PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN KUALA
PUSKESMAS PEGATAN I
Jl.Diponegoro No.19. Pegatan Hilir Kec.Katingan Kuala. 74463. E-Mail:Uptdkesehatan.Pegatan1@gmail.com

NO. Rekam Medis : LEMBAR MONITORING PASIEN RUJUKAN

Petugas Pelaksana Monitoring : …………………………………………………………………..

Tanggal Pasien Dirujuk : …………………………………………………………………..
Diagnosis Kerja / (ICD 10) : …………………………………………/.ICD 10 ………………
Berangkat Pukul/ Jam : …………………………………………………………………..
Alat Transportasi Rujukan : ………………………………………………………………….
Fasilitas Kesehatan Rujukan : ………………………………………………………………….
I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama :…………………………………………………………………….
2. Tempat dan Tanggal lahir :…………………………………………………………….............
3. Alamat dan Nomer Telepon :…………………………………………………………………….
II. MONITORING PASIEN PEMBIUSAN
MONITORING PASIEN
Jam Pengukuran/ Tensi Denyut Respirasi Suhu Kesadaran/ Pemberian Keterangan Lain
Pemantauan Darah Nadi GCS Obat/ Cairan
Infus

Sampai tempat rujukan jam : ………………………… Tanda Tangan :

Yang Menerima Pasien : …………………………

Paraf Penerima : Petugas yg merujuk ………………………..