BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan dengan Permenkes nomor 75 tahun 2014 di sebutkan prinsip
penyelenggaraan,tugas dan fungsi puskesmas meliputi : Paradigma sehat,
kemandiriaan masyarakat,Pemerataan,Pemanfaatan teknologi tepat guna,
keterpaduan dan kesinambungan program dengan tujuan tercapainya kecamatan
sehat di wilayah kerjanya.

Dalam melaksanakan fungsinya Puskesmas berwenang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan bermutu,
Puskesmas mengutamakan upaya promotif dan preventif, berorientasi pada
keamanan dan keselamatan baik untuk pasien, petugas dan pengunjung.
Menjalankan prinsip koordinasi dan kerjasama lintas program dan lintas
sectoral,melakukan pencatatan baik rekam medik dan kegiatan, melaksanakan
penapisanrujukan sesuai denganindikasi medis dan sistem rujukan dan senantiasa
meningkatkan kopetensi petugas. Puskesmas juga berfungsi sebagai wahana
pendidikan tenaga kesehatandan tenaga lain baik administrasi maupun fungsional
terkait.

Sehingga penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang tertuang dalam

Manual Mutu menjadi rujukan untuk mewujudkan pelayanan puskesmas yang
bermutu sesuai dengan harapan. Manual Mutu ini menjelaskan garis besar sistem
manajemen mutu Puskesmas Daik,Manual Mutu ini di gunakan sebagai panduan
dalam proses pelaksanaan akreditasi di puskesmas Daik, manual mutu ini juga
sebagai basis mutu semua kegiatan dan pelaksanaan program di Puskesmas Daik.

1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Nama Puskesmas : Puskesmas Daik
Alamat : Jalan Lereng Bukit Kuali No. 1 Daik Lingga,
Kode : Pos 29872
Email : puskesmas.daik@gmail.com
Letak geografinya adalah antara 104° 36’ 24.485” E dan 0° 13’ 19.494” S
dan mempunyai luas wilayah 44.101,11 km.

1
 Puskesmas Daik Kecamatan Lingga terletak di Jl. Lereng Bukit Kuali no 1
Kelurahan Daik Kecamatan Lingga, dimana letaknya yang strategis karena
berdekatan dengan instansi pemerintahan yaitu Kantor Kecamatan Lingga,
Kantor Kelurahan Daik dan juga berdekatan dengan Sekolah Menengah
Kejuruan 02 Lingga.

Puskesmas Daik juga berdekatan dengan pemukiman masyarakat

sekitar.Adapun batas-batas kecamatan yaitu :

Sebelah Utara : Kecamatan Lingga Utara dan Kecamatan Senayang

Sebelah Selatan : Kecamatan Singkep Barat dan Provinsi Babel

Sebelah Barat : Selat Berhala dan Kab. Indragiri Hilir

Sebelah Timur : Laut Cina Selatan

Gambar 1 : Peta Wilayah Kerja Puskesmas Daik

b. Data Demografi
Berdasarkan data dari Kantor Camat Lingga yang kami himpun bulan
Desember 2017 tercatat jumlah penduduk Lingga sebanyak 11.585 jiwa.
Laki-laki 5.969 jiwa, perempuan 5.618 jiwa. Penduduk terbanyak di
Kelurahan Daik dan paling sedikit di Desa Nerekeh. Secara keseluruhan

2
 kepadatan penduduk adalah 4 orang per km 2, dapat digolongkan sebagai
masih sangat jarang.

Tabel 1 : Data jumlah penduduk per desa

JUMLAH PENDUDUK TOTAL

KECAMATAN KEL / DESA
LAKI-LAKI PEREMPUAN (jiwa)
LINGGA DAIK 2310 2172 4482
KELOMBOK 174 170 344
KELUMU 445 371 816
MENTUDA 708 616 1.324
MEPAR 538 547 1.085
MERAWANG 488 477 985
MUSAI 296 277 573
NEREKEH 159 158 317
PANGGAK
321 320 641
DARAT
PANGGAK
360 260 520
LAUT
PEKAJANG 270 248 518
JUMLAH 5.969 5.618 11.585
Sumber : Kantor Kecamatan Lingga

Tabel 2 : Data Penduduk Menurut Kelompok Umur dan Jenis Kelamin

Tahun 2017

KELOMPOK
UMUR LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
(tahun)
0-4 383 370 753
5-9 582 504 1.086
10-14 502 485 987
15-19 433 442 875
20-24 418 402 820
25-29 460 491 951
30-34 625 570 1.195
35-39 561 505 1.066
40-44 445 423 868
45-49 361 294 655
50-54 328 267 595
55-59 279 276 555
60-64 198 197 395
65-69 139 134 273
70-74 116 115 231
75+ 139 141 280

3
 Tabel 3 : Data Sasaran Puskesmas Daik

NO URAIAN SASARAN
1 Jumlah Kelurahan/Desa Kel. 1 desa 10
2 Jumlah Rukun Warga (RW)
3 JUmlah Rukun Tetangga (RT)
4 Jumlah Penduduk 11.585 Jiwa
5 Jumlah Kepala Keluarga
6 Jumlah Penduduk Laki-laki 5969 Jiwa
7 Jumlah Penduduk Perempuan 5618 Jiwa
8 Jumlah Bayi
9 Jumlah Anak Balita
10 Jumlah Balita
11 Jumlah Ibu Hamil
12 Jumlah Ibu Nifas
13 Jumlah Wanita Usia Subur (WUS)
14 Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)
15 Jumlah Lansia

Sarana pendidikan yang ada di wilayah kerja Puskesmas Daik Kecamatan Lingga terdiri
dari tingkat PAUD hingga SMA, jumlah PAUD ada 10 buah, TK ada 2 buah, SD
berjumlah 20 buah, SMP sederajat ada 6 buah dan SMA sederajat ada 3 buah dibawah
ini menampilkan tabel nama sekolah dan lokasinya

Tabel 4 : Data Sekolah di Wilayah Puskesmas Daik

NAMA SEKOLAH
N DESA /
O KEL PAUD TK SD SMP SMA
SEDERAJ SEDERAJAT SEDERAJ
AT AT
1
DAIK KB TK SDN 001 SMPN 1 SMAN 01
BELAHA PEMBIN LINGGA LINGGA LINGGA
N JIWA A

KB TK SDN 003 MTS SWASTA SMKN 02

HARAPA ADZKIA LINGGA AQIDATUNNA LINGGA
N JIN
BUNDA

SDN 004 MA YPKL

LINGGA LINGGA

4
 SDN 013
LINGGA

SD Islam
Integral

SPS SDN 006

MERAWA
2 CERDA LINGGA
NG
S CERIA

MUSAI KB SDN 014 SMPN 2

3
KASIH LINGGA LINGGA
BUNDA

KB SDN 012
PERMAT LINGGA
4 NEREKEH
A
BUNDA

KB SDN 009 SMPN 3

5 MEPAR
BAHARI LINGGA LINGGA

MEPAR SDN 017

LINGGA
KELUMU
SPS SDN 005
NURUL LINGGA
6
AINI

SPS
DANG
MERDU
6

KELUMU SPS SDN 015

NURUL LINGGA
7 KELOMBO AINI
SDN 018
K
LINGGA
SPS
DANG
SDN 010

5
 MERDU LINGGA

SPS
SRIKAN
DI

PG DARAT SDN 007

8
LINGGA

PG LAUT TUNAS SDN 002

9 BANGS LINGGA
A

PEKAJAN SDN 008 SMPN

10
G LINGGA 4LINGGA

SDN 011 SMPN 5

11 MENTUDA
LINGGA LINGGA

MENTUDA SDN 016

LINGGA

SDN 019
LINGGA

SD
SWASTA
PUSAKA
BANGSA

Dengan tersedianya sarana pendidikan yang menyebar di semua desa maka untuk
jenjang pendidikan dasar di Kecamatan Lingga dapat dikatakan sudah memadai.

Jumlah seluruh karyawan yang dimiliki oleh Puskesmas Daik saat ini hanya berjumlah
52 orang, yang terdiri dari PNS, PTT, Tenaga Harian Lepas, tersebar di Puskesmas
Induk, Pustu, Polindes dan Poskesdes.

Tabel 5 : Data Ketenagaan Puskesmas Daik

No Kualifikasi Pendidikan Jumlah Tenaga

1 Tenaga Medis

6
 Kepala Puskesmas Sarjana Kedokteran 1
Kepala Urusan Tata
Akademi Kebidanan 1
Usaha
3 Dokter Gigi Sarjana Kedokteran 1
4 Perawat Akademi Keperawatan 23
5 Bidan Akademi Kebidanan 14
Akademi Kesehatan
6 Sanitarian 2
Lingkungan
7 Nutrisionis Akademi Gizi 1
8 Laborat Akademi Analis Kesehatan 1
9 Perawat Gigi SPRG 1
10 Asisten Apoteker SMF 2
Sumber : Data Dasar Puskesmas Daik Tahun 2018

Data Keadaan sampai akhir 2017 Puskesmas Daik memiliki sarana pendukung fasilitas
kesehatan Upaya Kesehatan Berbasisi Masyarakat (UKBM) dan termasuk juga
kadernya yang keseluruhannya juga memberikan jenis pelayanan promotif,
preventif,kuratif dan rehabilitative. Data selengkapnya tentang UKBM yang dimiliki
Puskesmas Daik terlihat pada table berikut :

Tabel 6 : Data Sarana Kesehatan

NO KELURAHAN / PUSKESMAS PUSTU POSKESDES

JUML JUMLA JUMLA JUMLA JUML JUMLAH
DESA
AH H H H AH BANGUNA
PETU BANGU PETUG BANGU PETU N
GAS NAN AS NAN GAS
1 DAIK 37 1
2 KELOMBOK 1 1
3 KELUMU 1 1
4 MENTUDA 1 1 1 1
5 MEPAR 1 1 1 1
6 MERAWANG
7 MUSAI 1 1
8 NEREKEH 1 1
9 PANGGAK 1 1
DARAT
1 PANGGAK 1 1 1 0
0 LAUT
11 PEKAJANG 2 1
JUMLAH 37 1 7 3 3 6

Tabel 7 : Data Posyandu Balita dan Posyandu Lansia Puskesmas Daik

N KELURAHA NAMA JUMLA STRATA POSYANDU

7
 H
KADER PRAT MAD PURN MANDI
O N / DESA POSYANDU
POSYA AMA YA AMA RI
NDU
1 DAIK SRIKAYA 3 √
DURIAN 3 √
MELON 5 √
MARKISA 6 √
CIKU 5 √
STRAWBER 5 √
RY
2 KELOMBOK DELIMA 5 √
3 KELUMU MANGGIS 5 √
NIPAH 5 √
KELAPA 10 √
4 MEPAR SUKUN 5 √
PEPAYA 5 √
RAMBAI 5 √
5 MERAWANG CEMPEDAK 5 √
BELIMBING 5 √
6 MUSAI PISANG 5 √
MALAI 5 √
7 PANGGAK BANANG 5 √
DARAT
8 PANGGAK ANGGUR
5 √
LAUT
9 MENTUDA NANGKA 5 √
ALPOKAT 5 √
NAGA 5 √
10 NEREKEH LONGAN 5 √
11 PEKAJANG KURMA 5 √
JUMLAH 122 2 12 10

Tabel 8 : Data Posbindu PTM Puskesmas Daik

JUMLA KATEGORI POSYANDU
H
N KELURAHA NAMA
KADER
O N / DESA POSYANDU DASAR LANJUT
POSYA
NDU
1 DAIK BERINGIN 3 √
CENDANA 3 √
DAMAR 5 √
GAHARU 6 √
MAHONI 5 √
PINUS 5 √
2 KELOMBOK CEMARA 5 √
3 KELUMU GAMBIR 5 √
CERI 5 √
EBONI 10 √

8
4 MEPAR KENARI 5 √
MELUR 5 √
MERANTI 5 √
5 MERAWANG AKASIA 5 √
ROTAN 5 √
6 MUSAI KAYU MANIS 5 √
GANDARIA 5
7 PANGGAK TREMBESI 5 √
DARAT
8 PANGGAK ROSE MAPLE √
5
LAUT
9 MENTUDA JATI 5 √
GARDENIA 5 √
LAMTORO 5 Tidak aktif
10 NEREKEH PELAWAN 5 √
11 PEKAJANG KETAPANG 5 Tidak Aktif
JUMLAH 122 2 12
c. Visi Organisasi
“Visi Puskesmas Adalah Menjadikan Puskesmas Sebagai Pusat Pelayanan
Kesehatan Terdepan Yang Menyeluruh, Professional dan Terjangkau Menuju
Kecamatan Lingga Sehat”

d. Misi Organisasi
1) Mewujudkan Pelayanan Yang Berkualitas
2) Menciptakan SDM yan Terampil, Disiplin dan Berorientasi pada
Pelayanan Masyarakat
3) Meningkatkan Peran Serta Masyarakat dan Kerja Sama Lintas Sektoral

e. Struktur Organisasi
Puskesmas Daik dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan dibantu oleh Kepala
Sub Bagian Umum dan Staf Fungsional. Secara skematis struktur organisasi
Puskesmas dapat digambarkan sebagai berikut:

9
 f. Motto
Motto Puskesmas Daik adalah:
“ TAMPIL SEHATI “ = Tanggap Terampil Melayani Sepenuh Hati

g. Tata Nilai
SEHATI
S : Santun dalam memberikan pelayanan
E : Edukatif dalam memberikan pelayanan
H : Handal dalam memberikan pelayanan
A : Adil dalam memberikan pelayanan
T : Tanggap dalam memberikan pelayanan
I : Inovatif dalam memberikan pelayanan

2. Kebijakan Mutu
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab pelayanan klinis dan
penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib berpartisipasi dalam program
mutu mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program
mutu yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas
3. Setiap tenaga klinis wajib untu berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis
4. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Daik dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu
5. Perencanaan mutu berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring
dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak
lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja Upaya Puskesmas,
dan indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome,
dan indikator-indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu

10
 g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan
klinis maupun penyelenggaraan Upaya Puskesmas
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial
cedera
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu puskesmas
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu
6. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah
ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan Upaya Puskesmas, pedoman
praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai
panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan
sesuai dengan praktik bisnis yang sehat
d. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko
e. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas
f. Dibangun berbasis praktik klini yang baik
g. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait, dan
mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan
7. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan
8. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu
kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan

3. Proses Pelayanan
Secara garis besar pelayanan di Puskesmas Daik terdiri atas 3 (tiga) kegiatan
yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen (Administrasi), Penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan
Perorangan (UKP).

a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen (Admin), meliputi :

11
No Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen
1. Penyelenggaraan Administrasi

a. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala

b. dilakukan setiap ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala
c. Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas, lintas sektor
dan dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan
d. Pelaporan setiap bulan ke DKP2KB
e. Menyusun Program Bidang Tata Usaha Kepegawaian
f. Pengelolaan Kearsipan Kepegawaian
g. Pengelolaan Data Kepegawaian
h. Pengelolaan Sistem Informasi Managemen Kepegawain
i. Evaluasi dan Penyusunan Laporan Pelaksanaan Program Bidang Tata
Usaha dan Kepegawaian
j. Pelaksanaan Tugas lain yang di berikan oleh atasan sesuai dengan
tugas dan fungsinya

b. Penyelenggaraan Pelayanan UKM

No Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial

1. PELAYANAN KIA, KB DAN IMUNISASI :

a. Pemantauan Bumil Resti

b. Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
c. Pelaksanaan Kelas Ibu Balita
d. Pelacakan Kasus Kematian Ibu termasuk Otopsi Verbal
e. Pembinaan Pelayanan Kesehatan Ibu
f. Pelayanan Nifas termasuk KB
g. Pelayanan Kesehatan Neonatus
h. Pelacakan Kasus Neonatal termasuk Otopsi Verbal
i. Pemantauan kesehatan Bayi ( pengukuran pertumbuhan
j. pemberian Vitamin A
k. Imunisasi Dasar Lengkap dan Imunisasi Lanjutan
l. Pemantauan Bayi Resiko Tinggi
m. Pelayanan kesehatan Balita (SDIDTK) di Posyandu
n. Pelayanan Kesehatan Balita (SDIDTK) di TK dan
PAUD
o. Pelacakan Kematian Balita Termasuk Otopsi Verbal
2. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN :

a. Penyuluhan kelompok tentang kesehatan ( Upaya Berhenti Merokok )

b. Survey Mawas Diri ( SMD)
c. Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD)
d. Pembinaan/Pendampingan Kelompok Masyarakat
( Desa Siaga )

12
 e. Pendataan PHBS
f. Penyuluhan, Orientasi, Sosialisasi Kesehatan Reproduksi Remaja
g. Penyuluhan, Orientasi, Sosialisasi Kesehatan Reproduksi termasuk
Keluarga Berencana
h. Pemeriksaan Berkala Peserta Didik
i. Penjaringan Peserta Didik ( SD/SDIT)
j. Penjaringan Peserta Didik ( SMP/SMA Sederajat)
k. Penyuluhan Kelompok tentang Kesehatan ( Penyuluhan NAPZA)
l. Orientasi Kepada Kader Kesehatan ( tentang Penyakit Menular )
3. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN :

a. Inspeksi Kesehatan lingkungan di Tempat tempat Umum ( TTU )

b. Inspeksi Kesehatan lingkungan di Tempat Pengelolaan Makanan
(TPM)
c. Inspeksi Kesehatan Lingkungan di tempat Depot Air Minum
d. Inspeksi Kesehatan Lingkungan di Sumur Gali bukan jaringan
perpipaan dan perpipaan Non Komunal
e. Inspeksi Kesehatan Lingkungan di PDAM
f. Pemeriksaan Kualitas Air Minum ( Depot Air Minum)
g. Pemeriksaan Kualitas Air Minum ( Non PDAM, Sumur Gali/Komunal )
h. Pemeriksaan Kualitas Air Minum Pada Sumber Air Baku ( PDAM )
i. Uji Petik sampel Makanan
j. Pemeriksaan Kualitas Makanan ( Distributor, Agen Toko, Mini market)
k. Implementasi HSP di Rumah Tangga
l. MPHAST di Komunitas Hotel
m. Pembinaan Paska Pemberdayaan termasuk Verifikasi Desa yang
melaksanakan STBM
n. Pemberdayaan Masyarakat melalui kegiatan STBM Follow Up /
Pendampingan pasca Pemicuan
5. PELAYANAN PERBAIKAN GIZI :
1. Pelayanan Kesehatan Balita Resti ( Balita Gizi Kurus dan Sangat
kurus )
2. Pemberian PMT Penyuluhan dan PMT Pemulihan Balita Gizi Buruk
3. Sosialisasi dan Pemberian TTD pada Remaja Putri
4. Pemeriksaan Garam Beryodium
6. PELAYANAN P2P :

1. Menular Langsung :
a. Pemberian Obat Pencegahan ( Individu atau Massal )
b. Deteteksi Dini HIV / AIDS Pada Ibu Hamil
c. Deteksi Dini TB Pada Populasi Beresiko
d. Pengambilan dan Pengiriman Spesimen

13
 2. Penyakit Tular Vektor ( Malaria ) :
a. Pemantauan dan Pengendalian Vektor
b. Pemantauan ( PJB )
3. Imunisasi :
a. Imunisasi Anak sekolah ( BIAS )
b. Pendataan Sasaran ( MR )
c. Sosialisasi MR
d. Pelayanan Imunisasi di Pos Imunisasi ( Imunisasi MR )
e. Drop Out Follow Up ( DOFU )
f. Backlog Fighting ( BLF )
4. Penyakit Tidak Menular :
a. Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Resiko Penyakit tidak
menular di Posbindu PTM
b. Pembelian Stick Pemeriksaan kolesterol dan Gula Darah
c. Pemantauan Penerapan Perda Kawasan Tanpa Rokok di Sekolah
d. Surveilans Penyakit Tidak Menular di masyarakat
e. Pembinaan Posbindu PTM
5. Surveilans dan Respon KLB
a. Surveilans Rutin PD3I Tertentu ( Campak, Difteri, Pertusis, TN )
b. Evaluasi hasil Penyelidikan Epidemologi
7. PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT :
- Pendataan Keluarga Sehat

No
Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
.
1. Pelayanan Lanjut Usia di Posyandu Lansia
2. Sosilaisasi Pembentukan di Pos UKK
3. Deteksi dini masalah Keswa dan NAPZA
4. Pendampingan Penderita Gangguan Jiwa dan NAPZA
5. Pencarian Kasus, penemuan kasus secara dini pemeberian obat
kekambuahan dalam bentuk pendampingan
6. Pemeriksaan Kebugaran
7. Pembinaan Kesehatan Olah Raga
8. Sosialisasi, Orientasi Kesehatan Olah raga
9. Pembinaan Pos UKK

c. Penyelenggaraan Pelayanan UKP

No Jenis Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan

1. Ruangan Pemeriksaan Umum melayani :

a. Pelayanan Kesehatan umum
b. Pelayanan Kesehatan Lanjut usia
c. Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular

14
 d. Pelayanan Kesehatan Penyakit Tidak Menular
e. Pelayanan Kesehatan Anak Sekolah
f. Rujukan
g. Surat Keterangan sehat
3. Ruangan Pemeriksaan Gigi dan Mulut melayani:
a. Pengobatan gigi dan mulut
b. Pencabutan gigi
c. Trepanasi/Insisi Abses
d. Konsultasi kesehatan gigi dan mulut
4. Ruangan Pemeriksaan KIA, KB dan Imunisasi melayani :
a. Pelayanan Kesehatan Bayi dan Balita
b. Pemeriksaan Ibu Hamil ( ANC )
c. Pelayanan KB ( Suntik KB, Kondom, Pil, Pemasangan Implant dan
IUD )
d. Pemeriksaan IVA
e. Imunisasi dasar Lengkap : BCG, ( DPT-HB-Hib), Polio, IVP, Campak
f. Imunisasi Lanjutan : (DPT, HB, Hib) dan Campak ( Booster )
g. Imunisasi Calon Pengantin
5. Ruangan PROMKES dan ASI melayani :
a. Konsultasi Gizi
b. Konsultasi Sanitasi
c. Konsultasi Remaja
6. Laboratorium melayani :
a. Hematologi :
1. Hemoglobin
2. Golongan Darah ABO
3. Malaria Klinis
b. Tes Gula :
1. Glukosa puasa
2. Glukosa sesaat
c. Tes Sputum
a. BTA TBC
d. Tes Asam Urat
e. Tes Urine :
a. Tes Kehamilan
f. Tes Cholesterol
g. HIV Rapid Test
h. Malaria Rapid Test
7. Ruangan Tindakan melayani :

a. Penanganan Kasus Kegawatdaruratan

b. Pengobatan
c. Rujukan
8. Ruangan Farmasi melayani :

a. Pemberian obat sesuai resep

15
B. RUANG LINGKUP
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratanstandar akreditasi
puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen,manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang
terdiri dari
1. penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi :
a. UKM Esensial
1. Pelayanan Promosi Kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan KIA - KB
4. Pelayanan Gizi
5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
b. UKM Pengembangan
1. Peayanan UKS
2. Pelayanan Kesehatan Lansia
3. Pelayanan Kesehatan Jiwa
4. Pelayanan Kesehatan UKK dan Pelayanan Kesehatan Olah Raga
5. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
6. Pelayanan Program Pengelolaan Penyakit Kronis ( Prolanis )
7. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
8. Pelayanan kesehatan indera
2. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
1. Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum
3. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Pelayanan Kesehatan KIA - KB
5. Pelayanan Imunisasi
6. Pelayanan Gizi
7. Pelayanan IGD Terbatas
8. Pelayanan Kefarmasian
9. Pelayanan Laboratorium
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Daik dalam membangun
Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun upaya
kesehatan klinis/perorangan, yang bertujuan untuk:

16
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung
jawabpersonil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan
prosedur umumkegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar
untukmemelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian mutu
dan prosesperbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan
pelanggan.
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan
kepadamasyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan
pelayanan secara terus-menerus.
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas
terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan
siapa mereka bekerjadan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara
langsung atau melaporkanpekerjaannya.
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Daik.

17
D. PENGENDALIAN DOKUMEN
1. PENGERTIAN

a. Pengendalian Dokumen adalah sistem pengelolaan dokumen / surat menyurat

dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penomoran maupun
penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen perkantoran maupun
dokumen akreditasi Puskesmas.

b. Dokumen Eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan,

kebijakan yang merupakan acuan atau referensi di dalam penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas.

c. Dokumen atau Arsip Aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih
tinggi/ masih dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan di unit-unit
pelayanan.

d. Dokumen atau Arsip Inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya

sudah rendah atau sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila
pasien yang sudah mati atau sudah pindah.

e. Master Dokumen Akreditasi adalah dokumen yang telah lengkap atau telah
dinomori, disahkan dan ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap
Puskesmas.

f. Kelompok Dokumen adalah kelompok jenis-jenis dokumen atau rekaman

(contoh kelompok SOP)

2. PENETAPAN PENOMERAN DOKUMEN

a. Surat masuk dan keluar diberi nomor sesuai dengan ketentuan Pemerintah
Daerah Kabupaten Lingga Tentang Pedoman Tata Naskah di Lingkungan
Pemerintah kabupaten Lingga Nomor 89 Tahun 2017.
b. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi dibantu
dengan sekretaris masing-masing Kelompok Kerja.
c. Penomeran dilakukan sesuai kelompok Kelompok Kerja masing-masing
sesuai dengan sistem pengkodean yang telah dilakukan.
d. Penomeran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean.
e. Urutan penomeran meliputi :
“nomer urut dokumen 3 digit/kode dokumen/ bulan/ tahun” tanpa spasi.

Contoh : 001/SK/XII/2018 atau 002/SOP/X/2018

3. KETENTUAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal- hal sebagai berikut:

18
 a. Pengkodean Kelompok Dokumen:
1) Manual Mutu dengan kode MM
2) Pedoman dengan kode PD
3) Surat Keputusan dengan kode SK
4) Kerangka Acuan Kegiatan dengan kode KAK
5) Standar Operasional Prosedur dengan kode SOP
6) Dokumen Ekternal disingkat: DEk
7) Daftar Tilik dengan kode DT
8) Audit Internal dengan kode AI

b. Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/ pelayan tertentu bisa

ditambahkan kode sesuai pelayanannya a.l :
1) KIA.KB : Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana (KIA.KB)
2) Gizi : Pelayanan Perbaikan Gizi
3) P2M : Pencegahan Penyakit Menular
4) Promkes : Promosi Kesehatan
5) Kesling : Kesehatan Lingkungan
6) BPU : BP Umum
7) BPG : BP Gigi
8) Lab : Laboratorium
9) RM : Pendaftaran
10)IGD : Intalasi Gawat Darurat
11) Usila : Pelayanan Usila
12)Obat : Pelayanan Farmasi
13)Konsul : Konsultasi
14)MTBS : Manajemen Terpadu Balita Sakit
15)Imuns : Imunisasi
16)KB : Program Keluarga Berencana
17)Jiwa : Progam Jiwa
18)Indra : Program Indra
19)UKS : Usaha Kesehatan Sekolah
20)UKGS : Usaha kesehatan Gigi Sekolah

4. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut :

a. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik
dengan tipe huruf Arial 12 pt.

19
 b. Judul bab/dokumen menggunakan Arial 14 pt ditebalkan dengan huruf kapital.
c. Judul sub bab menggunakan Arial 12 pt ditebalkan.
d. Jenis dokumen menggunakan Arial 14 pt ditebalkan.
e. Jarak antar baris dibuat 1,5 atau 1,15 spasi sesuai kebutuhan kecuali untuk
judul atau keterangan yang lebih dari 1 baris.
f. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku.
g. Ukuran kertas : F4.
h. Tipe Margin : Normal (batas kanan, kiri, atas dan bawah 2,54 cm), teks rata
tepi kanan kiri (justify).
i. Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang
digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Latin, seperti contoh
berikut :
I.

A.

1.

a.

1)

a)

(1)

(a)

5. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman yang

merupakan identitas dokumen yang berisi :

a. Nama jenis dokumen

b. Judul dokumen
c. Lambang dan identitas kabupaten
d. Lambang dan identitas Puskesmas
e. Nomer dokumen
f. Nomer revisi
g. Tanggal terbit
h. Jumlah terbit
i. Halaman
j. Pengesahan Kepala Puskesmas

20
6. PENYIMPANAN DOKUMEN/ REKAM/ ARSIP

a. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang kurangnya 2

(dua) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam
medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya.

b. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal 2 (dua)
tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien umum, pasien
BPJS (PBI, non PBI, Mandiri) dan pasien Jamkesda.

c. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem

penyimpanan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Lingga yaitu dengan
Peraturan Bupati Lingga Nomor 89 Tahun 2017 Tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lingga dengan alur
sebagai berikut:
1) Surat Masuk
a) Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima malalui tahapan:
(1). Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke
unit pengelola.
(2). Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan.
(3). Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b) Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak.
c) Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang.
2) Surat Keluar
a) Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit
tata usaha dalam rangka pengendallian.
b) Surat keluar yang telah diitandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-
masing satuan kerja perangkat daerah.
c) Surat keluar sebagaimana dimaksud wajib segera dikirim.
d) Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

21
 d. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian Puskesmas dilakukan dengan
menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip
kepegawaian yang ditentukan.

e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing-masing kelompok

pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.

7. PEMINJAMAN DOKUMEN

Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan

ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor
atau dinas atasan harus memakai surat resmi dan melewati ketetatausahaan.
Peminjaman dari luar organisasi tidak dibenarkan untuk membawa dokumen
keluar gedung atau Puskesmas, memperbanyak atau memfotocopy dokumen,
akan tetapi diperbolehkan untuk mencatat atau memfoto dokumen yang
diperlukan.

8. PELAPORAN KE DINAS KESEHATAN KABUPATEN LINGGA

Pelaporan pelayanan dan kegiatan Puskesmas Daik dengan penerapan satu

pintu melalui administrasi manajemen atau Ka. Subag. Tata Usaha, dengan
ketentuan pelaporan dari unit/ pelaksana paling lambat tanggal 5 setiap bulan.
Laporan diantar langsung ke Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana.

22
 BAB II
LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (SKN)
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Program JKN
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas

23
 BAB III
ISTILAH DAN DEFINISI

1. Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan

secara berulang
2. Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk atau layanan tertentu
3. Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu
4. Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau persoalan
yang salah berdasarkan standar tertentu
5. Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu masalah
atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu
6. Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi
terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu
7. Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
8. Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu
kegiatan tertentu
9. Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan
dengan suatu kegiatan tertentu
10. Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan
produk atau pemberian layanan
11. Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi standar
yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau pemberian layanan
12. Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana
terhadap perbaikan mutu
13. Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa berbentuk
keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu
14. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat di pakai sebagai alat dalam
15. Dalammencapai maksud atau tujuan

24
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU

A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Daik Kabupaten Lingga menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem mutu sesuai standar Sistem Manajemen Mutu akreditasi. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
upaya puskesmas maupun pelayanan klinis yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan,kejelasan
tanggung jawab,penyediaan sumber daya, penyelenggaraan itu sendiri mulai
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat atau pelanggan,verifikasi
terhadap rencana yang telah di susun, pelaksanaan pelayanan dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil hasil yang di capai, monitoring dan evaluasi
serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang disusun di
Puskesmas Daik Kabupaten Lingga meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : Pedoman/Manual
Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur (SOP)
Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
Pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur pelaksanaan kebijakan

Dokumen dan data pada Puskesmas Daik Kabupaten Lingga dapat berbentuk data
elektronik atau lembaran kertas (Formulir, Kartu, Buku, dan lain-lain).Persetujuan
penerbitan dokumen-dokumen dan data dinyatakan sah bila telah ditinjau dan
disetujui oleh unit terkait dan oleh Wakil Manajemen Mutu dan dibuatkan
permintaan pengesahan dari Kepala Puskesmas.Untuk menjamin agar dokumen
yang dipergunakan adalah yang terbaru, maka semua dokumen yang berlaku
dicatat dalam “Buku Daftar Dokumen”.

Dokumen yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari

peredaran. Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang
bersangkutan harus berada di unit/bagian kerja tersebut sehingga memudahkan
untuk dipedomani unit/bagian tersebut sebagai Dokumen Terkendali. Dokumen
Master atau Dokumen Induk tidak didistribusikan, atau hanya sebagai informasi
dan arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam

25
 hal ini adalah Kepala Sub Bagian Tata Usaha. Apabila terdapat perubahan atau
revisi terhadap dokumen, maka harus dilaksanakan melalui peninjauan oleh
manajemen melalui mekanisme Rapat
Manajemen (RTM) dan setiap perubahan harus dengan persetujuan unit terkait
dan Wakil Manajemen Mutu Puskesmas. Penjelasan lebih terinci mengenai
pengendalian dokumen Sistem Manajemen Mutu dapat dilihat pada Kebijakan dan
Prosedur Pengendalian Dokumen.

C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab:
Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya,
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan
pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan
pemusnahannya
2) Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada
tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, folder, komputer atau
tempat lain di almari arsip pada unit/bagian
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung
jawab dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Dokumen .

2. Format Tata Letak:

Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut :
Pada halaman depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo Pemerintah
Daerah Kabupaten Lingga di sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah
kanan, nama puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL MUTU, serta nomor
dokumen, revisi yang keberapa dan tanggal berlaku.

3. Pendistribusian:
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu “Dokumen
Terkendali” dan “Dokumen Tidak Terkendali”, pendistribusiannya di bawah
tanggung jawab Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Daik.

26
4. Pendistribusian Salinan Terkendali:
Manual Mutu dengan status dokumen “Terkendali” diberi cap “TERKENDALI“.
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas yang berada di
bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendali dokumen,
menyimpan dan memelihara “Master Dokumen” atau “Dokumen Induk”.

a. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali” dapat didistribusikan
setelah melalui ijin tertulis dari Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Daik atas
persetujuan Kepala Puskesmas Daikdan dokumen ini dapat diberikan kepada
pihak luar organisasi secara selektif. Halaman depan dari salinan “Tidak
Terkendali” diberi cap/stempel dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI”. Apabila
dikemudian hari terjadi revisi, maka pengendali dokumen tidak berkewajiban
untuk melakukan perubahan dan penarikan dari peredarannya.

b. Perubahan:
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
Penanggung jawab UKM, Penanggung jawab UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium, penanggung jawab jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan, temuan hasil audit dari Tim Audit Internal, Tim
Manajemen Risiko, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
atau Tim Keluhan Pelanggan kepada Wakil Manajemen Mutu ataupun karena
adanya perubahan kebijakan manajemen dan di bahas dalam Rapat Tinjauan
Managemen.

Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar
revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu dan
persetujuan ditandatangani oleh Wakil Manajemen Mutu sebagai bukti
persetujuan.Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.

Pengendali Dokumen dalam hal ini Sekretaris Tim Akreditasi Puskesmas Daik
harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah digabungkan ke dalam
salinan terkendali, dan Manual Mutu dengan status salinan terkendali ditarik dari
peredarannya untuk dimusnahkan dan masternya disimpan serta diberi cap
dengan tulisan “KEDALUWARSA”. Pengendali dokumen tidak berkewajiban
untuk memperbaiki Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali”
apabila dikemudian hari terjadi revisi.

27
c. Tinjauan Dokumen:
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Wakil
Manajemen Mutu Puskesmas Daik Kabupaten Lingga akan melakukan
peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai efektivitas
dan kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan dalam penerapannya
sehingga dapat mengindentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.

d. Penyimpanan Dokumen/Arsip
1. Dokumen rekam klinik/medik wajib di simpan sekurang kurangnya dua
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat, setelah batas waktu
sebagaimana di maksud di atas di lampaui, rekam medik/klinis dapat di
musnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus di
simpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal di buat rekam medik.
2. Sistem penyimpanan resep yang telah di layani di puskesmas harus di
pelihara dan disimpan minimal 2 tahun dan pada setiap resep harus di beri
tanda :
a) Umum : Resep umum
b) JKN-KIS : Untuk resep yang diterima oleh peserta BPJS
c) JKLT : Untuk resep yang di berikan kepada pasien yang ditanggung
oleh Demerintah Daerah
3. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen/arsip atauran Pemerintah Kabupaten Lingga.
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing masing kelompok
pelayanan/program, sedangkan admisintarsi menajemen (Admen)
menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.

e. Sistem Penomoran
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Kabupaten
Lingga
2. Penomoran dokumen di urutkan sesuai dengan pengkodean

28
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Ketua Manajemen MutuPuskesmas Daik Kabupaten Lingga bertanggung
jawab untuk menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara
Sistem Manajemen Mutu secara berkesinambungan.Melalui koordinasi dengan
Kepala Puskesmas dilakukan penetapan tanggung jawab tim, penetapan kebijakan
mutu, sasaran mutu, penetapan uraian tugas, penunjukan Wakil Manajemen Mutu
dan Tim yang lainnya yang terkait, peninjauan terhadap penerapan Sistem
Manajemen Mutu secara periodik dan menyediakan sumber daya yang memadai
untuk pengelolaan Sistem Manajemen Mutu.

B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Daik Kabupaten Lingga dilakukan
dengan berfokus pada pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi
serta tindak lanjut pelayanan.
Puskesmas Daik Kabupaten Lingga melakukan peninjauan atas kemampuannya
dalammemenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan jelas dan organisasi
harus dapatmemastikan bahwa persyaratan pelayanan tersebut dapat dipenuhi
atau selalu diupayakan sebelum proses berjalan.
Puskesmas Daik Kabupaten Lingga berupaya memberikan kepuasan kepada
pelanggan puskesmas danmengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan yang
menjamin kepuasan pelanggan Puskesmas Daik.

C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendifinisikan
komitmen terhadap mutu pada Puskesmas Daik Kabupaten Lingga. Manajemen
akan menjamin bahwa kebijakan mutu ini dipahami, diimplementasikan dan
dipelihara diseluruh tingkatan organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan
ditinjau oleh Manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
untuk menjamin relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan organisasi.
Selanjutnya kebijakan mutu, terutama sasaran mutu diperbanyak dan ditempelkan
(diletakkan) ditempat-tempat yang strategis di dalam organisasi Puskesmas Daik
dan pada unit/bagian masing masing.

29
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU
Puskesmas Daik Kabupaten Lingga menetapkan perencanaan mutu. Perencanaan
ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa palayanan yang dihasilkan telah
memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam format yang
disesuaikandengan urutan proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur
Kerja,Sistem Manajemen Mutu, dan Instruksi Kerja
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.

Tabel : Indikator Mutu Admen

STANDAR TARGET
NO. PROGRAM/UNIT INDIKATOR
(%)
1 Keuangan a. Membuat catatan uang 1
masuk keluar dalam
buku kas 100
b. Kepala puskesmas
melakukan pemeriksaan 100
keuangan secara berkala
c. Membuat Realisasi fisik 100
dan keuangan setiap
bulan
2. Ketenagaan a. Membuat daftar/catatn
kepegawaian petugas 100
(DUK)
b. Membuat uraian tugas
dan tanggung jawab 100
setiap petugas
c. Membuat rencana kerja
tahunan bagi setiap
petugas sesuai dengan 100
wewenang dan tanggung
jawab
d. Membuat Penilaian SKP
100
tepat waktu
e. Membuat rencana
kebutuhan tahuanan 100
SDM kesehatan
f. Membuat analisa beban
100
kerja
3. Manajemen a. Membuat data

30
 Operasional pencapaian/ cakupan 100
Puskesmas kegiatan pokok tahun
lalu
b. Menyusun RUK melalui
analisa dan perumusan
masalah berdasarkan 100
prioritas
c. Menyusun RPK secara
terinci dan lengkap 100
d. Pelaksanaan Lokakarya
mini bulanan 100
e. Pelaksanaan Lokakrya
Mini lintas sektor
f. Membuat laporan SP2TP
dan program dan 100
mengirimkan setiap awal
bulan ke dinas PPKB
(data kunjungan
puskesmas, pelayanan
Umum, Kesehatan Gigi
dan Mulut, dll
4. Manajemen Alat a. Membuat Kartu
dan Obat Inventaris dan
menetapkan di masing 100
masing ruangan
puskesmas
b. Melaksanakan Up Dating
100
daftar inventaris alat
c. Mencatat penerimaan
dan pengeluaran obat di 100
setiap unit pelayanan
d. Membuat kartu stok untuk
setiap jenis obat/bahan di 100
gudang obat puskesmas
e. Menetatpkan FIFO dan
100
FEFO di puskesmas
f. Melaporkan stock
100
opname setiap bulan

Tabel : Indikator Mutu dan Kinerja UKM Essensial

N JENIS KOMPONEN TARGET INDIKATOR

31
 O

I Upaya Promosi Kesehatan 90% a. Pemberdayaan

masyarakat ( Desa Siaga,
UKBM ) 80%
b. Advokasi Rumah Tangga
ber-PHBS dan sekolah
ber-PHBS 80%
c. Penjaringan Kesehatan
100%
d. Pemeriksaan Berkala
100%
e. Penyuluhan (sesuai
Permenkes No 75 Tahun
2014) 80%
II Upaya Kesehatan Lingkungan 75% a. Pemantauan Tempat
Tempat Umum 65%
b. Pengelolaan Makanan
30%
c. Pengelolaan Air Bersih
45%
III Upaya Kesehatan Ibu dan Anak 80% a. Presentase Ibu hamil
Termasuk Keluarga Berencana untuk mendapatkan
pelayanan antenatal
minimal empat kali (k4)
(85%)
b. Presentase ibu bersalin
difasilitas pelayanan
kesehatan PF (81%)
c. Presentase ibu bersalin
yang mendapatkan
pelayanan Nifas KF 3
(81%)
d. Presentase penanganan
komplikasi obstetri (80%)
e. Presentase penanganan
komplikasi neonatal
(80%)
f. Presentase bayi baru lahir
yang mendapatkan

32
 pelayanan kunjungan
neonatal pertama (KNI)
(81%)
g. Presentase cakupan
pelayanan bayi (85%)
h. Presentase cakupan
pelayanan balita (85%)
i. Presentase peserta KB
aktif (76%)

IV Upaya Perbaikan Gizi 80% a. Presentase ibu hamil KEK

Masyarakat yang mendapatkan
pemberian makanan
tambahan (PMT) (95%)
b. Presentase bayi usia
kurang dari 6 bulan yang
mendapatkan ASI
Eksklusif (44%)
c. Presentase ibu hamil
yang mendapatkan tablet
tambah darah (TTD) 90
tablet selama kehamilan
(90%)
d. Presentase balita kurus
yang mendapatkan
makanan tambahan
(80%)
e. Presentase remaja putri
untuk mendapatkan tablet
tambah darah (TTD)
(20%)
f. Presentase balita yang
naik berat badannya (n/d)
(50%)
g. Prevalensi balita yang
kekurangan gizi (17%)

V Upaya pencegahan dan 100% a. Presentase Orang

Pengendalian penyakit Terinsfeksi Malaria

33
 yang mendapatkan
pelayanan sesuai
standar (100%)
b. Presentase Orang
Terinsfeksi DBD yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar (100%)
c. Presentase Orang
Dengan TB dan Kusta
yang mendapatkan
pelayanan sesuai
standar (100%)
d. Presentase Orang
Berisiko Terinsfeksi
HIV/AIDS yang
mendapatkan
pemeriksaan HIV
sesuai standar (100%)
e. Presentase Pasien
ISPA Diare yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar (100%)
f. Presentase Orang
Dengan Gangguan
Jiwa (ODGJ) Berat
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar (32%)
g. Presentase Penderita
Diabetes Melitus
mendapatkan
pelayanan kesehatan
sesuai standar ( 100%)
h. Presentase Penderita
Hipertensi
mendapatkan
pelayanan kesehatan

34
 sesuai standar (100%)

VI Pelayanan Perawatan Kesehatan 100% a. Pendataan Keluarga

Masyarakat Sehat 50%

JUMLAH

Cara perhitungan tersebut adalah :

Kinerja Puskesmas Program Wajib : Cakupan ( K1 + K2 + K3+,,,,,,,,,+ K6
N
N = Jumlah Komponen Kegiatan yang dilaksanakan Puskesmas

Tabel : Indikator Mutu dan Kinerja UKM Pengembangan

NO JENIS KOMPONEN TARGET HASIL

I Pelayanan Kesehatan Jiwa 100%

II Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 100%

III Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer 70%

IV Pelayanan Kesehatan Kerja 30%

V Pelayanan Kesehatan Indera 30%

VI Pelayanan Kesehatan Lansia 75%

VII UKS 100%

VIII Pelayanan Kesehatan Olah Raga 75%

Cara Perhitungan tersebut adalah :

Kinerja Puskesmas Program Pengembangan = Cakupan ( K1 + K2 + K3 +.....)
N
N = Jumlah Komponen Kegiatan yang dilaksanakan Puskesmas

Tabel : Indikator Mutu Layanan Klinis

No Jenis Pelayanan Indikator Target Hasil
1 Ruangan Ketersediaan dokter sesuai 80 %
pemeriksaan dengan standar Permenkes
umum No 75 / 2014
Waktu Tunggu pelayanan di ≥ 90 %
Ruangan Poli Umum ≤ 15
menit

2 Ruangan Ketersediaan dokter sesuai 100 %

35
 kesehatan gigi dengan standar Permenkes
dan mulut No 75 / 2014
Waktu tunggu pasien ≤ 60 ≥ 90 %
menit
3 Ruangan Pemberi pelayanan 100 %
Tindakan kegawatdaruratan yang
bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/G
ELS)
Waktu tanggap pelayanan ≥ 90 %
dokter terhadap pasien
gawat darurat ≤ 5 menit
4 Ruangan KIA Pemberi pelayanan dokter 100 %
dan Imunisasi dan bidan
Waktu tunggu pelayanan ≤ ≥ 90 %
30 menit
5 Ruangan KB Pemberi pelayanan dokter 100 %
dan bidan
Waktu tunggu pelayanan ≤ ≥ 90 %
30 menit
6 Ruangan Waktu penyediaan rekam 100 %
pendaftraan dan medis pasien baru ≤ 10
rekam medik menit
Waktu penyediaan rekam 100 %
medis pasien yang
membawa kartu ≤ 10 menit
Waktu penyediaan rekam 100 %
medis yang tidak membawa
kartu ≤ 15menit
7 Laboratorium Penanggung jawab 100 %
laboratorium sesuai dengan
Permenkes No 75/2014

Waktu tunggu pelayanan 100 %

pemeriksaan laboatorium
pasien ≤ 10 menit
Tidak terjadi kesalahan 100 %
pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
8 Ruang Farmasi Pemberi pelayanan farmasi 100 %
sesuai persyaratan
Permenkes No 75 / 2014
Waktu tunggu pelayanan 100 %
obat non racikan ≤ 20 menit

Waktu tunggu pelayanan 100 %

obat racikan ≤ 30 menit
Tidak terjadi kesalahan 100 %
pemberian obat

36
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Daik harus didukung oleh tata kelola dan
sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas, wakil
Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya UKM dan Penanggungjawab UKP,
dan seluruh staf dalam peningkatan Mutu meliputi
a. Kepala Puskesmas:
Tanggung jawab:
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Daik
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di
dalam proses pelayanan
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses perbaikan mutu
Wewenang:
1) Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang terkait
dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
2) Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun Manual
Mutu
b. Wakil Manajemen Mutu:
Tanggung jawab:
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Daik
2) Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh staf
Wewenang:
1) Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya
perbaikan Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen
Risiko dan Keselamatan Pasien
2) Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang telah
disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari solusi
perbaikan mutu bilamana dipandang perlu

c. Penanggungjawab UKM :
Tanggung jawab:

37
 1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup UKM puskesmas
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup UKM puskesmas
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerusdalam lingkup UKM puskesmas
Wewenang:
1) Mengkoordinasikan seluruh unit program upaya guna mencapai sasaran
mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu
2) Meminta kepada seluruh unit UKM untuk dilakukan pertemuan di luar
pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya
perbaikan mutu program

d. Penanggung jawab UKP:

Tanggung jawab:
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup pelayanan klinis.
Wewenang:
1) Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna
mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu
2) Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan
pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait
dengan upaya perbaikan mutu pelayanan klinis

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas Daik Kabupaten Lingga menunjuk 1 (satu) orang Wakil
Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Daik
2) Memastikan sistem manajemen mutu di Puskesmas ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara
3) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas terkait Sistem Manajemen Mutu, yang
meliputi kinerja danpelayanan dan

38
 4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan Puskesmas terhadap kebutuhan dan
harapan pelanggan.

G. KOMUNIKASI INTERNAL
Puskesmas Daik Kabupaten Lingga dalam rangka untuk mengevaluasi kekurangan
pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu dilakukan melalui
media komunikasi internal berupa :
1. Lokakarya Mini Bulanan
2. Pengarahan Pada Saat Apel Pagi
3. Staf Meeting
4. Pemanfaatan teknologi informasi seperti : telepon, Short Message Service
(SMS) dan media sosial ( WA)
5. Papan Informasi
6. Instruksi Langsung

BAB VI
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Manajemen Puskesmas Daik Kabupaten Lingga memiliki kebijakan untuk selalu
melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan
peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya
dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah
untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu,
persyaratan layanan, kebijakan mutu dan sasaran mutu di Puskesmas .

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Daik berisi informasi
antara lain mengenai
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu
layanan
3. Hasil penilaian sasaran mutu
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas

39
 8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.

C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan :
1. Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya
2. Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan
3. Kebutuhan sumber daya yang diperlukan
4. Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu
5. Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus
menerus
6. Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Daik, insfrastruktur
dan proses-prosesnya
7. Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-
ukuranindikator dari proses pelayanan Puskesmas Daik
8. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Puskesmas Daik dan penyediaanSumber Daya Manusia
9. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahandidalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan
10. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan
11. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan
12. Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan
terhadapresiko yang telah teridentifikasi.

40
 BAB VII
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas Daik berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumberdaya meliputi
baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis. Manajemen
mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang
memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi
dan audit mutu internal.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara
memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang baru
diberikan secara efisien.

2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran

Wakil Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik, sedikitnya
sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas tersebut
memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan pelatihan
tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan baru
merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas.
Puskesmas menetapkan suatu program pelatihan kepada petugas baik secara
eksternal maupun internal sesuai dengan kebutuhan organisasi. Dalam
pemastian mutu, setiap petugas senantiasa mendapatkan pengarahan dan
petunjuk dari manjemen untuk bekerja sesuai dengan persyaratan mutu yang
telah ditetapkan.

Puskesmas selalu menjaga dan memelihara program pelatihan untuk

memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai
dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki.Puskesmas
menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur
identifikasi kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas
yang terlibat dalam kegiatan yang mempengaruhi mutu.

41
C. INFRASTRUKTUR
Puskesmas Daik Kabupaten Lingga menyediakan dan memelihara infrastruktur
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan yang
diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:
1. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari
a) Gedung puskesmas
b) Gedung Tata Usaha
c) Gudang
A. Peralatan penunjang
B. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari
1) Toilet umum
2) Tempat parkir

D. LINGKUNGAN KERJA
Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan kerja
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam
mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain
1. Kegiatan keamanan:
Kegiatan inventarisasi aspek security dan potensi kerawanan dilakukan pada
setiap triwulan.
2. Kegiatan penghijauan:
a. Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas
3. Kegiatan penghematan:
a. Kegiatan pemantauan pemanfaatan air setiap hari.
b. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap bulan.
4. Kegiatan kebersihan terdiri dari :
a. Pemantauan kebersihan dalam gedung setiap hari
b. Pemantauan kebersihan luar gedung setiapa hari

42
 BAB VIII
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Puskesmas Daik melakukan perencanaan yang baik, mempermudah akses
masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja pegawainya terhadap
kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai
sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
a. Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
1) Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
2) Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui lokmin
dan buku kebutuhan masyarakat.
b. Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
1) Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan
sumber daya yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
2) Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan
umpan balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
c. Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
1) Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang
spesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)..
2) Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
memenuhi persyaratan.

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Daik menetapkan persyaratan yang terkait dengan ruang
lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan tersebut termuat
dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran
PelayananUpaya Kesehatan Masyarakat (UKM) meliputi
1) Sasaran Imunisasi
a) Imunisasi Polio pada anak usia 0-5 bulan

43
 b) Imunisasi BCG pada anak usia 0-1 bulan
c) Imunisasi DPT pada anak usia 2-5 bulan

2) Sasaran gizi
3) Sasaran KIA
4) Sasaran Posyandu Usila
5) Sasaran Posyandu Remaja

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas Daik secara berkala meninjau terhadap persyaratan yang
berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Daik
memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam
bentuk program dan kegiatan telah diuraikan
2) Puskesmas Daik selalu berusaha terus menerus memenuhi persyaratan
yang telah ditentukan
3) Puskesmas Daik akan melakukan koordinasi dengan pihak terkait untuk
mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.

c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas Daik menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif untuk
komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
1) Lokakarya Mini Lintas Sektor
2) Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
3) Papan Pengumuman
4) Poster
5) Leaflet
6) Banner
7) Whatsapp
8) Facebook

3. Penyelenggaraan Upaya
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas Daik merencanakan dan melaksanakan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk
mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
1) Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Surat Keputusan Kepala Puskesmas Daik Nomor 002/SK/IV/2018
Tentang Jenis dan Jadwal Pelayanan

44
 - Standar Operasional Prosedur Nomor 272/SOP/V/2018 Tentang
Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM
2) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan
lain-lain yang mencukupi
3) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :
- Tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan kompetensi
pendidikannya
- Seluruh kader posyandu telah dilatih

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

Puskesmas Daik melakukan validasi pelayanan penyelenggaraan upaya
yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan
dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau
Kepuasan Pelanggan.

Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan

upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan
Prosedur Tugas dan Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim
Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Tim Survei (PMKP) atau Kepuasan Pelanggan.

Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik

sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah
program atau kegiatan dilakukan.

c. Identifikasi dan mampu telusur

Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di
Puskesmas Daik dimulai dari proses identifikasi atau survei kebutuhan
masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan kegiatan di
masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau program
terkait. Survei kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di masyarakat
secara lebih rinci yang dilakukan di Puskesmas Daik mengacu kepada
dokumen Kebijakan dan ProsedurTata Cara Survei Kebutuhan Masyarakat
dan dokumen Kebijakan dan Prosedur Kegiatan Integratif Upaya di
Masyarakat.

45
 d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak:
1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan upaya yang
akan dilakukan di masyarakat oleh petugas
2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang
permasalahan kesehatan yang terjadi di masyarakat
3. Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat tersebut
4. Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika kegiatan
tersebut bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat
5. Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya terhadap
masyarakat.

Kewajiban:
1. Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan terlibat dalam kegiatan
upaya kesehatan di masyarakat
2. Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap upaya
pemeliharaan kesehatan masyarakat
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan upaya

e. Manajemen Risiko Dan Keselamatan Masyarakat

Puskesmas Daik memastikan menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya
Kegiatan Masyarakat (UKM). Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen
risiko dan keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan
Prosedur Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat.

4. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum
Puskesmas Daik merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran,
analisa dan proses peningkatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang
diperlukan yang bertujuan
1) Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada masyarakat
2) Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan
3) Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.

Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk

teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.

46
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas Daik memantau informasi tentang persepsi masyarakat
mengenai apakah Puskesmas Daik telah memenuhi harapan dan
memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya kepada
masyarakat.

Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan dengan

dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta Survei
Kepuasan Masyarakat. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan Survei Kepuasan dan Harapan Masyarakat dan uraian-uraian
lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik
Pelanggan terhadap Layanan Upaya di Masyarakat.

2) Audit Internal
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Daik dilakukan audit internal secara periodik, yang dilakukan
terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim audit
internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim
yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit Internal
dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan
dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) Audit Internal Puskesmas
Daik .

Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite

dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat
dan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan
untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua
tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak
dapat terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan
kepada Kepala Puskesmas Daik sebagai bahan masukan untuk Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan
serta pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan
dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan
Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.

47
 3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
Puskesmas Daik menerapkan metode yang sesuai untuk pemantauan dan
pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada layanan upaya.
Metode-metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam
mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak
tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan
untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan upaya.

4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

a) Puskesmas Daik melakukan pemantauan terhadap semua tahap
proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya yang
diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan
dan standar akreditasi
b) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas
yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu
c) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu
diberikan surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan
diketahui oleh Kepala Puskesmas Daik
d) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang
e) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.

c. Pengendalian Jika Ada Hasil Tidak Sesuai

1) Puskesmas Daik menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi
untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya di masyarakat yang
salah tidak akan terulang
2) Puskesmas Daik menetapkan Wakil Manajemen bertanggung jawab
meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan upaya yang tidak sesuai
dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai diketahui
melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa

48
 perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk atau hasil
layanan upaya yang tidak sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Upaya Tidak Sesuai.

d. Analisis Data
Puskesmas Daik menentukan, mengumpulkan dan menganalisis data
layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk menunjukkan
kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk
mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat
dilakukan.Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan
pengukuran serta sumber terkait lainnya.

Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:

1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan.

Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi:

1) Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)sebelumnya yang belum
terselesaikan
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
upaya
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang
dilakukan
6) Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat
dan produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.

e. Peningkatan Berkelanjutan
Puskesmas Daik secara terus menerus meningkatkan Sistem Manajemen
Mutu layanan upaya kepada masyarakat dengan menggunakan kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan

49
 pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas Daik akan terus menerus
melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan upayasesuai dengan tuntutan
dari masyarakat.

f. Tindakan Koreksi
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas pada Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upayaantara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upayatidak akan terulang
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upayadilakukan
secara benar
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah
dilakukan
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
upaya
8) Proses kerja layanan upayayang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP)
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme
tindakan koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan
Koreksi.
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas (baik lisan maupun tertulis) diterima
oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran,
media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku
keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya

50
 dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan
dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.

g. Tindakan Preventif
Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko
yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan
upayadengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu
3) Koreksi oleh Auditor
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

B. PELAYANAN KLINIS
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Daik melakukan perencanaan yang baik terhadap kegiatan
pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan secara konsisten
sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui kegiatan
perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana
dan peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
a. Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
1) Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2018
2) Surat Keputusan Kepala Puskesmas Daik Nomor 002/SK/IV/2018
tentang Jenis dan Jadwal Pelayanan di Puskesmas Daik
3) SOP Nomor 083/SOP/V/2018 tentang SOP Pelayanan Klinis
b. Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:
1) Perencanaan rehabilitasi berat ruang pelayanan dan Rumah Dinas Medis
2) Perencanaan pembangunan sarana dan prasarana penunjang
puskesmas
c. Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
1) Pelatihan Kegawatdaruratan
2) Pelatihan Petugas Rekam Medis

2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Daik menetapkan persyaratan yang terkait dengan ruang
lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan pelayanan
klinis.

51
 b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Daik secara berkala meninjau terhadap persyaratan yang
berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini dilaksanakan sebagai
bentuk komitmen Puskesmas Daik memberikan pelayanan kepada
masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klini dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan
2) Puskesmas Daik selalu berusaha terus menerus memenuhi persyaratan
yang telah ditentukan
3) Puskesmas Daik akan melakukan koordinasi dengan pihak terkait untuk
mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Daik menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif untuk
komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan klinismelalui
mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan tentang jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan
tempat-tempat umum
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat
inap

3. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Daik merencanakan dan melaksanakan pelayanan klinis pada
keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal,
meliputi:
a. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup
- Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi
c. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki jumlah tenaga dokter umum yang mencukupi yaitu 10
(sepuluh) orang
- Tenaga dokter yang ada di Puskesmas telah melalui pelatihan yang
dipersyaratkan

52
b. Validasi proses pelayanan
Puskesmas Daik melakukan validasi pelayanan klinis yang hasilnya
menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan
oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan klinis secara rinci
sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang dan
Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan
Pelanggan. Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian
terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan.

c. Identifikasi dan ketelusuran

Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Daik mulai dari
proses penerimaan pasien awal baik yang menggunakan loket pendaftaran
maupun melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD) untuk pelanggan di luar jam
dinas serta identifikasi pasien di unit perawatan sampai dengan pelayanan
akhir akhir, diberi identifikasi dengan nomor register pasien pada
dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen rekam
medik dan identifikasi pasien yang dilakukan di Puskesmas Daik secara
lebih rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara
Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien.

d. Hak dan kewajiban pasien

Puskesmas Daik menjamin bahwa pasien yang menggunakan pelayanan
klinisdi puskesmas akan terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan dapat
memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut pasien juga harus
melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi menjamin
keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling menghormati,
sebagaimana tertuangdalam Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien.
Hak Pasien:
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas
2) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
3) Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional
4) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
5) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya

53
 6) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
7) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan
8) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
9) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap
dirinya
10)Memilih Tenaga Kesehatan
Kewajiban Pasien:
1) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya
2) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi, serta perawat
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas
4) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

Puskesmas Daik melaksanakan pemeliharan terhadap barang milik
pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau dokumen rekam
medik (misalnya) melalui pengamanan dokumen-dokumen yang sesuai
dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan
Spesimendan Dokumen Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik.

f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

Puskesmas memastikan kelengkapan instrumen dan standar implementasi
dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien.Keselamatan pasien
(patientssafety) telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan
termasuk juga di puskesmas. Ada 5 (lima) isu penting yang terkait dengan
keselamatan pasien (patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi
oleh Puskesmas yaitu: keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan
pekerjaatau petugaskesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan
Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien
dan petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
memiliki tujuan, meliputi:
1) Terciptannya budaya keselamatan pasien di Puskesmas
2) Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan
masyarakat

54
3) Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
4) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas

55
 BAB IX
PENGUKURAN, ANALISIS DAN PENYEMPURNAAN

A. UMUM
Puskesmas Daik merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran,
analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis yang diperlukan yang bertujuan
1. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
2. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan
3. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.

Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.

B. PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN

1. Kepuasan Pelanggan
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas
Daik memantau informasi tentang persepsi pelanggan mengenai apakah
Puskesmas Daik telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam
memberikan proses pelayanan klinis. Metode untuk memperoleh informasi dari
pelanggan tersebut dilakukan dengan memasang kotak saran di bagian
informasi, dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta survei
kepuasan pelanggan. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan
survei kepuasan dan harapan pelanggan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap
Layanan Klinis.

2. Audit Internal
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Daik dilakukan audit internal secara periodik, yang dilakukan
terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim audit
internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas/tim yang
telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan
berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar
Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas Daik . Metode audit
dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan pengamatan
secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan
dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan
mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal
melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan

56
 kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas
Daik sebagai bahan masukan untuk Tinjauan Manajemen. Persiapan dan
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas
ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata
Kerja Tim Audit Internal.

3. Pemantauan dan Pengukuran Proses

Puskesmas Daik menerapkan metode yang sesuai untukpemantauan dan
pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada layanan
klinis.Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam
mencapai hasil yangdirencanakan.Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai,
perbaikan dan tindakanperbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk
memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis.

4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

a. Puskesmas Daik melakukan pemantauan terhadap semua tahap proses
untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang diberikan kepada
masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar
akreditasi
b. Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang
ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu
c. Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu
diberikan surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui
oleh Kepala Puskesmas Daik
d. Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang
e. Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.

C. PENGENDALIAN JIKA ADA HASIL YANG TIDAK SESUAI

1. Puskesmas Daik menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi untuk
memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang salah tidak akan terulang
2. Puskesmas Daik menetapkan Wakil Manajemen bertanggung jawab meninjau
ketidaksesuaian produk atau layanan klinis yang tidak sesuai dan diberi
wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan

57
 3. Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya
4. Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah
ditetapkan
5. Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil Layanan
Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai.

D. Analisis Data
Puskesmas Daik menentukan, mengumpulkan dan menganalisis data layanan
klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem
Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus
yang dapat dilakukan.Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan
dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1. Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis
2. Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis
3. Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan.

Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:

1. Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan
2. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan klinis
3. Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis
4. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis
5. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang dilakukan
6. Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas
7. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis
8. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk layanan
klinis yang tidak sesuai

E. PENINGKATAN BERKELANJUTAN
Puskesmas Daik secara terus menerus meningkatkan Sistem Manajemen Mutu
layanan klinis dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit,
analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.

58
 Puskesmas Daik akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan
pelayanan klinis sesuai dengan tuntutan dari pasien.

F. TINDAKAN KOREKTIF
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas pada Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab
dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain:
1. Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang
2. Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan secara
benar
3. Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah dilakukan
4. Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang tidak sesuai
5. Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi
6. Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu Puskesmas
7. Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,verifikasi,
validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan klinis
8. Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari personil
dan sistem (SOP)
9. Komplain dari pelanggan Puskesmas atau pihak-pihak yang dapat diidentifikasi
secara jelas
10. Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait
11. Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan pengukuran
dari pelayanan klinis
12. Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu untuk
segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi diuraikan
dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi.
13. Keluhan dari pelanggan Puskesmas (baik lisan maupun tertulis) diterima oleh
bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media
informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat
pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Wakil
Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak
lanjut keluhan pelanggan.

G. TINDAKAN PREVENTIF
Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang

59
berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis
dengan cara melakukan:
1. Cross cek dokumen/syarat
2. Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu
3. Koreksi oleh Auditor
4. Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

60
 BAB VIII
PENUTUP

Semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan termasuk

puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah dengan membentuk tim-
tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu dan
mengimplementasikannya dengan konsekwen.

61
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipisahkan
dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas Daik telah memiliki Manual
Mutu yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses implementasi Sistem
Manajemen Mutu yang memuat juga sasaran mutu yang harus dicapai.
LAMPIRAN:
1) Struktur Organisasi Tim Akreditasi Puskesmas
2) Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
3) Struktur Organisasi Tim Audit Internal
4) Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5) Struktur Organisasi Tim Survei dan Kepuasan Pelanggan
6) Surat Penunjukan Wakil Manajemen Mutu
7) Sasaran Mutu
8) Alur Pelayanan Puskesmas
9) Profil Puskesmas

62