Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR CEKLIST PEMERIKSAAN HARIAN ALAT LABORATORIUM

RSU DENISA GRESIK

1-Aug 2-Aug 3-Aug 4-Aug 5-Aug 6-Aug 7-Aug 8-Aug 9-Aug 10-Aug 11-Aug 12-Aug 13-Aug 14-Aug 15-Aug 16-Aug 17-Aug
NO NAMA ALAT
B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T
1 Hematologi Analizer
2 Humalizer
3 Centrifuge
4 Mikroskop

21-Aug 22-Aug 23-Aug 24-Aug 25-Aug 26-Aug 27-Aug 28-Aug 29-Aug 30-Aug 31-Aug
NO NAMA ALAT
B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T
1 Hematologi Analizer
2 Humalizer
3 Centrifuge
4 Mikroskop

Keterangan :
B BAIK
T TIDAK BAIK/RUSAK
FM-DEN-03.02-03
Revisi : 00

18-Aug 19-Aug 20-Aug


B T B T B T

Gresik, .....................................
Petugas Laboratorium
(......................................................)

Anda mungkin juga menyukai