Berangkat dari :
Agung
[Tempat Kedudukan]
Ke : KP.BUMI AGUNG
Pada Tanggal : 25-Sep-19
V. Tiba di : UPT Puskesmas Bumi Agung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 25-Sep-19 tersebut atas perintanya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Kepala puskesmas singkatnya
Pengguna Anggaran / KPA
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan
UPT Puskesmas Bumi
Berangkat dari : Agung
[Tempat Kedudukan]
Ke : KP. KARANGAN
Pada Tanggal : 09 September 2019
Pada Tanggal :
V. Tiba di : UPT Puskesmas Bumi Agung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 09 September 2019 tersebut atas perintanya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Puskesmas
Pengguna Anggaran / KPA
DEWANSAH DEWANSAH
III. Tiba di KP. TANJUNG DALOM Berangkat dari : KP. TANJUNG DALOM
Pada tanggal 27-Sep-19 [Tempat Kedudukan]
Ke : UPT Puskesmas Bumi Agung
Pada Tanggal : 27-Sep-19
KEPALA KAMPUNG KEPALA KAMPUNG
DEWANSAH DEWANSAH
V. Tiba di : UPT Puskesmas Bumi Agung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 27-Sep-19 tersebut atas perintanya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala
Pengguna Anggaran / KPA
NIP. 198404132009022010
II. Tiba di : KP. MULYO HARJO Berangkat dari : KP. MULYO HARJO
Pada Tanggal : 2-Sep-19 [Tempat Kedudukan]
Ke : UPT Puskesmas Bumi Agung
Pada Tanggal : 2-Sep-19
KEPALA KAMPUNG KEPALA KAMPUNG
V. Tiba di : UPT Puskesmas Bumi Agung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 3-Sep-19 tersebut atas perintanya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala
Pengguna Anggaran / KPA
III. Tiba di : KP. BUMI SAY AGUNG Berangkat dari : KP. BUMI SAY AGUNG
Pada tanggal : 12-Sep-19 [Tempat Kedudukan]
Ke : UPT Puskesmas Bumi Agung
Pada Tanggal : 12-Sep-19
KEPALA KAMPUNG KEPALA KAMPUNG
V. Tiba di : UPT Puskesmas Bumi Agung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 12-Sep-19 tersebut atas perintanya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala
Pengguna Anggaran / KPA
(DIAN NISTA SARI, SKM) ANANG RISGIYANTO., SKM., M. Kes
NIP.198404132009022010 NIP.19750731 200003 1 002
VI. Catatan Lain-Lain
PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalian dan alfaan
(SUPRI (SUPRIY
YADI,A. NIP.1974
NIP.1974 ADI,A.M
MD.KE 06101994
0610199 D.KEP,
P,
4031004 S.H)
S.H) 031004
(SUPRI (SUPRIY
YADI,A. NIP.1974
NIP.1974 ADI,A.M
MD.KE
0610199 D.KEP,
06101994
P, S.H) 031004
4031004 S.H)
(SUPRI (SUPRIY
YADI,A.
NIP.1974 ADI,A.M
NIP.1974
MD.KE
0610199 D.KEP,
06101994
P, S.H) S.H)
4031004 031004
(SUPRI (SUPRIY
YADI,A. ADI,A.M
NIP.1974 NIP.1974
MD.KE D.KEP,
0610199 06101994
P, S.H) S.H)
4031004 031004
PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUMI AGUNG
Jl. Raya Pangeran Putting Marga No. 2 Kp. Bumi Agung Kecamatan Bumi Agung
Kabupaten Way Kanan Kode Pos 34782, e-mail : puskesmasbumiagung2017@gmail.com
Lembar Ke
Kode No
Nomor
9 Pembebanan Anggaran
a.SKPD Dinas Kesehatan Kab. Way Kanan
b.Kegiatan Peningkatan sistem manajemen mutu pelayanan kesehatan dasar
(DAK)
10 Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di
Pada Tanggal
Lembar Ke
Kode No
Nomor
9 Pembebanan Anggaran
a.SKPD Dinas Kesehatan Kab. Way Kanan
b.Kegiatan Peningkatan sistem manajemen mutu pelayanan kesehatan dasar
(DAK)
10 Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di
Pada Tanggal
Lembar Ke
Kode No
Nomor
9 Pembebanan Anggaran
9
a.SKPD Dinas Kesehatan Kab. Way Kanan
Dikeluarkan di
Pada Tanggal
Lembar Ke
Kode No
Nomor
9 Pembebanan Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Way Kanan
b.Kegiatan Peningkatan sistem manajemen mutu pelayanan kesehatan dasar (DAK
10 Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di
Pada Tanggal
Lembar Ke
Kode No
Nomor
9 Pembebanan Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Way Kanan
b.Kegiatan Peningkatan sistem manajemen mutu pelayanan kesehatan dasar (DAK
10 Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di
Pada Tanggal
3. a. a
Pa
ng
kat
dan
Go
lon
gan
b
c
4.
5.
6. a
b
7.
b
c
8.
9
0
10
NAN Supriyadi III D
GUNG
amatan Bumi Agung
gung2017@gmail.com I Nengah Suarce III D
dr. Asih Triyanti/ Penata Tk 1/ III D
:2 dr. Bakti Fahlevi III B
: Dian Nista Sari, SKM./ Penata Muda Tk I/ III B
: /PKM-BA/BOK/IX/2019 Sri Suwarni, Amd. Keb./ Penata Muda/ III A
Fuad Muzaqi, AMF./ Pengatur TK.I/ II D
Siswiyati, Amd. Keb./ Pengatur TK.I/ II D
Siti Sulastri/ Pengatur TK.I/ II D
gung Dwi Saputra, Amd.Kep/ Pengatur / II C
UNG
syandu Duku)
UPT Puskesmas Bumi Agung
Dinkes way kanan
Posyandu Mangga kp. Bumi say agun
: Bumi Agung
09 September 2019
NAN Supriyadi III D
GUNG
amatan Bumi Agung
gung2017@gmail.com I Nengah Suarce III D
dr. Asih Triyanti/ Penata Tk 1/ III D
:2 dr. Bakti Fahlevi III B
: Dian Nista Sari, SKM./ Penata Muda Tk I/ III B
: /PKM-BA/BOK/IX/2019 Sri Suwarni, Amd. Keb./ Penata Muda/ III A
Fuad Muzaqi, AMF./ Pengatur TK.I/ II D
UNG
du duku)
UPT Puskesmas Bumi Agung
Dinkes way kanan
Posyandu Mangga kp. Bumi say agun
: Bumi Agung
:'09 September 2019
GUNG
camatan Bumi Agung
iagung2017@gmail.com I Nengah Suarce III D
dr. Asih Triyanti/ Penata Tk 1/ III D
:2 dr. Bakti Fahlevi III B
: Dian Nista Sari, SKM./ Penata Muda Tk I/ III B
: /PKM-BA/BOK/IX/2019 Sri Suwarni, Amd. Keb./ Penata Muda/ III A
Fuad Muzaqi, AMF./ Pengatur TK.I/ II D
UNG
posyandu belimbing dan manggis)
UPT Puskesmas Bumi Agung
Dinkes way kanan
Posyandu Mangga kp. Bumi say agun
Posyandu rambutan kp. Bumi say ag
Keterangan Posyandu semangka kp. Bumi agung
Pthls
: Bumi Agung
26-Sep-19
GUNG
amatan Bumi Agung
gung2017@gmail.com I Nengah Suarce III D
dr. Asih Triyanti/ Penata Tk 1/ III D
:2 dr. Bakti Fahlevi III B
: Dian Nista Sari, SKM./ Penata Muda Tk I/ III B
: /PKM-BA/BOK/IX/2019 Sri Suwarni, Amd. Keb./ Penata Muda/ III A
Fuad Muzaqi, AMF./ Pengatur TK.I/ II D
UNG
yandu Palm dan Jeruk)
UPT Puskesmas Bumi Agung
Dinkes way kanan
Posyandu Mangga kp. Bumi say agun
: Bumi Agung
: 2 September 2019
NAN
GUNG
amatan Bumi Agung
gung2017@gmail.com
:2
:
: /PKM-BA/BOK/IX/2019
PD)
ung
211201042003
UNG
posyandu Mangga dan Rambutan)
Keterangan
pthls
: Bumi Agung
: 11 September 2019
880211201042003
pengatut/ II c
197406101994031004
196610121988121003
196009191981101001
197507152008042001
198310012014111001
198404132009022010
198402272009022001
198802212011011006
197305112006042008
197711082006042009
198110082014071003
197809192014071002
198510122011011004
198201052010012008
umi Agung
. Karangan
. Mulyo harjo
p. Mulyo harjo
196610121988121003
196009191981101001
197507152008042001
198310012014111001
198404132009022010
198402272009022001
198802212011011006
197305112006042008
197711082006042009
198110082014071003
197809192014071002
198510122011011004
198201052010012008
umi Agung
p. Bumi agung
. Karangan
. Mulyo harjo
p. Mulyo harjo
196610121988121003
196009191981101001
197507152008042001
198310012014111001
198404132009022010
198402272009022001
198802212011011006
197305112006042008
197711082006042009
198110082014071003
197809192014071002
198510122011011004
198201052010012008
umi Agung
p. Bumi agung
. Karangan
. Mulyo harjo
p. Mulyo harjo
197406101994031004
196610121988121003
196009191981101001
197507152008042001
198310012014111001
198404132009022010
198402272009022001
198802212011011006
197305112006042008
197711082006042009
198110082014071003
197809192014071002
198510122011011004
198201052010012008
umi Agung
kp. Bumi say agung
p. Bumi agung
. Karangan
. Mulyo harjo
p. Mulyo harjo