FRACTURE VS SUTURE

Pengantar

Radiografi film polos tetap menjadi metode yang paling efektif dalam mengevaluasi fraktur
tengkorak dan dapat dengan mudah membedakan jahitan utama dan alur vaskular umum dari
fraktur. Namun, pada anak-anak ini dapat menjadi rumit karena adanya banyak synchondroses
dan jahitan aksesori yang tidak biasa. Evaluasi film biasa sangat menantang tidak hanya karena
berbagai artefak yang dapat menurunkan studi tetapi juga ketidakmampuan untuk
memvisualisasikan proses intrakranial, seperti kontusio dan perdarahan, yang dapat
mendukung penemuan kalvarial. Pembengkakan jaringan lunak minimal bisa sulit dilihat
bahkan dengan pandangan miring. Superimposisi garis jahitan normal seperti jahitan metopik
dapat meniru fraktur jika seseorang tidak berhati-hati untuk mendapatkan pandangan
tambahan [1]. Selama dekade terakhir, meningkatnya penggunaan CT spiral dan multidetektor
telah menyebabkan kemampuan workstation untuk menghasilkan rekonstruksi tiga dimensi
(3D) tengkorak. Oleh karena itu jika CT kranial dianggap perlu secara klinis pada pasien trauma,
fraktur yang dipertanyakan dapat dibedakan dengan percaya diri dari jahitan aksesori yang
tidak biasa menggunakan kemampuan workstation tambahan ini.

Pusat osifikasi normal

Tulang parietal dan oksipital pada khususnya adalah daerah umum untuk jahitan tambahan
karena beberapa pusat osifikasi mereka. Tulang parietal mengeras dari dua pusat sementara
tulang oksipital mengeras dari enam pusat [2, 3]. Jahitan intraparietal atau subagital aksesori
jarang tetapi dapat dilihat membagi tulang parietal (Gbr. 1). Mereka dapat dijelaskan atas dasar
penyatuan yang tidak lengkap dari dua pusat osifikasi yang terpisah [4]. Ini biasanya bilateral
dan cukup simetris tetapi kadang-kadang bisa bersifat sepihak. Tulang oksipital memiliki
perkembangan yang lebih kompleks. Foramen magnum dikelilingi oleh empat pusat osifikasi. Di
masing-masing sisi adalah exoccipital, yang terletak di bagian tengah adalah basoksipital dan
dorsal, pusat supraoccipital berisi fisura oksipital garis tengah yang kadang-kadang dapat
bertahan antenatal (Gambar 2). Oleh karena itu, pola perkembangan ini dapat menimbulkan
banyak jahitan aksesori yang dapat disalahartikan sebagai fraktur terutama dengan evaluasi
film polos saja. CT scan dengan rekonstruksi 3D sangat penting dalam karakterisasi lebih lanjut
dari fraktur yang dipertanyakan.
Accessory intraparietal or subsagittal suture (arrow)
Rekonstruksi tiga dimensi tulang oksipital yang menguraikan enam pusat osifikasi termasuk sisa fisura
oksipital garis tengah (panah). Dua pusat osifikasi interparietal (kuning), pusat supraoksipital tunggal
(merah), dua exoksipital (violet), dan basoksipital tunggal (hijau). FM foramen magnum

diferensiasi Radiografi fraktur tengkorak dan jahitan aksesori

Patah tulang tengkorak sederhana yang tidak mengalami depresi adalah keadaan yang tajam
dengan tepi yang tidak sklerotik. Sebaliknya, jahitan aksesori biasanya akan menunjukkan pola
zig-zag dengan interdigitasi dan batas sklerotik mirip dengan jahitan calvarial mayor (Gbr. 3).
Ketika fraktur meluas menjadi jahitan utama, mungkin ada pelebaran garis fraktur saat
mendekati jahitan atau ada diastasis terkait dari synchodrosis atau jahitan yang berdekatan.
(Gbr. 4). Jahitan aksesori biasanya tidak akan menghasilkan penampilan ini. Fraktur impak tinggi
dapat melewati garis jahitan atau meluas dari satu jahitan mayor ke jahitan mayor lainnya,
sedangkan jahitan tambahan bergabung dan bergabung dengan jahitan mayor (Gbr. 5). Dalam
hal bilateralitas, jahitan aksesori sering hadir di kedua sisi dan cukup simetris terutama di tulang
parietal [2]. Jahitan aksesori oksipital bisa kompleks dan multipel tetapi juga sering bilateral [5].
Namun, fraktur tengkorak bisa juga bilateral. Ketika mereka, fraktur ini hampir selalu dikaitkan
dengan cedera dampak tinggi dan dengan demikian akan sering menunjukkan kominusi,
depresi, dan ditandai asimetri. Oleh karena itu, fraktur yang kompleks dan berdampak tinggi ini
hampir tidak pernah bingung dengan varian perkembangan [6, 7]. Akhirnya, pembengkakan
jaringan lunak atau hematoma sering dikaitkan dengan fraktur tengkorak akut. Satu studi telah
menunjukkan bahwa setidaknya 4 mm pembengkakan jaringan lunak hadir pada CT scan kranial
pada semua kasus fraktur tengkorak akut yang mereka ulas [8]. Namun, tidak adanya
hematoma subgaleal atau pembengkakan tidak sepenuhnya mengesampingkan fraktur
terutama jika cedera jauh atau pencitraan dilakukan beberapa hari setelah trauma [9].
Kehadirannya sangat menunjukkan kejadian traumatis akut. (Gbr. 6).

a Lucency tajam ini (panah) dengan pembengkakan jaringan lunak ringan yang berdekatan merupakan
fraktur. b Sebaliknya, jahitan aksesori oksipital (panah) ini memiliki batas sklerotik dengan interdigitasi
tidak teratur yang serupa dengan jahitan lambdoid yang berdekatan (panah kecil). Perhatikan tidak
adanya pembengkakan jaringan lunak

Fig 4
Perhatikan bagaimana garis fraktur menyempit secara proksimal tetapi semakin melebar saat meluas ke
dalam jahitan sagital. b Pada pasien yang berbeda, fraktur tulang oksipital kiri (panah) meluas ke dan
sedikit melebar synchondrosis posterior intraoccipital (panah kecil)

FIG 5

Cidera benturan tinggi dengan garis fraktur non-depresi yang memanjang dari kedua jahitan lambdoid
dan menyeberang ke tulang parietal kiri. Jahitan aksesori tidak akan menghasilkan penampilan ini
FIG 6

Sebuah lucency tajam yang mewakili fraktur di wilayah parietal kanan disertai oleh hematoma subgaleal
besar (panah). b Pada pasien yang berbeda, fraktur tulang temporal kanan dikaitkan dengan
pembengkakan jaringan lunak 3 mm yang lebih halus (panah)

Pengetahuan tentang anatomi normal, perkembangan dan waktu penutupan sutura juga
penting dalam evaluasi fraktur yang dipertanyakan. Jahitan oksipital dan innominate tidak lagi
terlihat pada usia 4 sedangkan jahitan mendosal sepenuhnya menyatu pada usia 6 tahun [10].
Contoh dari jahitan aksesori yang bisa menyesatkan adalah jahitan oksipital persisten normal. Ia
meluas dari aspek dorsal foramen magnum dan dapat tampak lebar dan tajam. Namun, harus
memanjang tidak lebih dari 2 cm dari tepi foramen magnum. Fisura yang lebih panjang akan
menjadi tidak konsisten dengan embriogenesis normalnya dan karena itu merupakan fraktur [3]
(Gbr. 7). Dalam beberapa kasus di mana lucency lebih pendek dari 2 cm, usia pasien akan
membantu dalam memutuskan apakah ini fraktur atau hanya sisa jahitan. Seperti disebutkan
sebelumnya, jahitan ini ditutup 4 tahun dan lucensi persisten di luar usia ini menunjukkan
fraktur.
Fig 7

Fraktur oksipital garis tengah yang memanjang ke foramen magnum mudah dibedakan dari fisura
oksipital garis tengah persisten yang normal karena panjangnya, memanjang 3 cm dari bibir dorsal
foramen magnum.

Dalam beberapa kasus, diferensiasi yang pasti antara fraktur dan jahitan asesoris masih
bisa sulit dipahami. Ini diilustrasikan oleh kasus baru-baru ini di mana seorang anak laki-laki
berusia 2 tahun datang dengan pembengkakan jaringan lunak frontal ringan setelah jatuh. Foto
polos menunjukkan lucency tajam pada tulang oksipital kiri yang dianggap mewakili fraktur. CT
scan dengan rekonstruksi 3D dilakukan dan menunjukkan lucency yang terdefinisi dengan baik
meluas ke jahitan lambdoid. Tidak ada diastasis terkait atau pelebaran dan tidak meluas ke
foramen magnum posterior. Pembengkakan jaringan lunak atau hematoma juga tidak ada.
Pemindaian tulang dilakukan yang tidak menunjukkan bukti serapan radiotracer. Oleh karena
itu dirasakan bahwa ini lebih konsisten dengan jahitan aksesori. Namun studi lanjutan setelah 3
bulan menunjukkan sclerosis dari lucency ini menunjukkan bahwa ini memang fraktur. (Gbr. 8).
Pengalaman klinis secara konsisten menunjukkan bahwa pemindaian tulang jauh kurang sensitif
dalam mendeteksi patah tulang tengkorak. Dalam satu penelitian, kurang dari 40% skintigram
tengkorak positif pada pasien dengan fraktur yang divisualisasikan dengan jelas dalam
radiografi tengkorak [11, 12]. Kasus di atas juga menunjukkan bahwa dalam kasus-kasus sulit,
studi tindak lanjut mungkin merupakan satu-satunya cara untuk membedakan fraktur dari
jahitan tambahan. Fraktur biasanya akan menunjukkan bukti penyembuhan atau sklerosis
dalam dua atau tiga bulan.

Fig 8
Fraktur oksipital yang disalahartikan sebagai jahitan asesoris. Foto polos menunjukkan lucency
oksipital kiri. b Studi kedokteran nuklir tidak menunjukkan pengambilan radiotracer yang
abnormal. c Bersama-sama dengan karakteristik CT scan, dirasakan bahwa lucency ini lebih
cocok dengan jahitan asesoris. d Namun tindak lanjut CT scan setelah 3 bulan menunjukkan
sclerosis dari lucency ini yang mengindikasikan penyembuhan fraktur

CONCLUSION

Singkatnya, fraktur dan jahitan aksesori dapat dibedakan dalam banyak kasus dengan
mengamati karakteristiknya seperti bilateralitas, simetri, diastasis terkait, dan adanya
pembengkakan jaringan lunak (Tabel (Tabel1) .1). Pengetahuan tentang anatomi normal,
perkembangan, dan waktu penutupan jahitan juga diperlukan untuk menguraikan beragam dan
kadang-kadang sifat kompleks dari jahitan aksesori ini terutama di daerah oksipital. Namun,
dalam kasus-kasus yang sulit, adalah bijaksana untuk meminta studi lanjutan untuk mencari
tanda-tanda penyembuhan.

Differentiation between skull fracture and accessory suture

Skull fracture Accessory suture

Sharp lucency with non-sclerotic edges Zigzag pattern with sclerotic borders

Widens as is approaches a suture No associated diastasis

Can cross adjacent suture lines Merges with the adjacent suture

Often unilateral and asymmetric if Often bilateral and fairly symmetric

bilateral

Associated with some soft tissue swelling No soft tissue swelling