KOMUNIKASI DENGAN

FASKES RUJUKAN
NO.DOKUMEN : DT/UKP/0126/2019
DAFTAR NO. REVISI : 01
PEMERINTAH KAB. TILIK TGL. TERBIT : 11 Februari 2019
TEGAL HALAMAN : 1/ 2 PUSKESMAS
BUMIJAWA
Ditetapkan oleh : dr Ida Barru Fitriyah
Kepala Puskesmas NIP.198008152010012017
Bumijawa

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

Apakah petugas menyiapkan berkas rekam medis petugas

1

2 Apakah petugas menelpon faskes tujuan rujukan

3 Apakah Petugas memperkenalkan diri

4 Apakah Petugas menjelaskan tujuan rujukan

5 Apakah petugas menjelaskan kondisi pasien yang akan dirujuk

Apakah petugas menjelaskan terapi yang telah diberikan

6

Apakah petugas menanyakan ketersediaan kamar

7

Apakah petugas memesan kamar sesuai dengan permintaan pasien

8
atau keluarga pasien
Apakah Petugas mengucapkan terimakasih
9

Apakah petugas menulis dibuku komunikasi rujukan yang ada

10
diruangan
Bumijawa , ______________________

Yang di observasi Observer

_____________________ ………………………………………….

1
2