RUANG FARMASI

UPTD PUSKESMAS R/ NO : TINDAK LANJUT

SEMEN
NAMA PX : NAMA IK : KONFIRMASI KE
PENULIS RESEP

PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM KONFIRMASI KE

PELANGGAN
ADMINISTRATIF NAMA Px √ UMUR Px √
ALAMAT Px √ BB √
JENIS KELAMIN √ IBU KANDUNG √
NAMA DOKTER √ PARAF √
TANGGAL RESEP √ RUANGAN ASAL √
FARMASETIS BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN √
DOSIS DAN JUMLAH OBAT √
STABILITAS DAN KETERSEDIAAN
ATURAN DAN CARA PENGGUNAAN
INKOMPATIBILITAS

KLINIS KETEPATAN INDIKASI,DOSIS, DAN WAKTU

PENGGUNAAN OBAT
DUPLIKASI PENGOBATAN
ALERGI, INTERAKSI DAN ESO
KONTRA INDIKASI
EFEK ADIKTIF
INFORMASI YANG DIBERIKAN

SEDIAAN √ NAMA OBAT PENYIMPANAN INTERAKSI

DOSIS √ INDIKASI STABILITAS LAIN-LAIN
CARA PAKAI √ KONTRAINDIKASI EFEK SAMPING
PENYERAHAN OBAT DISERTAI INFORMASI OBAT DAN PELANGGAN
PAHAM
APOTEKER/ TTK PELANGGAN
RUANG FARMASI R/ NO :
UPTD PUSKESMAS SEMEN
NAMA PX : ALAMAT : NAMA IK :
KONFIRMASI KE
PENULIS RESEP
TINDAK KONFIRMASI KE
PENGKAJIAN RESEP
LANJUT PELANGGAN
ADMINISTRATIF
NAMA Px √ UMUR Px √
ALAMAT Px √ BB
JENIS KELAMIN √ IBU KANDUNG √
NAMA DOKTER √ PARAF √
TANGGAL RESEP √ RUANGAN ASAL √
FARMASETIS
BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN √
DOSIS DAN JUMLAH OBAT √
STABILITAS DAN KETERSEDIAAN
ATURAN DAN CARA PENGGUNAAN
INKOMPATIBILITAS
KLINIS
KETEPATAN INDIKASI,DOSIS, DAN WAKTU
PENGGUNAAN OBAT
DUPLIKASI PENGOBATAN
ALERGI, INTERAKSI DAN ESO
KONTRA INDIKASI
EFEK ADIKTIF
INFORMASI YANG DIBERIKAN

SEDIAAN √ NAMA OBAT PENYIMPANAN INTERAKSI

DOSIS √ INDIKASI STABILITAS LAIN-LAIN
CARA PAKAI √ KONTRAINDIKASI EFEK SAMPING

PENYERAHAN OBAT DISERTAI INFORMASI OBAT DAN PELANGGAN PAHAM

APOTEKER/ TTK PELANGGAN
 REKAPITULASI PELAYANAN FARMASI KLINIS
UPTD PUSKESMAS SEMEN
BULAN : TAHUN :
JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 PENGKAJIAN RESEP
R/ YG TIDAK MEMENUHI SYARAT :
A ADMINISTRATIF
NAMA Px
ALAMAT Px
JENIS KELAMIN
UMUR Px
BB
IBU KANDUNG
NAMA DOKTER
TANGGAL RESEP
PARAF
RUANGAN ASAL
B FARMASETIS

BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN

DOSIS DAN JUMLAH OBAT
STABILITAS DAN KETERSEDIAAN
ATURAN DAN CARA PENGGUNAAN
INKOMPATIBILITAS
C KLINIS
KETEPATAN INDIKASI,DOSIS, DAN
WAKTU PENGGUNAAN OBAT
DUPLIKASI PENGOBATAN
ALERGI, INTERAKSI DAN ESO
KONTRA INDIKASI
EFEK ADIKTIF
2 PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO)
A PIO RESEP
B PIO - LAIN-LAIN
3 KONSELING
4 VISITE PASIEN
5 MONITORING EFEK SAMPING OBAT
6 PEMANTAUAN TERAPI OBAT
7 EVALUASI PENGGUNAAN OBAT
 RUANG FARMASI UPTD PUSKESMAS SEMEN
PENGKAJIAN RESEP NO PENGKAJI
PENYERAHAN OBAT
DISERTAI
INFORMASI OBAT
DAN PELANGGAN
PAHAM
PETUGAS
INFORMASI YANG DIBERIKAN

SEDIAAN V PENYIMPANAN
DOSIS V INDIKASI
CARA PAKAI V KONTRAINDIKASI PENERIMA
NAMA OBAT STABILITAS
EFEK SAMPING LAIN-LAIN
INTERAKSI
 RUANG FARMASI UPTD PUSKESMAS SEMEN
PENGKAJIAN RESEP NO

INFORMASI YANG DIBERIKAN

SEDIAAN NAMA OBAT KONTRAINDIKASI INTERAKSI
DOSIS PENYIMPANAN STABILITAS LAIN-LAIN
CARA PAKAI INDIKASI EFEK SAMPING
PENYERAHAN OBAT DISERTAI INFORMASI OBAT DAN PELANGGAN PAHAM
PETUGAS PELANGGAN