PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

Standar PAB 1
Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan
pasien, dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesi.
Maksud dan Tujuan PAB 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat 10 TL
tentang pelayanan anestesi, sedasi dan dalam - -
moderat dan dalam yang 0 TT
memenuhi standar profesi,
peraturan perundang-undangan
(R)
2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat O Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam dan 10 TL
dan dalam yang adekuat, reguler dan anestesi - -
nyaman, tersedia untuk memenuhi 0 TT
kebutuhan pasien (O,W) W x Kepala unit terkait x
Staf anestesi
3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat O Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi 10 TL
dan dalam (termasuk pelayanan moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia 24 5 TS
yang diperlukan untuk kegawat jam 0 TT
daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
W x Kepala IGD / unit terkait x
Staf anestesi
Standar PAB 2
Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertangung -jawab untuk mengelola pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam
Maksud dan Tujuan PAB 2 : Lihat SNARS 1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan anestesi yang
memenuhi peraturan perundang-undanganan. Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
meliputi:
a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi
b) melakukan pengawasan administratif
c) menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
Elemen Penilaian PAB 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi RS yangmengatur R Regulasi tentang: 10 TL
pelayanan anestesi, sedasi moderat 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan 5 TS
dan dalam seragam di seluruh RS dalam yang seragam dan terintegrasi diseluruh 0 TT
(lihat PAP 1 EP 1) dan berada tempat pelayanan di rumah sakit
dibawah tanggung jawab seorang 2) Penetapan penanggung jawab pelayanan
dokter anestesi sesuai anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai
peraturan perundang-undangan
uraiang tugas, tanggung jawab dan wewenang
(lihat TKRS 5). (R)
serta rencana kegiatan
2. Ada bukti penanggung jawab D Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung 10 TL
pelayanan anestesi jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, 5 TS
mengembangkan, melaksanakan, tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a 0 TT
menjaga regulasi seperti elemen a) sampai dengan d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3 EP
sampai dengan d) di maksud dan 3)
tujuan. (D,W)
W x Penanggung jawab pelayanan anestesi x
Staf anestesi
3. Ada bukti penanggung jawab D Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi 10 TL
menjalankan program melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan sedasi 5 TS
pengendalian mutu. (D,W) 0 TT
W x Penanggung jawab pelayanan anestesi x
Staf anestesi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 85

4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat 10 TL
evaluasi pelaksanaan pelayanan dan dalam: 5 TS
anestesi, sedasi 1) Form ceklis 0 TT

moderat dan dalam di seluruh 2) Bukti pelaksanaan supervisi

bagian Rumah Sakit . (D,W)
W x Penanggung jawab pelayanan anestesi x
Staf anestesi
Standar PAB 2.1
Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan
didokumentasikan
Maksud dan Tujuan PAB 2.1 : Lihat SNARS 1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko, karena itu
perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan
hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yang merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien meliputi antara lain tapi tidak terbatas pada:
a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi
b) proses monitoring status fisiologis selama anestesi
c) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general.
Elemen Penilaian PAB 2.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan program mutu R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan 10 TL
dan keselamatan pasien dalam pelaporan insiden keselamatan pasien dalam 5 TS
pelayanan anestesi, sedasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam, sesuai 0 TT
moderat dan dalam (lihat PMKP TKRS 11 EP 1
2. 1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen 10 TL
pelaksanaan asesmen pra sedasi pra sedasi dan pra anestesi, berupa analisis data, 5 TS
dan pra anestesi. (D,W) termasuk kepatuhan terhadap standar 0 TT

W x Penanggung jawab pelayanan anestesi x

Staf anestesi x Komite/Tim PMKP

3. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis selama 10 TL
proses monitoring status fisiologis anestesi dan sedasi, berupa analisis data, termasuk 5 TS
selama anestesi. (D,W) kepatuhan terhadap standar 0 TT

W x Penanggung jawab pelayanan anestesi

x Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan pasca 10 TL
proses monitoring ,proses anestesi dan sedasi, berupa analisis data, termasuk 5 TS
pemulihan anestesi dan sedasi kepatuhan terhadap standar 0 TT
dalam. (D,W)
W x Penanggung jawab pelayanan anestesi x
Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan dari 10 TL
evaluasi ulang bila terjadi konversi lokal/regional ke general, berupa analisis data, 5 TS
tindakan dari lokal/regional ke termasuk kepatuhan terhadap standar 0 TT
general. (D,W)
W x Penanggung jawab pelayanan anestesi x
Komite/Tim PMKP
6. Ada bukti pelaksanaan program mutu D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan 10 TL
dan keselamatan pasien dalam keselamatan pasien dalam anestesi dan sedasi sudah 5 TS
anestesi, sedasi moderat dan dalam diintegrasikan dengan program PMKP RS 0 TT
dan diintegrasikan dengan program
mutu RS (lihat W x Penanggung jawab pelayanan anestesi x
PMKP 2.1). (D,W) Komite/Tim PMKP

86 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 PELAYANAN DAN ASUHAN SEDASI
Standar PAB 3
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan PAB 3 : Lihat SNARS 1
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena, tidak tergantung berapa dosisnya.
Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RS termasuk unit diluar kamar

operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien.
Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di RS. Pelayanan
sedasi yang seragam meliputi :
a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi
b) peralatan medis yang digunakan
c) bahan yang dipakai
d) cara pemonitoran di RS
Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas
Elemen Penilaian PAB 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi RS yang menetapkan R Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di 10 TL
pemberian sedasi yang seragam di semua tempat di RS termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 sampai - -
semua tempat di RS sesuai peraturan dengan 3 0 TT
perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) sampai
dengan d) spt yang disebut di maksud
dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai D Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi 10 TL
regulasi yang ditetapkan 5 TS
(D,O,W) O Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi 0 TT

W x Penanggung jawab pelayanan anestesi x

Staf anestesi
3. Peralatan emergency tersedia dan D Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk 10 TL
digunakan sesuai dengan jenis pelayanan sedasi 5 TS
sedasi, umur dan kondisi pasien 0 TT
(D,O) O Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar
4. Staf yang terlatih dan D Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang untuk 10 TL
berpengalaman dalam memberikan memberikan bantuan hidup lanjut (advance) selama 5 TS
bantuan hidup lanjut (advance) tindakan sedasi dilakukan 0 TT
harus selalu tersedia dan siaga
selama tindakan sedasi dikerjakan O Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya
(D,O,W)
W x Penanggung jawab pelayanan anestesi x
Staf anestesi
Standar PAB 3.1
Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan
dalam serta melaksanakan monitoring

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 87

Maksud dan Tujuan PAB 3.1 : Lihat SNARS 1
Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau atau petugas lain yang bertanggung jawab terhadap pasien yang menerima tindakan
sedasi sangat penting.
Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yang diberikan, akan menaikkan
toleransi pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan atau risiko komplikasi.
Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru. Sertifikasi dalam bantuan hidup lanjut
sangat penting.
Sbg tambahan, pengetahuan tentang farmakologi zat sedasi yang digunakan, termasuk zat reversal, mengurangi risiko
terjadi kejadian yang tidak diharapkan

Karena itu staf yang bertanggung jawab memberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal: a)
Teknik dan berbagai macam cara sedasi
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya) c)
Memonitor pasien dan
d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10)
Staf lain yang kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara terus menerus terhadap parameter
fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam hal tindakan resusitasi. Orang yang bertanggung jawab melakukan
pemonitoran, harus kompeten dalam:
e) pemonitoran yang diperlukan
f) bertindak jika ada komplikasi
g) penggunaaan zat reversal (anti-dot)
h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3)
Elemen Penilaian PAB 3.1 Telusur Skor
3

1. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang 10 TL
memberikan sedasi adalah staf yang melakukan sedasi 5 TS
kompeten dalam hal paling sedikit a) 0 TT
sampai dengan d) di maksud dan
tujuan (R)
2. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang 10 TL
melakukan pemantauan selama melakukan monitoring sedasi 5 TS
diberikan sedasi adalah staf yang 0 TT
kompeten dalam hal, paling sedikit
e) sampai dengan h) di maksud dan
tujuan (R)
3. Kompetensi semua staf yang terlibat D Bukti kredensial pada file kepegawaian (KKS 6) 10 TL
dalam sedasi tercatat 5 TS
dalam dokumen kepegawaian W x Penanggung jawab pelayanan anestesi x 0 TT
(lihat KKS 5) (D,W) Staf anestesi x Kepala SDM
Standar PAB 3.2
RS menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau
berdasarkan panduan praktik klinis

88 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

Maksud dan Tujuan PAB 3.2 : Lihat SNARS 1
Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat
menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yang lain.
Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi tingkat sedasi pasien. Faktor-
faktor yang berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak, dewasa, lanjut
usia), dan riwayat kesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang diminum mungkin
berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasi yang lalu.
Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dan diberikan
tindakan sedasi yang sesuai.
Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons pasien terhadap tindakan
sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb :
a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis sedasi b)
evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi.
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi yang
diterapkan
d) pemberian sedasi secara aman dan
e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi
Elemen Penilaian PAB 3.2 Telusur Skor
1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan D 10 TL
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra sedasi
dicatat dalam rekam medis yang 5 TS
dengan konsep IAR sesuai PPK
sekurang-kurangnya berisikan a) 0 TT
sampai dengan e) di maksud dan
x Penanggung jawab pelayanan anestesi x
tujuan, untuk evaluasi risiko dan W
Staf anestesi
kelayakan tindakan sedasi bagi
pasien sesuai regulasi yang
ditetapkan RS. (D,W)
2. Seorang yang kompeten melakukan D Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan sedasi 10 TL
pemantauan pasien selama sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai PPK 5 TS
dan mencatat hasil monitor dalam 0 TT
rekam medis (D,W) W x Penanggung jawab pelayanan anestesi x
Staf anestesi
3. Kriteria pemulihan digunakan dan D Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan sesuai 10 TL
didokumentasikan setelah selesai PPK 5 TS
tindakan sedasi.(D,W) 0 TT
W x Penanggung jawab pelayanan anestesi x
Staf anestesi
Standar PAB 3.3
Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan dengan pasien
dan keluarga pasien atau dengan mereka yang membuat keputusan yang mewakili pasien.
Maksud dan Tujuan PAB 3.3: Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PAB 3.3 Telusur Skor

1. Pasien dan atau keluarga atau pihak D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL
lain yang berwenang yang keuntungan dan alternatif tindakan sedasi 5 TS
memberikan keputusan dijelaskan 0 TT
tentang risiko, keuntungan dan W x Dokter anestesi x
alternatif tindakan sedasi. (D,W) Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga atau pihak lain D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian 10 TL
yangg berwenang diberi edukasi analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4 5 TS
tentang pemberian analgesi pasca 0 TT
tindakan sedasi. (D,W) W x Dokter anestesi x
Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 10 TL
melaksanakan edukasi dan 5 TS
mendokumentasikannya. (D,W) W x Dokter anestesi x 0 TT
Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 89

 PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI
Standar PAB 4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra
anestesi
Maksud dan Tujuan PAB 4 dan PAB 4.1 : Lihat SNARS 1
Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati hati.
Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini, untuk mengetahui temuan apa pada monitor selama
anestesi dan setelah anestesi, dan juga untuk menentukan obat analgesi apa untuk pasca operasi.
Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana) juga memberikan informasi yang diperlukan
untuk:
a. Mengetahui masalah saluran pernapasan
b. Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi
c. Memberikan anestesi yang aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yang diketemukan, dan jenis
tindakan
d. Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan
e. Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pasca operasi
Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakukan sebelum masuk
rawat inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien darurat.
Asesmen pra induksi berbasis IAR, terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus pada stabilitas fisiologis dan kesiapan
pasien untuk tindakan anestesi, berlangsung sesaat sebelum induksi anestesi.
Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukan berurutan atau
simultan, namun dicatat secara terpisah (Lihat PAB.6)
Elemen Penilaian PAB 4 Telusur Skor
1. Asemen pra anestesi dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10 TL
untuk setiap pasien yang akan anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi 5 TS
operasi (Lihat AP.1) (D,W) sesuai PPK 0 TT

W x Dokter anestesi x
Pasien/keluarga
2. Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10 TL
dalam rekam medis pasien.(D,W) anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi 5 TS
sesuai PPK 0 TT

W x Dokter anestesi x
Pasien/keluarga
Standar PAB 4.1
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra
induksi
Standar PAB 4.1 Telusur Skor
1. Asemen pra induksi dilakukan untuk D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi 10 TL
setiap pasien sebelum dilakukan dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK 5 TS
induksi. (D,W) 0 TT
Dokter anestesi
W

2. Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi 10 TL
dalam rekam medis pasien. (D,W) dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK 5 TS
0 TT
Dokter anestesi
W
Standar PAB 5
Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 5 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 5 Telusur Skor

90 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan anestesi harus 10 TL
anestesi setiap pasien direncanakan direncanakan dan didokumentasikan meliputi: -
dan didokumentasikan (R) 1) Teknik anestesi 0 TT
Obat anestesi, dosis dan rute
2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute D Bukti dalam rekam medis tentang: 1) 10 TL
serta teknik anestesi Teknik anestesi 5 TS
didokumentasikan di rekam medis 2) Obat anestesi, dosis dan rute 0 TT
pasien. (D,W)
W x Dokter anestesi x
Staf anestesi
3. Dokter spesialis anestesi dan perawat D Bukti dalam rekam medis tercantum dokter spesialis 10 TL
yang mendampingi / penata anestesi anestesi dan penata anestesi 5 TS
ditulis dalam form anestesi (D,W) 0 TT
W x Dokter anestesi x
Staf anestesi
Standar PAB 5.1
Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat
membuat keputusan mewakili pasien.
Maksud dan Tujuan PAB 5.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 5.1 Telusur Skor
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan 10 TL
lain yang berwenang yang dan alternatif tindakan anestesi, termasuk konversi dari 5 TS
memberikan keputusan dijelaskan regional ke general 0 TT
tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan anestesi. (D,W) W x Dokter anestesi x
Pasien/keluarga
2. Pasien dan atau keluarga atau pihak D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian 10 TL
lain yang berwenang diberi edukasi analgesi pasca tindakan anestesi sesuai MKE 9 EP 4 5 TS
tentang pemberian analgesi pasca 0 TT
tindakan anestesi. W x Dokter anestesi x
(D,W) Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi R Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi 10 TL
melaksanakan edukasi dan memberikan edukasi dan mendokumentasikannya 5 TS
mendokumentasikannya. (R,D) 0 TT
D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4
Standar PAB 6
RS menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai
dengan panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi.
Maksud dan Tujuan PAB 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi jenis dan frekuensi R Regulasi tentang pemantauan selama anestesi dan 10 TL
pemantauan selama anestesi dan operasi -
operasi dilakukan berdasar status 0 TT
pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yang dipakai, dan tindakan
operasi yang dilakukan.(R)
2. Pemantauan status fisiologis pasien D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status 10 TL
sesuai dengan panduan fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5 TS
praktik klinis (D,W) 0 TT
W x Dokter anestesi

x Staf anestesi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 91

3. Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status 10 TL
anestesi (D,W) fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5 TS
0 TT
W x Dokter anestesi x
Staf anestesi
Standar PAB 6.1
RS menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis pasien.
Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang, atau berdasarkan kriteria baku yang
ditetapkan.
Maksud dan Tujuan PAB 6.1 : Lihat SNARS 1
Pemonitoran selama periode anestesi menjadi acuan untuk pemonitoran pada periode pasca anestesi. Pengumpulan
data status pasien terus menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkan pasien ke ruangan intensif atau ke
unit rawat inap. Catatan pemonitoran menjadi acuan untuk menyudahi pemonitoran di ruang pemulihan atau sebagai
acuan untuk pindah dari ruang pemulihan.
Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, pemonitoran dan pendokumentasian diperlakukan
sama dengan pemonitoran di ruang pulih.
Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan pemonitoran pada periode pemulihan dilakukan
dengan mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini:
a) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh dokter anestesi.
b) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriteria yang
ditetapkan rumah sakit, dan rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi
c) pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien
tertentu, seperti ICCU atau ICU.
Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi.
Elemen Penilaian PAB 6.1 Telusur Skor
1. Pasien dipindahkan dari ruang R Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang 10 TL
pemulihan (atau jika pemonitoran pemulihan 5 TS
pemulihan dihentikan) sesuai 0 TT
alternatif a) sampai dengan c) di
maksud dan tujuan. (R)

2. Waktu masuk ruang pemulihan dan D Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk ruang 10 TL
dipindahkan dari ruang pemulihan pemulihan dan saat dipindahkan 5 TS
dicatat dalam form anestesi (D,O,W) 0 TT
O Lihat rekam medis

W x Dokter anestesi x
Staf anestesi
3. Pasien dimonitor dalam masa D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam 10 TL
pemulihan pasca anestesi sesuai masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK 5 TS
regulasi RS (D,O,W) 0 TT
O Lihat rekam medis

W x Dokter anestesi x
Staf anestesi
4. Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam 10 TL
anestesi (D) masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK 5 TS
0 TT
PELAYANAN DAN ASUHAN BEDAH
Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 7 : Lihat SNARS 1
Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dengan seksama. Asesmen pra
bedah (berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan mencatat temuan
penting. Hasil asesmen memberikan informasi tentang :
a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya

92 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 b) Melakukan tindakan dengan aman dan
c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran.
Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari tindakan
yang dipilih.
Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap, pemeriksaan diagnostik dan
sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1 Asuhan untuk
pasien bedah dicatat di rekam medis. Untuk pasien yang langsung dilayani dokter bedah, asesmen pra bedah
menggunakan asesmen awal rawat inap, pada pasien yang diputuskan dilakukan pembedahan dalam proses
perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien yang dikonsultasikan ditengah
perawatan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) lain dan diputuskan operasi, maka asesmen pra bedah
juga dicatat di rekam medis (dengan isi berbasis IAR) sesuai regulasi RS, termasuk diagnosis pra operasi dan pasca
operasi dan nama tindakan operasi (Lihat juga AP.1.3.1; MIRM 10.1)
Elemen Penilaian PAB 7 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang asuhan setiap R Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang meliputi 10 TL
pasien bedah direncanakan berdasar asesmen pra bedah dengan metode IAR, termasuk -
informasi dari hasil asesmen (R) untuk EP 2 dan 3 0 TT

2. Diagnosis pra operasi dan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
operasi dicatat di rekam medik 1) diagnosis pra operasi 5 TS
pasien oleh dokter penanggung 2) rencana operasi 0 TT
jawab pelayanan (DPJP) sebelum 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
operasi dimulai (D,W) sebelum operasi dimulai

W Dokter bedah
3. Hasil asesmen yang digunakan untuk D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
menentukan rencana operasi dicatat 1) diagnosis pra operasi 5 TS
oleh dokter penanggung jawab 2) rencana operasi 0 TT
pelayanan (DPJP) di rekam medis 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
pasien sebelum operasi dimulai sebelum operasi dimulai
(Lihat juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)
W Dokter bedah
Standar PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang
memberikan keputusan
Maksud dan tujuan PAB 7.1 : Lihat SNARS 1
Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan menerima cukup penjelasan untuk berpartisipasi dalam keputusan
asuhan pasien dan memberikan persetujuan yang dibutuhkan seperti di HPK.5.2. Untuk memenuhi kebutuhan
pasien, penjelasan tsb diberikan secara terintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA) terkait, dibantu
manajer pelayanan pasien (MPP.) Informasi memuat:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi
c) Kemungkinan komplikasi dan dampak
d) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien
e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya didiskusikan. Dokter
bedah yang kompeten dan berwenang serta PPA yang terkait memberikan informasi ini.
Elemen Penilaian PAB 7.1 Telusur Skor
1. Pasien, keluarga dan mereka yang D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan 10 TL
memutuskan diberi edukasi tentang dan alternatif tindakan bedah, termasuk kemungkinan 5 TS
risiko, manfaat, komplikasi, dampak perluasan operasi 0 TT
dan alternatif prosedur/teknik
terkait rencana operasi. (D,W) W x Dokter bedah x
Pasien/keluarga
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan 10 TL
manfaat dan alternatif penggunaan dan alternatif penggunaan darah dan produk darah, 5 TS
darah dan produk darah (D,W) 0 TT
x Dokter bedah x
W Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 93

3. Edukasi oleh dokter penanggung D Bukti dalam rekam medis memuat pemberian 10 TL
jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif 5 TS
pada bagian pemberian informasi operasi 0 TT
dalam form persetujuan tindakan
kedokteran (D,W) W x Dokter bedah x
Pasien/keluarga
Standar PAB 7.2
Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan
lanjutan.
Maksud dan Tujuan PAB 7.2 : Lihat SNARS 1
Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adalah semua tindakan dan
hasilnya dicatat di rekam medis pasien.
Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format e a e atau dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai regulasi RS.
Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat segera setelah operasi
selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan pasca anestesi. Laporan yang tercatat
tentang operasi memuat paling sedikit:
a) Diagnosis pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan)
h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung jawab
Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yang hilang dan
transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan tentang implan dapat ditunjukkan dengan “sticker” yang
ditempelkan pada rekam medik.
Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai “setelah selesai operasi, sebelum pasien dipindah ke
tempat asuhan biasa”. Definisi ini penting untuk memastikan bhw informasi yang tepat tersedia bagi pemberi asuhan
berikutnya.
Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU,
ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8)
Elemen Penilaian PAB 7.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang laporan operasi R Regulasi tentang laporan operasi yang memuat 10 TL
yang meliputi sekurangkurangnya a) sekurang-kurangnya a) sampai dengan h) termasuk EP 3 - -
sampai dengan h) di dalam maksud 0 TT
dan tujuan (R).
2. Ada bukti laporan operasi memuat D Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi 10 TL
paling sedikit a) sampai dengan h) di sesuai regulasi 5 TS
Maksud dan tujuan dan dicatat pada 0 TT
form yang ditetapkan RS, tersedia W Dokter bedah
segera setelah operasi selesai dan
sebelum pasien dipindah ke area
lain untuk
asuhan biasa (D,W)
3. Laporan operasi dapat dicatat di area D Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat intensif 10 TL
asuhan intensif lanjutan (D,W) memuat laporan operasi sesuai regulasi 5 TS
0 TT
W Dokter bedah
Standar PAB 7.3
Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis
Maksud dan Tujuan PAB 7.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 7.3 Telusur Skor

94 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

1. Ada regulasi tentang rencana asuhan R Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang 10 TL
pasca operasi dibuat oleh dokter meliputi: 5 TS
penanggung jawab pelayanan (DPJP), 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter 0 TT
perawat, dan profesional pemberi penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila
asuhan (PPA) lainnya, untuk didelegasikan harus dilakukan verifikasi
memenuhi kebutuhan segera pasien 2) Rencana asuhan oleh perawat
pasca 3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai

operasi. (R) kebutuhan

2. Ada bukti pelaksanaan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan rencana 10 TL
Asuhan pasca operasi dicatat di asuhan pasca operasi dalam bentuk SOAP selesai dalam 5 TS
rekam medis pasien dalam waktu 24 waktu 24 jam 0 TT
jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah W x DPJP
yang didelegasikan. (D,W) x Dokter yang menerima delegasi x
Perawat
3. Ada bukti pelaksanaan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan 10 TL
asuhan pasca operasi termasuk pasca operasi meliputi rencana asuhan medis, 5 TS
rencana asuhan medis, keperawatan, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan 0 TT
dan PPA lainnya berdasar kebutuhan kebutuhan pasien
pasien
(D,O,W) Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis
O

x DPJP x Dokter yang menerima

W delegasi x Perawat x PPA lain

4. Ada bukti pelaksanaan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan 10 TL
asuhan pasca operasi diubah setelah dilakukan asesmen ulang meliputi rencana 5 TS
berdasar asesmen ulang pasien. asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai 0 TT
(D,O,W) kebutuhan kebutuhan pasien

O Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis

x DPJP
W x Dokter yang menerima delegasi x
Perawat x PPA lain

Standar PAB 7.4

RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan implan dan harus
memperhatikan pertimbangan khusus tentang tindakan yang dimodifikasi.
Maksud dan Tujuan PAB 7.4 : Lihat SNARS 1
Banyak tindakan bedah menggunakan implan prostetik antara lain panggul, lutut, pacu jantung, pompa insulin.
Tindakan operasi spt ini mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi dengan mempertimbangkan faktor
khusus seperti:
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan
b) Modifikasi ca ae c ec untuk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan
pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operasi.
c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari
pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi).
d) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implan
e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik.
f) pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.
g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran ( acea ) alat jika terjadi penarikan kembali ( eca ) alat dengan melakukan antara lain
menempelkan a c de alat di rekam medis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 95

Elemen Penilaian PAB 7.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang meliputi a) sampai R Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa hal 10 TL
dengan h) pada maksud dan tujuan. hal yang meliputi a) sampai dengan h) pada maksud 5 TS
Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R) dan tujuan, termasuk bila dilakukan penarikan kembali 0 TT

2. Ada daftar alat implan yang D Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di 10 TL
digunakan di RS. (D,W) Rumah Sakit 5 TS
0 TT
W x Kepala kamar operasi x
Dokter bedah x Staf
farmasi

3. Bila implan yang dipasang dilakukan D Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila terjadi 10 TL
penarikan kembali (recall), ada bukti penarikan kembali implan 5 TS
RS dapat melakukan telusur 0 TT
terhadap pasien terkait.(D,O,W) O Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali

W x Kepala kamar operasi x

Staf terkait
4. Ada bukti alat implan dimasukkan D Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila 10 TL
dalam prioritas monitoring unit terjadi penarikan kembali dan riwayat insiden 5 TS
terkait. (D,W) keselamatan pasien di RS lain 0 TT

W x Kepala kamar operasi x

Staf farmasi x Staf terkait

Standar PAB 8
Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
Maksud dan Tujuan PAB 8 : Lihat SNARS 1
Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit shg memerlukan ruang operasi yang mendukung
terlaksananya tindakan bedah untuk mengurangi risiko infeksi.
Selain itu untuk mengurangi risiko infeksi:
a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor
b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor
c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yang terdiri
dari:
• zona steril rendah;
• zona steril sedang;
• zona steril tinggi dan
• zona steril sangat tinggi
Selain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan.
Elemen Penilaian PAB 8 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan jenis R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah 10 TL
pelayanan bedah yang dapat yang dapat dilaksanakan - -
dilaksanakan. (R) 0 TT
2. Ruang operasi memenuhi persyaratan O Lihat pengaturan kamar operasi yang memenuhi 10 TL
tentang pengaturan zona persyaratan fisik bangunan dan tata udara kamar 5 TS
berdasarkan tingkat sterilitas operasi 0 TT
ruangan sesuai peraturan
perundang-undangan. (O,W) W x Kepala kamar operasi x
Staf kamar operasi
3. Ruang operasi memenuhi O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi 10 TL
persyaratan tentang alur masuk tingkat sterilitas ruangan 5 TS
barang-barang steril harus terpisah 0 TT
dari alur keluar barang dan pakaian W x Kepala kamar operasi x
kotor. (O,W) Staf kamar operasi

96 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

4. Ruang operasi memenuhi persyaratan O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi 10 TL
koridor steril dipisahkan/tidak boleh tingkat sterilitas ruangan 5 TS
bersilangan alurnya dengan koridor 0 TT
kotor. (OW) W x Kepala kamar operasi x
Staf kamar operasi
Standar PAB 8.1
Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan
Maksud dan tujuan Standar 8.1 : Lihat SNARS 1
Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oleh karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya
membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi:
a) pelaksanaan asesmen pra bedah
b) penandaan lokasi operasi
c) pelaksanaan ca a e c ec (lihat juga SKP 4)
d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
Elemen Penilaian PAB 8.1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan program R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan 10 TL
mutu dan keselamatan pasien dalam pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan 5 TS
pelayanan bedah. (R) bedah, sesuai TKRS 11 EP 1 0 TT
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen 10 TL
pelaksanaan asesmen pra bedah. pra bedah 5 TS
(D,W) 0 TT
W x DPJP
x Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan 10 TL
pelaksanaan penandaan lokasi lokasi operasi 5 TS
operasi. (D,W) 0 TT
W x DPJP
x Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan ca a e c ec 10 TL
pelaksanaan surgical safety check termasuk pada pemasangan implan 5 TS
List (lihat juga SKP 4). (D.W) 0 TT
W x DPJP x Komite/Tim
PMKP
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi diagnosis pre 10 TL
pemantauan diskrepansi diagnosis dan post operasi 5 TS
pre dan post operasi. (D,W) 0 TT
W x DPJP x Komite/Tim
PMKP
6. Program mutu pelayanan bedah D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan 10 TL
diintegrasikan dengan program mutu keselamatan pasien dalam pelayanan bedah sudah 5 TS
RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) diintegrasikan dengan program PMKP RS 0 TT

W x Penanggung jawab pelayanan bedah x

Komite/Tim PMKP

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 97