Bengkalis, ........,...............................

2019

Kepada Yth:
Ketua STAIN Bengkalis
Lampiran : 1 (satu) Berkas c/q. Kasubbag Akademik dan
Perihal : Permohonan Beasiswa Kemahasiswaan STAIN Bengkalis
Kajian keislaman JI. Lembaga-Senggoro Bengkalis
di
Bengkalis

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat &Tgl.Lahir :
3. Desa/Kelurahan :
4. Alamat Tempat Tinggal :
5. No. Telepon/Hp :
6. Perguruan Tinggi :
a. Perguruan Tinggi :
b. No. Induk Mahasiswa :
c. Program Studi :
d,. IP Kumulatif :
e. Semester :
7. Biodata Keluarga :
a. Nama Ayah/Ibu :
b. Tempat & Tgl. Lahir :
c. Pekerjaan :
d. Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ketua Sekolah Tinggi Agama Islam
Negeri Bengkalis untuk memberikan Beasiswa Anak Tempatan Tahun Anggaran 2019.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dengan ini saya lampirkan:
1. Surat keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi (asli).
2. Surat keterangan tidak sedang menerima bantuan beasiswa lain dari perguruan tinggi.
3. Foto copy Kartu Keluarga (KK) dan foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) mahasiswa/I
yang dilegalisir oleh pejabat berwenang.
4. Foto copy nilai rapor semester 5 dan 6 dari sekolah asal dan dilegalisir oleh kepala sekolah.
5. Surat keterangan tidak mampu dari kelurahan (asli).
6. Surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksi yang diberi materai 6.000 (enam ribu).
7. Surat penyataan kebenaran dokumen yang disampaikan bermaterai 6.000 (enam ribu).
8. Melampirkan foto copy buku tabungan Bankkepri yang masih aktif dan dilegalisir.
9. Surat pernyataan tidak menuntut apabila bantuan beasiswa tidak dapat disalurkan yang
disebabkan oleh rasionalisasi anggaran / tidak masuk dalam anggaran pendapatan belanja
daerah kabupaten bengkalis tahun anggaran 2019.
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, jika persyaratan yang saya ajukan ini
tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Hormat saya,

_________________
Nim.
 FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA :

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : ..................................................................................
NPM : ......................................................................
Jurusan I Fakultas : ..................................../............................................
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Tempat/Tgl lahir : .....................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
Kota : ...........................................Kode Pos.......................
No Telepon :
Status tcmpat tinggal : Kost Sewa lkut Saudara Orang tua
Agama : .....................................................................................
Status Perkawinan : Lajang Menikah

DATASTUDI
Tahun masuk : .....................................................................................
Saat ini duduk disemester : PTA / ATA Tahun Ajaran
Kelas : ............................Wali kelas :`.....................................
IPK Terakhir : DNS.....................................DNU...............................
SKS yang harus diambil : .................................SKS yang sudah diambil
Pernah / Tidak pernah cuti / Non Aktif (Coret yang tidak perlu)
jika Penah di semester : .....................................................................................
alasan : .....................................................................................

DATA ORANG TUA / KELUARGA

Nama Ayah : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
Penghasilan/bulan : .....................................................................................
Nama Ibu : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
Penghasilan/bulan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................

Kota : .................................Kode Pos....................................

Telepon : .....................................................................................
Jumlah anak kandung yang menjadi tanggungan orang tua :
(belum menikah atau belum bekerja)........................................................................

DATA TAMBAHAN
Selain kuliah, apakah
Saudara bekerja : Ya Tidak
Kalau Ya, dimana saudara bekerja
dan sebagai apa : .....................................................................................
berapa gaji saudara : .....................................................................................

Apakah saudara pernah menerima beasiswa : Ya Tidak

Kalau Ya, dari :

Instansi pemberi Periode Nilai Beasiswa

No Nama Beasiswa
Beasiswa Beasiswa (Rp)
1.
2.
3.
4.
5.

ALASAN PENGAJUAN BEASISWA

Mengapa saudara mengajukan beasiswa, berikan alasan-alasan yang kuat:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Semua data/keterangan tersebut saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila dikemudian
hari diketahui data/keterangan keterangan tersebut tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi penghentian beasiswa.

Bengkalis, ...........,................... 2019

Mengetahui Hormat Kami

______________ ____________________

Orang tua/wali pemohon

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................................
NIM : .........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................................................
Jurusan : .........................................................................................
Program Studi : .........................................................................................
Telp./Hp : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/InstansijYayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun, saya bersedia mengembalikan dana beasiswa
yang ganda, apabila tidak mengindahkan dan mengikuti aturan tersebut, maka saya
bersedia menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum jika saya terbukti juga
menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/InstansifYayasan lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, ......../.......................... 2019

Yang Membuat Pernyataan

______________________
Nim
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nim :
Jurusan :
Program Studi :
Perguruan Tinggi :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut hasil seleksi Beasiswa Anak
Tempatan dari Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Bengkalis tahun anggaran 2019.
Seandainya pemyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Dernikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab tanpa paksaan
dari pihak manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, ......,....................... 2019

Yang membuat penyataan

Materai
Rp. 6.000

_____________________
Nim