1.

Difinisi Monitoring merupakan bagian dari evaluasi yang dilakukan dalam

proses kegiatan / evaluasi Formatif. Diharapkan kinerja perawat
dan bidan dapat dipertanggungjawabkan dan segera diketahui bila
terjadi penyimpangan dan hasilnya harus dilaporkan dan ditindak
lanjuti.
Mengumpulkan data dan informasi tiap 3 bulan sekali ( sumber data
dari RM, Askep dan Askeb ).
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan evaluasi
kinerja klinis
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Klaten Selatan Nomor I/UKP/002/2016 tentang
Kebijakan Penunjang Layanan Klinis
4. Referensi PERMENKES RI NO. 73 TAHUN 2013
5. Prosedur 1. Petugas Mengumpulkan informasi dari RM.
2. Petugas Mencatat informasi di RM rawat jalan.
3. Petugas Merekap hasil informasi yang telah dikumpulkan.
4. Petugas Mengolah dan menganalisa hasil informasi.
5. Petugas mengevaluasi secara reguler untuk melihat kegiatan
berjalan sesuai rencana.
6. Rekaman
No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
historis
diberlakukan
perubahan

NO KEGIATAN YA TIDAK

1. Apakah petugas mengumpulkan informasi dari CM.

 2. Apakahpetugasmencatat informasi dari RM rawat jalan.

3. Apakah petugas merekam hasil informasi yang telah dikumpulkan.

4. Apakah petugas mengolah dan menganalisa hasil informasi.

5. Apakah petugas mengevaluasi secara reguler untuk melihat kegiatan

berjalan sesuai rencana

Jumlah

Compliance rate ( CR)

…………………,………
….......

Observer Tindakan

..................................

NIP: ............................
1. Difinisi Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk
menilai cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi
kerja/ prosedur kerja yang ditetapkan atau tidak.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan evaluasi kinerja klinis di
Puskesmas Klaten Selatan
3. Kebijakan Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di BP
Umum.
4. Referensi PERMENKES RI NO. 73 TAHUN 2013
5. Prosedur 1. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar tilik.
2. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik.
3. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim
mutu.
4. Petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
6. Dokumen terkait Daftar Tilik SOP Pelayanan Klinis.
7. Rekaman
No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
historis
diberlakukan
perubahan
NO KEGIATAN YA TIDAK

1. Apakah petugas melakukan evaluasi diri

menggunakan daftar tilik.

2. Apakah petugas dinilai atasan atau tim mutu

puskesmas menggunakan daftar tilik.

3. Apakah petugas menerima hasil evaluasi dari atasan

atau tim mutu.

4. Apakah petugas melakukan perbaikan kinerja jika

dinilai kurang.

Jumlah

Compliance rate ( CR )

…………………,………….........

Observer Tindakan

..................................

NIP: ............................
3. 1. Kebijakan : Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di BP Gigi

3. 2. Tujuan : Agar jika terjadi kekeliruan dalam bekerja bisa segera diketahui dan
diperbaikai

3. 3. RuangLingkup : Ruang Pengobatan Gigi

3. 4. Difinisi : Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk

menilai cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi
kerja/ prosedur kerja yang ditetapkan atau tidak.

3. 5. Prosedur : 5. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar tilik.

6. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik.
7. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim mutu.
8. petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
3. 6.Referensi :

3. 7.Dokumen terkait : Daftar Tilik SPO Pelayanan Klinis

5. RekamanHistorisPerubahan

No Isi Perubahan Tgl. MulaiDiberlakukan

EVALUASI KINERJA PETUGAS PENGOBATAN GIGI

No Kode :

Terbitan :
DAFTAR
TILIK No Revisi :

PUSKESMAS TglMulai :

WONOSOBO I Berlaku :

Halaman : 1 halaman

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1. Apakah petugas melakukan evaluasi diri menggunakan

daftar tilik.

2. Apakah petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas

menggunakan daftar tilik.
 3. Apakah petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau
tim mutu.

4. Apakah petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai

kurang.

Jumlah

Compliance rate ( CR )

…………………,………….........

Observer Tindakan

..................................

NIP: ............................

Disahkan OlehKepala
UPTD Puskesmas
EVALUASI KINERJA Wonosobo I
PETUGAS KIA/KB
No Kode :
Terbitan :
PUSKESMAS No Revisi :
SPO TglMulai : Dr.H.R Danang Sananto
WONOSOBO I
Berlaku :
NIP.196912062007011009
Halaman :2
halaman

3. 1. Kebijakan : Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di KIA/KB

3. 2. Tujuan Agar jika terjadi kekeliruan dalam bekerja bisa segera diketahui dan
diperbaikai

3. 3. RuangLingkup : Ruang Pengobatan KIA/KB

3. 4. Difinisi : Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk

menilai cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi
kerja/ prosedur kerja yang ditetapkan atau tidak.

3. 5. Prosedur : 9. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar tilik.

10. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik.
11. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim mutu.
12. petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
3. 6.Referensi :

3. 7.Dokumen terkait : Daftar Tilik SPO Pelayanan Klinis

5. RekamanHistorisPerubahan

No Isi Perubahan Tgl. MulaiDiberlakukan

EVALUASI KINERJA PETUGAS KIA/KB

No Kode :

Terbitan :
DAFTAR No Revisi :
PUSKESMAS TILIK TglMulai :
WONOSOBO I
Berlaku :

Halaman : 1 halaman

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1. Apakah petugas melakukan evaluasi diri menggunakan

daftar tilik.

2. Apakah petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas

menggunakan daftar tilik.

3. Apakah petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau

tim mutu.

4. Apakah petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai

kurang.

Jumlah

Compliance rate ( CR )

…………………,………….........

Observer Tindakan
 ..................................

NIP: ............................

Disahkan OlehKepala
UPTD Puskesmas
EVALUASI KINERJA Wonosobo I
PETUGAS LABORATORIUM
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
PUSKESMAS
SPO TglMulai : Dr.H.R Danang Sananto
WONOSOBO I Berlaku :
Halaman :2 NIP.196912062007011009
halaman

3. 1. Kebijakan : Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di

Laboratorium

3. 2. Tujuan Agar jika terjadi kekeliruan dalam bekerja bisa segera diketahui dan
diperbaikai

3. 3. RuangLingkup : Ruang Pengobatan Laboratorium

3. 4. Difinisi : Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk

menilai cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi
kerja/ prosedur kerja yang ditetapkan atau tidak.

3. 5. Prosedur : 13. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar tilik.

14. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik.
15. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim mutu.
16. petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
3. 6.Referensi :

3. 7.Dokumen terkait : Daftar Tilik SPO Pelayanan Klinis

5. RekamanHistorisPerubahan

No Isi Perubahan Tgl. MulaiDiberlakukan

 EVALUASI KINERJA PETUGAS LABORATORIUM

No Kode :

Terbitan :
PUSKESMAS DAFTAR No Revisi :
WONOSOBO I TILIK TglMulai :

Berlaku :

Halaman : 1 halaman

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1. Apakah petugas melakukan evaluasi diri menggunakan

daftar tilik.

2. Apakah petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas

menggunakan daftar tilik.

3. Apakah petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau

tim mutu.

4. Apakah petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai

kurang.

Jumlah

Compliance rate ( CR )

…………………,………….........

Observer Tindakan

..................................

NIP: ............................
 Disahkan OlehKepala
UPTD Puskesmas
EVALUASI KINERJA Wonosobo I
PETUGAS OBAT
No Kode :
Terbitan :
PUSKESMAS No Revisi :
SPO TglMulai : Dr.H.R Danang Sananto
WONOSOBO I
Berlaku :
NIP.196912062007011009
Halaman :2
halaman

3. 1. Kebijakan : Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di Ruang

Obat

3. 2. Tujuan Agar jika terjadi kekeliruan dalam bekerja bisa segera diketahui dan
diperbaikai

3. 3. RuangLingkup : Ruang Pengobatan Obat

3. 4. Difinisi : Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk

menilai cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi
kerja/ prosedur kerja yang ditetapkan atau tidak.

3. 5. Prosedur : 17. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar tilik.

18. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik.
19. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim mutu.
20. petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
3. 6.Referensi :

3. 7.Dokumen terkait : Daftar Tilik SPO Pelayanan Klinis

5. RekamanHistorisPerubahan

No Isi Perubahan Tgl. MulaiDiberlakukan

EVALUASI KINERJA PETUGAS OBAT

 No Kode :

Terbitan :
DAFTAR No Revisi :

PUSKESMAS TILIK TglMulai :

WONOSOBO I Berlaku :

Halaman : 1 halaman

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1. Apakah petugas melakukan evaluasi diri menggunakan

daftar tilik.

2. Apakah petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas

menggunakan daftar tilik.

3. Apakah petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau

tim mutu.

4. Apakah petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai

kurang.

Jumlah

Compliance rate ( CR )

…………………,………….........

Observer Tindakan

..................................

NIP: ............................