Lampiran 4 Kuisioner Checklist Manajemen Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)

KETENTUAN Klinik A Klinik B Klinik C Klinik D Klinik E Klinik F

Rata-
NO
PENGURANGAN DAN PEMILAHAN Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya rata

Apakah terdapat pemilahan pada limbah B3 yang

1 1 1 1 1 1 1
dihasilkan ?
Apakah tada upaya pengurangan pada limbah B3 yang
50
2 dihasilkan ? (Pengurangan disumber,Reuse,dan daur 0 0 0 0 0 0
ulang)
Total Skor ( %) 50 50 50 50 50 50
BANGUNAN DAN PENYIMPANAN
Apakah bagian luar diberi simbol limbah B3 sesuai
3 0 0 0 0 0 0
dengan karakteristik limbah B3 yang disimpan?
Apakah limbah B3 terlindung dari hujan dan sinar
4 1 1 1 1 1 1
matahari?
5 Apakah bangunan mempunyai sistem ventilasi? 0 1 1 1 1 1
Apakah masa penyimpanan limbah B3 telah sesuai
6 0 0 0 0 0 0
dengan sumber, jumlah dan kategori limbah B3 ?
Apakah lokasi Penyimpanan Limbah B3 bebas banjir 67
dan tidak rawan bencana (dapat direkayasa dengan
7 1 1 1 1 1 1
teknologi untuk perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup)?
Apakah tersedia sumber air atau kran air untuk
8 1 1 1 1 1 1
pembersihan ?
Apakah tempat penyimpanan mudah diakses (Untuk
9 1 1 1 1 1 0
pengangkutan dan penyimpanan) ?
Total Skor ( %) 57 71 71 71 71 57
 KETENTUAN Klinik A Klinik B Klinik C Klinik D Klinik E Klinik F
Rata-
NO
PENGURANGAN DAN PEMILAHAN Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya rata

PENGEMASAN
Apakah pengemasan limbah B3 dilakukan sesuai dengan
10 1 1 1 1 1 1
karakteristik limbah B3?
Apakah memiliki penutup yang kuat untuk mencegah
11 terjadinya tumpahan saat dilakukan penyimpanan, 1 1 1 1 1 1
pemindahan, atau pengangkutan?
Apakah pengemasan limbah B3 dilengkapi dengan
12 simbol label limbah B3 dan sesuai dengan jenis dan 1 1 1 1 1 1
karakteristik limbah B3 yang disimpan?
Apakah label paling sedikit memuat keterangan
83
mengenai nama limbah B3, identitas penghasil limbah
13 0 0 0 0 0 0
B3, tanggal dihasilkan limbah B3 dan tanggal
pengemasan limbah B3?
Apakah penempatan limbah B3 disesuaikan dengan jenis
14 1 1 1 1 1 1
dan karakteristik limbah B3?
Apakah kondisi kemasan limbah B3 dalam kondisi baik
15 1 1 1 1 1 1
(bebas karat, tidak bocor dan tidak meluber?
Total Skor ( %) 83 83 83 83 83 83
TANGGAP DARURAT DAN KEBERSIHAN
Apakah memiliki Sistem Tanggap Darurat dalam
16 melakukan pengelolaan limbah B3 (termasuk SOP 0 0 1 0 0 0 0
Tanggap Darurat)?
37
Apakah tersedia alat pemadam api dan penanggulangan
17 keadaan darurat lain yang sesuai (Apar, Eye Wash dan 0 0 1 1 1 0
P3K)?
 KETENTUAN Klinik A Klinik B Klinik C Klinik D Klinik E Klinik F
Rata-
NO
PENGURANGAN DAN PEMILAHAN Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya rata

18 Apakah memiliki SOP penyimpanan limbah B3? 0 1 0 0 0 0

Apakah petugas menggunakan Alat Pelindung Diri
19 0 0 0 0 0 0
(APD) saat menangani limbah ?
Apakah kebersihan / housekeeping terkelola/terjaga
20 1 1 1 1 1 1
dengan baik?
Total Skor per point ( %) 20 60 40 40 40 20
Total Skor per Klinik( %) 55 65 65 65 65 65 63