PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
No Penanggung jawab ukm
1 Yenni Puspowati, AM.Keb
NIP. 197205051992012007
2 Husniyati, AM.Keb
NIP.
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id
HASIL MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
Kegiatan ukm Rincian kegiatan Kesesuaian Evaluasi
Ya Tidak
Pelaksana Promkes 2. Berkoordinasi dengan lintas Program √ • semua kegiatan sudah
(seluruh poli pelayanan di puskesmas sesuai dalam
dan gizi) serta lintas sektor dalam pengelolaan dan
melaksanakan promkes yakni Posyandu √ pelaksanaanya dan
3. Membuat jadwal pelaksanaan posyandu akan dijadwalkan
serta jadwal petugas untuk dimonitoring
4. Mempersiapkan alat untuk melakukan √ kembali
posyandu
5. Melaksanakan posyandu sesuai jadwal √
posyandu dan petugas serta sesuai
prosedur
6. Membuat laporan hasil melaksanakan √
posyandu
Pelaksana KIA/KB 1. Pemeriksaan ibu hamil tanpa faktor √ semua kegiatan sudah
resiko sesuai dalam
2. Deteksi dini ibu hamil dengan faktor √ pengelolaan dan
resiko pelaksanaanya dan akan
3. Pemeriksaan ibu nifas √ dijadwalkan untuk
4. Pemeriksaan ibu hamil dengan masalah √ dimonitoring kembali
kesehatan
5. Pembinaan terhadap bidan praktek √
swasta
6. Mengadakan kelas ibu hamil yang √
berupa penyuluhan
3 Sri Damayanti
NIP. - Lansia
4 Nurhikayati, AMKG Pelaksana UKS/UKGS
NIP. 198512032010012013
5 Romzawany, AMG Pelaksana gizi
NIP. -
Pelaksana Posyandu 1. Berkoordinasi dengan lintas program √ semua kegiatan sudah
serta lintas sektor dalam melaksanakan sesuai dalam
posyandu lansia pengelolaan dan
2. Membuata jadwal pelaksanaan √ pelaksanaanya dan akan
posyandu serta jadwal petugas dijadwalkan untuk
3. Mempersiapkan alat untuk melakukan √ dimonitoring kembali
posyandu
4. Melaksanakan posyandu sesuai jadwal √
posyandu dan petugas serta sesuai
prosedur √
5. Membuat laporan hasil posyandu
1. Melakukan koordinasi lintas program √ semua kegiatan sudah
dan lintas sektor dalam melakukan sesuai dalam
skrining pengelolaan dan
2. Pembuatan jadwal skrining serta √ pelaksanaanya dan akan
pemberitahuan jadwal skrining yang dijadwalkan untuk
ditandatangani kepala Puskesmas dimonitoring kembali
3. Mempersiapkan alat dan bahan yang √
digunakan dalam skrining
4. Melakukan kerjasama dengan √
(TK,SD,SMP,SMA) diwilayah kerja
Puskesmas Plaju untuk dilakukannya
skrining kesehatan.
1. Berkoordinasi dengan lintas program √ semua kegiatan sudah
(KIA, MTBS, dan Promkes) dan lintas sesuai dalam
sektor dalam melakukan program gizi pengelolaan dan
(ASI ekslusif, pemberian makanan pelaksanaanya dan akan
tambahan balita dan PMT ibu hamil dijadwalkan untuk
KEK) dimonitoring kembali
2. Pelaksanaan promosi ASI ekslusif pada √
setiap ibu menyusui yang datang ke
Puskesmas dan Posyandu.
3. Pelaksanaan pemberian makanan √
tambahan balita dan ibu hamil KEK
yang datang ke Puskesmas dan

6 Halimahtusakdiah
NIP. -
7 Sri Seprida, AM.Keb
NIP. 198409092009022011
Plt. Kepala Puskesmas Plaju
Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes
NIP. 195908141987012001
Posyandu
4. Membuat laporan mengenai Asi
ekslusif dan pemberian makanan
tambahan pada ibu hamil KEK dan
balita.
Pelaksana penanganan 1. Berkoordinasi dengan lintas program
kasus TB (KIA, MTBS, LANSIA, GIZI, DAN
BP) dalam melaksanakan penanganan
kasus TB
2. Melaksanakan penanganan kasus TB
3. Membuata laporan kasus TB
Pelaksana Pos UKK 1. Berkoordinasi dengan lintas program
(BP, Promkes, Kesling dan gizi) dan
lintas sektor dalam melakukan
pelayanan pos UKK
2. Pembuatan jadwal serta pemberitahuan
jadwal yang di tanda tangani kepala
Puskesmas
3. Mempersiapkan alat dan bahan yang
digunakan dalam pelyanan
4. Membuat laporan hasil kegiatan
√ semua kegiatan sudah
sesuai dalam
pengelolaan dan
pelaksanaanya dan akan
√ dijadwalkan untuk
√ dimonitoring kembali
√ semua kegiatan sudah
sesuai dalam
pengelolaan dan
pelaksanaanya dan akan
√ dijadwalkan untuk
dimonitoring kembali
√
√
Penanggung Jawab UKM
drg. Desty Hernita
NIP. 197112122006042011
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id

HASIL MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

No Penanggung jawab ukm Kegiatan ukm Rincian kegiatan Kesesuaian Evaluasi

Ya Tidak
1 Ellysa Setiowati, SKM Pelaksana Promkes 8. Berkoordinasi dengan lintas Program √ • semua kegiatan sudah
(seluruh poli pelayanan di puskesmas sesuai dalam
dan gizi) serta lintas sektor dalam pengelolaan dan
melaksanakan promkes yakni Posyandu √ pelaksanaanya dan
9. Membuat jadwal pelaksanaan posyandu akan dijadwalkan
serta jadwal petugas untuk dimonitoring
10. Mempersiapkan alat untuk melakukan √ kembali
posyandu
11. Melaksanakan posyandu sesuai jadwal √
posyandu dan petugas serta sesuai
prosedur
12. Membuat laporan hasil melaksanakan √
posyandu
2 Sanawiyah, Am.Keb Pelaksana KIA/KB 7. Pemeriksaan ibu hamil tanpa faktor √ semua kegiatan sudah
resiko sesuai dalam
8. Deteksi dini ibu hamil dengan faktor √ pengelolaan dan
resiko pelaksanaanya dan akan
9. Pemeriksaan ibu nifas √ dijadwalkan untuk
10. Pemeriksaan ibu hamil dengan masalah √ dimonitoring kembali
kesehatan
11. Pembinaan terhadap bidan praktek √
swasta
12. Mengadakan kelas ibu hamil yang √
berupa penyuluhan
3 Sri Mulyani Pelaksana Posyandu 6. Berkoordinasi dengan lintas program √ semua kegiatan sudah
Lansia serta lintas sektor dalam melaksanakan sesuai dalam
posyandu lansia pengelolaan dan
7. Membuata jadwal pelaksanaan √ pelaksanaanya dan akan
posyandu serta jadwal petugas dijadwalkan untuk
8. Mempersiapkan alat untuk melakukan √ dimonitoring kembali
posyandu
9. Melaksanakan posyandu sesuai jadwal √
posyandu dan petugas serta sesuai
prosedur √
10. Membuat laporan hasil posyandu
4 Nurhikayati, AMKG Pelaksana UKS/UKGS 5. Melakukan koordinasi lintas program √ semua kegiatan sudah
dan lintas sektor dalam melakukan sesuai dalam
skrining pengelolaan dan
6. Pembuatan jadwal skrining serta √ pelaksanaanya dan akan
pemberitahuan jadwal skrining yang dijadwalkan untuk
ditandatangani kepala Puskesmas dimonitoring kembali
7. Mempersiapkan alat dan bahan yang √
digunakan dalam skrining
8. Melakukan kerjasama dengan √
(TK,SD,SMP,SMA) diwilayah kerja
Puskesmas Plaju untuk dilakukannya
skrining kesehatan.
5 Romzawany, AMG Pelaksana gizi 5. Berkoordinasi dengan lintas program √ semua kegiatan sudah
(KIA, MTBS, dan Promkes) dan lintas sesuai dalam
sektor dalam melakukan program gizi pengelolaan dan
(ASI ekslusif, pemberian makanan pelaksanaanya dan akan
tambahan balita dan PMT ibu hamil dijadwalkan untuk
KEK) dimonitoring kembali
6. Pelaksanaan promosi ASI ekslusif pada √
setiap ibu menyusui yang datang ke
Puskesmas dan Posyandu.
7. Pelaksanaan pemberian makanan √
tambahan balita dan ibu hamil KEK
yang datang ke Puskesmas dan

6 Halimahtusakdiah
7 Sri Seprida, AM.Keb
Plt. Kepala Puskesmas Plaju
Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes
NIP. 195908141987012001
Posyandu
8. Membuat laporan mengenai Asi
ekslusif dan pemberian makanan
tambahan pada ibu hamil KEK dan
balita.
Pelaksana penanganan 4. Berkoordinasi dengan lintas program √ semua kegiatan sudah
kasus TB (KIA, MTBS, LANSIA, GIZI, DAN sesuai dalam
BP) dalam melaksanakan penanganan pengelolaan dan
kasus TB pelaksanaanya dan akan
5. Melaksanakan penanganan kasus TB √ dijadwalkan untuk
6. Membuata laporan kasus TB √ dimonitoring kembali
Pelaksana Pos UKK 5. Berkoordinasi dengan lintas program √ semua kegiatan sudah
(BP, Promkes, Kesling dan gizi) dan sesuai dalam
lintas sektor dalam melakukan pengelolaan dan
pelayanan pos UKK pelaksanaanya dan akan
6. Pembuatan jadwal serta pemberitahuan √ dijadwalkan untuk
jadwal yang di tanda tangani kepala dimonitoring kembali
Puskesmas
7. Mempersiapkan alat dan bahan yang √
digunakan dalam pelyanan
8. Membuat laporan hasil kegiatan √
Penanggung Jawab UKM
drg. Dessy Natalina
NIP. -

No Penanggung jawab ukm
1 Yenni Puspowati, AM.Keb
2 Kumala Sari Indah, Am.Keb Pelaksana KIA/KB
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id
HASIL MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
Kegiatan ukm Rincian kegiatan Kesesuaian Evaluasi
Ya Tidak
Pelaksana Promkes 14. Berkoordinasi dengan lintas Program √ • semua kegiatan sudah
(seluruh poli pelayanan di puskesmas sesuai dalam
dan gizi) serta lintas sektor dalam pengelolaan dan
melaksanakan promkes yakni Posyandu √ pelaksanaanya dan
15. Membuat jadwal pelaksanaan posyandu akan dijadwalkan
serta jadwal petugas untuk dimonitoring
16. Mempersiapkan alat untuk melakukan √ kembali
posyandu
17. Melaksanakan posyandu sesuai jadwal √
posyandu dan petugas serta sesuai
prosedur
18. Membuat laporan hasil melaksanakan √
posyandu
13. Pemeriksaan ibu hamil tanpa faktor √ semua kegiatan sudah
resiko sesuai dalam
14. Deteksi dini ibu hamil dengan faktor √ pengelolaan dan
resiko pelaksanaanya dan akan
15. Pemeriksaan ibu nifas √ dijadwalkan untuk
16. Pemeriksaan ibu hamil dengan masalah √ dimonitoring kembali
kesehatan
17. Pembinaan terhadap bidan praktek √
swasta
18. Mengadakan kelas ibu hamil yang √
berupa penyuluhan
3 Ratna Triasari Pelaksana Posyandu 11. Berkoordinasi dengan lintas program √ semua kegiatan sudah
Lansia serta lintas sektor dalam melaksanakan sesuai dalam
posyandu lansia pengelolaan dan
12. Membuata jadwal pelaksanaan √ pelaksanaanya dan akan
posyandu serta jadwal petugas dijadwalkan untuk
13. Mempersiapkan alat untuk melakukan √ dimonitoring kembali
posyandu
14. Melaksanakan posyandu sesuai jadwal √
posyandu dan petugas serta sesuai
prosedur √
15. Membuat laporan hasil posyandu
4 Nurapriani Napia Pelaksana UKS/UKGS 9. Melakukan koordinasi lintas program √ semua kegiatan sudah
dan lintas sektor dalam melakukan sesuai dalam
skrining pengelolaan dan
10. Pembuatan jadwal skrining serta √ pelaksanaanya dan akan
pemberitahuan jadwal skrining yang dijadwalkan untuk
ditandatangani kepala Puskesmas dimonitoring kembali
11. Mempersiapkan alat dan bahan yang √
digunakan dalam skrining
12. Melakukan kerjasama dengan √
(TK,SD,SMP,SMA) diwilayah kerja
Puskesmas Plaju untuk dilakukannya
skrining kesehatan.
5 Romzawany, AMG Pelaksana gizi 9. Berkoordinasi dengan lintas program √ semua kegiatan sudah
(KIA, MTBS, dan Promkes) dan lintas sesuai dalam
sektor dalam melakukan program gizi pengelolaan dan
(ASI ekslusif, pemberian makanan pelaksanaanya dan akan
tambahan balita dan PMT ibu hamil dijadwalkan untuk
KEK) dimonitoring kembali
10. Pelaksanaan promosi ASI ekslusif pada √
setiap ibu menyusui yang datang ke
Puskesmas dan Posyandu.
11. Pelaksanaan pemberian makanan √
tambahan balita dan ibu hamil KEK
yang datang ke Puskesmas dan

6 Halimahtusakdiah
7 Sri Seprida, AM.Keb
Plt. Kepala Puskesmas Plaju
Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes
NIP. 195908141987012001
Posyandu
12. Membuat laporan mengenai Asi
ekslusif dan pemberian makanan
tambahan pada ibu hamil KEK dan
balita.
Pelaksana penanganan 7. Berkoordinasi dengan lintas program √ semua kegiatan sudah
kasus TB (KIA, MTBS, LANSIA, GIZI, DAN sesuai dalam
BP) dalam melaksanakan penanganan pengelolaan dan
kasus TB pelaksanaanya dan akan
8. Melaksanakan penanganan kasus TB √ dijadwalkan untuk
9. Membuata laporan kasus TB √ dimonitoring kembali
Pelaksana Pos UKK 9. Berkoordinasi dengan lintas program √ semua kegiatan sudah
(BP, Promkes, Kesling dan gizi) dan sesuai dalam
lintas sektor dalam melakukan pengelolaan dan
pelayanan pos UKK pelaksanaanya dan akan
10. Pembuatan jadwal serta pemberitahuan √ dijadwalkan untuk
jadwal yang di tanda tangani kepala dimonitoring kembali
Puskesmas
11. Mempersiapkan alat dan bahan yang √
digunakan dalam pelyanan
12. Membuat laporan hasil kegiatan √
Penanggung Jawab UKM
drg. Dessy Natalina
NIP. -