a. Nama : …………………………………………………..
b. NIK : …………………………………………………..
c. Tempat / tanggal lahir : ………………………………………………….
d. Jenis Kelamin : ………………………………………………….
e. Alamat : ………………………………………………….
………………………………………………….
f. No telp / HP : ………………………………………………….
Jakarta,
Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
---------------------------------