Tanggal Cetak : 16 Mar 2019 16:15:28

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000574920
AAN SUNIANGSIH BINTI H. AEN DJUNAEDI

Informasi Pemeriksaan
4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua
Tanggal Pemeriksaan 26 Dec 2018
Penyakit Status Penyakit Status
Nama Dokter dr Diah astrid
Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK
Tempat Pemeriksaan PUSKES. SOREANG Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Istithaah MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

KESEHATAN HAJI
Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK
I. Anamnesa
Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
1. Keluhan Medis Saat ini Berdarah
TIDAK ADA KELUHAN Asma TIDAK Keganasan TIDAK

Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

CRF/Gagal Ginjal TIDAK

2. Riwayat Penyakit II. Pemeriksaan Fisik

Penyakit Status Penyakit Status Nadi 100 kali/menit

Darah Tinggi YA Appendicitis TIDAK Pernafasan 18 kali/menit

Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK Tekanan Darah (Sistol) 180

Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK Tekanan Darah (Distol) 97

Malaria TIDAK Tumor TIDAK Suhu 36 C

Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK Tinggi Badan 149 cm

Stroke TIDAK Asma TIDAK Berat Badan 51 kg

Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK Lingkar Pinggang 84 cm

Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK Kekuatan Otot 5

Hematuria TIDAK Allergic TIDAK IMT 23 (kg/m2)

Eksem TIDAK Kusta TIDAK Reflek Negatif

Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK Pemeriksaan Status Keterangan
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal Ginjal TIDAK Kepala Normal

3. Riwayat Kebiasaan Mata Normal

Kebiasaan Status Telinga Normal

Merokok Tidak Hidung Normal

Minum Alkohol Tidak Tenggorokan Normal

Menyalahgunakan Narkoba Tidak Gigi Normal

III. Pemeriksaan Jiwa Leher Normal

Pemeriksaan Hasil Keterangan Dada Normal

Demensia Tidak Ada Risiko Paru Normal

Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko Jantung Normal

Episode Depresi Tidak Ada Risiko Abdomen Normal

Anus / Rektum Normal

Episode Manik Tidak Ada Risiko
Geniitalia External Normal
Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 5

 Tanggal Cetak : 16 Mar 2019 16:15:28

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000574920
AAN SUNIANGSIH BINTI H. AEN DJUNAEDI

Ektremitas Atas Normal

Ektremitas Bawah Normal

IV. Pemeriksaan Penunjang Kelenjar Getah Bening Normal
1. Darah Lengkap Kulit dan Integumentum Normal
Golongan Darah A Kuku Normal
Kadar Hb 13.7

Hitung Leukosit 8300 Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan

Hitung Trombosit 293000 1. Serologi
Hitung Eritrosit 4.8 THPA Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 0
HBsAg Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 29
VDRL Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Monosit 6
Anti HIV Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 3
2. Napza
Hitung Jenis Leukosit Basofil 0
Opiat Tidak Dilakukan
LED 22
Canabis Tidak Dilakukan
Nilai Hematokrit 43
3. Lainnya
2. Urin Lengkap
BTA -
Warna Kuning
Feses -
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih

Bilirubin Negatif V. Pemeriksaan Radiologi

pH 5 1. X-Ray Thorax

Sedimen ERI -,LEU 0-1, EPITEL 0-2, CARDIOMEGALI RINGAN

KRISTAL -, SILINDER - TIDAK TAMPAK TB BARU ATAU PNEMONIA
Darah Samar Tdk. Dilakukan

Glukosa Negatif
2. Pemeriksaan Radiologi Lainnya
Berat Jenis 1020

Protein -

Keton Negatif

Urobilinogen 1

3. Kimia Klinik

SGOT 14

SGPT 15.4 VI. Pemeriksaan EKG

Glukosa Puasa 89.5 SINUS RITME

Asam Urat 3.7

Ureum 31

Kreatinin 0.9

GD2PP 104

LDL 131.7

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 5

 Tanggal Cetak : 16 Mar 2019 16:15:28

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000574920
AAN SUNIANGSIH BINTI H. AEN DJUNAEDI

Kolesterol HDL 47.1

Trygliserida 89.6

VII. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan VIII. Konsultasi Dokter Spesialis

IX. Diagnosa (ICDX) X. Saran

Z00.0 General medical examination POLA HIDUP SEHAT

R54 Senility

Z86.1 Personal history of infectious and parasitic diseases

I42.0 Dilated cardiomyopathy

Dokter Pemeriksa

dr Diah astrid

NIP 873.07.01.005

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 5

Tanggal Cetak : 16 Mar 2019 16:15:28

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000574920
AAN SUNIANGSIH BINTI H. AEN DJUNAEDI

BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : -
Jabatan : Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim
Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah
Haji di bawah ini:

Nama : AAN SUNIANGSIH BINTI H. AEN DJUNAEDI

Umur : 76 Tahun
No. Porsi : 1000574920
Pekerjaan : Ibu. Rumah Tangga
Alamat : KP. SANGKALI RT. 02/07, Desa CINGCIN

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. Z00.0
2. R54
3. Z86.1
4. I42.0
5.

Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016

Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI untuk
pelaksanaan ibadah haji.
16 Mar 2019

Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan

Haji Kab/Kota

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 5

Tanggal Cetak : 16 Mar 2019 16:15:28

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000574920
AAN SUNIANGSIH BINTI H. AEN DJUNAEDI

SURAT PENYATAAN
JEMAAH HAJI WANITA USIA SUBUR (WUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Jemaah Haji : AAN SUNIANGSIH BINTI H. AEN DJUNAEDI

Umur : 76 Tahun

Pekerjaan : Ibu. Rumah Tangga

Alamat : KP. SANGKALI RT. 02/07, Desa CINGCIN

Menyatakan bahwa :

a. Telah diberikan penjelasan mengenai ketentuan tentang pemberangkatan jemaah haji wanita hamil
yang diatur dalam SKB Menteri Agama RI dan Menteri Kesehatan RI Nomor : 458 Tahun 2000 dan
Nomor : 1652.A/MENKES-KESOS/SKB/XI/2000

b. Telah mengerti dan memahami sepenuhnya mengenai ketentuan tersebut di atas.

c. Akan mentaati ketentuan di atas dan bersedia menunda membatalkan keberangkatan untuk musim
haji tahun ..... M / ..... H, apabila pada pemeriksaan kesehatan haji tahap kedua dinyatakan hamil dan
tidak memenuhi ketentuan sesuai butir a.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun,

Saksi-saksi ................, 16 Mar 2019

1. Keluarga jemaah haji Yang membuat penyataan

Materai
Rp.
......................................... 6.000,-
Nama Jelas

2. Petugas Pemeriksa
AAN SUNIANGSIH BINTI H.
AEN DJUNAEDI
Nama Jelas
dr Diah astrid
Nama Jelas

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 5 of 5