Anda di halaman 1dari 20

Mohon untuk membaca penjelasan sebelum penelitian di bawah ini sebelum pengisian

kuesioner:

PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN

MENJADI RESPONDEN UJI COBA KUESIONER

Bapak/Ibu Yth.

Terima kasih banyak atas kesediaan meluangkan waktu guna berkontribusi sebagai responden
uji coba kuesioner ini. Kuesioner ini merupakan bagian dari kuesioner lengkap yang akan
kami gunakan guna menilai pengaruh organizational culture dan perceived risk organisasi
terhadap pelaksanaan risk management Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Diharapkan
dalam melaksanakan pengisian kuesioner ini Bapak/Ibu menilai kondisi pada FKTP tempat
bertugas saat ini. Dalam penilaian kondisi FKTP saat ini, mohon Bapak/Ibu
mengikutsertakan 2 (dua) staf yang dianggap paling mengerti tentang pelayanan dan
manajemen dana kapitasi di FKTP Bapak/Ibu. Berikut adalah informasi tentang kuesioner ini:

A. Judul Penelitian
Pengaruh Organizational Culture dan Perceived Risk Organisasi Terhadap Pelaksanaan
Risk Management Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Studi Mekanisme Pembayaran
Kapitasi Pada Program Jaminan Kesehatan Nasional Melalui Pendekatan Teori
Diagnosing Organization System).

B. Ringkasan Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian yang bertujuan untuk menganalisis pengaruh
organizational culture dan perceived risk organisasi terhadap pelaksanaan risk
management mekanisme kapitasi pada FKTP di Jawa Timur. Penelitian ini dilakukan
dengan pengumpulan data dan informasi tanpa adanya perlakuan kepada sampel
penelitian.

C. Tujuan Umum
Tujuan umum penelitian ini adalah menganalisis pengaruh organizational culture dan
perceived risk organisasi terhadap pelaksanaan risk management melalui pendekatan teori
diagnosing organization system atas mekanisme pembayaran kapitasi di FKTP. Proses
saat ini merupakan uji coba kuesioner untuk menilai apakah kuesioner ini dapat
dipergunakan pada penelitian sesungguhnya.

D. Perlakuan yang Diberikan


Penelitian ini tidak memberikan perlakuan kepada sampel dan responden penelitian.

E. Manfaat
Manfaat teoritis penelitian ini adalah memberikan kontribusi kebaruan pada teori
diagnosing organizational systems. Manfaat praktis yang diharapkan sebagai alternatif
solusi upaya peningkatan efektifitas dan efisiensi FKTP. Hal tersebut dalam kontek
pelaksanaan manajemen risiko di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
F. Bahaya Potensial
Tidak terdapat bahaya potensial bagi respoden yang terlibat dalam penelitian ini baik
sebelum maupun setelah dilakukan penelitian.

G. Kerahasiaan Informasi
Segala informasi yang diberikan oleh responden akan dirahasiakan dan disimpan oleh
peneliti. Informasi tersebut hanya akan digunakan untuk keperluan penelitian tanpa
menyertakan identitas responden penelitian.

H. Hak untuk Undur Diri


Keikutsertaan responden penelitian ini bersifat sukarela serta tanpa paksaan dari pihak
manapun. Responden berhak untuk mengundurkan diri apabila terdapat alasan yang dapat
diterima oleh kedua belah pihak (peneliti dan responden) tanpa menimbulkan konsekuensi
yang merugikan responden.

Demikian penjelasan sebelum dilaksanakan uji coba kuesioner ini. Atas kesediaan, bantuan
dan kerjasama Bapak/Ibu, kami ucapkan banyak terima kasih.

Banda Aceh, 8 Juli 2019


Peneliti

Rachmad Suhanda
INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Inisial Nama : ………………………………………….


Umur : ………………… tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….

Telah mendapatkan keterangan secara rinci dan jelas mengenai penelitian ini, meliputi hal-hal
sebagai berikut:
1. Pengaruh Organizational Culture dan Perceived Risk Organisasi Terhadap Pelaksanaan
Risk Management Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Studi Mekanisme Pembayaran
Kapitasi Pada Program Jaminan Kesehatan Nasional Melalui PendekatanTeori
Diagnosing Organization System)
2. Ringkasan Penelitian
3. Tujuan Umum
4. Perlakuan yang Diberikan
5. Manfaat
6. Bahaya Potensial
7. Kerahasiaan Informasi
8. Hak untuk Undur Diri
9. Insentif untuk Subyek
10. Tindak Lanjut Setelah Penelitian
Telah mendapatkan kesempatan untuk mengajukan pertanyaan terkait segala sesuatu yang
berhubungan dengan penelitian. Saya menyatakan bersedia/tidak bersedia*) secara sukarela
menjadi responden dalam penelitan ini dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

/ / 2019
Peneliti Responden

Rachmad Suhanda (………………………………)


Saksi

(………………………………)
KUESIONER ORGANIZATIONAL CULTURE DAN PERCEIVED RISK ORGANISASI
DALAM PELAKSANAAN RISK MANAGEMENT FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA

INFORMASI LOKASI PENGAMBILAN DATA

KODE FKTP ENUMERATOR NO. KUESIONER

LOKASI WAWANCARA WAKTU WAWANCARA


(NAMA FKTP) (Tanggal dan Jam)
....../ ....../2019 .....: ..... WIB
...........................................
JUMLAH KEPESERTAAN
JENIS FKTP
BPJS
KLINIK PRATAMA (.....)
................. Orang
PUSKESMAS PEMILIK:
LAMA BEKERJASAMA
Pemerintah
DENGAN BPJS KESEHATAN (.....)
Swasta Organisasi
...... TAHUN ...... BULAN Swasta Perorangan

AKREDITASI:
TINGKAT KELULUSAN AKREDITASI
KLINIK PRATAMA
..........................................................
YA ( ) TIDAK ( )
Identitas Responden

Petunjuk pengisian: Isilah jawaban Bapak/Ibu pada titik-titik yang disediakan sesuai dengan
pertanyaan atau berilah tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang paling sesuai.
1. Inisial Nama : …………….
2. Usia saat ini : ……………..tahun
3. Lama bekerja di FKTP : ……………..tahun
4. Jabatan di FKTP : …………….………………………
Lama menjabat : ……………..tahun
5. Unit Kerja di FKTP : …………….………………………
6. Jenjang Pendidikan Terakhir : …………….………………………
7. Profesi : …………….………………………
1. Kuesioner perceived risk organisasi

Kuesioner ini digunakan mengukur kemungkinan organisasi (FKTP) tempat Bapak/Ibu


bekerja memperhitungkan kondisi dalam pernyataan di bawah ini. Terjadinya kondisi
tersebut dapat merupakan konsekuensi dari mekanisme pembayaran kapitasi yang diterapkan
oleh BPJS Kesehatan. Mohon memberi penilaian dengan cara memberikan tanda silang (X)
pada salah satu nilai yang paling sesuai dengan kondisi di FKTP saat ini.

Keterangan penilaian:
1 = Sangat tidak mungkin
2 = Tidak mungkin
3 = Netral
4 = Mungkin
5 = Sangat mungkin

No. Pernyataan Penilaian


1. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memperhitungkan jumlah 12345
kepesertaan yang terdaftar.
2. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa melakukan 12345
pemantauan kunjungan peserta.
3. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa memperhitungkan 12345
kejadian peningkatan kunjungan pasien sakit.
4. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa melakukan pencatatan 12345
data terkait jenis penyakit yang ditangani.
5. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa memperhitungkan 12345
kejadian kerugian karena penggunaan obat, bahan medis habis pakai dan
laboratorium.
6. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa memperhitungkan 12345
kejadian komplain pasien.
7. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa memperhitungkan 12345
kejadian konflik dengan pasien (baik fisik maupun verbal).
8. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa memperhitungkan 12345
kejadian konflik dengan fasilitas kesehatan lain.
9. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa memperhitungkan 12345
kejadian dilaporkan oleh internal FKTP ke institusi penegak hukum
akibat kesalahan pengelolaan dana kapitasi.
10. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa memperhitungkan 12345
kejadian menghadapi masalah hukum karena kesalahan pengelolaan dana
kapitasi.
11. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa memperhitungkan 12345
kejadian dilaporkan oleh pihak luar ke institusi penegak hukum akibat
kesalahan pelayanan pada pasien.
12. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa memperhitungkan 12345
kejadian menghadapi masalah hukum akibat kesalahan pelayanan pada
pasien.
13. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa memperhitungkan 12345
upaya peningkatan kinerja pelayanan.
No. Pernyataan Penilaian
14. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa memperhitungkan 12345
upaya peningkatan hard skill pegawai.
15. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa memperhitungkan 12345
upaya peningkatan soft skill pegawai.
16. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa memperhitungkan 12345
penambahan jam kerja dalam pelayanan pasien.
17. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa memperhitungkan 12345
penambahan jam kerja dalam pelayanan administrasi.
18. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa memperhitungkan 12345
penambahan jam kerja dalam melengkapi kebutuhan administrasi BPJS.
19. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa memperhitungkan 12345
kondisi pembangunan ruangan guna memenuhi ketentuan.
20. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa memperhitungkan 12345
kondisi membeli alat medis dan non medis baru guna memenuhi
ketentuan.
21. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa memperhitungkan 12345
kondisi pemeliharaan alat medis dan non medis guna memenuhi
ketentuan.
22. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa mengkaji dampak atas 12345
kebijakan yang diambil.
23. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa melakukan analisis 12345
atas data yang tersedia.
24. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa mengambil kebijakan 12345
berdasarkan hasil analisis data.
Rata-rata
2. Kuesioner organizational strategy

Kuesioner ini mengukur tipe strategi dari FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja. Mohon memberi
penilaian dengan cara memberikan tanda silang (X) pada salah satu nilai yang paling sesuai
dengan kondisi di FKTP saat ini.

Keterangan penilaian:
1 = Sangat tidak setuju
2 = Tidak setuju
3 = Netral
4 = Setuju
5 = Sangat setuju

No. Pernyataan mengenai organisasi Penilaian

A
1. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa melaksanakan
upaya peningkatan pengetahuan karyawan. 12345
2. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa melaksanakan
upaya menyebarkan pengetahuan untuk karyawan (misalnya setelah
mengikuti pelatihan atau sosialisasi). 12345
3. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini fleksibel dalam memberikan
pelayanan pada pasien. 12345
4. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki struktur yang
bersifat desentralisasi (usul kebijakan dapat berasal dari usul
bawahan dan bawahan diberikan kepercayaan melaksanakan tugas
tertentu). 12345
5. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki kegiatan untuk
membahas masalah yang ditemukan dalam pelayanan. 12345
6. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki kegiatan untuk
membahas ide pelayanan baru. 12345
Rata-rata

B
1. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini cenderung memiliki kendali
otoritas (kewenangan yang terpusat) pada pimpinan FKTP. 12345
2. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki suatu sistem
pengendalian pengeluaran keuangan yang ketat. 12345
3. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki suatu pelaporan
keuangan yang teratur. 12345
4. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki suatu pelaporan
keuangan yang rinci. 12345
5. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini menekankan aspek efisiensi
dalam melaksanakan pelayanan. 12345
6. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa berupaya
mengurangi sebanyak mungkin pengeluaran tambahan. 12345
7. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini cenderung melakukan
supervisi atau pengawasan secara ketat. 12345
No. Pernyataan mengenai organisasi Penilaian
8. Kegiatan yang dilaksanakan di FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat
ini merupakan pekerjaan rutin. 12345
9. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini cenderung memberdayakan
pegawai semaksimal mungkin. 12345
Rata-rata

C
1. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa mengkaji aspek
keuangan (keuntungan dan kerugian) dalam menyelenggarakan
kegiatan pelayanan. 12345
2. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa
mempertimbangkan aspek keuangan (keuntungan dan kerugian)
dalam mengikuti kegiatan pelatihan atau sosialisasi. 12345
3. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa melakukan
pencatatan secara rinci data pelayanan. 12345
4. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa melakukan
pencatatan secara rinci masalah yang ditemukan dalam pelayanan. 12345
5. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa melaksanakan
pembahasan bersama karyawan terkait data yang diperoleh. 12345
6. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini menekankan peran
karyawan dalam menentukan solusi yang diambil atas masalah yang
ditemukan. 12345
7. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa mengambil
kebijakan berdasarkan hasil analisis atas data yang dimiliki. 12345
8. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini melakukan pengawasan
biaya yang ketat. 12345
9. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini berupaya efisien dalam
menghasilkan pelayanan yang sesuai standar. 12345
10. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini menekankan pada kreatifitas
karyawan dalam pelaksanaan analisis atas penyebab masalah dan
solusi yang diambil. 12345
11. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa mengkaji
kemungkinan terjadinya insiden yang merugikan dalam berinovasi. 12345
Rata-rata

D
1. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki strategi dapat
berubah secara tiba-tiba tergantung dengan kebutuhan pada saat itu. 12345
2. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini berani dalam menanggung
kerugian dalam memanfaatkan peluang atau tantangan. 12345
3. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini tidak memiliki pendekatan
strategi yang jelas. 12345
Rata-rata
3. Kuesioner organizational structure

Kuisioner ini mengukur struktur organisasi di FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja. Mohon
memberi penilaian dengan cara memberikan tanda silang (X) pada salah satu nilai yang
paling sesuai dengan kondisi di FKTP saat ini.

Keterangan penilaian:
1 = Sangat tidak setuju
2 = Tidak setuju
3 = Netral
4 = Setuju
5 = Sangat setuju

No. Pernyataan mengenai organisasi Penilaian

A
1. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini belum menggunakan
komputerisasi dalam mengelola kegiatan (seperti mesin perekam
kedatangan, komputer, sistem informasi). 12345
2. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki tenaga kerja yang
relatif sedikit jumlahnya. 12345
3. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini cenderung memiliki
pembagian kerja yang longgar. 12345
4. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki sedikit panduan
kegiatan yang diformalkan (misalnya dalam bentuk standar). 12345
5. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini belum menerapkan proses
perencanaan dengan baik. 12345
6. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memanfaatkan kegiatan
pelatihan secara minimal. 12345
7. Struktur organisasi di FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini
tampak sederhana (karyawan dapat merangkap beberapa pekerjaan). 12345
Rata-rata

B
1. Setiap karyawan di FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini
memiliki keahlian tersendiri. 12345
2. Tugas yang dilaksanakan di FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini
merupakan aktivitas rutin. 12345
3. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki prosedur
pelayanan yang formal. 12345
4. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki komunikasi
bersifat formal di seluruh organisasi. 12345
5. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki tenaga kerja yang
cukup pada setiap pelayanan. 12345
6. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini mengandalkan dasar
fungsional (misalnya kompetensi karyawan) dalam pengelompokan
tugas karyawan. 12345
No. Pernyataan mengenai organisasi Penilaian
7. Proses pengambilan keputusan di FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja
saat ini terpusat pada pimpinan. 12345
8. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki struktur yang
rumit. 12345
9. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki perbedaan tugas
yang jelas antara petugas administrasi dan staf medis. 12345
Rata-rata

C
1. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini mengandalkan koordinasi
antar profesi (bidang keahlian). 12345
2. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki standardisasi
keterampilan. 12345
3. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki format pelatihan
yang teratur. 12345
4. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki mekanisme
pembekalan karyawan dengan kuat. 12345
5. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini mempekerjakan orang yang
ahli atau terlatih. 12345
6. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memberi kepercayaan yang
besar untuk pekerjaan yang perlu dilakukan oleh karyawan. 12345
7. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki pembagian
pekerjaan yang terspesialisasi bergantung kompetensi karyawan. 12345
Rata-rata

D
1. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini merupakan bagian dari
organisasi yang besar. 12345
2. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki memiliki struktur
pada setiap unit kerja. 12345
3. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini berfokus pada hubungan
struktural antara kantor pusat dan unit kerja. 12345
Rata-rata

E
1. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki struktur yang
sangat organik (didominasi oleh pegawai tetap) 12345
2. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki sedikit
formalisasi (peraturan) tata cara berperilaku. 12345
3. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki spesialisasi
pekerjaan berdasarkan kompetensi karyawan. 12345
4. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki jadwal pelatihan
internal yang teratur. 12345
No. Pernyataan mengenai organisasi Penilaian
5. Perorganisasian di FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini
cenderung berkelompok berbasis kebutuhan pelayanan. 12345
6. Perorganisasian di FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini
cenderung berkelompok berbasis keahlian dalam melakukan
pekerjaan (unit fungsional). 12345
7. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki ketergantungan
pada alat penghubung (alat komunikasi) sebagai mekanisme
koordinasi utama. 12345
8. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki desentralisasi
(pelimpahan kewenangan) yang selektif di dalam tim. 12345
9. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki desentralisasi
(pelimpahan kewenangan) yang selektif ke luar tim. 12345
10. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki berbagai unit
kerja dalam organisasi 12345
11. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini melibatkan berbagai
campuran manajer lini dan staf serta pakar operasi (pelayanan). 12345
Rata-rata

Sifat pendekatan berbagai aktivitas pada FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja cenderung:
1. Pelaksanaan (1) Sangat tergantung pada pimpinan
kegiatan (2) Tergantung pimpinan dengan sedikit peran karyawan
(3) Tergantung pimpinan dengan peran karyawan lebih dominan
(4) Semua kegiatan tergantung karyawan
2. Formalisasi (1) Sangat formal
pembagian (2) Formal
kerja (3) Tidak formal
(4) Sangat tidak formal
3. Kejelasan (1) Sangat jelas
pembagian (2) Jelas
kerja (3) Tidak jelas
(4) Sangat tidak jelas
4. Kuesioner organizational system
Kuisioner ini mengukur sistem organisasi di FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja. Mohon
memberi penilaian dengan cara memberikan tanda silang (X) pada salah satu nilai yang
paling sesuai dengan kondisi di FKTP saat ini.

Keterangan penilaian:
1 = Sangat tidak setuju
2 = Tidak setuju
3 = Netral
4 = Setuju
5 = Sangat setuju

No. Pernyataan mengenai organisasi Penilaian

A.
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini menjalankan sistem
1.
pengawasan penerimaan karyawan dengan detail. 12345
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini menjalankan sistem seleksi
2.
secara detail bagi tenaga kerja baru. 12345
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini menjalankan sistem uji
3.
coba bagi tenaga kerja baru. 12345
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki kontrak kerja
4.
yang lengkap dengan karyawan. 12345
Kontrak kerja di FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memuat
5. tanggung jawab dan hak setiap karyawan secara lengkap sesuai
dengan peran tenaga kerja. 12345
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki evaluasi tahunan
6.
secara lengkap terkait kinerja karyawan. 12345
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki peraturan atau
7.
standar operasional yang lengkap terkait sumberdaya manusia. 12345
B.
1. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki sistem pencatatan
kondisi keuangan secara detail. 12345
2. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki sistem pelaporan
keuangan secara lengkap. 12345
3. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki peraturan atau
standar operasional yang lengkap terkait sistem keuangan. 12345
C.
1. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini melakukan proses
perencanaan dengan menggunakan teknologi komputer secara
keseluruhan. 12345
2. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini selalu menggunakan
teknologi (seperti internet dan aplikasi komunikasi) dalam
melakukan koordinasi antar karyawan. 12345
3. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini selalu melakukan
pencatatan kegiatan dengan menggunakan teknologi komputer atau
sejenis. 12345
No. Pernyataan mengenai organisasi Penilaian
4. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini selalu melakukan kegiatan
pelaporan dan pertanggungjawaban dengan menggunakan teknologi
komputer dan sejenis. 12345
5. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini sangat mampu melakukan
pengawasan sumberdaya dengan teknologi yang dimiliki organisasi. 12345
6. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini sangat mampu melakukan
pengawasan implementasi kegiatan dengan teknologi yang dimiliki
organisasi. 12345
7. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini sangat mampu melakukan
pengawasan atas hasil implementasi kegiatan dengan teknologi yang
dimiliki organisasi. 12345
8. FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki peraturan atau
standar operasional yang lengkap terkait sistem informasi. 12345
D.
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki daftar inventaris
1.
semua asset yang dimiliki organisasi dengan lengkap. 12345
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki daftar kondisi
2.
stok obat secara lengkap. 12345
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki sistem logistik
3.
yang detail. 12345
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki peraturan atau
4.
standar operasional yang lengkap terkait logistik. 12345
5. Kuesioner Pelaksanaan Risk Management

Kuesioner ini mengukur pelaksanaan manajemen risiko atas mekanisme kapitasi pada FKTP
tempat Bapak/Ibu bekerja. Mohon memberi penilaian dengan cara memberikan tanda silang
(X) pada salah satu nilai yang paling sesuai dengan kondisi di FKTP saat ini.

Keterangan penilaian:
1 = Tidak pernah melaksanakan
2 = Jarang melaksanakan
3 = Kadang melaksanakan
4 = Sering melaksanakan
5 = Selalu melaksanakan

No. Pernyataan mengenai organisasi Skala

A.
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki perencanaan
1. kegiatan sosialisasi tentang hal administratif dana kapitasi dan
pelayanan yang terkait dengannya secara lengkap. 12345
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memiliki perencanaan
2. kegiatan sosialisasi tentang pelayanan bagi pasien yang diberikan
bersumber dana kapitasi secara lengkap. 12345
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini menyelenggarakan briefing
3. atau pengarahan secara teratur dalam berbagai kegiatan pelayanan
terkait mekanisme kapitasi. 12345
Pimpinan FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini senantiasa aktif
4. menyampaikan informasi mengenai mekanisme kapitasi dan
pelayanan yang terkait dengannya. 12345
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memberikan pengetahuan
5.
secara lengkap tentang pengertian kapitasi. 12345
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini memberikan pengetahuan
6.
secara lengkap tentang pemanfaatan dana kapitasi di FKTP. 12345
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini mensosialisasikan secara
7.
lengkap mekanisme pertanggungjawaban dana kapitasi. 12345
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini mensosialisasikan secara
8.
lengkap kebijakan terkait kapitasi. 12345
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini mensosialisasikan secara
9. lengkap kemungkinan diperoleh kerugian (risiko) dari aspek
keuangan bagi FKTP sebagai konsekuensi mekanisme kapitasi. 12345
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini mensosialisasikan secara
10. lengkap mekanisme antisipasi kerugian dari aspek keuangan sebagai
konsekuensi mekanisme kapitasi. 12345
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini mensosialisasikan secara
11. lengkap kemungkinan diperoleh kerugian (risiko) dari aspek hukum
bagi FKTP sebagai konsekuensi mekanisme kapitasi. 12345
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini mensosialisasikan secara
12. lengkap mekanisme antisipasi kerugian dari aspek hukum sebagai
konsekuensi mekanisme kapitasi. 12345
No. Pernyataan mengenai organisasi Skala
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini mensosialisasikan secara
13. lengkap kemungkinan diperoleh kerugian (risiko) dari aspek sosial
bagi FKTP sebagai konsekuensi mekanisme kapitasi. 12345
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini mensosialisasikan secara
14. lengkap mekanisme antisipasi kerugian dari aspek sosial sebagai
konsekuensi mekanisme kapitasi. 12345
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini mensosialisasikan secara
lengkap kemungkinan diperoleh kerugian (risiko) dari aspek
15.
performans (termasuk fisik dan waktu) pelayanan bagi FKTP
sebagai konsekuensi mekanisme kapitasi. 12345
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja saat ini mensosialisasikan secara
lengkap mekanisme antisipasi kerugian dari aspek performans
16.
(termasuk fisik dan waktu) sebagai konsekuensi mekanisme
kapitasi. 12345
FKTP tempat Bapak/Ibu bekerja melakukan evaluasi sosialisasi
17. terkait dana kapitasi dan pelayanan yang terkait dengannya secara
teratur. 12345
B. Risk Identification, Risk Analysis, Risk Treatment dan Risk Evaluation
Mohon memberi penilaian dengan memberikan dengan memberi nilai yang paling sesuai
dengan kondisi di FKTP saat ini.
Keterangan penilaian:
1 = Tidak pernah melaksanakan
2 = Jarang melaksanakan
3 = Kadang melaksanakan
4 = Sering melaksanakan
5 = Selalu melaksanakan

Pernyataan
Pernyataan Pernyataan Pernyataan
pelaksanaan
pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
No Komponen identifikasi risiko
analisis risiko pengelolaan risiko evaluasi risiko
(Risk
(Risk Analysis) (Risk Treatment) (Risk Evaluation)
Identification)
1. Jumlah FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya
kepesertaan bekerja bekerja bekerja memiliki bekerja melakukan
yang terdaftar melaksanakan melaksanakan alternatif upaya dan kajian (evaluasi)
saat identifikasi analisis (penyebab, melaksanakannya atas upaya
kerjasama. kecukupan jumlah frekuensi dan untuk mengelola pengelolaan jumlah
peserta yang dampak) terhadap jumlah peserta peserta terdaftar.
terdaftar. kecukupan peserta terdaftar.
yang terdaftar.
Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5
2. Pemantauan FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya
kunjungan bekerja bekerja bekerja memiliki bekerja melakukan
peserta. melaksanakan melaksanakan alternatif upaya dan kajian (evaluasi)
identifikasi jumlah analisis (penyebab, melaksanakannya atas upaya
kunjungan total frekuensi dan untuk mengelola pengelolaan jumlah
peserta. dampak) terhadap jumlah kunjungan kunjungan total
peningkatan atau total peserta. peserta.
penurunan jumlah
kunjungan total
peserta.
Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5
3. Peningkatan FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya
kunjungan bekerja bekerja bekerja memiliki bekerja melakukan
pasien yang melaksanakan melaksanakan alternatif upaya dan kajian (evaluasi)
sakit. identifikasi jumlah analisis (penyebab, melaksanakannya atas upaya
kunjungan peserta frekuensi dan untuk mengelola pengelolaan
yang sakit. dampak) peningkatan jumlah peningkatan jumlah
peningkatan jumlah kunjungan peserta kunjungan peserta
kunjungan peserta yang sakit. yang sakit.
yang sakit.
Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5
4. Penggunaan FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya
obat, bahan bekerja bekerja bekerja memiliki bekerja melakukan
medis habis melaksanakan melaksanakan alternatif upaya dan kajian (evaluasi)
pakai dan identifikasi biaya analisis (penyebab, melaksanakannya atas upaya
laboratorium. penggunaan obat, frekuensi dan untuk mengelola pengelolaan
bahan medis habis dampak) peningkatan biaya peningkatan biaya
pakai dan peningkatan biaya penggunaan obat, penggunaan obat,
laboratorium. penggunaan obat, bahan medis habis bahan medis habis
bahan medis habis pakai dan pakai dan
pakai dan laboratorium. laboratorium.
laboratorium.
Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5
Pernyataan
Pernyataan Pernyataan Pernyataan
pelaksanaan
pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
No Komponen identifikasi risiko
analisis risiko pengelolaan risiko evaluasi risiko
(Risk
(Risk Analysis) (Risk Treatment) (Risk Evaluation)
Identification)
5. Kelengkapan FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya
perizinan bekerja bekerja bekerja memiliki bekerja melakukan
FKTP melaksanakan melaksanakan alternatif upaya dan kajian (evaluasi)
identifikasi analisis (penyebab, melaksanakannya atas upaya
kelengkapan frekuensi dan untuk mengelola pengelolaan
perizinan FKTP. dampak) masalah masalah atas masalah
atas kelengkapan kelengkapan kelengkapan
perizinan FKTP. perizinan FKTP. perizinan FKTP.
Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5
6. Kelengkapan FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya
izin praktik bekerja bekerja bekerja memiliki bekerja melakukan
tenaga melaksanakan melaksanakan alternatif upaya dan kajian (evaluasi)
kesehatan identifikasi analisis (penyebab, melaksanakannya atas upaya
FKTP kelengkapan izin frekuensi dan untuk mengelola pengelolaan
praktik tenaga dampak) masalah masalah atas masalah
kesehatan FKTP. atas kelengkapan kelengkapan izin kelengkapan izin
izin praktik tenaga praktik tenaga praktik tenaga
kesehatan FKTP. kesehatan FKTP. kesehatan FKTP.
Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5
7. Pencatatan FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya
keuangan bekerja bekerja bekerja memiliki bekerja melakukan
yang tertib mengidentifikasi melaksanakan alternatif upaya dan kajian (evaluasi)
dan rapi pencatatan analisis (penyebab, melaksanakannya atas upaya
keuangan yang frekuensi dan untuk mengelola pengelolaan
tertib dan rapi. dampak) masalah masalah pencatatan masalah pencatatan
pencatatan keuangan yang keuangan yang
keuangan yang tidak tertib dan tidak tertib dan
tidak tertib dan tidak rapi. tidak rapi.
tidak rapi.
Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5
8. Penggunaan FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya
dana kapitasi bekerja bekerja bekerja memiliki bekerja melakukan
sesuai dengan mengidentifikasi melaksanakan alternatif upaya dan kajian (evaluasi)
panduan dan penggunaan dana analisis (penyebab, melaksanakannya atas upaya
peraturan kapitasi sesuai frekuensi dan untuk mengelola pengelolaan
dengan panduan dampak) masalah masalah masalah
dan peraturan. penggunaan dana penggunaan dana penggunaan dana
kapitasi yang belum kapitasi yang belum kapitasi yang belum
sesuai dengan sesuai dengan sesuai dengan
panduan dan panduan dan panduan dan
peraturan. peraturan. peraturan.
Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5
9. Menghadapi FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya
masalah bekerja bekerja bekerja memiliki bekerja melakukan
hukum mengidentifikasi melaksanakan alternatif upaya dan kajian (evaluasi)
karena kemungkinan analisis (penyebab, melaksanakannya atas upaya
kesalahan menghadapi frekuensi dan untuk mengelola pengelolaan
pengelolaan masalah hukum dampak) menghadapi kemungkinan
dana kapitasi. karena kesalahan kemungkinan masalah hukum menghadapi
pengelolaan dana menghadapi karena kesalahan masalah hukum
kapitasi. masalah hukum pengelolaan dana karena kesalahan
karena kesalahan kapitasi. pengelolaan dana
pengelolaan dana kapitasi.
kapitasi.
Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5
Pernyataan
Pernyataan Pernyataan Pernyataan
pelaksanaan
pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
No Komponen identifikasi risiko
analisis risiko pengelolaan risiko evaluasi risiko
(Risk
(Risk Analysis) (Risk Treatment) (Risk Evaluation)
Identification)
10. Menghadapi FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya
masalah bekerja bekerja bekerja memiliki bekerja melakukan
hukum mengidentifikasi melaksanakan alternatif upaya dan kajian (evaluasi)
karena kemungkinan analisis (penyebab, melaksanakannya atas upaya
kesalahan menghadapi frekuensi dan untuk mengelola pengelolaan
pelayanan masalah hukum dampak) kemungkinan kemungkinan
pada pasien. karena kesalahan kemungkinan menghadapi menghadapi
pelayanan pada menghadapi masalah hukum masalah hukum
pasien. masalah hukum karena kesalahan karena kesalahan
karena kesalahan pelayanan pada pelayanan pada
pelayanan pada pasien. pasien.
pasien.
Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5
11. Komplain FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya
pasien. bekerja bekerja bekerja memiliki bekerja melakukan
mengidentifikasi melaksanakan alternatif upaya dan kajian (evaluasi)
kejadian komplain analisis (penyebab, melaksanakannya atas upaya
pasien. frekuensi dan untuk mengelola pengelolaan
dampak) kejadian kejadian komplain kejadian komplain
komplain pasien. pasien. pasien.
Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5
12. Konflik FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya
dengan bekerja bekerja bekerja memiliki bekerja melakukan
pasien. mengidentifikasi melaksanakan alternatif upaya dan kajian (evaluasi)
kejadian konflik analisis (penyebab, melaksanakannya atas upaya
dengan pasien. frekuensi dan untuk mengelola pengelolaan
dampak) kejadian kejadian konflik kejadian konflik
konflik dengan dengan pasien. dengan pasien.
pasien.
Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5
13. Kejadian FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya
konflik bekerja bekerja bekerja memiliki bekerja melakukan
dengan mengidentifikasi melaksanakan alternatif upaya dan kajian (evaluasi)
fasilitas kejadian konflik analisis (penyebab, melaksanakannya atas upaya
kesehatan dengan fasilitas frekuensi dan untuk mengelola pengelolaan
lain. kesehatan lainnya. dampak) kejadian kejadian konflik kejadian konflik
konflik dengan dengan fasilitas dengan fasilitas
fasilitas kesehatan kesehatan lainnya. kesehatan lainnya.
lainnya.
Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5
14. Peningkatan FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya
beban kerja bekerja bekerja bekerja memiliki bekerja melakukan
pelayanan. mengidentifikasi melaksanakan alternatif upaya dan kajian (evaluasi)
kemungkinan analisis (penyebab, melaksanakannya atas upaya
peningkatan beban frekuensi dan untuk mengelola pengelolaan
kerja pelayanan. dampak) kemungkinan kemungkinan
kemungkinan peningkatan beban peningkatan beban
peningkatan beban kerja pelayanan. kerja pelayanan.
kerja pelayanan.
Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5
15. Peningkatan FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya
hard skill bekerja bekerja bekerja memiliki bekerja melakukan
pegawai. mengidentifikasi melaksanakan alternatif upaya dan kajian (evaluasi)
kemungkinan analisis (penyebab, melaksanakannya atas upaya
kebutuhan frekuensi dan untuk mengelola pengelolaan
Pernyataan
Pernyataan Pernyataan Pernyataan
pelaksanaan
pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
No Komponen identifikasi risiko
analisis risiko pengelolaan risiko evaluasi risiko
(Risk
(Risk Analysis) (Risk Treatment) (Risk Evaluation)
Identification)
peningkatan dampak) kemampuan hard kemampuan hard
kemampuan hard kemampuan hard skill pegawai. skill pegawai.
skill pegawai. skill pegawai.
Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5
16. Peningkatan FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya
soft skill bekerja bekerja bekerja memiliki bekerja melakukan
pegawai. mengidentifikasi melaksanakan alternatif upaya dan kajian (evaluasi)
kemampuan soft analisis (penyebab, melaksanakannya atas upaya
skill (empati dan frekuensi dan untuk mengelola pengelolaan
komunikasi) dampak) kemampuan soft kemampuan soft
pegawai. kemampuan soft skill (empati dan skill (empati dan
skill (empati dan komunikasi) komunikasi)
komunikasi) pegawai. pegawai.
pegawai.
Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5
17. Penambahan FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya
jam kerja bekerja bekerja bekerja memiliki bekerja melakukan
dalam mengidentifikasi melaksanakan alternatif upaya dan kajian (evaluasi)
pelayanan kemungkinan analisis (penyebab, melaksanakannya atas upaya
administrasi penambahan jam frekuensi dan untuk mengelola pengelolaan
pasien kerja dalam dampak) penambahan jam penambahan jam
maupun pelayanan penambahan jam kerja dalam kerja dalam
melengkapi administrasi pasien kerja dalam pelayanan pelayanan
kebutuhan maupun melengkapi pelayanan administrasi pasien administrasi pasien
administrasi kebutuhan administrasi pasien maupun melengkapi maupun melengkapi
BPJS. administrasi BPJS.. maupun melengkapi kebutuhan kebutuhan
kebutuhan administrasi BPJS. administrasi BPJS.
administrasi BPJS.
Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5
18. Pembangunan FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya
ruangan baru bekerja bekerja bekerja memiliki bekerja melakukan
guna mengidentifikasi melaksanakan alternatif upaya dan kajian (evaluasi)
memenuhi kebutuhan ruang analisis (penyebab, melaksanakannya atas upaya
ketentuan. sesuai kebutuhan. frekuensi dan untuk mengelola pengelolaan
dampak) kebutuhan kebutuhan ruang kebutuhan ruang
ruang sesuai sesuai kebutuhan. sesuai kebutuhan.
kebutuhan.
Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5
19. Membeli alat FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya FKTP tempat saya
medis dan bekerja bekerja bekerja memiliki bekerja melakukan
non medis mengidentifikasi melaksanakan alternatif upaya dan kajian (evaluasi)
baru guna kebutuhan alat analisis (penyebab, melaksanakannya atas upaya
memenuhi medis dan non frekuensi dan untuk mengelola pengelolaan
ketentuan. medis sesuai dampak) kebutuhan kebutuhan alat kebutuhan alat
ketentuan. alat medis dan non medis dan non medis dan non
medis sesuai medis sesuai medis sesuai
ketentuan. ketentuan. ketentuan.
Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5 Penilaian: 1 2 3 4 5