Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN KUALA
PUSKESMAS PEGATAN I
Jl.Diponegoro No.19. Pegatan Hilir Kec.Katingan Kuala. 74463. E-Mail:Uptdkesehatan.Pegatan1@gmail.com

NO. Rekam Medis : LAPORAN ANESTESI/ PEMBIUSAN

Petugas Pelaksana Pembiusan : …………………………………………………………………..


Tanggal Tindakan Pembiusan : …………………………………………………………………..
Diagnosis Kerja / (ICD 10) : …………………………………………/.ICD 10 ………………
Tindakan Medis yang Dilakukan : …………………………………………………………………..
Jenis Anestesi/ Pembiusan : …………………………………………………………………..
Unit Layanan : …………………………………………………………………..
I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama :…………………………………………………………………….
2. Tempat dan Tanggal lahir :…………………………………………………………….............
3. Alamat dan Nomer Telepon :…………………………………………………………………….
II. LAPORAN ANESTESI/ PEMBIUSAN
ALAT DAN LAPORAN MONITORING PASIEN SELAMA PEMBIUSAN
BAHAN Jam/ Waktu Denyut Respirasi Suhu Tensi Darah Keterangan Lain
Pemantauan Nadi

Pegatan, TGL/

Petugas Pemantau ………………………

Anda mungkin juga menyukai