LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

PENGGUNAAN DANA BANTUAN

PENYELESAIAN PENDIDIKAN TAHUN 2017
DARI PEMERINTAH KABUPATEN
MINAHASA TENGGARA

OLEH

NAMA : VENNA EUNIKE GOSAL

NIM : 714840114055
PERGURUAN TINGGI : POLTEKKES KEMENKES MANADO
JURUSAN : FARMASI

TAHUN 2017
 Tombatu, 15 Oktober 2017

Kepada Yth.
Bapak Bupati Minahasa Tenggara
Melalui Dinas Pendidikan Kab. Minahasa
Tenggara
Di.
Ratahan

Perihal : Laporan Pertanggung jawaban

Penggunaan Dana Bantuan
Penyelesaian Pendidikan
Tahun 2017 Dari Pemerintah
Kabupaten Minahasa Tenggara

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya Bantuan Penyelesaian Pendidikan Tahun 2017, dari Pemerintah
kabupaten Minahasa Tenggara, saya atas nama :

Nama : Venna Eunike Gosal

Tempat / Tgl Lahir : Tombatu, 08 Februari 1997
Alamat : Jaga III Desa Tombatu Tiga Selatan Kecamatan
Tombatu
No. KTP : 7107104802970001
Universitas : Poltekkes Kemenkes Manado
Jurusan : Farmasi

Bermaksud menyampaikan laporan kegiatan dan Pertanggung jawaban Bantuan Penyelesaian

Pendidikan Tahun 2017, yang saya ajukan dengan rincian sebagai berikut:

 Jadwal Kegiatan Seminar/Ujian yang dilaksanakan pada tahun 2017

 Hasil Yudisium.
 Dokumentasi (photo-photo) kegiatan /seminar/ujian (seminar proposal atau
ujian skripsi/tesis/disertasi atau ujian komprehensif)
 Rincian realisasi penggunaan dana beserta bukti-bukti pembelanjaan dan
pengeluaran sesuai dengan RAB di dalam masing-masing proposal dan
ketentuan yang berlaku

Demikian atas perhatian Bapak saya sampaikan terimakasih sebesar-besarnya atas bantuan
yang telah diberikan kepada saya.

Yang bersangkutan

Venna E. Gosal
 PENGGUNAAN DANA BANTUAN PENYELESAIAN PENDIDIKAN

No Kegiatan Biaya (Rp)

.
1. Penyusunan Proposal 500.000
2. Pengadaan Proposal 500.000
3. Penelitian Laboratorium 1.000.000
4. Penyusunan KTI 400.000
5. Pengadaan KTI 500.000
6. Pengadaan Bahan Penelitian 500.000
7. Transportasi 400.000
Total 3.800.000

Tombatu, 15 Oktober 2017

Pembuat Laporan

Venna E. Gosal
 PAKTA INTEGRITAS PENERIMA BANTUAN
PENYELESAIAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Venna Eunike Gosal

Tempat / Tgl lahir : Tombatu, 08 Februari 1997
Alamat : Jaga III Desa Tombatu Tiga Selatan Kecamatan
Tombatu
No KTP : 7107104802970001
Universitas : Poltekkes Kemenkes Manado
Jurusan : Farmasi

Bahwa sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 tahun 2016 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 tahun 2012 tentang Pedoman
Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah, dan Peraturan Bupati Minahasa Tenggara Nomor 27 tahun 2016 tentang Perubahan
atas Peraturan Bupati Minahasa Tenggara Nomor 32 tahun 2014 tentang Tata Cara Pemberian
Hibah dan Bantuan Sosial Pemerintah Kabupaten Minahasa Tenggara dengan ini menyatakan
bahwa :
1. Sebagai penerima Dana Bantuan Penyelesaian Pendidikan dari Pemerintah
Kabupaten Minahasa Tenggara tahun 2017 akan bertanggung jawab mutlak
terhadap penggunaan dana bantuan penyelesaian Pendidikan yang saya terima
sesuai dengan permohonan yang saya ajukan dan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Berkas administrasi yang saya masukkan dalam proposal permohonan bantuan
penyelesaian Pendidikan yang diajukan adalah benar dan tidak ada unsur
rekayasa.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa administrasi yang saya ajukan dalam
proposal tidak sesuai/direkayasa dan terjadi penyimpangan dalam penggunaan dana bantuan
penyelesaian Pendidikan sehingga menimbulkan kerugian negara, maka saya bersedia
mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah pemerintah kabupaten Minahasa
Tenggara serta bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermeterai, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tombatu, 15 Oktober 2017

Yang Menerima
 Venna Eunike Gosal

SURAT PERNYATAAN
MENERIMA BANTUAN DANA PENYELESAIAN PENDIDIKAN
PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA TENGGARA TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Venna Eunike Gosal

NIM : 714840114055
Tempat/Tanggal Lahir : Tombatu, 08 Februari 1997
Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Manado
Jurusan : Farmasi
Alamat Rumah : Jaga III Desa Tombatu Tiga Selatan Kecamatan
Tombatu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya betul-betul telah menerima bantuan

dana penyelesaian Pendidikan dari pemerintah kabupaten Minahasa Tenggara. Apabila di
kemudian hari proses pencairan tersebut dinyatakan tidak sesuai dengan peraturan yang
berlaku dan dianggap merugikan negara, maka saya siap mengembalikan dana yang saya
terima tersebut ke kas pemerintah kabupaten Minahasa Tenggara.

Tombatu, 15 Oktober 2017

Yang Membuat Pernyataan

Venna Eunike Gosal

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN DANA
BANTUAN PENYELESAIAN PENDIDIKAN PEMERINTAH KABUPATEN
MINAHASA TENGGARA TAHUN 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Lengkap : Venna Eunike Gosal
NIM : 714840114055
Tempat/Tanggal Lahir : Tombatu, 08 Februari 1997
Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Manado
Jurusan : Farmasi
Alamat Rumah : Jaga III Desa Tombatu Tiga Selatan Kecamatan
Tombatu

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana bantuan Pendidikan telah
menggunakan dana tersebut sesuai dengan peruntukkannya, serta saya akan bertanggung
jawab mutlak terhadap penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud. Apabila dikemudian
hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan
kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas
daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tombatu, 15 Oktober 2017

Yang Membuat Pernyataan

Venna Eunike Gosal

DOKUMENTASI