KUESIONER KESEHATAN KERJA

IDENTITAS RESPONDEN
NAMA :
ALAMAT :
UMUR :

1. Berapa pendapatan saudara dalam 1 bulan ?

a. Kurang dari 1 juta b. 1-2 juta c. lebih dari 2 juta
2. Status Pernikahan ?
a. Menikah b. Belum Menikah c. Janda/Duda
3. Status Pendidikan ?
a. Tidak Sekolah b. SD c. SMP d. SMA
4. Apakah saudara mempunyai Kartu Jaminan Kesehatan (BPJS) ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah Saudara merokok ?
a. Ya, Setiap Hari/Kadang-kadang b. Tidak / Sudah Berhenti
6. Berapa lama saudara bekerja dalam sehari ?
a. Kurang dari 8 jam b. 8 jam c. Lebih dari 8 jam
7. Alat Pelindung Diri apa yang anda gunakan saat mengendarai motor ?
a. Jaket b. Masker c. Helm d. Ketiga-tiganya e. Tidak Pakai
8. Apakah saudara mengalami batuk lebih dari 2 minggu dalam bulan ini ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah saudara mempunyai riwayat penyakit darah tinggi / hipertensi ?
a. Ya b. Tidak
10. Kemana saudara berobat jika sakit ?
a. Puskesmas b. Klinik/dokter c. Minum obat warung
11. Apakah saudara setuju jika diadakan pemeriksaan kesehatan setiap bulan di tempat kerja?
a. Setuju b. Tidak Setuju