Form Resume Medis

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN KUALA
PUSKESMAS PEGATAN I
Jl.Diponegoro No.19. Pegatan Hilir Kec.Katingan Kuala. 74463. E-Mail:Uptdkesehatan.Pegatan1@gmail.com
NO. Rekam Medis :

RESUME MEDIS
Dokter Penanggung Jawab :
I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama :…………………………………………………………………….
2. Nama Suami/IStri/Wali : ……………………………………………………………………
3. Tempat dan Tanggal lahir :…………………………………………………………….............
4. Alamat dan Nomer Telepon :…………………………………………………………………….
5. Asuransi atau jaminan kesehatan/jiwa :…………………………………………………………………….
II. a.) UGD/ Rawat Inap Pada tanggal* :……………………………………………………….....................
III. Pemeriksaan Pada tanggal :…………………………………………………………………….
a.) Hasil Pemeriksaan
1.) a.Anamnesa Singkat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
b.Resume Pemeriksaan Fisik : .………….………………………………………………………..
(Kelainan/masalah) .…….……………………………………………………………..
….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2.) Diagnosis Utama (ICD 10) : ……………………………………………………………………
Diagnosis Tambahan : ……………………………………………………………………
Diagnosis Banding : ……………………………………………………………………
3.) Terapi / Tindakan Medis * : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
b.) Kondisi Pasien Saat ini : sembuh / sembuh namun membutuhkan kontrol ulang/
perlu rujukan ke fasilitas kesehatan lainnya/ meninggal dunia *
c.) Kontrol Ulang Tanggal : ……………………………………………………………………
*Lingkari pilihan yang diperlukan Pegatan,

**Diisi jika ada atau diperlukan
Petugas Pemeriksa …………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Harap Dibawa Saat Kontrol Ulang LEMBAR KONTROL ULANG No.RM:
1. Nama Pasien : …………………………………………………………………………….

2. Tanngal Lahir/ umur : …………………………………………………………………………….
3. Jadwal Kontrol Ulang : ……………………………………………………………………………
4. Unit Layanan Yang Dituju : ……………………………………………………………………………
5. Diagnosis : ……………………………………………………………………………
6. Terapi : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
7. Lama rawat (tgl s.d tgl) : ……………………………………………………………………………

Form Resume Medis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Resume Medis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

NO. Rekam Medis :

*Lingkari pilihan yang diperlukan Pegatan,

Petugas Pemeriksa …………………………………..

Harap Dibawa Saat Kontrol Ulang LEMBAR KONTROL ULANG No.RM:

1. Nama Pasien : …………………………………………………………………………….

Anda mungkin juga menyukai