Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang WATAMPONE

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 032608020919P000006

032608020919P000006
FKTP : BIJI NANGKA(03260802)

Kabupaten / Kota :
KAB. SINJAI(0326)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSU. SINJAI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : IRMA Umur : 37 Tahun : 01-Dec-1981

No. Kartu BPJS : 0000929235104 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Unspecified abortion, complete or
unspecified, without complication
Catatan :
(O06.9)
Telah diberikan : INFUS RL 28 TPM

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 06 September 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Sep-2019

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 14:00

dr. Zulkifli Tamrin
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Dec-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : IRMA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)