LAPORAN KASUS

“APENDIKSITIS”

SORTA TAMBUN S. KEP

NIM : 00318032

Perseptor Klinik Perseptor Akademik

( Ns. Fernando Ebenezer, S.Kep ) (Ns. Rizki Sari Utami Muchtar, S.Kep, M.Kep)

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES AWAL BROS BATAM
TAHUN AJARAN 2019
 FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF

KAMAR BEDAH

Nama Mahasiswa : SORTA TAMBUN S.Kep

NIM : 00318032

Tgl & jam pengkajian : 10 -8 -2019 pkl 14.40 wib

I. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
a. Nama PasieN : Ny. V
b. Tgl lahir : 6 – 6 – 1982
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMK
e. Alamat : KAV KAMBOJA Blok N No. 172
f. No. CM : 103567
g. Diagnosa Medis : Appendicitis Acut dengan Perforasi

Identitas Orang Tua / Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. S
b. Umur : 40 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SLTA
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan pasien : Suami
g. Asal pasien : Rawat Inap

A. PRE OPERASI
1) Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri perut sebelah kanan bawah kadang menjalar ke daerah perut
sebelah kiri sejak 5 hari yang lalu.
2) Riwayat penyakit
Pasien mengatakan belum pernah menderita penyakit DM, Asma, Hepatitis, Jantung,
Hipertensi dan HIV
3) Riwayat Operasi / anestesi
Pasien mengatakan sudah 2 kali merasakan operasi melahirkan
1. Jenis Operasi : SC
2. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak pernah alergi makanan dan obat-obatan
3. TTV
Suhu: 36, 8°C, Nadi : 82x/menit; Respirasi : 20x/menit; TD: 120/80mmHg
4. TB/BB : 156cm/58kg
5. Golongan Darah : O Rhesus : Positif

4) Riwayat Psikososial/Spiritual
- Status Emosional
Pasien dengan terbuka saat diajak berdiskusi tentang kondisinya, emosi stabil dan
selalu menanyakan tentang penyakitnya
- Tingkat Kecemasan
- Pasien menanyakan mengenai prosedur tindakan yang akan dijalani dan bagaimana
kondisinya selesai operasi
Pasien terlihat bingung dan banyak bertanya tentang penyakitnya
- Skala Cemas 2
- Skala Nyeri menurut VAS 4
- Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Normal Jika Tidak Normal,
Jelaskan
Ya Tidak
Kepala Ya Tidak
Leher Ya Tidak
Dada Ya Tidak
Abdomen Ya Tidak
Genitalia Ya Tidak
Integumen Ya Tidak
Ekstremitas Ya Tidak
 Hasil Data Penunjang
Laboratorium : 09 -8 -2019
 Hemoglobin : 13,0 gr/dl
 Lekosit : 16,600 ribu /ul
 Hematokrit : 34 gr%
 Trombosit : 431 ribu / ul
 Golongan darah : O Rhesus positif
 Glukosa sewaktu : 102 mg/dl
 Masa pendarahan : 3 menit/dt
 Masa pembekuan : 10 menit/dt
 HBSAG : NEGATIF
 ANTI HIV : NON REAKTIF

USG
Kesan : Appendicitis Acute, curiga dengan Perforasi

B. INTRA OPERASI
1. Anastesi di mulai jam : 14.50 wib
2. Pembedahan dimulai jam : 15.00 wib
3. Jenis anastesi : Spinal
4. Posisi Operasi : Terlentang
5. Catatan Anestesi
Ahli anestesiologi : dr. Eka, SpAn
Diagnosis pra bedah : Appendicitis
Jenis pembedahan : Laparatomy
Kesadaran : Compos Mentis
6. Pemasangan alat-alat
Airway : Terpasang LMA No .4
7. TTV
Suhu: 36,5°C; Nadi: 76x/menit; RR: 18x/menit; TD: 120/70mmHg; SPO2: 100%
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Normal Jika tidak normal, Jelaskan
Ya Tidak
Kepala Ya
Leher Ya
Dada Ya
Abdomen Ya
Genitalia Ya
Integumen Ya
Ekstremitas Ya

Total cairan masuk

 Infus : 1000cc

Total cairan keluar

 Urine : 300 cc
 Perdarahan : 100cc

Balance cairan : + 551,7 cc / jam

C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke : RR, jam 16.40 wib
2. Keluhan saat di RR
 Nyeri luka operasi
 Kaki terasa tebal
3. Keadaan Umum : Baik
4. TTV
Suhu: 36,5°C; Nadi: 80x/menit; RR: 20x/menit; TD: 120/70mmHg; SPO2: 100%
5. Kesadaran : Compos Mentis
6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Jika tidak normal,
Normal
jelaskan
Ya Tidak
Kepala Ya
Leher Ya
Dada Ya
Abdomen Ya
Genitalia Ya
Integumen Ya

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale ) : 4

II. ANALISA DATA
Symptom Problem Etiologi
Pre Operasi
DS: Nyeri Proses Inflamasi
Pasien mengatakan
nyeri perut sebelah
kanan bawah, kadang
menjalar ke daerah
perut sebelah kiri sejak
5 hari yang lalu

DO:
 Skala nyeri 4
 TTV:
TD:120/80mmHg;
Nadi:82x/menit; Suhu:
Suhu:36,8°C; RR:
20x/menit
 Pasien terlihat
menunjukkan area yang
sakit
 Terdapat nyeri tekan
pada perut kanan bawah
 Pasien terlihat meringis

DS: Cemas Kurang

 Pasien menanyakan pengetahuan

mengenai prosedur tentang perjalanan

tindakan yang akan penyakit

dijalani dan bagaimana

 kondisinya selesai
operasi
 Pasien terlihat bingung
dan banyak bertanya
tentang penyakitnya

DO:
 TTV:
TD : 120/80mmHg;
Nadi: 82x/menit; Suhu:
36,8°C; RR: 20x/menit

Post Op
DS :
 Pasien mengatakan Nyeri Luka post operasi
merasakan perut
sebelah kanan bawah
masih sakit setelah
operasi
 Pasien mengatakan
nyeri pada saat ingin
menggerakan badan
 Pasien mengatakan
nyeri seperti luka
sayatan

DO:
 Skala nyeri 4
 Pasien tampak meringis
saat menggerakan
badan
  TD: 120/70mmHg; N:
80x/menit; RR:
20x/menit; S: 36,5°C

Resiko Infeksi Luka post

DS: tindakan
 Pasien mengatakan pembedahan
telah selesai din operasi

DO:
 Terdapat luka bekas
operasi pada abdomen
sebelah kanan bawah
 Luka operasi tampak
tertutup kassa putih
tanpa rembesan darah
 TD: 120/70mmHg; N:
80x/menit;, RR:
20x/menit S: 36,5°C

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre Operasi:
1. Nyeri b.d proses inflamasi
2. Cemas b.d kurang pengetahuan tentang perjalanan penyakit

Post Operasi
1. Nyeri b.d luka post operasi
2. Resiko infeksi b.d luka post tindakan pembedahan
IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
Pre Operasi
1. Nyeri b.d proses NOC: NIC:
inflamasi *Tingkatan nyeri 1. Monitor vital sign
*Perencanaan 2. Lakukan pengkajian nyeri; lokasi.
*Tingkatan pelaksanaan Karakteristik, frekuensi dan faktor
Kriteria Hasil: yang memperberat nyeri
*Mampu mengontrol nyeri
3. Observasi reaksi nonverbal dari
(tahu penyebab nyeri, ketidaknyamanan ( melihat
mampu menggunakan ekspresi wajah pasien
tehnik nonfarmakologik
4. Kontrol lingkungan yang dapat
untuk mengurangi nyeri, mempengaruhi nyeri seperti suhu,
mencari bantuan ruangan, pencahayaan dan
*Melaporkan bahwa nyeri kebisingan
berkurang dengan
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri (
menggunakan manajemen perhatikan sumber-sumber yang
nyeri dapat memperberat nyeri
*Mampu mengenali nyeri
6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
(skala, intensitas, frekuensi menentukan intervensi
dan tanda nyeri ) 7. Ajarkan tentang teknik non
*Menyatakan rasa nyaman farmakologi : teknik relaksasi
setelah nyeri berkurang 8. Berikan informasi tentang nyeri
*Tanda vital dalam rentang seperti penyebab nyeri, berapa
normal lama nyeri
9. Kolaborasi dalam pemberian
analgetik untuk mengurangi nyeri
 NIC:
1.Pertahankan kontak mata dengan
Cemas b.d kurang pasien
2. pengetahuan tentang NOC: 2.Duduk dan bicara dengan pasien
perjalanan penyakit 1.Menerima status 3.Ajarkan teknik nafas dalam
kesehatan 4.Anjurkan pasien untuk
2.Level stress menggunakan metode yang bisa
3.Penyesuaian psikososial : mengurangi cemas
perubahan hidup 5.Identifikasi tingkat kecemasan
4.Menggunakan system 6.Bantu pasien mengenal situasi
dukungaan pribadi yang menimbulkan kecemasan
5.Menontrol perasaan 7.Dorong pasien untuk
6.Mencaari informasi mengungkapkan perasaan,
tentang penyakit dan ketakutan
pengobatan 8.Gunakan pendekatan yang
menyenangkan
Kriteria hasil 9.Nyatakan dengan jelas harapan
Setelah dilakukan tindakan terhadap pelaku pasien
keperawatan selama 1x24 10.Jelaskan semua prosedur dan
jam, pasien tidak mengalami apa yang dirasakan selama
cemas dengan kriteria hasil prosedur
1.Pasien mampu 11.Temani pasien untuk
mengidentifikasi dan memberikan keamanan dan
mengungkapkan gejala mengurangi takut
kecemasan 12.Berikan informasi yang jelas
2.Mengidentifikasi, mengenai diagnose dan tindakan
mengungkapkan dan bedah
menunjukkan teknik untuk 13.Anjurkan penjaga untuk tinggal
mengontrol cemas dengan pasien untuk mengurangi
3.Vital sign dalam batas tingkat kecemasan
normal
 4.Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan

Post Operasi
1. Nyeri b.d luka post NOC: NIC:
operasi *Tingkatan nyeri Monitor vital sign
*Perencanaan Lakukan pengkajian nyeri; lokasi
*Tingkatan Pelaksanaan karakteristik; frekuensi, dan factor
Kriteria Hasil: yang memperberat nyeri
Mampu mengontrol nyeri ( Obsevasi reaksi nonverbal dari
tahu penyebab nyeri, ketidaknyamanan ( melihat
mampu menggunakan ekspresi wajah pasien )
teknik nonfarmakologi Kontrol lingkungan yang dapat
untuk mengurangi nyeri, mempengaruhi nyeri seperti suhu
mencari bantuan ) ruangan, pencahayaan dan
Melaporkan bahwa nyeri kebisingan
berkurang dengan Kurangi factor presipitasi nyeri (
menggunakan manajemen perhatikan sumber-sumber yang
nyeri dapat memperberat nyeri )
Mampu mengenali nyeri ( Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
skala, intensitas, frekuensi menentukan intervensi
dan tanda nyeri ) Ajarkan tentang teknik non
Menyatakan rasa nyaman farmakologi : teknik relaksasi
setelah nyeri berkurang pengalihan
Tanda vital dalam rentang Berikan informasi tentang nyeri
normal seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan
 antisipasi ketidaknyamanan dalam
prosedur
2. Resiko infeksi b.d NOC: Kolaborasi dalam pemberian
luka post tindakan Imun klien analgetik untuk mengurangi nyeri
pembedahan Pengetahuan NIC:
Resiko kontrol Pertahankan teknik aseptic
Kriteria Hasil: Cuci tangan setiap sebelum dan
Pasien bebas dari tanda dan sesudah tindakan keperawatan
gejala infeksi Gunakan sabun pencuci tangan
Mendeskripsikan proses yang mengandung anti mikroba
penularan penyakit, factor Anjurkan kepada pengunjung
yang mempengaruhi untuk mencuci tangan pada saat
penularan serta masuk dan pada saat meninggalkan
pelaksanaannya ruangan
Menunjukkan kemampuan Ajarkan kepada pasien dan
untuk mencegah timbulnya keluarga bagaimana cara mencegah
infeksi infeksi seperti kebersihan diri :
Jumlah leukosit dalam batas teknik mencuci tangan, kebersihan
normal mulut, kebersihan kulit
Menunjukkan perilaku Monitor tanda dan gejala infeksi
hidup sehat Monitor adanya luka
I. IMPLEMENTASI

Nama pasien : Ny. V

No. RM : 103567

Tgl/hari No. DX Implementasi Evaluasi TTD

10-8-2019 Pre Operasi Memonitor vital sign S: Sorta
Sabtu 1. Respon: TD: *Pasien mengatakan
120/80mmHg; Suhu: nyeri pada perut sebelah
14.35 36,8°C; RR: 20x/menit; kanan bawah, kadang
Nadi: 82x/menit menjalar kedaerah perut
2.Melakukan pengkajian sebelah kiri
nyeri; lokasi; karakteristik;
frekuensi dan factor yang O:
memperberat nyeri *Pasien tampak
Respon : meringis
Pasien mengatakan nyeri TD: 120/80mmHg;
pada perut sebelah kanan Suhu: 36,8°C; RR:
bawah, kadang menjalar 20x/menit
kedaerah perut sebelah *Suhu ruangan 26°C,
kiri ruangan tidak bising,
3.Mengobservasi reaksi dan pencahayaan cukup
nonverbal dari terang
ketidaknyamanan (
melihat ekpresi wajah
pasien ) A:
Respon : pasien tampak *Masalah belum teratasi
meringis
4.Mengontrol lingkungan P:
yang dapat mempengaruhi *Lanjutkan NIC
 nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
Respon: Suhu ruangan
26°C, ruangan tidak bising
dan pencahayaan cukup
terang

14.50 2. 1.Mengidentifikasi tingkat S:

cemas *Pasien mengatakan
Respon : Cemas pada hanya cemas karena
tingkat sedang kurang mengetahui
2.Membantu pasien mengenai prosedur
mengenal situasi yang pembedahan yang akan
menimbulkan kecemasan dijalaninya saja
Respon: Pasien *Pasien mengatakan
mengatakan mulai sudah mengerti akan
mengerti dengan tindakan prosedur tindakan
pembedahan yang akan pembedahan yang
dijalaninya nanti dijalaninya
3.Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan, O:
ketakutan *Cemas tingkat sedang
Respon: Pasien *Tampak pasien sudah
mengatakan hanya cemas tidak tidak lagi
karena kurang mengetahui mengutarakan
mengenai prosedur pertanyaan seperti
pembedahan yang akan sebelumnya
dijalaninya saja *Pasien tampak sudah
tidak bingung
*Pasien terlihat
 mengerti dan menerima
kondisi dan situasi yang
akan dijalaninya

A:
*Masalah kecemasan
teratasi

P:
Pertahankan NIC

Tgl/hari Post Operasi Sorta

10-8-2019 1. 1.Memonitor vital sign S:
Sabtu Respon: TD: *Pasien mengatakan
17.00 120/70mmHg; Suhu: nyeri perut sebelah
36,5°C; Nadi: 80x/menit; kanan bawah setelah
RR: 20x/menit operasi, nyeri dirasakan
2.Melakukan pengkajian nyut-nyutan, nyeri
nyeri, lokasi, karakteristik, semakin bertambah jika
frekuensi dan factor yang bergerak, nyeri
memperberat nyeri dirasakan 2-3 menit
Respon: Pasien
mengatakan nyeri pada O:
perut sebelah kanan TD: 120/70mmHg;
bawah setelah operasi, Suhu: 36,5°C; Nadi:
nyeri dirasakan nyut- 80x/menit; RR:
nyutan, nyeri semakin 20x/menit
bertambah jika bergerak, Pasien terlihat meringis
nyeri dirasakan 2-3 menit
3.Mengobservasi reaksi
nonverbal dari A:
 ketidaknyamanan ( Masalah nyeri belum
melihat ekspresi wajah teratasi
pasien P:
Respon: Pasien terlihat Lanjutkan Intervensi
meringis
4.Mengontrol lingkungan
yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
Respon: Suhu ruangan
26°C, pencahayaan cukup
terang dan tidak bising
5.Memberikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang
dan antisipasi
ketidaknyamanan dalam
prosedur
6.Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri
Respon : Telah diberikan
obat analgetik

Tgl/hari 2 1.Melakukan TTV S:

10-8-2019 Respon: TD: *Pasien mengatakan
Sabtu 120/70mmHg; Suhu: tidak ada demam
17.30 36,5°C, Nadi: 80x/menit; O:
RR: 20x/menit *Terdapat luka pada
2.Mempertahankan perut di bawah pusat,
kebiasaan cuci tangan luka telah dibalut
sebelum dan sesudah dengan kassa perban
tindakan keperawatan bagi dan tidak ada rembesan
tenaga kesehatan darah
Respon: Perawat selalu *Perawat selalu
mencuci tangan mencuci tangan
dansesudah melakukan sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan melakukan tindakan
kepada pasien keperawatan kepada
3.Memotivasi keluarga pasien
untuk tetap menerapkan *Keluarga terlihat
kebiasaan cuci tangan mengerti dan mampu
sebelum dan sesudah mendemonstrasikan 6
kontak dengan pasien langkah cuci tangan
Respon : Keluarga terlihat *TD: 120/70mmHg;
mengerti dan mampu Suhu: 36,5°C;
mendemonstrasikan 6 Nadi:80x/menit; RR:
langkah cuci tangan 20x/menit
4.Memonitor tanda dan *Tidak ada demam dan
gejala infeksi tidak ada tanda dan
Respon: Tidak ada demam gejala infeksi
dan tidak ada tanda dan
gejala infeksi A:
5.Memonitor adanya luka *Masalah resiko infeksi
Respon: Terdapat luka belum teratasi
pada perut dibawah pusat.
Luka telah dibalut dengan P:
kassa perban, tidak ada * Lanjutkan Intervensi
rembesan darah