FORMULIR PENDAFTARAN

Pemilihan Duta Muda ASEAN – Indonesia 2019

Nama Lengkap : Dian Partawijaya

Tempat Lahir : Jambi

Tanggal Lahir : 17 Agustus 1997

Nomor Induk : 1213191708970002

Kependudukan (NIK/KTP)
Alamat Tinggal : Jalan Bangau Sakti Gg. Bangau Jay, Kecamatan Simpang
Baru, Panam Kota Pekanbaru, Riau 28292
Pekerjaan : Mahasiswa

Universitas : Nama Universitas/ : Universitas Riau

Perguruan Tinggi
Jurusan : Budidaya Perairan
Semester : 4 (empat)
Alamat Uni/PT : Kampus Bina Widya KM 12.5,
Simpang Baru, Tampan, Kota
Pekanbaru, Riau 28293
Apakah Uni/PT : Tidak
tempat kamu
belajar memiliki
Pusat Studi ASEAN
(PSA)
Telepon Rumah : -

No. HP : +62822 5838 2596

Email : dianpartawijaya27@gmail.com

Apakah kamu : Facebook : √

pengguna media sosial Twitter : √
(pilih yang kamu gunakan) Instagram : √
Lainnya :
Judul Esai :

Jumlah kata dalam esai :

Apa alasan kamu :
dalam mengikuti
kompetisi ini
(maks.50 kata)

Formulir Pendaftaran Pemilihan Duta Muda Asean – Indonesia 2019

Selain sekolah/belajar, :
apa kegiatanmu
sehari-hari?

√ Dengan ini saya menyatakan keikutsertaan saya pada Pemilihan Duta Muda
ASEAN – Indonesia dan bersedia mematuhi aturan yang ditetapkan
Penyelenggara.
√ Saya menghargai bahwa keputusan Penyelenggara adalah final dan tidak dapat
diganggu-gugat.
√ Informasi yang saya berikan adalah benar adanya. Jika terdapat kesalahan
informasi yang disengaja, maka keikutsertaan saya batal dengan sendirinya.

_______________, ___________________________
(Nama kota, tanggal bulan dan tahun)

(Nama jelas dan tanda tangan/ttd elektronik)

PERHATIAN:
1. Lengkapi Formulir ini dan beri tanda tangan kamu. Usahakan mengisi dalam format
Word dan ditandatangani secara elektronik. Jika kamu mengisi secara manual (dengan
cara mencetak dan mengisi dengan pen), kamu dapat men-scan dan mengirimkan
dalam bentuk PDF.
2. Kirim Formulir beserta kelengkapan lainnya sebagai berikut:
a. Esai 500 – 1000 kata dalam format Word.
b. Foto diri (boleh close up, atau seluruh badan) dalam format .jpg atau .png dengan
ukuran tidak lebih dari 1MB.

ke e-mail dutamudaasean2019@kemlu.go.id dengan subjek email: PDMAI – NAMA

LENGKAP – ASAL PROVINSI,

3. Batas waktu pendaftaran adalah 7 Mei 2019 (jam 23.59 WIB). Pendaftaran yang
diterima setelah waktu tersebut, gugur secara otomatis.

Formulir Pendaftaran Pemilihan Duta Muda Asean – Indonesia 2019