ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny T DENGAN ABORTUS IMINEN

DI RUANG PARIKESIT RSUD KRMT WONSONEGORO SEMARANG

Disusun oleh:

ELVIRA KARTIKA

NIM: P1337420617055

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

 2019

ASUHAN KEPERAWATAN GYNEKOLOGI

Nama Mahasiswa : Elvira Kartika

NIM : P1337420617055

Tanggal Pengkajian/jam : 14 Agustus 2019/10.15 WIB

Ruang/RS : Parikesit/RSUD Krmt Wongsonegoro Semarang

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial Kien : Ny. T
2. Usia : 31 tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Karyawan toko mebel
5. Pendidikan Terakhir : SMA
6. Alamat : Semarang, Jawa Tengah
7. Initial Suami : Tn. M
8. Usia : 30 tahun
9. Pekerjaan : Sopir
10. Pendidikan : SMA

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan keluar darah merah segar.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di rumah sakit dan melahirkan
secara spontan dengan bayi kembar jenis kelamin laki-laki.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak memiliki penyakit menular dan
keturunan seperti hipertensi, DM, asma.

4. Riwayat keperawatan sekarang

Pasien datang ke IGD tanpa rujukan pada tanggal 14 Agustus 2019 pada pukul
07.00 WIB dengan keluhan keluar flek seperti darah dan merasakan nyeri pada
bagian abdomen bawah dengan skala 3 seperti tertusuk-tusuk, nyerinya hilang
timbul. Pasien mengatakan lemas. Selama di IGD pasien sudah diberikan terapi
infus RL 20 tpm, premaston 1 tab. Kemudian pada pukul 08.30 pasien
 dipindahkan di ruang penyakit reproduksi yaitu ruang parikesit. Saat dilakukan
pemeriksaan didapatkan data TD : 110/70, R : 20 x/menit, S : 36.6ºC dan N : 80
x/menit.
5. Riwayat obstetri
Status obstetri : P2A0

Anak ke Usia sekarang Jenis persalinan Penolong Ket hidup/mati

1 5 bln Spontan Dokter Mati
1 5 bln Spontan Dokter Mati
Usia saat menikah pertama : 30 tahun

Pernikahan ke : 1

C. RIWAYAT REPRODUKSI
Menarche : 13 tahun
Siklus menstruasi : 28 hari
Lama : 7 hari
Masalah menstruasi : tidak ada
D. RIWAYAT KB
Pasien mengatakan tidak menggunakan KB
E. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1. Keadaan umum : kesadaran: composmentis
2. Tanda vital :
TD ; 110/70 mmHg
S : 36,6ºC
N : 84 x/menit
R : 20 x/menit
3. Kepala
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, tidak ada lesi
Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, sclera putih,
Hidung : bersih, fugsi penciuman baik
Mulut : mukosa lembab
Telinga : letak simetris, bersih, fungsi pendengaran baik
4. Dada
Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di antara kosta 4 dan 5. Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Pekak pada area jantung
Auskultasi : Terdengar suara jantung I-II, suara jantung tambahan (-)
Paru-paru
Inspeksi : Pengembangan dada simetris kanan kiri
Palpasi : Vocal Fremitus teraba sama
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: Vesikuler
Payudara
Simetris, areola hiperpigmentasi dan puting menonjol
5. Abdomen
 Inspeksi : tidak ada lesi, simetris
Auskultasi : bising usus 16x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Perineum dan genitalia
Vagina : ada keluar darah
Intergitas kulit : baik
Edema : tidak ada
Hematoma : tidak ada
Hemorrhoid : tidak ada
7. Ekstermitas
a. Ekstremitas atas : Dapat digerakan dengan bebas, tangan kiri terpasang infus,
tidak ada luka, tidak ada oedema
b. Ekstremitas bawah : kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada edema pada kedua
kaki dan tidak ada lesi, tidak ada varises
F. POLA FUNGSIONAL (GORDON)
1. Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan setiap sakit pergi ke puskesmas atau fasilitas kesehatan terdekat
2. Eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAK/BAB lancar, BAB 1 kali, BAK 5-6 kali
perhari. Urin berwarna kuning jernih dan bau khas.
Selama Sakit : pasien mengatakan BAB 1 hari sekali warna kuning dengan
konsisten lembek, BAK 4-5 kali perhari (±1200), urin berwarna kuning jernih bau
khas.
3. Oksigenasi
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam bernapasnya, pasien tidak sesak nafas
dan tidak batuk.
4. Nutrisi dan Cairan
Sebelum sakit : Klien mengatakan pola makan teratur, 3 kali sehari, makan nasi
biasa dengan lauk dan minum dengan air putih.
Saat sakit : Klien mendapat diit berupa makanan pada tiga kali sehari, Setiap
makan habis satu porsi dari yang diberikan di rumah sakit. Pasien mengatakan
nafsu makan menurun.
Catatan : pasien tidak memiliki alergi pada makanan tertentu
5. Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidur 6-8 jam per hari. Tidur enak, dan
nyenyak.
Selama Sakit : Klien mengatakan tidur 5-6 jam per. Kadang terbangun karena di
ruang rawat banyak nyamuk.
6. Mobilisasi dan Latihan
Sebelum sakit : Klien mengatakan mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan
mandiri. Klien mandi, makan dan berpakaian secara mandiri
Selama sakit : Klien bedrest, klien dapat menggerakkan kaki dan tangan dengan
baik
 7. Presepsi Sensori dan Kognitif
Sebelum sakit : Klien berbicara lancar dalam komunikasi
Selama sakit: Klien dapat berbicara lancar, klien tampak sering bercerita dengan
suaminya. Klien mengatakan merasa nyeri diperut bagian bawah.
P: saat gerak
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: perut bagian bawah
S: skala 3
T: hilang timbul
8. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan dan sudah memiliki anak namun meniggal.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kelamin.
9. Hubungan dan peran
Pasien berperan sebagai ibu serta kepala rumah tangga. Pasien memiliki hubungan
sosial yang baik dengan keluarganya maupun tentangga disekitar rumahnya.
Pasien juga memiliki hubungan baik dengan sesama pasien.
10. Mekanisme Koping Stress
Sebelum sakit : Klien selalu bercerita jika mengeluh sesuatu kepada keluarganya.
Klien sangat menyayangi keluarganya. Jika ada masalah klien meminta bantuan
keluarganya.
Selama sakit : klien mengaku merasa khawatir dan sedih dengan keadaanya saat
ini, setelah mendapat dukungan dari orang terdekatnya, klien merasa lebih tenang.
11. Spiritual/keyakinan
Klien memeluk agama Islam
Sebelum sakit : Klien beribadah shalat secara teratur, klien berhubungan baik
dengan orang-orang disekitarnya.
Saat sakit : Klien tidak dapat menjalankan ibadahnya, klien berhubungan baik
dengan orang-orang disekitarnya.

G. PROGRAM TERAPI
RL 20 Tpm
Inj kalnex 3x 500
Po premaston 2x1
Asmef 3 x500, asfol 2x1

H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Uji Laboratorium Tangga 14 Agustus 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

 Hematologi
Gula darah sewaktu 105 Mg/dL 70-110
Hemoglobin 14.2 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 44.20 % 35-47
Jumlah trombosit 378 /uL 100-400
Jumlah lekosit 14.9 /uL 3.6-11.0
Gol darah AB
Imunologi
HbsAg Negatif Negatif 5/co Nrgatif

I. DAFTAR MASALAH

No Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah

Keperawatan

1. 14 Agustus Ds : pasien Kontraksi uterus Nyeri akut

2019 mengatakan nyeri
P : saat gerak
Q : tertusuk-tusuk
R : perut bagian
bawah
S:3
T : hilang timbul
Do : pasien terlihat
lemas

2 14 Agustus Ds :Pasien Kelemahan, Intoleransi

2019 mengatakan lemas bedrest aktivitas
Do : Aktivitas di bantu
keluarga, pasien hanya
berbaring ditempat
tidur

J. INTERVENSI

No Tgl Dx keperawatan Tujuan intervensi Keperawatan

1. 14 agustus Nyeri akur bd Setelah dilakukan 1. Lakukan

2019 kontraksi uterus asuhan keperawatan pengkajian secara
selama 2 x 24 jam komprehensif
diharapkan nyeri (PQRST)
dapat teratasi dengan Rasional: menjadi
kriteria hasil : petunjuk dalam
1. Melaporkan memberikan
bahwa nyeri penangan yang
berkurang tepat bagi klien
2. Menyatakan
rasa nyaman 2. Observasi reaksi

setelah nyeri verbal/ non verbal

berkurang klien
3. Mampu Rasional:
mengontrol memperkuat data
nyeri, mampu mengenai nyeri
menggunakan yang dirasakan
teknik non klien
farmakologi
3. Ajarkan teknik
untuk
nonfarmakologi:
mengurangi
relaksasi
nyeri.
Rasional:
membantu
mengurani nyeri
yang dirasakan
klien

4. Ciptakan
lingkuman yang
tenang dan
mendukung
Rasional: agar
pasien merasa
nyaman

5. Monitor TTV
Rasional : untuk
mengetahui
keadaan umum
pasien
 6. Berikan posisi
yang nyaman
Rasional:
memberikan rasa
nyaman bagi
pasien

7. Kolaborasi dgn
dokter untuk
pemberian
analgetik
Rasional :
Membantu untuk
mengurangi rasa
nyeri

2 14 Intoleransi Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat

Agustus Aktivitas bd asuhan keperawatan kempuan klien
2019 kelemahan selama 2 x 24 jam dalam beraktivitas
diharapkan gangguan Rasional : Untuk
aktivitas dapat melihat seberapa
teratasi dengan kemampuan yang
kriteria hasil : dimiliki pasien
2. Bantu klien dalam
1. Pasien mampu
untuk memenuhi
melakukan
kebutuhan sehari-
aktivitas secara
hari
mandiri
3. Rasional :
Mengistirahat
klien secara
optimal

K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/jam Dx Implementasi Respon TTD

14 Agustus I Memberikan posisi yang DS : pasien mengatakan lebih Ns E
2019 nyaman dan menciptakan nyaman
lingkungan yang tenang
10.20 WIB DO : wajah pasien tambah rileks
dan posisi yang nyaman membuat
tidur pasien tidak terganggu

DS : pasien mengatakan nyeri

Mengkaji karakteristik nyeri
10.30 P : saat gerak
I Melakukan TTV
Q : tertusuk-tusuk

R : perut bagian bawah

S : skala nyeri 3

T : hilang timbul

DO : pasien tampak lemas

TD : 110/80 S : 36,6

N : 84 R : 20

I Ds : pasien mengatakan paham

Mengajarkan teknik relaksasi terhadap instruksi yang diberikan
10. 35 napas dalam
Do : pasien dapat melakukan
relaksasi napas dalam

Do : pasien mengikuti perintah

Menganjurkan pasien untuk perawat
II
10.45 tirah baring/istirahat total

15 Agustus II Mengkaji tingkat Ds : pasien mengatakan aktivitas

2019 kemampuan klien masih dibantu oleh suami dan
beraktifitas keluarganya
08.00
Do : pasien hanya berbaring di
tempat tidur

I Ds : pasien mengatakan nyeri sudah

Mengkaji karakteristik nyeri sedikit berkurang
secara komprehensif
08.10 P : saat gerak

Q : tertusuk-tusuk

R : perut bagian bawah

S : skala 2

T : hilang timbul

Do : pasien tampak lebih rileks

Membantu pasien personal Ds : pasien mengatakan bersedia

hygiene (memotong kuku,
II merapikan rambut) Do : pasien tampak lebih nyaman,
kuku pasien terlihat lebih bersih dan
08.30 rambut terlihat rapi

L. EVALUASI

Tgl Kode Dx SOAP

14 Agustus 2019 I S : pasien mengatakan masih nyeri saat bergerak pada

bagian perut bagian bawah

O : pasien tampak tidak nyaman

A : Masalah belum teratasi

II P : lanjutkan intervensi

- Mengkaji karakteristik nyeri

- Pemberian obat penurun nyeri

S : pasien mengatakan aktivitas perlu bantuan

keluarganya karena harus bedrest

O : pasien hanya berbaring di tempat tidur

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 - Mengkaji kempuan aktivitas klien

- Bantu dalam melakukan aktivitas

- Anjurkan jangan terlalu letih

15 Agustus 2019 I S : pasien mengatakan nyeri sudah sedikit berkurang

dari skala 3 menjadi skala 2

O : pasien tampak lebih rileks, sudah tidak meringis

kesakitan

II A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi

S : pasien mengatakan aktivitas masih dibantu

keluarga

O : pasien hanya berbaring di tempat tidur

A : Maslah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Bantu klien dalam melakukan aktivitas

- Bantu dalam melakukan perawatan diri