PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id

INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

IBU HAMIL (ANC) /PENDATAAN SASARAN (TERPADU)

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa Sesuai dengan SOP

6. Evaluasi Segala kegiatan dicatat dan dilaporkan serta di

dokumentasikan

7. RTL Kegiatan tetap di lanjutkan

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id

INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA PELAYANAN PEMERIKSAAN

KESEHATAN IBU HAMIL (GSI)

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa Sesuai dengan SOP

6. Evaluasi Segala kegiatan dicatat dan dilaporkan serta di

dokumentasikan

7. RTL Kegiatan tetap di lanjutkan

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id

INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PEMANTAUAN IBU

HAMIL RESTI (KUNJUNGAN RUMAH BUMIL RESTI)

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa Sesuai dengan SOP

6. Evaluasi Segala kegiatan dicatat dan dilaporkan serta di

dokumentasikan

7. RTL Kegiatan tetap di lanjutkan

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id

INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN IBU

NIFAS/KUNJUNGAN IBU NIFAS RESTI

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa Sesuai dengan SOP

6. Evaluasi Segala kegiatan dicatat dan dilaporkan serta di

dokumentasikan

7. RTL Kegiatan tetap di lanjutkan

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id

INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa Sesuai dengan SOP

6. Evaluasi Segala kegiatan dicatat dan dilaporkan serta di

dokumentasikan

7. RTL Kegiatan tetap di lanjutkan

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id

INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

NEONATUS DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa Sesuai dengan SOP

6. Evaluasi Segala kegiatan dicatat dan dilaporkan serta di

dokumentasikan

7. RTL Kegiatan tetap di lanjutkan

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id

INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN

ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa

6. Evaluasi

7. RTL

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id

INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

ANAK USIA SEKOLAH DAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa

6. Evaluasi

7. RTL

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id

INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

IMUNISASI DASAR LENGKAP TERMASUK INTRODUKSI VAKSIN BARU

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa

6. Evaluasi

7. RTL

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id

INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

KESEHATAN REPRODUKSI / PENYULUHAN DAN SOSIALISASI KESPRO SERTA

PEMERIKSAAN IVA DAN SADARI

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa

6. Evaluasi

7. RTL

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id

INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

LANSIA/PELAYANAN KESEHATAN LANSIA DI POSBINDU LANSIA

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa

6. Evaluasi

7. RTL

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id

INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

PELAYANAN KESEHATAN LANSIA DI POSYANDU LANSIA

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa

6. Evaluasi

7. RTL

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id

INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA PEMANTAUAN

KESEHATAN LANSIA RESTI (KUNJUNGAN RUMAH LANSIA RESTI)

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa

6. Evaluasi

7. RTL

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id

INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

CEK KMS LANSIA

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa

6. Evaluasi

7. RTL

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id

INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN KUNJUNGAN RUMAH

PASIEN TB DAN PENGAMBILAN LAPORAN PNEUMONIA

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa

6. Evaluasi

7. RTL

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
 Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id

INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TULAR VEKTOR (BDB)

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa

6. Evaluasi

7. RTL

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id
 INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

PEMBENTUKAN DAN PELATIHAN KADER (KADER DBD/JENTK NYAMUK)

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa

6. Evaluasi

7. RTL

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id

INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

PENGENDALIAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

 ATAU PENGUKURAN DAN PEMERIKSAAN FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK
MENULAR DI POS PTM PEMBELIAN STIK REAGEN

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa

6. Evaluasi

7. RTL

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id

INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

 PELAYANAN INOVATIF / SOSIALISASI PENYULUHAN KEPADA

ANAK SEKOLAH TENTANG BELIDO (MICRO Co)

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa

6. Evaluasi

7. RTL

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id
 INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

PROGRAM UKK / PEMERIKSAAN KESEHATAN POS UKK

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa

6. Evaluasi

7. RTL

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id
 INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

TRADISONAL ATAU PEMBINAAN DAN PEMANTAUAN BATRA

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa

6. Evaluasi

7. RTL

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id
 INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN OLAHRAGA ATAU
PEMBINAAN DAN PEMANTAUAN KESEHATAN OLAHRAGA

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa

6. Evaluasi

7. RTL

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id
 INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

PERKESMAS / PEMBINAAN DAN PEMANTAUAN KESEHATAN PERKESMAS

(KUNJUNGAN RUMAH PERKESMAS)

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa

6. Evaluasi

7. RTL

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id
 INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

PENDATAAN KEMATIAN

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa

6. Evaluasi

7. RTL

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id
 INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

LOKAL SPESIFIK / PEMERIKSAAN GARAM YODIUM RUMAH TANGGA

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa

6. Evaluasi

7. RTL

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D.I Panjaitan No 40 Rt 1 Rw. 1 Kel. PlajuUluKec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email :pkmplj_plg@yahoo.co.id
 INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MANAJEMEN
PUSKESMAS

No. Jenis Penilaian Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Waktu

2. Tempat

3. Sasaran

4. Pelayanan Sesuai SOP

(Terlampir)

5. Analisa

6. Evaluasi

7. RTL

Mengetahui Palembang, 2018

Penanggung Jawab UKM Pimpinan Puskesmas Plaju

Drg. Dessy Natalina Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes

NIP : - NIP : NIP. 195908141987012001