Anda di halaman 1dari 8

Lampiran 2

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan Hormat,

Saya mahasiswa S1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bina

Usada Bali bermaksud melakukan penelitian mengenai “Hubungan Kepatuhan

Minum Zat Besi (Fe) Dengan Kejadian Anemia Pada Ibu Hamil Di Wilayah

Kerja UPT Puskesmas Banjarangkan II”.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan kepatuhan

minum zat besi (Fe) dengan kejadian anemia pada ibu hamil di wilayah kerja UPT

Puskesmas Banjarangkan II. Untuk tujuan tersebut kami mohon kesediaan ibu

menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya Saya menjamin bahwa

pendapat serta identitas ibu akan tetap dirahasiakan.

Demikian surat permohonan ini disampaikan. Atas perhatiannya dan

kesedian ibu, Saya ucapkan terima kasih.

Mungupura, 2018

Ni Made Wulan Sari


NIM. C2117008
Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya bersedia menjadi responden

dalam penelitian ini.

Kesediaan ini Saya berikan tanpa ada paksaan, dan Saya telah diberikan

penjelasan tentang maksud dan tujuan penelitian ini. Saya akan memberikan

jawaban yang sejujurnya atas pertanyaan yang diajukan oleh peneliti.

Banjarangkan, 2018

(…………………………………..)
Lampiran 4

INSTRUMEN PENELITIAN

No. Responden :

A. Data Demografi
1. Inisial :
2. Umur :
3. Pendidikan : SD / SMP / SMA / Sarjana / Lainnya (sebutkan) ...............
4. Pekerjaan : Swasta / PNS / Wiraswasta / Ibu rumah tangga /
Lainnya (sebutkan)................
B. Hasil Pemeriksaan Klinis
Kadar Hb : ......................

C. Kuesioner Kepatuhan Minum Zat Besi (Fe)


Petunjuk : Baca dan pahamilah setiap pernyataan berikut ini. Pilihlah salah

satu jawaban dari pernyataan berikut yang paling sesuai menurut anda. Isilah

tanda centang (√) pada salah satu kolom jawaban.

No Pernyataan Jawaban
Ya Tidak

1 Saya mengkonsumsi tablet zat besi (Fe) setiap hari


1 tablet
2 Saya minum tablet zat besi (Fe) kemarin

3 Saya mengkonsumsi tablet zat besi (Fe)


menggunakan air putih
4 Saya mengkonsumsi tablet zat besi (Fe) setelah
makan atau mejelang tidur
5 Saya mengkonsumsi tablet zat besi (Fe) yang tidak
berubah warna (warna asli yaitu merah darah)
6 Saya menyimpan tablet zat besi (Fe) ditempat yang
kering, aman, dan terhindar dari sinar matahari
langsung
7 Saya tidak minum tablet zat besi (Fe) bersamaan
dengan obat kalsium

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ni Made Wulan Sari

NIM : C2117008

Jurusan : S1 Keperawatan

Judul Skripsi : Hubungan Kepatuhan Minum Zat Besi (Fe) Dengan

Kejadian Anemia Pada Ibu Hamil Di Wilayah Kerja UPT

Puskesmas Banjarangkan II

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tugas akhir yang saya tulis ini

benar-benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan tulisan

orang lain yang saya akui sebagai tulisan saya sendiri. Apabila dikemudian hari

dapat dibuktikan bahwa tugas akhir ini adalah hasil jiplakan, maka saya bersedia
menerima sanksi atas perbuatan tersebut.

Mangupura, Oktober 2018

Ni Made Wulan Sari

Lampiran 5

SOP PEMERIKSAAN HEMOGLOBIN

A. Pengertian 1. Pemeriksaan Hemoglobin adalah salah satu jenis pemeriksaan


laboratorium untuk mendeteksi kadar Hemoglobin di dalam darah.
2. Pemeriksaan Hemoglobin dilakukan oleh analis laboratorium, perawat,
dan bidan yang sudah terlatih sesuai tugas dan wewenang keprofesian.
3. Pemeriksaan Hemoglobin dilakukan dalam gedung puskesmas atau di
Pustu.

B. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengetahui Hemoglobin


darah dan deteksi anemia pada pasien.
C. Referensi Pedoman Praktik Laboratorium Yang Benar Depkes RI Tahun 2004
D. Prosedur 1. Alat dan Bahan :
a. Easy Touch
b. Stik Hemoglobin Easy Touch
c. Lancet
d. Kapas alcohol
e. Darah Kapiler
2. Langkah-langkah :
a.
Fiksasi ujung jari dengan kapas alcohol
b.
Tusuk ujung jari dengan lanset, usap darah pertama yang keluar
dengan tissue.
c. Ambil darah berikutnya, masukkan kedalam Strip Hemoglobin,
tunggu / baca hasil ± 10-20 detik dalam monitor
d. Catat hasil
E. Unit Terkait Poli Pengobatan, Poli Anak dan Remaja, Poli KIA & KB, Poli Gigi dan
Mulut, IGD

F. Dokumen Rekam Medis


Terkait
G. Rekaman No Halaman Yang Dirubah Perubahan Tgl
Historis Diberlakukan

MASTER TABEL

Kode Usia Pendidikan Pekerjaan Kepatuhan Kejadian


responden mengkonsumsi anemia
tablet zat besi
(Fe)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62

Keterangan :
Pendidikan : Pekerjaan : Usia Orang tua :
1 = SD 1 = Swasta 1 = remaja akhir (17-25 tahun)
2 = PNS 2 = dewasa awal (26-35 tahun)
2 = SMP
3 = dewasa akhir (36-45 tahun)
3 = SMA 3 = Wiraswasta
4 = lansia awal (46-55 tahun)
4 = perguruan tinggi 4 = ibu rumah tangga
5 = lain-lain 5 = lain-lain

Kepatuhan Kejadian anemia :


mengkonsumsi 0 = anemia
tablet zat besi (Fe) : 1 = tidak anemia
1 = patuh
0 = tidak patuh