BAB III

LAPORAN KASUS

1.1. Identitas Pasien

A. Identifikasi Pasien
Nama Pasien : Ny. D
Tanggal Lahir : 17 April 1981
Umur : 37 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan KI Kemas Rindo Lr. Santai Rt. 27 RW. 3 Kel.
Ogan Baru Kec. Kertapati
No. Rekam Medis : 60-65-64
MRS : 6 Juli 2019 (19.00 WIB)

B. Identifikasi Suami Pasien

Nama Suami : Tn. H
Tanggal Lahir : 6 Juni 1979
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan KI Kemas Rindo Lr. Santai Rt. 27 RW. 3 Kel.
Ogan Baru Kec. Kertapati

1.2. Anamnesa
Autoanamnesa tanggal 7 Juli 2019 (14.00 WIB)
A. Keluhan utama :
Keluar air-air dari kemaluan sejak 24 jam yang lalu

B. Riwayat penyakit sekarang :

Os dengan usia kehamilan 8 bulan datang dengan keluhan utama keluar air-
air dari kemaluan sejak ± 24 jam SMRS. Air yang keluar bewarna putih,
 bau (-), cairan kental (-) banyaknya ± 6x ganti kain, keluar darah dan lendir
(+), perut mules yang menjalar dari perut ke pinggang. Mules dirasakan
semakin terasa. Riwayat trauma (-). Riwayat keputihan (-). Riwayat demam
(-), riwayat post coital ± 2 hari sebelumnya. Riwayat perut diurut-urut (-).
Riwayat minum obat atau jamu (-).

A. Riwayat Menstruasi
Usia Menarche : 12 tahun
Siklus Haid : 28 Hari
Lama Haid : 7 hari dan 2 kali ganti pembalut per hari
Keluhan Saat Haid :-
HPHT : 20 Oktober 2018
TP : 27 Juli 2019

B. Riwayat Perkawinan
Status Pernikahan : 1x
Lama Menikah : 18 tahun

C. Riwayat Kontrasepsi
Pil selama 2 tahun 2016-2018 dilanjutkan suntik kb 3 bulan pada tahun
2018

D. Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Pasien melakukan ANC sebanyak 6 kali dipuskesmas dan dibidan

E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1) 2002 / laki-laki / 1600 / rumah sakit / normal
2) 2004 / perempuan / 2700 g / rumah sakit / normal
3) Hamil ini
 F. Riwayat Penyakit Terdahulu
Asma (-), Alergi obat dan makanan (-), Kejang-kejang saat hamil (-),
Penyakit Hipertensi kehamilan (+), Penyakit Diabetes Melitus (-), Penyakit
Jantung (-), Penyakit Ginjal (-), Penyakit TBC (-), Penyakit Hepar (-)

G. Riwayat Penyakit Keluarga

Asma (-), Alergi obat dan makanan (-), Kejang-kejang saat hamil (-),
Penyakit Hipertensi (+) ayah kandung, Penyakit Diabetes Melitus (-),
Penyakit Jantung (-), Penyakit Ginjal (-), Penyakit TBC (-), Penyakit
Hepar (-)

1.3. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 7 Juli 2019 (14.00 WIB)
Status Generalisata
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 86x/menit
Suhu : 36,7°C
Pernafasan : 20x/menit
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephali
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Abdomen : TFU 4 jr ↓px, memanjang, puki DJJ 158
Punggung :
Genitalia : v/v tak, pembukaan 1 cm ket merembes portio tebal KP
HI
Ekstremitas :
 A. Status Obstetrik
Pemeriksaan luar
- Abdomen : Striae gravidarum (+), bekas operasi (-)
- Leopold I : Lunak, kurang bundar, kurang melenting
- Leopold II : Bagian kanan teraba punggung, bagian kiri teraba
bagian-bagian kecil (ekstremitas)
- Leopold III : Teraba Teraba keras, bundar, dan melenting
- Leopold IV : belum masuk PAP
- His : jarang, his muncul 1 jam sekali
- DJJ : 138 x/menit
- TFU : 32 cm
- TBJ : 2945 gram

Pemeriksaan Dalam
- Vaginal Toucher :

 Konsistensi portio : tebal

 Posisi portio : medial
 Pembukaan : 2 cm
 Pendataran : 25 %
 Selaput ketuban : (+) merembes
 Presentasi : kepala
 Penunjuk : ubun-ubun kecil
 Molase : 5/5
 Hodge :I

3.4. Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium
Tabel 3.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap dan Kimia darah
Ponek (6 Juli 2019 Pukul 09.14 WIB)

Hematologi Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 14 g/dl 12,0-14,0 g/dl
Hematokrit 33,9 % 37,0-43,0%
Leukosit 14,3x10˹3/ul 5 – 10 10˹3/ul
Trombosit 241x10˹3/ul 150-400 10˹3/ul
Laju Endap Darah
LED 1 jam 31 10-15s
Hitung Jenis
Basofil 0,2 0 - 1%
Eosinofil 1,6 1 - 3%
Neutrofil 79,3 40 – 60%
Limfosit 13 20 – 40%
Monosit 5,9 2 – 8%

ABO B
Rhesus +

Kimia Darah
Glukosa Darah Sewaktu 54 <180 mg/dl

Urin Rutin
Pemeriksaan Urine Hasil Nilai Normal
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Ph 6,5 4,5-8
Berat Jenis 1,015 1,005-1,030
Glukosa Urin - Negatif
Protein Urin - Negatif
Bilirubin - Negatif
Urobilinogen - Negatif
Nitrit - Negatif
Keton - Negatif
Sedimen
Eritrosit 1-2 < 3/LPB
Leukosit 2-3 <5/LPB
 Epitel 2 1-15/ipk
Silinder -
Kristal -

3.5. Diagnosis Kerja

G3P2A0 hamil 36-37 minggu belum inpartu dengan oligohidroamnion janin
tunggal hidup presentasi kepala.

3.6. Penatalaksanaan Sebelum Operasi

 Observasi KU, TVI, DJJ dan HIS
 IVFD RL gtt 20x/m
 Dexametasone 1 x 3 amp ( 2 hari )
 Nifedipine 4 x 10 mg
 Rencana sectio sesarea
 Observasi keadaan umum, tanda vital dan DJJ tiap 4 jam

3.7 Laporan Seksio Sesarea

Tanggal 8 Juli 2019
Operator : dr. Ary Rinaldzy, Sp. OG
Anestesi : dr. Susi H, Sp. An
Nama tindakan operasi : seksio sesarea transperitoneal profunda
Lahir bayi perempuan, berat bayi lahir 2850 gram, panjang 49 cm, lingkar
kepala 33 cm, lingkar badan, Apgar score menit pertama 8, menit kelima 9.
Plasenta lengkap.

3.8 Keadaan ibu pasca operasi

Keadaan umum : Baik
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 23 x/menit
Temperature : 36,7˚C
 Kontraksi uterus : Baik
TFU : sepusat

3.9. Terapi post sectio sesaria

- Obs KU, TVI dan perdarahan
- IVFD RL + 2 amp oxy gtt 30x/m (selama 24 jam)
- Ceftriaxone 2 x 1 gr
- Inj. Metronidazole 3 x 1 amp
- Inj. Asam Tranexamat 1 x 1 amp
- Vitamin C 2 x 1
- Pronalges suppositoria 3 x 1
- Alinamin F 3 x 1

Follow Up Pre Operasi

Tanggal Pemeriksaan Terapi
8/7/19 S/ - -
07.00 WIB O/ KU : Baik
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36oC
TFU :
DJJ :
HIS :
Kontraksi : baik
Perdarahan : (-)

A/
-

Follow Up Post Operasi

Tanggal Pemeriksaan Terapi
8/7/19 S/ nyeri bekas luka operasi -
07.00 WIB
O/ KU : Baik
TD : 120/80 mmHg
HR : 82 x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36,5oC
TFU : setinggi umbilikus
Kontraksi : baik
Perdarahan : aktif (+),
sedikit

9/7/19 S/ nyeri bekas luka operasi -

08.00 WIB
O/ KU : Baik
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36oC
TFU : setinggi umbilikus
Kontraksi : baik
Perdarahan : (-)
Lochia : (-)

A/

10/5/2019 S/ nyeri bekas luka operasi - IVFD RL + 2 amp oxy gtt 20x/m
08.00 WIB - Ceftriaxone 2 x 1 gr
O/ KU : Baik - Inj. Metronidazole 2 x 500 mg
TD : 120/80 mmHg - Inj. Asam Tranexamat 2 x 1 amp
HR : 84 x/menit - Inj. Ketorolac 2 x 1 amp
RR : 24 x/menit - Oral Nifedipine 3 x 1 tab
 T : 36,9oC - Oral Dopamet 3 x 1 tab
TFU : setinggi umbilikus - Inj lasix 1 x 1
Kontraksi : baik
Perdarahan : (-)
Hb post operasi : 11,3/ul

A/ P1A0 dengan PEB +

KPSW + PPI