Anda di halaman 1dari 8

HUBUNGAN ANTARA SIRKUMSISI PADA NEONATUS, INFEKSI

SALURAN KEMIH DAN KESEHATAN

Profil risiko-manfaat sirkumsisi pada neonatal tidak jelas. Kebanyakan penelitian telah
berfokus pada infeksi saluran kemih tapi gejala sisa kesehatan lainnya belum dievaluasi.
Sementara bukti mengenai manfaat sirkumsisi, kurangnya percobaan yang dilakukan secara acak
menjadi kelemahan. Pedoman nasional memberikan rekomendasi mengenai sirkumsisi pada
neonatal. Kami meninjau bukti dan manfaat metodologi statistik saat ini pada data pengamatan
untuk memeriksa risiko dan manfaat sirkumsisi pada neonatal.

PENDAHULUAN
Sirkumsisi adalah prosedur yang paling umum dilakukan pada bayi yang baru lahir.
Meskipun telah dilakukan selama ribuan tahun untuk alasan agama dan medis, penggunaannya
masih kontroversial. Perbedaan regional dan budaya untuk sirkumsisi ada secara nasional dan
internasional. Memang, panel medis nasional dari berbagai negara memiliki diskusi, kesimpulan
serta rekomendasi yang berbeda saat meninjau literatur. Sementara itu, rata-rata dilakukannya
sirkumsisi di Amerika Serikat sekitar 65% sampai 75% berdasarkan American Academy of
Pediatrics menyimpulkan sirkumsisi pada bayi laki-laki yang baru lahir memiliki manfaat yang
lebih besar dibandingkan resiko. Inggris memiliki rata-rata sirkumsisi sebanyak 15% dengan situs
NHS menyatakan 'Sebagian besar profesional kesehatan di Inggris akan berpendapat bahwa tidak
ada alasan medis mengapa bayi laki-laki baru lahir harus disunat'[1]. Sama halnya Canada
Pediatrics Society menganjurkan sirkumsisi dalam keadaan tertentu saja. Namun, metodologi
evaluasi bukti telah dipertanyakan [2,3]. Medical Association Royal Dutch merekomendasikan
pencegahan [4].

Namun demikian, banyak manfaat kesehatan dari sirkumsisi yang telah diusulkan,
termasuk memiliki tingkat infeksi saluran kemih (ISK) yang lebih rendah, HIV akuisisi, herpes
simplex virus akuisisi, transmisi sifilis, kanker penis, balanitis, phimosis, bacterial vaginosis pada
patner perempuan, penularan HPV dan kanker serviks pada patner perempuan [1]. Centers for
Disease Control (CDC) baru saja merekomendasikan untuk konselingorang tua paa remaja yang
akan dilakukan sirkumsismengenai manfaat sirkumsisi itu sendiri [5]. Namun, tingkat terjadinya
UTI yang rendah pada populasi bayi ditunjukkan pada sebagian besar penelitian kohort,
menyarankan bahwa dibutuhkan 100 bayi untuk dilakukan sirkumsisi untuk mencegah terjadinya
200 bayi terkena ISK pada suatu rumah sakit [6,7]. Studi pediatrik ISK dan sirkumsisi telah
dibatasi untuk ISK sendiri, sehingga gejala sisa kesehatan lainnya, seperti penyakit ginjal atau
hipertensi, belum dievaluasi [8-11]. Beberapa studi melaporkan tingkat komplikasi hingga 10%,
sebelumya tingkat komplikasi laporan di bawah 0,5% [1,12]. Sementara sebagian besar komplikasi
yang kecil, beberapa masyarakat telah menyuarakan keprihatinan tentang risiko menjadi rasio
manfaat. American Academy of Pediatrics, mengakui manfaat sirkumsisi, telah berhenti
merekomendasikan sirkumsisi pada neonatal dan menyarankan prosedur harus ditawarkan kepada
orang tua anak-anak yang sehat sehingga keputusan yang dapat dibuat [1]. Sebaliknya, laporan
rinci CDC pada sunat menghitung manfaat sirkumsisi lebih besar daripada risiko 100-1 [13].

Sebuah meta-analisis pada 2013, termasuk 407.902 data anak-anak (19 studi) serta anak
laki-laki dan anak laki-laki yang lebih tua, menyimpulkan bahwa ada manfaat seumur hidup untuk
sirkumsisi dalam mencegah ISK [14]. Sebuah tinjauan sistematis terbaru yang dipublikasikan pada
tahun 2017 menyimpulkan bahwa awal sirkumsisi bayi tidak harus dianggap kontroversial dan
menyarankan bahwa penurunan tarif nasional sirkumsisi merupakan ancaman bagi kesehatan
masyarakat [4]. Namun, yang paling baru, Review dari Cochrane diidentifikasi ada uji randomized
control trials (RCT) meneliti sirkmsisi dan ISK [15]. Para penulis menyimpulkan bahwa data lebih
lanjut diperlukan sebelum sirkumsisi dapat direkomendasikan [1]. Memang, ada perbedaan
mographic dan tingkat ekomoni secara signifikan antara keluarga yang memanfaatkan sirkumsisi
yang juga dapat mempengaruhi hasil yang relevan [16]. Namun, membatasi analisis hanya RCT,
kecuali menyajikan data observasional selama beberapa dekade terakhir.

TEHNIK BEYOND PADA RANDOMIZED CONTROL TRIAL

Ada tantangan keuangan, etika, dan logistik yang signifikan untuk melakukan RCT. Dalam
hal demikian, pengamat telah menggunakan data pengamatan untuk mencoba untuk memandu
kebijakan. Namun data pengamatan mungkin bias sebagai perbedaan karakteristik awal dapat
berdampak baik pada pengobatan dan hasil. Namun, dengan data klinis yang rinci, banyak faktor
perancu dapat disesuaikan untuk menggunakan model analitis. Selain itu, beberapa teknik analitis
dapat membantu untuk bias terang-terangan atau tersembunyi terutama ketika karakteristik pasien
yang tidak terukur dapat mempengaruhi penyakit dan hasil. Kami menggunakan data dari studi
berkelanjutan dari Cally kohort yang beragam secara geografis dan demografi pekerja industri dan
keluarga mereka untuk menentukan hubungan antara sirkumsisi dan kejadian ISK dan
menyebabkan komplikasi secara bersamaan serta menilai risiko dan manfaat sirkumsisi pada
neonatal.
Desain dari studi pada orangtua telah dijelaskan sebelumnya [17-23]. Secara singkat,
sebagian besar melanjutkan pengamatan kesehatan dan keselamatan karyawan, karyawan
kesehatan, asuransi, dan catatan kerja dikompilasi. Data di lebih dari 120 ribu karyawan dari
seluruh AS (pada 24 negara) tersedia dengan klaim lengkap medis dan catatan farmasi serta data
klaim asuransi untuk semua pasangan tertutup dan tanggungan.
Dengan menggunakan data klaim asuransi, kami mengidentifikasi anak laki-laki yang di
lakukan sirkumsisi pada saat neonatal sebelum usia 1 bulan. Kelompok yang dilakukan sirkumsisi
dibandingkan dengan anak laki-laki yang tidak di sirkumsisi. Diagnosis dan pengobatan digunakan
untuk mengidentifikasi infeksi saluran kencing, komplikasi bedah, atau pencitraan urologi.
Kami mengidentifikasi 2.334 anak laki-laki yang menjalani sirkumsisi saat neonatal dan
573 yang tidak selama masa studi. Metode pengiriman dan lama tinggal juga dikaitkan dengan
status sirkumsisi (Tabel 1). Pencocokan berbasis kecenderungan terdapat 944 anak laki-laki yang
disirkumsisi dan 472 anak laki-laki tidak disirkumsisi 2:1 dengan karakteristik pasien yang sama,
menunjukkan tingkat tinggi kesamaan dalam distribusi variabel prognostik (Tabel 1).
Sebanyak 39 anak laki-laki yang didiagnosis dengan UTI selama 3,945.5 orang/tahun masa
tindak lanjut. Rasio hazard (HR) untuk ISK anak laki-laki yang disirkumsisi adalah 0,29 (95%
confidence interval [CI] 0,15-0,58) dibandingkan dengan anak laki-laki tidak disirkumsisi.
Menggunakan kontrol kecenderungan-cocok, sunat dikaitkan dengan tingkat 75% lebih rendah
dari ISK (HR, 0,23; 95% CI, 0,10-0,54) membandingkan kecenderungan cocok kohort. Hasil yang
sama juga terlihat untuk penyesuaian risiko skor kecenderungan (HR 0,29; 95% CI, 0,15-0,59)
(Tabel 2). Yang penting, tidak ada perbedaan dalam tingkat ISK diidentifikasi dalam dua minggu
pertama kehidupan. Namun, hingga 2 tahun, anak laki-laki yang tidak disirkumsisi memiliki
tingkat UTI lebih tinggi dibandingkan dengan anak laki-laki yang disirkumsisi (2,68 per 100
orang/tahun vs. 0,59 per 100 orang/tahun), yang berbeda adalah statistik yang signifikan (p =
0,0005). Jumlah diperlukan untuk mengobati / number need to treat (NNT) dengan dilakukan
sirkumsisi untuk mencegah satu ISK adalah 37. Jumlah ini menurun menjadi 25 ketika memiliki
gejala sisa lainnya (yaitu vesicoureteral refluks, penyakit nal ulang, pielonefritis, dan hipertensi)
ke dalam hasil yang dihindari. Tingkat keseluruhan rawat inap juga secara signifikan lebih tinggi
untuk anak laki-laki yang tidak disirkumsisi (Tabel 2).
Kejadian penyakit lain tidak terkait dengan penyakit urologi tidak bervariasi berdasarkan
sirkumsisi seperti bronchiolitis, infeksi virus pernapasan, dan infeksi telinga yang Serupa di semua
periode waktu saat diperiksa. Hasil yang sama terlihat dengan model kecenderungan cocok atau
skor kecenderungan disesuaikan.
Selain itu, tingkat signifikan lebih tinggi dari prosedur radiologis (yaitu, ultrasound ginjal)
terjadi pada anak laki yang tidak di sirkumsisi (Tabel 3). Tidak seperti UTI, perbedaan dalam
evaluasi radiologis antara disirkumsisi dan tidak di sirkumsisi pada anak laki-laki dimulai pada 2
minggu pertama kehidupan. Selama dua tahun pertama, anak laki-laki yang tidak diirkumsisi
memiliki tingkat signifikan yang lebih tinggi saat evaluasi radiologis organ kemih dibandingkan
dengan anak laki-laki yang di sirkumsisi (2,2% vs. 0,8%). Jumlah diperlukan untuk mengobati
(NNT) dengan sirkumsisi untuk mencegah agar salah satu evaluasi radiologis adalah 17.
Ketika memeriksa komplikasi bedah, tidak ada perbedaan yang terlihat pada setiap titik
waktu dibandingkan anak laki-laki disirkumsisi dengan yang tidak disirkumsisi. Perdarahan,
infeksi, stenosis meatus, kebutuhan untuk intervensi berulang, atau komplikasi yang tidak
ditentukan adalah sama antar kelompok (p> 0,05).

DISKUSI
Laporan sebelumnya telah menunjukkan tingkat ISK lebih rendah pada laki-laki setelah
sirkumsisi. The American Academy of Pediatrics Ad Hoc Task Force pada sirkumsisi melaporkan
data dari 427.698 bayi yang lahir di semua rumah sakit Angkatan Darat AS [24]. Mereka mencatat
11 kali lipat peningkatan kejadian ISK antara anak laki-laki yang tidak di sirkumsisi dibandingkan
dengan anak laki-laki disirkumsisi yang tercermin dari penurunan prevalensi sirkumsisi pada
neonatal selama periode ini. Sebuah studi kohort dari Kanada melaporkan penurunan risiko 3,7
kali lipat antara 69.100 anak laki-laki yang memenuhi syarat serta lahir pada tahun 1993 sampai
1994, tetapi mengingat rendahnya tingkat UTI, penulis memperkirakan bahwa 195 sirkumsisi
harus dilakukan untuk mencegah ISK [7]. Sementara sosial ekonomi diperkirakan dengan
geocoding, homogenitas penduduk membatasi generalisasi. Sebuah analisis dari anggota sistem
Kaiser Permanente Northern California pada tahun 1996 mengidentifikasi sebanyak 28.812 bayi.
Sebuah studi, 10 kali lipat biaya yang lebih tinggi untuk mengelola ISK pada anak laki disirkumsisi
tercatat mencerminkan tingkat yang lebih tinggi dari rawat inap [6]. Selain itu, kemungkinan ISK
menurun 90%. Namun, penelitian ini merupakan wilayah tunggal dari negara dan tidak mampu
untuk memperhitungkan ras / etnis, faktor sosial ekonomi, dan karakteristik pengiriman yang dapat
mempengaruhi sirkumsisi dan ISK.

ISK awal kehidupan dapat menyebabkan penyakit ginjal dan hipertensi, sehingga penting
untuk mempertimbangkan penyakit ini juga. Selain itu, ISK dalam laki-laki sering meminta
evaluasi termasuk pencitraan urologi. Selain ISK, anak laki-laki yang disunat juga mengalami
pemanfaatan yang lebih rendah dari pencitraan diagnostik dengan biaya terkait (keuangan dan
emosional).

Semua data pengamatan, penting untuk dicatat perbedaan sosiodemografi dasar penting di
antara anak laki-laki yang memanfaatkan dan tidak memanfaatkan sirkumsisi karena hal ini dapat
menyebabkan bias. Namun, penerapan multivarian, penyesuaian risiko skor kecenderungan, dan
pencocokan skor kecenderungan dapat meminimalkan dampak bias terang-terangan di
karakteristik pasien [25,26].

Mekanisme dimana sirkumsisi dapat menurunkan tingkat infeksi kemih telah dipelajari.
Dalam studi menunjukkan akumulasi patogen pada preputium dan di uretra dari anak laki-laki
yang tidak disirkumsisi [27]. Sementara keparahan infeksi, termasuk keterlibatan ginjal atau
kebutuhan untuk rawat inap, dipengaruhi oleh patogen kemih tertentu serta anatomi pasien,
kecenderungan kemih akan meningkat.
Tingkat rawat tentang komplikasi urologi. Konsisten dengan data yang ada, pengurangan
risiko ISK terkait dengan sirkumsisi adalah terbesar pada awal kehidupan [28]. Sebagai penyakit
ginjal kronis mungkin predisposisi tambahan gangguan kesehatan seumur hidup, mungkin
sirkumsisi awalnya mungkin terbukti lebih menguntungkan dengan lama tindak lanjut dari kecil
sampai dewasa menengah [10,11]. Penting untuk dicatat bahwa perkiraan menggunakan data
observasional dapat dikenakan bias seleksi terukur. Namun, mengingat bahwa RCT tidak dapat
membimbing semua pertimbangan klinis, dalam kasus tertentu, data pengamatan dapat digunakan
seluruhnya. Data saat ini diidentifikasi penurunan konsisten terjadinya ISK pada sirkumsisi dan
NNT dari 25 sampai 100 bahwa sunat menunjukkan manfaat yang lebih tinggi dari vaksinasi
influenza bayi dengan perkiraan jumlah yang dibutuhkan untuk vaksinasi > 1000 [29].