LAPORAN KASUS

HEMOROID

IMELDA SINAGA

NIM : 00318024

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(Ns.Fernando Ebenezer, S.Kep) (Ns.Rizki Sari Utari Muchtar, S.Kep, M.Kep)

PROGRAM STUDI NERS

STIKES AWAL BROS BATAM
TAHUN 2018/2019
 LAPORAN KASUS

HEMOROID

Nama Mahasiswa : Imelda Sinaga

NIM : 00318024

Tgl&jam pengkajian : 23 Juli 2019 Jam 17.00

PENGKAJIAN IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Nn. “ R. A “

Tgl lahir/Umur : 28 Februari 1995 / 24 Thn

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Alamat : Genta I

No CM : 11 79 99

Diagnosa Medis : Hemoroid

IDENTITAS ORANG TUA/PENANG GUNG JAWAB

Nama : Ny. “A”

Umur : 50 Thn

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Hubungan dengan pasien : Orang Tua

Asal pasien : Rawat Inap

PRE OPERASI

Keluhan Utama : Benjolan di anus

Riwayat Penyakit : Tidak ada

Riwayat Operasi/anestesi : Tidak ada

Riwayat Alergi : Tidak ada

Jenis Operasi : Hemoroidektomi

TTV :

Suhu : 36.5

Nadi : 80xmnt

Respirasi : 20x/mnt

TD : 120/80mmHg

TB : 156 : BB : 48

Golongan Darah : O

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL

Status Emosional : Kooperatif

Tingkat Kecemasan : Cemas

Skala Cemas : Mengungkapkan kerisauan

Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

Klien mengatakan pada saat ini tidak mengalami nyeri

Ekspresi wajah tidak meringis

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri taktertahan
□0-1 □2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10
Survey Sekunder,lakukan secara head to toe secara prioritas
Normal JikaTidak normal, jelaskan
YA TIDAK
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √
Genetalia √
Integumen √
Ekstremitas √

Laboratorium :

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Rutin
Hemoglobin 9,8 g/dl 12- 16
Lexosit 9,700 /ul 5000 - 11000
Hematokrit PVC 32 Vol % 37 - 43
Trombosit 292,000 /ul 150000 – 500000
Eritrosit 5,2 Juta/ul 4–5
Hemostatis
Masa Pendarahan (D) 2 Menit/dt 1-3 menit
Masa Pembekuan 11 Menit/dt 5 – 11 menit
Kimia
Gula Darah Sewaktu 131 Mg/dl 70 -115
Elektrolit (K,NA,CL)
Natrium
Kalium
Chlorida
Imunologi
HBSAG Negatif Negatif
Metode : metode :
Rapid Strip Test
Serologi
Anti HIV Negatif Non Reaktif
Metode : metode :
Rapid Strip Test

EKG : -
INTRA OPERASI
Anas tesi dimulai jam : 18.00
Pembedahan dimulai jam : 18 . 06
Jenisan astesi : Spinal
Posisi operasi : Supine
Catatan Anestesi :
Pemasangan alat-alat : O2 Nasal
TTV : Suhu : 36 C
: Nadi : 80x/mnt Teraba Kuat
: RR : 20x/mnt
: TD : 120 / 80 mmHg
: SaturasiO2 : 98 %

Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Normal JikaTidak normal,
jelaskan
YA TIDAK
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √
Genetalia √
Integumen √
Eksremitas √

Total cairan masuk

Infus : RL 1000 cc
Total cairan keluar
Urine : 250 cc
Perdarahan : ± 100 cc

POSTOPERASI
Pasien pindah ke : Rrecofery Room Jam : 19 .40
Keluhan saat di RR : Mual
Keadaan Umum : Baik
TTV :
Suhu : 36 C
Nadi : 80x/mnt Teraba Kuat
RR : 25x/mnt
TD : 120 / 80 mmHg
Kesadaran : CM
Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Normal JikaTidak normal,

jelaskan
YA TIDAK
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √
Genetalia √
Integumen √
Eksremitas √

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeritak tertahan
□0-1 □2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10
ANALISADATA

Symptom Problem Etiologi

Pre Operasi Krisis situasi (prosedur Cemas
DS : Ps mengatakan khawatir pembedahan)
Dan takutakan melakukan
Operasi untuk pertama
kali
DO : Pasien tampak
Cemas,tampak berdoa
di bangsal
TD :120/80 mmHg,
RR: 20x/mnt,
N :80x/mnt,
S : 36 C
Ds : - Resiko perdarahan Proses pembedahan
Do : Insisi
Perdarahan ± 100cc
TD : 120/80
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Spo2 : 98
Post Operasi Risiko aspirasi Efek anestesi
DS:
Pasien mengatakan mual dan
lemas
DO: Pasien tampak pucat,
adanya luka insisi , masih ada
efek anestesi, pasien belum
mampu duduk RR 22x/m,
TD110/78 mmHg,
N: 84x/m
 DIAGNOSAKEPERAWATAN
Pre operasi
Cemas berhubungan dengan krisis situasi (prosedur pembedahan)
Intra operas
Resiko perdarahan b.d proses pembedahan
Post Operasi
Risiko aspirasi berhubungan dengan efek anastesi

RENCANAK EPERAWATAN (meliputi pre,intra dan post operasi)

Rencana Pre op

Dx Kep Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi

Cemas berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan krisissituasi keperawatan selama diharap kan
(prosedur pasien tidak mengalami kecemasan
pembedahan) dengan kriteriahasil:
Pasien tidak gelisah
Pesien tenang
TTV dalam batas normal
Kaji dan dokumentasikan
tingkat kecemasan pasien
Jelaskan informasi tentang
prosedur, sensasi yang
biasanya dirasakan ketika
operasi.
Berikan informasi yang
factual terkait diagnosis dan
tindakan operasi yang
dilakukan
Intruksikan pasien untuk
menggunakan teknik distraksi
relaksasi
Kurangi rangsangan yang
berlebihan dengan
menyediakan lingkungan
yang tenang,.

Rencana Intaporasi

Dx Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Risiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan Monitor perdarahan pada
b.d proses keperawatan selama operasi daerah pembedahan setelah
pembedahan diharapkan perdarahan tidakterjadi dilakukan insisi.
Ingatkan operator dan asisten
 bila terjadi perdarahan hebat
Monitor vital sign
Monitor cairan

Rencana Post Op

Dx Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Risiko a spirasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pantau gejala subjektif mual
berhubungandenga selama diharapkan risiko aspires tidak pada pasien
n efek anastesi terjadi dengank riteria hasil Ajarkan kepada pasien
Pasien tidak muntah menelan secara sadar atau
TTV dalam batas normal nafas dalam untuk menekan
reflek muntah.
Naikan bagian kepala tempat
tidur atau letakan pada posisi
lateral untuk mencegah
aspirasi
Monitor TTV

IMPLEMENTASI (meliputipre,intra dan post operasi)

Implementasi Pre op

Dx Kep Taggal Implementsi Evaluasi

/jam
Cemas b/d 23-07- Mengkaji dan mendokumentasikan tingkat Pasien mengungkapkan tentang
krisis situasi
2019 kecemasan pasien, serta monitor TTV kecemasancemas ringan,
pukul Menjelaskan informasi tentang prosedur, TD :120/80 mmHg
17.50 sensasi yang biasanya dirasakan ketika RR:20x/mnt, N :80x/mnt
WIB operasi (terlampir) S : 36o C
Memberikan informasi yang prosedur Pasien mengerti
tindakan operasi yg dilakukan ( terlampir) Pasien kooperatif
Mengintruksikan pasien untuk Pasien tenang dan tidak gelisah
menggunakan distraksi relaksasi
Menenangkan pasien dengan sentuhan dan
doa
Implementasi Intra op

Dx Kep Tgl/ Implementasi Evaluasi

Jam
Resiko .d 23- Monitor perdarahan pada daerah Perdarahan ± 100 cc
07-19
proses pembedahan selama operasi Operator dan assisten
18.30
pembedahan WIB Manajemen terjadinya perdarahan melakukan suction pada area
Monitor vital sign perdarahan dan melakukan
koagulan dengan cutter.
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit

Implementasi post op

Dx Kep Tangg Implementasi Evaluasi

al/
jam
Resiko 23- Memantau gejala subyektif mual pada Pasien mengatakan mual
aspirasi b/d
07- pasien berkurang
efek
anastesi 2019 Mengajarkan kepada pasien menelan Pasien kooperatif
pukul secara sadar atau nafas dalam untuk Pasien kooperatif
18.40 menekan reflex muntah RR 18X/menit, TD 120/78
Menaikan bagian kepala tempat tidur mmHg, N: 80x/m
atau meletakan pada posisi lateral
untuk mencegah aspirasi
Memonitor TTV
EVALUASI: (meliputi pre,intra dan post operasi)
Pre Operasi
S : Klien Mengatakan Cemas menjalani operasi karna baru pertama klai menjalani operasi
O : Klien tampak Cemas
A : Beri penjelasan kepada Klien tentang Prosedur pembedahan yang akan dilakukan
P : Klien mengerti dan mengatakan sudah tidak cemas lagi

Intra Operasi
S:-
O: Tampak luka Insisi
A: Monitor perdarahan
P : Tidak ada perdaran

Post Oparasi
S : Klien mengatakan Mual
O : Klien tampak Menutup mata
A : ajarkan pada pasien untuk menelan secara sadar untuk menghilangkan reflek muntah
P : Klien mengikuti anjuran dan tidak terjadi muntah