LAPORAN PELAYANAN PONED

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

NO KEGIATAN BULAN INI KUMULATIF JAN s/d... KET

A Jumlah Bumil dengan Komplikasi
A.1 Yang ditangani sampai selesai di Poned
1 Abortus
2 Blighted Ovum
3 GED
4 Hamil dg Kontraksi
5 HAP
6 Hyperemesis
7 Observasi Febris
8 Preeklampsia Berat
9 Preeklampsia Ringan
10 Hipertensi Kronis
11 IUFD
12 KPD
13 Premature
14 Anemia :
A .Anemia Ringan
B. Anemia Sedang
C. Anemia Berat
15 Gemeli
16 Postmature
17 Asthma
18 Riwayat SC
19 Presbo
20 Tokolitik
21 Preterm
22 HBSAG Positif tanpa penyulit lain
23 Lain- lain terdiri dari:
a.
b.
c.
d.
e.
Jumlah

Jumlah Bumil Komplikasi ditangani kemudian

A.2 dirujuk
1 Abortus
2 Blighted Ovum
 3 Eklampsia
4 GED
5 Hamil dg Kontraksi
6 Placenta Previa Totalis
7 HAP
8 Hyperemesis
9 KET
10 Observasi Febris
11 Eclampsi
12 Preeklampsia Berat
13 Preeklamsia Ringan
14 Typoid+ DHF
15 Haemoroid
16 Gemeli
17 Presentasi Bokong
18 Letak lintang
19 Premature
20 IUFD
21 KPD
22 Oligohidramnion
23 Anemia :
A. Anemia Ringan
B. Anemia Sedang
C. Anemia Berat
24 Postmature
25 Asthma
26 Riwayat SC
27 Molahidatidosa
28 Hamil dgn Kista
29 Hamil dgn Kondiloma
30 CPD
31 Epilepsi
32 HDK
33 Hipertensi Kronis
34 Placenta Previa Totalis
35 Solutio Plasenta
36 Partus tak maju
37 HBSAG positif
38 HIV Positif
39 Lain-Lain terdiri dari:
a.
b.
c.
d.
e.
 Jumlah

B Jumlah Persalinan yang ditangani di PONED

B.1 Normal
B.2 Komplikasi
Jumlah

B.2.1 Jumlah persalinan Komplikasi yang ditangani sampai Selesai di Poned

1 Anemia :
a. Anemia ringan
b. Anemia sedang
c. Anemia Berat
2 Distosia Bahu
3 Gawat Janin
4 Gemeli
5 Hipertensi kronis
6 HPP ( 4T, 1 I) :
a. Tonus ( kontraksi uterus )
b. Tissue ( sisa placenta )
c. Tear ( robekan jalan lahir )
d. Trombin ( gangguan pembekuan darah )
e. Inversio Uteri
7 IUFD
8 KPD
9 Makrosomia
10 Oedem Portio
11 Oligohidramnion
12 Partus lama/ tak maju
13 PLR
14 Preeklampsia Ringan
15 Preeklamsia Berat
16 Presentasi Bokong
17 Retensio Plasenta
18 Preterm
19 Riwayat Ashma
20 Riwayat SC
21 Postmatur
22 Rupture jalan lahir Grade 1 dan 2

23 Lain-Lain terdiri dari:

a.
b.
c.
d.
e.
 Jumlah

B.2.2 Jumlah Persalinan Komplikasi Yang ditangani kemudian dirujuk:

1 Anemia :
a. Anemia ringan
b. Anemia sedang
c. Anemia berat
2 HPP :
a. Tonus ( kontraksi uterus )
b. Tissue ( sisa placenta )
c. Tear ( robekan jalan lahir )
d. Trombin ( gangguan pembekuan darah )
e. Inversio Uteri
3 Gawat Janin
4 Gemeli
5 Hipertensi
6 HPP
7 IUFD
8 Kelainan Letak Lintang
9 KET
10 KPD
11 Makrosomia
2 Oedem Portio
13 Oligohidramnion
14 Partus lama/ tak maju
15 Plasenta Previa Totalis
16 PLR
17 Premature
18 Preterm
19 Postmature
20 Eclampsia
21 Preeklamsia Ringan
22 Preeklampsia Berat
23 Presentasi Bokong
24 Presentasi Kaki
25 Presentasi Muka
26 Retensio Plasenta
27 Riwayat Asma
28 Riwayat SC
29 Partus kala 1 fase laten memanjang
30 Distosia kala 2
31 Trauma Abdomen
32 Makrosomia
33 Premature
34 PJT
 35 Prolaps Tali pusar
36 Ibu dengan kelainan jantung
37 CPD
38 Ruptura jln lahir grade 3 dan 4
39 Lain-lain terdiri dari:
a.
b.
c.
d.
e.
Jumlah

C Jumlah Ibu Nifas dengan Komplikasi

C.1 Yg ditangani sampai selesai di Poned
1 Anemia :
a. Anemia ringan
b. Anemia sedang
c. Anemia berat
2 Preeklampsia ringan
3 Retensio Plasenta
4 Sepsis (Retensio Urine)
5 HPP Primer
6 HPP Sekunder
7 ISK
8 Sisa Plasenta
9 Lain-lain terdiri dari:
a.
b.
c.
d.
e.
Jumlah

C.2 Jumlah ibu Nifas komplikasi ditangani kemudian di dirujuk

1 Anemia :
a. Anemia ringan
b. Anemia sedang
c. Anemia berat
2 Eclampsi
3 Preeklampsia Berat
4 Hipertensi kronis
5 Sepsis
6 HPP Primer
7 HPP Sekunder
8 Lain-lain terdiri dari:
 a.
b.
c.
d.
e.
Jumlah

D Jumlah Neonatal di PKM PONED

D.1 Normal
D.2 Komplikasi
D.2.1 Jumlah Neonatus dengan Komplikasi
D.2.2 Yang ditangani sampai selesai di poned
1 Asfiksia
2 BBLR
3 Infeksi Neonatal
4 Kelainan kongenital
5 Premature
6 Hipotermi
7 Hipoglikemi
8 Lain-lain terdiri dari:
a.
b.
c.
d.
e.
Jumlah

D.2.3 Jumlah Neonatal komplikasi ditangani kemudian dirujuk

1 Asfiksia
2 Atresia Ani
3 BBLR
4 Infeksi Neonatal
5 Kelainan kongenital
6 Labio Palatoskisis
7 Premature
8 Kejang pada BBL
9 Atresia Ani
10 Lain-lain terdiri dari:
a.
b.
c.
d.
e.
Jumlah
E Jumlah Kematian Ibu
E.1 Penyebab Kematian Ibu
1 Eklamsia
2 HPP
3 Preeklamsia Ringan
4 Preeklamsia Berat
5 Sepsis
6 Lain-lain terdiri dari:
a.
b.
c.
d.
e.
Jumlah

F Jumlah Kematian Bayi

F.1 Penyebab Kematian Bayi
1 Asfiksia
2 BBLR
3 IUFD
4 Premature
5 Sepsis
6 Kelainan kongenital
7 Lain-lain terdiri dari:
a.
b.
c.
d.
e.
Jumlah

Tangerang Penanggung Jawab

Mengetahui Program Poned
Kepala UPT Puskesmas

( ) ( )
NIP NIP