RUANG FARMASI RUANG FARMASI RUANG FARMASI RUANG FARMASI

UPTD PUSKESMAS SEMEN UPTD PUSKESMAS SEMEN UPTD PUSKESMAS SEMEN UPTD PUSKESMAS SEMEN
JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri
No : Tgl. No : Tgl. No : Tgl. No : Tgl.

Nama : Nama : Nama : Nama :

Minum x sehari tab/kap/bgks Minum x sehari tab/kap/bgks Minum x sehari tab/kap/bgks Minum x sehari tab/kap/bgks
………. Jam Sebelum / Sesudah Makan ………. Jam Sebelum / Sesudah Makan ………. Jam Sebelum / Sesudah Makan ………. Jam Sebelum / Sesudah Makan

SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH

RUANG FARMASI RUANG FARMASI RUANG FARMASI RUANG FARMASI

UPTD PUSKESMAS SEMEN UPTD PUSKESMAS SEMEN UPTD PUSKESMAS SEMEN UPTD PUSKESMAS SEMEN
JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri
No : Tgl. No : Tgl. No : Tgl. No : Tgl.

Nama : Nama : Nama : Nama :

Minum x sehari tab/kap/bgks Minum x sehari tab/kap/bgks Minum x sehari tab/kap/bgks Minum x sehari tab/kap/bgks
………. Jam Sebelum / Sesudah Makan ………. Jam Sebelum / Sesudah Makan ………. Jam Sebelum / Sesudah Makan ………. Jam Sebelum / Sesudah Makan

SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH

RUANG FARMASI RUANG FARMASI RUANG FARMASI RUANG FARMASI

UPTD PUSKESMAS SEMEN UPTD PUSKESMAS SEMEN UPTD PUSKESMAS SEMEN UPTD PUSKESMAS SEMEN
JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri
No : Tgl. No : Tgl. No : Tgl. No : Tgl.

Nama : Nama : Nama : Nama :

Minum x sehari tab/kap/bgks Minum x sehari tab/kap/bgks Minum x sehari tab/kap/bgks Minum x sehari tab/kap/bgks
………. Jam Sebelum / Sesudah Makan ………. Jam Sebelum / Sesudah Makan ………. Jam Sebelum / Sesudah Makan ………. Jam Sebelum / Sesudah Makan

SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH

RUANG FARMASI RUANG FARMASI RUANG FARMASI RUANG FARMASI

UPTD PUSKESMAS SEMEN UPTD PUSKESMAS SEMEN UPTD PUSKESMAS SEMEN UPTD PUSKESMAS SEMEN
JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri
No : Tgl. No : Tgl. No : Tgl. No : Tgl.

Nama : Nama : Nama : Nama :

Minum x sehari tab/kap/bgks Minum x sehari tab/kap/bgks Minum x sehari tab/kap/bgks Minum x sehari tab/kap/bgks
………. Jam Sebelum / Sesudah Makan ………. Jam Sebelum / Sesudah Makan ………. Jam Sebelum / Sesudah Makan ………. Jam Sebelum / Sesudah Makan
 SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH

RUANG FARMASI RUANG FARMASI RUANG FARMASI RUANG FARMASI

UPTD PUSKESMAS SEMEN UPTD PUSKESMAS SEMEN UPTD PUSKESMAS SEMEN UPTD PUSKESMAS SEMEN
JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri
No : Tgl. No : Tgl. No : Tgl. No : Tgl.

Nama : Nama : Nama : Nama :

Minum x sehari tab/kap/bgks Minum x sehari tab/kap/bgks Minum x sehari tab/kap/bgks Minum x sehari tab/kap/bgks
………. Jam Sebelum / Sesudah Makan ………. Jam Sebelum / Sesudah Makan ………. Jam Sebelum / Sesudah Makan ………. Jam Sebelum / Sesudah Makan

SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH
 RUANG FARMASI
UPTD PUSKESMAS SEMEN
JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri
No : Tgl.

Nama :

Minum x sehari tab/kap/bgks

………. Jam Sebelum / Sesudah Makan

SEMOGA LEKAS SEMBUH

RUANG FARMASI
UPTD PUSKESMAS SEMEN
JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri
No : Tgl.

Nama :

Minum x sehari tab/kap/bgks

………. Jam Sebelum / Sesudah Makan

SEMOGA LEKAS SEMBUH

RUANG FARMASI
UPTD PUSKESMAS SEMEN
JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri
No : Tgl.

Nama :

Minum x sehari tab/kap/bgks

………. Jam Sebelum / Sesudah Makan

SEMOGA LEKAS SEMBUH

RUANG FARMASI
UPTD PUSKESMAS SEMEN
JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri
No : Tgl.

Nama :

Minum x sehari tab/kap/bgks

………. Jam Sebelum / Sesudah Makan
 SEMOGA LEKAS SEMBUH

RUANG FARMASI
UPTD PUSKESMAS SEMEN
JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri
No : Tgl.

Nama :

Minum x sehari tab/kap/bgks

………. Jam Sebelum / Sesudah Makan

SEMOGA LEKAS SEMBUH

PENGKAJIAN RESEP NO : PENGKAJIAN RESEP NO : PENGKAJIAN RESEP
UPTD PUSKESMAS SEMEN UPTD PUSKESMAS SEMEN UPTD PUSKESMAS SEMEN
PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM
ADMINISTRATIF NAMA Px UMUR Px ADMINISTRATIF NAMA Px UMUR Px ADMINISTRATIF NAMA Px
ALAMAT Px BB ALAMAT Px BB ALAMAT Px
JENIS KELAMIN no RM JENIS KELAMIN no RM JENIS KELAMIN
NAMA DOKTER PARAF NAMA DOKTER PARAF NAMA DOKTER
TANGGAL RESEP TANGGAL RESEP TANGGAL RESEP
RUANGAN ASAL RUANGAN ASAL RUANGAN ASAL
FARMASETIS BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN FARMASETIS BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN FARMASETIS BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN
DOSIS DAN JUMLAH OBAT DOSIS DAN JUMLAH OBAT DOSIS DAN JUMLAH OBAT
STABILITAS DAN KETERSEDIAAN STABILITAS DAN KETERSEDIAAN STABILITAS DAN KETERSEDIAAN
ATURAN DAN CARA PENGGUNAAN ATURAN DAN CARA PENGGUNAAN ATURAN DAN CARA PENGGUNAAN
INKOMPATIBILITAS INKOMPATIBILITAS INKOMPATIBILITAS
KLINIS KETEPATAN INDIKASI,DOSIS, DAN WAKTU PENGGUNAAN OBAT KLINIS KETEPATAN INDIKASI,DOSIS, DAN WAKTU PENGGUNAAN OBAT KLINIS KETEPATAN INDIKASI,DOSIS, DAN WAKTU PENGGUNAAN OBAT
DUPLIKASI PENGOBATAN DUPLIKASI PENGOBATAN DUPLIKASI PENGOBATAN
ALERGI, INTERAKSI DAN ESO ALERGI, INTERAKSI DAN ESO ALERGI, INTERAKSI DAN ESO
KONTRA INDIKASI KONTRA INDIKASI KONTRA INDIKASI
EFEK ADIKTIF EFEK ADIKTIF EFEK ADIKTIF
TINDAKAN KONFIRMASI KE PENULIS RESEP TINDAKAN KONFIRMASI KE PENULIS RESEP TINDAKAN KONFIRMASI KE PENULIS RESEP
KONFIRMASI KE PELANGGAN KONFIRMASI KE PELANGGAN KONFIRMASI KE PELANGGAN

LOLOS Pengkaji
LOLOS Pengkaji
LOLOS Pengkaji

TIDAK LOLOS TIDAK LOLOS TIDAK LOLOS

PENGKAJIAN RESEP NO : PENGKAJIAN RESEP NO : PENGKAJIAN RESEP

UPTD PUSKESMAS SEMEN UPTD PUSKESMAS SEMEN UPTD PUSKESMAS SEMEN
PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM
ADMINISTRATIF NAMA Px UMUR Px ADMINISTRATIF NAMA Px UMUR Px ADMINISTRATIF NAMA Px
ALAMAT Px BB ALAMAT Px BB ALAMAT Px
JENIS KELAMIN no RM JENIS KELAMIN no RM JENIS KELAMIN
NAMA DOKTER PARAF NAMA DOKTER PARAF NAMA DOKTER
TANGGAL RESEP TANGGAL RESEP TANGGAL RESEP
RUANGAN ASAL RUANGAN ASAL RUANGAN ASAL
FARMASETIS BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN FARMASETIS BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN FARMASETIS BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN
DOSIS DAN JUMLAH OBAT DOSIS DAN JUMLAH OBAT DOSIS DAN JUMLAH OBAT
STABILITAS DAN KETERSEDIAAN STABILITAS DAN KETERSEDIAAN STABILITAS DAN KETERSEDIAAN
ATURAN DAN CARA PENGGUNAAN ATURAN DAN CARA PENGGUNAAN ATURAN DAN CARA PENGGUNAAN
INKOMPATIBILITAS INKOMPATIBILITAS INKOMPATIBILITAS
KLINIS KETEPATAN INDIKASI,DOSIS, DAN WAKTU PENGGUNAAN OBAT KLINIS KETEPATAN INDIKASI,DOSIS, DAN WAKTU PENGGUNAAN OBAT KLINIS KETEPATAN INDIKASI,DOSIS, DAN WAKTU PENGGUNAAN OBAT
 DUPLIKASI PENGOBATAN DUPLIKASI PENGOBATAN DUPLIKASI PENGOBATAN
ALERGI, INTERAKSI DAN ESO ALERGI, INTERAKSI DAN ESO ALERGI, INTERAKSI DAN ESO
KONTRA INDIKASI KONTRA INDIKASI KONTRA INDIKASI
EFEK ADIKTIF EFEK ADIKTIF EFEK ADIKTIF
TINDAKAN KONFIRMASI KE PENULIS RESEP TINDAKAN KONFIRMASI KE PENULIS RESEP TINDAKAN KONFIRMASI KE PENULIS RESEP
KONFIRMASI KE PELANGGAN KONFIRMASI KE PELANGGAN KONFIRMASI KE PELANGGAN

LOLOS Pengkaji
LOLOS Pengkaji
LOLOS Pengkaji

TIDAK LOLOS TIDAK LOLOS TIDAK LOLOS

Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :

Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat :
PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM
NAMA Px UMUR Px NAMA Px UMUR Px NAMA Px
ALAMAT Px BB ALAMAT Px BB ALAMAT Px
JENIS KELAMIN NO RM JENIS KELAMIN NO RM JENIS KELAMIN
ADMINISTRATIF ADMINISTRATIF ADMINISTRATIF
NAMA DOKTER PARAF NAMA DOKTER PARAF NAMA DOKTER
TANGGAL RESEP TANGGAL RESEP TANGGAL RESEP
RUANGAN ASAL RUANGAN ASAL RUANGAN ASAL
BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN
DOSIS DAN JUMLAH OBAT DOSIS DAN JUMLAH OBAT DOSIS DAN JUMLAH OBAT
FARMASETIS STABILITAS DAN KETERSEDIAAN FARMASETIS STABILITAS DAN KETERSEDIAAN FARMASETIS STABILITAS DAN KETERSEDIAAN
ATURAN DAN CARA PENGGUNAAN ATURAN DAN CARA PENGGUNAAN ATURAN DAN CARA PENGGUNAAN
FARMASETIS FARMASETIS FARMASETIS

INKOMPATIBILITAS INKOMPATIBILITAS INKOMPATIBILITAS

KETEPATAN INDIKASI,DOSIS, DAN WAKTU PENGGUNAAN OBAT KETEPATAN INDIKASI,DOSIS, DAN WAKTU PENGGUNAAN OBAT KETEPATAN INDIKASI,DOSIS, DAN WAKTU PENGGUNAAN OBAT
DUPLIKASI PENGOBATAN DUPLIKASI PENGOBATAN DUPLIKASI PENGOBATAN
KLINIS ALERGI, INTERAKSI DAN ESO KLINIS ALERGI, INTERAKSI DAN ESO KLINIS ALERGI, INTERAKSI DAN ESO
KONTRA INDIKASI KONTRA INDIKASI KONTRA INDIKASI
EFEK ADIKTIF EFEK ADIKTIF EFEK ADIKTIF
TINDAKAN KONFIRMASI KE PENULIS RESEP TTD TINDAKAN KONFIRMASI KE PENULIS RESEP TTD TINDAKAN KONFIRMASI KE PENULIS RESEP
KONFIRMASI KE PELANGGAN KONFIRMASI KE PELANGGAN KONFIRMASI KE PELANGGAN

KEPUTUSAN LOLOS LOLOS DENGAN SYARAT KEPUTUSAN LOLOS LOLOS DENGAN SYARAT KEPUTUSAN LOLOS
 NO : PENGKAJIAN RESEP UPTD PUSKESMAS NO :
SEMEN
TED PROBLEM PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM
UMUR Px ADMINISTRATIF NAMA Px UMUR Px ADMINISTRATIF NAMA Px
BB ALAMAT Px BB ALAMAT Px
no RM JENIS KELAMIN no RM JENIS KELAMIN
PARAF NAMA DOKTER PARAF NAMA DOKTER
TANGGAL RESEP TANGGAL RESEP
RUANGAN ASAL RUANGAN ASAL
FARMASETIS BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN FARMASETIS BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN
DOSIS DAN JUMLAH OBAT DOSIS DAN JUMLAH OBAT
STABILITAS DAN KETERSEDIAAN STABILITAS DAN KETERSEDIAAN
ATURAN DAN CARA PENGGUNAAN ATURAN DAN CARA PENGGUNAAN
INKOMPATIBILITAS INKOMPATIBILITAS
N WAKTU PENGGUNAAN OBAT KLINIS KETEPATAN INDIKASI,DOSIS, DAN WAKTU PENGGUNAAN OBAT KLINIS KETEPATAN INDIKASI,DOSIS, DAN WAKTU PENGGUNAAN O
DUPLIKASI PENGOBATAN DUPLIKASI PENGOBATAN
ALERGI, INTERAKSI DAN ESO ALERGI, INTERAKSI DAN ESO
KONTRA INDIKASI KONTRA INDIKASI
EFEK ADIKTIF EFEK ADIKTIF
TTD
TINDAKAN KONFIRMASI KE PENULIS RESEP TINDAKAN KONFIRMASI KE PENULIS RESEP
KONFIRMASI KE PELANGGAN KONFIRMASI KE PELANGGAN

Pengkaji
LOLOS Pengkaji

TIDAK LOLOS

NO : PENGKAJIAN RESEP UPTD PUSKESMAS NO :

SEMEN
TED PROBLEM PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM
UMUR Px ADMINISTRATIF NAMA Px UMUR Px ADMINISTRATIF NAMA Px
BB ALAMAT Px BB ALAMAT Px
no RM JENIS KELAMIN no RM JENIS KELAMIN
PARAF NAMA DOKTER PARAF NAMA DOKTER
TANGGAL RESEP TANGGAL RESEP
RUANGAN ASAL RUANGAN ASAL
FARMASETIS BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN FARMASETIS BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN
DOSIS DAN JUMLAH OBAT DOSIS DAN JUMLAH OBAT
STABILITAS DAN KETERSEDIAAN STABILITAS DAN KETERSEDIAAN
ATURAN DAN CARA PENGGUNAAN ATURAN DAN CARA PENGGUNAAN
INKOMPATIBILITAS INKOMPATIBILITAS
N WAKTU PENGGUNAAN OBAT KLINIS KETEPATAN INDIKASI,DOSIS, DAN WAKTU PENGGUNAAN OBAT KLINIS KETEPATAN INDIKASI,DOSIS, DAN WAKTU PENGGUNAAN O
 DUPLIKASI PENGOBATAN DUPLIKASI PENGOBATAN
ALERGI, INTERAKSI DAN ESO ALERGI, INTERAKSI DAN ESO
KONTRA INDIKASI KONTRA INDIKASI
EFEK ADIKTIF EFEK ADIKTIF
TTD
TINDAKAN KONFIRMASI KE PENULIS RESEP TINDAKAN KONFIRMASI KE PENULIS RESEP
KONFIRMASI KE PELANGGAN KONFIRMASI KE PELANGGAN

Pengkaji
LOLOS Pengkaji

TIDAK LOLOS

Nama Pasien : Nama Pasien :

Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
TED PROBLEM PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM
UMUR Px NAMA Px UMUR Px NAMA Px
BB ALAMAT Px BB ALAMAT Px
NO RM JENIS KELAMIN NO RM JENIS KELAMIN
ADMINISTRATIF ADMINISTRATIF
PARAF NAMA DOKTER PARAF NAMA DOKTER
TANGGAL RESEP TANGGAL RESEP
RUANGAN ASAL RUANGAN ASAL
BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN
DOSIS DAN JUMLAH OBAT DOSIS DAN JUMLAH OBAT
FARMASETIS STABILITAS DAN KETERSEDIAAN FARMASETIS STABILITAS DAN KETERSEDIAAN
ATURAN DAN CARA PENGGUNAAN ATURAN DAN CARA PENGGUNAAN
 FARMASETIS FARMASETIS

INKOMPATIBILITAS INKOMPATIBILITAS
N WAKTU PENGGUNAAN OBAT KETEPATAN INDIKASI,DOSIS, DAN WAKTU PENGGUNAAN OBAT KETEPATAN INDIKASI,DOSIS, DAN WAKTU PENGGUNAAN O
DUPLIKASI PENGOBATAN DUPLIKASI PENGOBATAN
KLINIS ALERGI, INTERAKSI DAN ESO KLINIS ALERGI, INTERAKSI DAN ESO
KONTRA INDIKASI KONTRA INDIKASI
EFEK ADIKTIF EFEK ADIKTIF
TTD TINDAKAN KONFIRMASI KE PENULIS RESEP TTD TINDAKAN KONFIRMASI KE PENULIS RESEP
KONFIRMASI KE PELANGGAN KONFIRMASI KE PELANGGAN

LOLOS DENGAN SYARAT KEPUTUSAN LOLOS LOLOS DENGAN SYARAT KEPUTUSAN LOLOS
 PENGKAJIAN RESEP UPTD PUSKESMAS NO :
SEMEN
ATED PROBLEM
UMUR Px
BB

PARAF

N WAKTU PENGGUNAAN OBAT

TTD

LOLOS Pengkaji

TIDAK LOLOS

PENGKAJIAN RESEP UPTD PUSKESMAS NO :

SEMEN
ATED PROBLEM
UMUR Px
BB

PARAF

N WAKTU PENGGUNAAN OBAT

 TTD

LOLOS Pengkaji

TIDAK LOLOS

ATED PROBLEM
UMUR Px
BB

PARAF
N WAKTU PENGGUNAAN OBAT

TTD

LOLOS DENGAN SYARAT

PENGKAJIAN RESEP PENGKAJIAN RESEP PENGKAJIAN RESEP
UPTD PUSKESMAS NO : UPTD PUSKESMAS NO : UPTD PUSKESMAS NO :
SEMEN SEMEN SEMEN
PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM

ADMINISTRATIF ADMINISTRATIF ADMINISTRATIF

FARMASETIS FARMASETIS FARMASETIS

KLINIS KLINIS KLINIS

KONFIRMASI KE PENULIS RESEP KONFIRMASI KE PENULIS RESEP KONFIRMASI KE PENULIS RESEP

TINDAKAN TINDAKAN TINDAKAN
KONFIRMASI KE PELANGGAN KONFIRMASI KE PELANGGAN KONFIRMASI KE PELANGGAN

LOLOS Pengkaji
LOLOS Pengkaji
LOLOS Pengkaji

TIDAK LOLOS TIDAK LOLOS TIDAK LOLOS

PENGKAJIAN RESEP PENGKAJIAN RESEP PENGKAJIAN RESEP
UPTD PUSKESMAS NO : UPTD PUSKESMAS NO : UPTD PUSKESMAS NO :
SEMEN SEMEN SEMEN
PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM

ADMINISTRATIF ADMINISTRATIF ADMINISTRATIF

FARMASETIS FARMASETIS FARMASETIS

KLINIS KLINIS KLINIS

KONFIRMASI KE PENULIS RESEP KONFIRMASI KE PENULIS RESEP KONFIRMASI KE PENULIS RESEP

TINDAKAN TINDAKAN TINDAKAN
KONFIRMASI KE PASIEN KONFIRMASI KE PASIEN KONFIRMASI KE PASIEN
 LOLOS Pengkaji
LOLOS Pengkaji
LOLOS Pengkaji

TIDAK LOLOS TIDAK LOLOS TIDAK LOLOS

 UPTD PUSKESMAS SEMEN
JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri 64161
Telp. (0354) 772971

COPY RESEP 1 RIM

FITRI YULIATI, S.Farm, Apt
SIPA : 19810731/SIPA-35.06/2016/2062

No. Resep : Tgl.

Resep dari Dokter :
Nama Pasien :
Umur :

R/

Kediri,

Pcc
PENGKAJIAN RESEP PENGKAJIAN RESEP PENGKAJIAN RESEP PENGKAJIAN RESEP
UPTD PUSKESMAS NO : UPTD PUSKESMAS NO : UPTD PUSKESMAS NO : UPTD PUSKESMAS NO :
SEMEN SEMEN SEMEN SEMEN
PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM

ADMINISTRATIF ADMINISTRATIF ADMINISTRATIF ADMINISTRATIF

FARMASETIS FARMASETIS FARMASETIS FARMASETIS

KLINIS KLINIS KLINIS KLINIS

KONFIRMASI KE PENULIS RESEP KONFIRMASI KE PENULIS RESEP KONFIRMASI KE PENULIS RESEP KONFIRMASI KE PENULIS RESEP
TINDAKAN TINDAKAN TINDAKAN TINDAKAN
KONFIRMASI KE PELANGGAN KONFIRMASI KE PELANGGAN KONFIRMASI KE PELANGGAN KONFIRMASI KE PELANGGAN

LOLOS Pengkaji LOLOS Pengkaji LOLOS Pengkaji LOLOS Pengkaji

TIDAK LOLOS TIDAK LOLOS TIDAK LOLOS TIDAK LOLOS

PENGKAJIAN RESEP PENGKAJIAN RESEP PENGKAJIAN RESEP PENGKAJIAN RESEP

UPTD PUSKESMAS NO : UPTD PUSKESMAS NO : UPTD PUSKESMAS NO : UPTD PUSKESMAS NO :
SEMEN SEMEN SEMEN SEMEN
PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM PENGKAJIAN DRUG RELATED PROBLEM

ADMINISTRATIF ADMINISTRATIF ADMINISTRATIF ADMINISTRATIF

FARMASETIS FARMASETIS FARMASETIS FARMASETIS

KLINIS KLINIS KLINIS KLINIS

KONFIRMASI KE PENULIS RESEP KONFIRMASI KE PENULIS RESEP KONFIRMASI KE PENULIS RESEP KONFIRMASI KE PENULIS RESEP
TINDAKAN TINDAKAN TINDAKAN TINDAKAN
 TINDAKAN TINDAKAN TINDAKAN TINDAKAN
KONFIRMASI KE PASIEN KONFIRMASI KE PASIEN KONFIRMASI KE PASIEN KONFIRMASI KE PASIEN

LOLOS Pengkaji LOLOS Pengkaji LOLOS Pengkaji LOLOS Pengkaji

TIDAK LOLOS TIDAK LOLOS TIDAK LOLOS TIDAK LOLOS

ED PROBLEM

NULIS RESEP
LANGGAN

ngkaji

ED PROBLEM

NULIS RESEP
ngkaji
 RUANG FARMASI
UPTD PUSKESMAS SEMEN
JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri
No : Tgl.

Nama :
3 RIM
Minum 3x sehari 1
tab/kap/bgks
………. Jam Sebelum / Sesudah Makan

SEMOGA LEKAS SEMBUH

RUANG FARMASI
UPTD PUSKESMAS SEMEN
JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri
No : Tgl.

Nama :
1 RIM
Minum 3 x sehari 1 tab/kap/bgks
Sebelum Makan
DIKUNYAH
SEMOGA LEKAS SEMBUH

RUANG FARMASI
UPTD PUSKESMAS SEMEN
JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri
No : Tgl.

Nama :
1 RIM
Minum 2x sehari 1
tab/kap/bgks
………. Jam Sebelum / Sesudah Makan

SEMOGA LEKAS SEMBUH

RUANG FARMASI
UPTD PUSKESMAS SEMEN
JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri
No : Tgl.

Nama :
1 RIM
Minum 1x sehari 1
tab/kap/bgks
………. Jam Sebelum / Sesudah Makan

SEMOGA LEKAS SEMBUH

RUANG FARMASI
UPTD PUSKESMAS SEMEN
JL. Argowilis 127 Semen Kab Kediri
No : Tgl.
2 RIM
Nama :

Minum x sehari tab/kap/bgks

………. Jam Sebelum / Sesudah Makan

SEMOGA LEKAS SEMBUH