KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SERANG

Jalan Kagungan No. I/C Kaloran Serang 42115
Telepon 200161 – 206779, Faximile. (0254) 200161
Website : http://serang.kemenag.go.id E-mail : depag_serang@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN / REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. N. Komariah, S.Ag, M.Si
NIP : 19650101 198803 2 002
Jabatan : Pengawas

Dengan ini telah melakukan verifikasi dan validasi kelayakan berkas pembayaran
Tunjangan Profesi Guru (TPG) sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab penuh atas kelengkapan/kebenaran data, serta merekomendasikan
kepada :

Nama : Siti Nurubay, S.Pd.I, M.Pd

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 27 Februari 1979
No NUPTK : 0559757658300062
NRG : 131272247191
Jabatan : Guru PAI
Tempat Tugas : SD Negeri Tegal Jetak Kecamatan Ciruas

Untuk dapat diproses pembayaran Tunjangan Profesi Guru periode Juli s.d Desember
2019 Tahun Anggaran 2019 pada Satuan Kerja Seksi Pendidikan Agama Islam
Kementerian Agama Kabupaten Serang.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Serang, September 2019

Pengawas PAI

Hj. N. Komariah, S.Ag, M.Si

NIP. 19650101 198803 2 002
 DAFTAR CEKLIS PESYARATAN
PEMBERKASAN PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI
GURU PAI PADA SEKOLAH UMUM
DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SERANG
TAHUN 2019

Nama :…………………………………………
Status : PNS / Non PNS
Nama Sekolah : …………………………………………
Status Sekolah : Negeri / Swasta
Kecamatan : …………………………………………
No Hp : …………………………………………

Keterangan*
No Status Kelengkapan Tidak
Ada
Ada
PNS/Non
1 Rekomendasi Pengawas
PNS
PNS/Non
2 Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) dari SIAGA
PNS
PNS/Non
3 Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK) dari SIAGA
PNS
PNS/Non
4 Jadwal dan Tugas Tambahan dari SIAGA
PNS
PNS/Non
5 Fc. SKBM Semester Ganjil 2019/2019 (dilegalisir basah)
PNS
6 PNS Foto copy SK Pangkat Gol terakhir (dilegalisir basah)
Foto Copy Surat Keputusan/Surat Penugasan sebagai guru PAI yang
ditandatangani/disahkan/diketahui oleh pejabat Pemerintah Daerah
7 Non PNS
yang menangani bidang pendidikan (yang dilegalisir basah) untuk
Non PNS di Sekolah Negeri
Foto copy SK Guru Tetap Yayasan (GTY) terakhir 2019 (yang
8 Non PNS
dilegalisir basah) untuk Non PNS di Sekolah Swasta
9 PNS Foto copy SK Inpassing Terbaru (kenaikan gaji PNS terbaru/KGB)
10 PNS Daftar Gaji terbaru bulan Agustus 2019 yang dilegalisir basah
PNS/Non Foto copy daftar hadir di Tanda Tangani oleh Kepala Sekolah dan
11
PNS diketahui oleh Pengawas ( Bulan Juli – Agustus 2019)
12 Non PNS Foto copy SK Inpassing (Guru Non PNS yang memiliki)
PNS/Non
13 Rekening Koran BRI Terbaru
PNS
PNS/Non Fc. SK Kepala Sekolah dan Program Pengembangan PAI (bagi yang
14
PNS menjabat Kepala Sekolah)
PNS/Non
15 Lampiran – Lampiran Tugas Tambahan (bagi yang mengampu)
PNS
*( Ket : Ceklis Persyaratan sesuai dengan kriteria/status masing-masing

Serang, September 2018

Guru PAI, Pengawas, Verifikator,

…………………………. ……………………………. ………………………

 BIODATA GURU SERTIFIKASI
Pemberkasan Pencairan Tunjangan Profesi
Tahun 2019

1. Nomor Akun SIAGA : …………………………………………………..

2. Nama : …………………………………………………..
3. Jenis Kelamin :…………………………………………………..
4. Tempat Lahir :…………………………………………………..
5. Tanggal Lahir :…………………………………………………..
6. Alamat Rumah :…………………………………………………..
7. No Tlp./Hp :…………………………………………………..
8. Ibu Kandung :…………………………………………………..
9. Status : PNS/Non PNS
10. NIP :…………………………………………………..
11. Pangkat/Gol :…………………………………………………..
12. Gaji Pokok Sesuai KGB terakhir :…………………………………………………..
13. Pendidikan terakhir :…………………………………………………..
14. Jurusan :…………………………………………………..
15. Nama Perguruan Tinggi :…………………………………………………..
16. Tahun Lulus :…………………………………………………..
17. Nama Sekolah Satminkal :…………………………………………………..
18. Alamat Sekolah :…………………………………………………..
19. TMT Awal mengajar :…………………………………………………..
20. Bidang Studi yang di ampu :…………………………………………………..
21. NUPTK :…………………………………………………..
22. NPWP :…………………………………………………..
23. NRG :…………………………………………………..
24. Tahun Lulus Sertifikasi :…………………………………………………..
25. Mapel Sertifikasi :…………………………………………………..
26. LPTK Peny. Sertifikasi :…………………………………………………..
27. Nama Bank :…………………………………………………..
28. Nama Sesuai pada Rekening :…………………………………………………..
29. Nomor Rekening :…………………………………………………..