CASE BASED DISCUSSION

G2P1A0 Usia 35 Tahun Hamil 42 Minggu Inpartu Kala I dengan Serotinus

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Di Rumah Sakit Umum Daerah RA. Kartini Jepara

Disusun oleh:

Ami Mufida 30101306864

Pembimbing :
dr. Ariawan Ditya B., Msi. Med., Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 LEMBAR PENGESAHAN
CASE BASED DISCUSSION

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit
Kandungan di Rumah Sakit Umum Daerah RA. Kartini Jepara

Nama/ NIM : Ami Mufida/ 30101306864

Bagian : Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan

Fakultas : Kedokteran UNISSULA

Pembimbing : dr. Ariawan Ditya B., Msi. Med., Sp.OG

Telah diajukan dan disahkan

Jepara, April 2019

Pembimbing,

dr. Ariawan Ditya B., Msi. Med., Sp.OG

 I. IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. Endang Susilowati

 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 35 Tahun
 Alamat : Sowan Lor 10/3 Kedung, Jepara
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Pendidikan : SMA
 Tanggal Masuk : 03 April 2019
 Nomer CM : 000591325
 Pembiayaan : BPJS

II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif
1 G3P1A1 umur 36 tahun 03-4-2019 1
Hamil 42 minggu
2 Janin I hidup intra uterin 03-4-2019 2
3 Letak kepala, punggung kiri 03-4-2019 3
4 Inpartu kala I 03-4-2019 4
5 Serotinus 03-4-2019 5

III. DATA DASAR

1. ANAMNESIS
Keluhan utama : Kenceng-kenceng
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD pada jam 19.57 WIB pada tanggal 03 April 2019 rujukan
dari Puskesmas Kedung I. Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari jalan
lahir sejak tanggal 27 Januari 2019 pada jam 11.00. Cairan berwarna jernih dan
cairan keluar merembes sedikit-sedikit sampai sekarang disertai lendir darah.
Pasien juga merasakan perut terasa kenceng-kenceng. Kenceng-kenceng
dirasakan hilang timbul dan menjalar hingga pinggang.
Pasien tidak memiliki riwayat asma, riwayat trauma disangkal, riwayat trauma
disangkal, riwayat hipertensi, dan diabetes mellitus disangkal. Pasien tidak
 pernah menderita apapun yang mengharuskan dirawat inap. Riwayat penyakit
keluarga disangkal.

Riwayat menstruasi:
• Menarche : 15 tahun
• Siklus Haid : 28 hari
• Lama Haid : 7 hari
• HPHT : 15 April 2018
• HPL : 22 Januari 2019
Riwayat menikah : Menikah 1x dan sudah 18 tahun
Riwayat ANC : 7x di Bidan
Riwayat KB : KB Suntik 3 bulan, selama 2 tahun
Riwayat Obstetri :
1. Abortus, usia kehamilan 3 bulan, tidak dikuret.
2. Anak laki-laki, BBL 3800 gram, usia 10 tahun, partus spontan di RS
3. Hamil ini
Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat Asma : (-)
 Hipertensi : (-)
 Diabetes mellitus : (-)
 Penyakit jantung : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
 Riwayat Asma : (-)
 Hipertensi : (-)
 Diabetes mellitus : (-)
 Penyakit jantung : (-)
Riwayat Sosial ekonomi : Pembiayaan dengan BPJS

2. PEMERIKSAAN FISIK
27 Januari 2019
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital :
  TD : 120/80 mmHg
 RR : 20 kali/menit
 HR : 86 kali/menit
 Suhu : 36,50C
 BB : 73 kg
 TB : 159 cm
 BMI : 28,87 kg/cm2

A. Status internus
Kepala : mesosefal
Kulit : turgor kulit cukup
Mata : konjunctiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : discharge (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Mulut : sianosis (-)
Tenggorokan : T1/T1, faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran KGB (-/-), massa (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
 Pulmo :
- Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
- Palpasi : strem fremitus kanan = kiri
- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : SD vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Cor :
- Inspeksi : ictus cordis tak tampak
- Palpasi : ictus cordis tidak kuat
- Perkusi :
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midclavicula sinistra 2 cm
ke arah medial
 - Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, regular, murmur (-),
gallop (-)
 Abdomen :
- Inspeksi : bulat, membujur
- Palpasi : bising usus (+), normal
- Perkusi : hepar dan lien sulit dinilai, nyeri tekan (-)
- Auskultasi : timpani, pekak sisi (+), normal, pekak alih (-)
 Ekstremitas:
Ekstremitas Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill <2” / <2” <2” / <2”

B. Status Obstetri
Tinggi fundus uteri (TFU) : 31 cm
Taksiran Berat Janin : 3100 gram
Leopold
- Leopold I : teraba 1 bagian bundar besar lunak di fundus
- Leopold II : teraba 1 bagian memanjang di kiri
- Leopold III : teraba 1 bagian besar bulat keras di bawah, terfiksir
- Leopold IV : teraba konvergen sudah masuk PAP
HIS : 2 x/ 10’/15”
PPV : lendir darah
DJJ : 137x/mnt
VT : pembukaan 5 cm, effacement 80%, KK (-), portio tebal, air
ketuban mengalir, portio lunak, kepala turun di H.I
UPD : Panggul ginekoid tidak sempit

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
27 Januari 2019 (IGD)
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Perempuan
Hemoglobin 11,2 gr% 12-16
Leukosit 8,610 mm 4000-10000
Trombosit 150.000 mm 150000-400000
Hematokrit 34,5 % 37-43
Golongan Darah A Rh (+)
GDS 83 mg% 80-150
HbsAg Negatif (-)
Waktu 4’.30’’ Menit 2-6
Pembekuan (CT)
Waktu 2’.15” Menit 1-3
Perdarahan (BT)

IV. DIAGNOSIS
G3P11 umur 36 tahun Hamil 40 minggu 5 hari,
Janin I hidup intra uterin,
Letak kepala, punggung kiri, sudah masuk pintu atas panggul,
Inpartu kala I,
Inersia uteri

V. SIKAP
Ip. Dx : -
Ip. Tx :
- Infus RL + oksitosin 5 IU, mulai 8 tpm naik bertahap 4 tpm tiap 30 menit sampai
his adekuat, maksimal 20 tpm
- Kosongkan Vu
- Evaluasi per 4 jam
- Pengawasan 10
Ip Mx : Pengawasan KU, TTV, PPV, HIS, DJJ, kemajuan persalinan
Ip Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi pasien
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang prognosis kehamilan pasien dan
tindakan yang akan dilakukan serta kemungkinan yang akan terjadi pada pasien
dan janin
VI. LAPORAN PERSALINAN
 Tanggal Tanda Vital HIS DJJ KU dan lain-lain
(Jam)

27-01-2019 TD: 120/80 2x10'/15" 152 x/m KU baik dan CM

mmHg
(16.00) TFU 31 cm
N: 92 x/m
VT pembukaan 5 cm, KK (-),
RR: 20 x/m letak kepala, portio teraba lunak,
kepala turun di H.I
T: 36,50C

(20.00) 2x10'/15" 140 x/m VT pembukaan 5 cm, KK (-),

letak kepala, portio teraba lunak,
kepala turun di H.I

(21.00) Pengawasan Piton

(21.00) 8 tpm 2x10'/15" 149 x/m

(21.30) 12 tpm 2x10'/20" 148 x/m VT pembukaan 5 cm, KK (-),

letak kepala, portio teraba lunak,
kepala turun di H.I

(22.00) 16 tpm 2x10'/20" 135 x/m

(22.30) 20 tpm 2x10'/20" 133 x/m VT pembukaan 5 cm, KK (-),

letak kepala, portio teraba lunak,
kepala turun di H.I

(01.00) T: 370C 2x10'/20" 152 x/m VT pembukaan 7 cm, KK (-)

lengket, letak kepala, portio teraba
lunak, kepala turun di H.I

(01.30) TD: 110/80 4x10'/20" 136 x/m VT lengkap, KK (-) lengket,

mmHg kepala turun di H.III
Pengosongan
VU

(01.50) Telah partus spontan bayi lahir

hidup, jenis kelamin laki-laki.
Apgar score: 8-9-10,
BBL: 3200 gram, PB: 50 cm,
LK: 33 cm, LD: 33 cm. Cacat (-),
anus (+), placenta lahir spontan
lengkap, peri ruptur. Hecting
dalam dan luar dengan jelujur
 benang kromik.
Tx: Oksotosin 1 Amp IM
Oksotosin 1 Amp dri

VII. LAPORAN NIFAS

Tanggal Jam KU & Laktasi Uterus Lochea Vulva Psikologis

(jam) ke TTV (TFU dan
Kontraksi)
28-01-19 1 Baik, CM Sudah 2 jari dibawah pusat Rubra Intak Baik
(08.00) TD 110/70 keluar dan kontraksi baik
N 80 x/m
29-01-19 1 Baik, CM Sudah 2 jari dibawah pusat Rubra Intak Baik
(08.00) TD 120/80 keluar dan kontraksi baik
N 84 x/m

VIII. LAPORAN CATATAN KEMAJUAN

Tanggal (jam) Diagnosis Sikap

28-01-2019 S: Inf RL 20 tpm

(08.00) BAK (+), BAB (-), flatus (+) PO. Asam mefenamat 500 mg/8 jam
ASI +/+ PO. Cefadroxil 500 mg/12 jam
O: PO. Metergin /8 jam\
KU: baik dan CM PO. Ferrous sulfate /24 jam
TD: 110/70 mmHg
N: 80 x/m Monitor
RR: 18 x/m KU
T: 36,20 C TTV
Status internus DBN PPV
TFU 2 jari dibawah pusat dan
kontraksi kuat
PPV lochea rubra

A:
 P2A1 usia 36 tahun partus spontan
dengan inersia uteri
29-01-2019 S: Inf RL 20 tpm
(08.00) BAK (+), BAB (-), flatus (+) Asam mefenamat 500 mg/8 jam
ASI +/+ Amoxilin 500 mg/8 jam
O: Ranitidine 75 mg/8 jam
KU: baik dan CM
TD: 120/80 mmHg Monitor
N: 84 x/m KU
RR: 20 x/m TTV
T: 36,70 C PPV
Status internus DBN
TFU 2 jari dibawah pusat dan
kontraksi kuat
PPV lochea rubra

A:
P2A1 usia 36 tahun partus spontan
dengan inersia uteri