Format 1

BORANG DATA PRIBADI DOKTER GIGI / DOKTER GIGI SPESIALIS

Anggota Baru PDGI V Registrasi Ulang STR

Perpanjang KTA Mutasi ke Cabang Lain

1 Nama Lengkap ARI WIJAYANTO

(tanpa gelar)
2 No. KTP 6202051306700001
3 Nomor KTA (NPA)* 2 0 0 5 1 0 0 0 2 8
4 Nomor STR 3 4 1 2 1 0 0 2 1 1 0 4 9 7 5 2
5 Tempat Lahir YOGYAKARTA
6 Tanggal Lahir 1 3 - 0 6 - 1 9 7 0
Tgl Bln Tahun
7 Jenis Kelamin 1 1. Pria 2. Wanita
8 Kewarganegaraan 1 1. WNI 2. WNA
9 Agama 3 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Budha
10 Alamat Rumah : Jalan JAYA WIJAYA II / 29 SAMPIT

RT 0 5 8 RW 0 0 7
Kelurahan BAAMANG TENGAH
Kecamatan BAAMANG
***Kabupaten/Kota KOTAWARINGIN TIMUR
Provinsi KALIMANTAN TENGAH
Kode Pos 7 4 3 1 2
11 Alamat Korespondensi APOTEK WIJAYA MULIA
(alamat untuk pengiriman berkas) Jalan: JLN. KAPTEN MULYONO SAMPIT
RT RW
Kelurahan KETAPANG
Kecamatan MB KETAPANG
***Kabupaten/Kota KOTAWARINGIN TIMUR
Provinsi KALIMANTAN TENGAH
Kode Pos
12 Nama Tempat Bekerja BAGIAN PELAYANAN MEDIK
(Nama Institusi) RSUD DR. MURJANI SAMPIT

Alamat Tempat Bekerja : Jalan JLN. HM ARSYAD NO 65 SAMPIT

***Kabupaten/Kota KOTAWARINGIN TIMUR

Provinsi KALIMANTAN TENGAH
13 Status Kepegawaian 1 1. PNS 2.Swasta 3. Lain-lain (Pensiunan/Praktek Pribadi/Tidak Praktek)
14 Nama Tempat Praktik 1 POLIKLINIK GIGI DAN MULUT RSUD DR. MURJANI SAMPIT
Alamat praktik 1 : Jalan HM ARSYAD NO. 65 SAMPIT

***Kabupaten/Kota KOTAWARINGIN TIMUR

 Provinsi KALIMANTAN TENGAH
Nama Tempat Praktik 2 APOTEK WIJAYA MULIA
Alamat praktik 2 : Jalan KAPTEN MULYONO SAMPIT

***Kabupaten/Kota KOTAWARINGIN TIMUR

Provinsi KALIMANTAN TENGAH
 Nama Tempat Praktik 3
Alamat praktik 3 : Jalan

***Kabupaten/Kota
Provinsi
15 Nomor Telepon/Fax/E-Mail
Telepon Rumah
Kode area No.Telpon
Telepon Kantor 531 21010
Kode area No.Telepon
Nomor HP 8125199442
Nomor Faksimil 531 21782
Kode area No. Faksimil
E-Mail drg.ariwijayanto@gmail.com

16 Pendidikan Akademik 2 1. S1 2. S2 3. S3
Ijazah Terakhir 1 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis
Nomor Ijazah** 2105
Tanggal Ijazah 0 1 1 0 1 9 9 6
Tgl Bln Tahun
Nama Universitas GADJAH MADA YOGYAKARTA

17 Kompetensi 1 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis

18 Bidang Spesialis****
19 No Sertifikat Kompetensi 1 0 0 0 2 8 0 1 0 1 0 0 9 7 4 0
20 Tgl Sertifikat Kompetensi 2 0 1 2 2 0 1 1
Tgl. Bln Tahun

Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri
21 Nama Universitas (Luar Negeri)

Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah - -
Tgl Bln Tahun
Negara

22 Universitas Tempat Adaptasi

23 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi - -
Tgl Bln Tahun
 Biaya
24 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakar
sebesar Rp. 300.000,- (Tiga Ratus Ribu Rupiah)
V disetor melalui Bank BNI cabang SAMPIT
di transfer melalui Bank …………………………………
25 Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta K
sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) untuk dokter gigi dan Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)
untuk dokter gigi spesialis
V disetor melalui Bank BRI cabang SAMPIT
di transfer melalui Bank …………………………………
26 Iuran Anggota Status Pembayaran Iuran Anggota Ke Cabang KOTAWARINGIN TIMUR
Bulan Tahun - Bulan Tahun
0 4 2 0 1 4 - 0 4 2 0 1 7
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

SAMPIT, April 2016

Yang membuat pernyataan

( drg. ARI WIJAYANTO, M.Kes)

tulis nama lengkap dan gelar

Penjelasan Pengisian:
*) Wajib di sisi, Kecuali untuk anggota baru diisi oleh petugas PB PDGI
**) No. Ijazah di isi sesuai Ijazah terakhir sebagai dokter gigi atau dokter gigi spesialis (Bukan ijazah S2 / S3)
***) Coret yang tidak perlu
****) Diisi dengan Bidang Spesialis jika sebagai Dokter Gigi Spesialis
 DOKTER GIGI / DOKTER GIGI SPESIALIS

MPIT

G TENGAH
G
KOTAWARINGIN TIMUR
N TENGAH

IA
NO SAMPIT

NG
APANG
KOTAWARINGIN TIMUR
N TENGAH

MEDIK
AMPIT

65 SAMPIT

R
H
a 3. Lain-lain (Pensiunan/Praktek Pribadi/Tidak Praktek)
MULUT RSUD DR. MURJANI SAMPIT
AMPIT

R
H
IA
AMPIT

R
H
om

AKARTA
56 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan

- P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat

ntuk dokter gigi dan Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)

an Anggota Ke Cabang KOTAWARINGIN TIMUR

ya, berkas persyaratan terlampir

SAMPIT, April 2016

( drg. ARI WIJAYANTO, M.Kes)

tulis nama lengkap dan gelar