IDENTIFIKASI JEJARING DAN JARINGAN

NAMA JEJARING DAN

No ALAMAT KONTAK PERSON
JARINGAN
1 RSUD Jl. Stadion 08136562 6170
2 RS. MUTIA SARI Jl. Kebun Karet
3 RS. PERMATA HATI Jl. Jendral Sudirman 0812 6182 3811
4 RS. TURSINA Jl. Hang Tuah 0812 6816 937
5 RS. CEVRON Komp. CEVRON
6 RS. A'AD Jl. Imam Bonjol
7 KLINIK SANTA YOSEF Jl. Gajah Mada
8 KLINIK HANG TUAH Jl. Hang Tuah 0852 6462 3410
9 KLINIK NAYAKA HUSADA Jl. Bandes
10 KLINIK AULIA YASMIN Jl. Melati 0812 7755 1649
11 KLINIK NUSANTARA Jl. Nusantara III 0823 9598 0114
12 KLINIK PRATAMA RESKY Jl. Desa Harapan 0812 7505 077
13 BIDES SELVI RIANTI Talang Mandi 0811 7501 698
14 BIDES SUSIANI Harapan Baru 0813 6550 5053
15 BIDES FEBRINA GINTING Bathin Betuah 0813 9796 0451
16 BPS. HESTY DIANA Jl. Damai 0852 6558 1766
17 BPS. ROSMIANA Jl. Karang Anyer I 0852 6540 4704
18 BPS. HELENDRI Jl. K.H. Ahmad Dahlan 0821 6997 6772
19 BPS. HAFNIZA Jl. Kesehatan 0823 8451 5215
20 BPS. EMIL ZOLA Jl. K.H. Wahid Hasyim 0853 6404 0614
21 BPS. EMA SASURYANI Jl. K. H. Wahid Hasyim 0813 7100 0865
22 BPS. DESI LINDAWATI Jl. Bandes 0812 7535 9906
23 BPS. YUNESFI Jl. K.H. Ahmad Dahlan 0813 7823 5823
24 BPS. EKA APRI WATI Jl. Gaya Baru 0812 7678 176
25 BPS. ULFA SHOHILA Jl. Kayangan 0812 7696 442
26 BPS. ERYTA Jl. Tegal Sari 0813 6578 3034
27 BPS. JOICE MARIA . S Jl. Babussalam 0812 6105 2727
28 BPS. MASNI AULIZA Jl. Soebrantas 0821 7077 6541
29 BPS. RINA ANDRIANI Jl. Anggur Merah 0852 7197 8299
30 BPS. TIURMA Jl. Jawa
31 BPS. ORLENDA Jl. Cendana 0852 7873 0451
32 BPS. LENI Noviza Jl. Tegal Sari 0852 7179 4062
33 BPS. JULIANI MANURUNG Jl. Karang Anyer I 0852 6571 6611
34 BPS. LELI MILANA Jl. Kp. Lalang 0852 7814 7172
35 BPS. NURAFNI SYAI'DAH Tegal Sari 0812 7617 710
36 BPS. PONIAH Jl. Anggur Merah 0813 6550 4612
37 BPS. Mastiur Sinambela Jl. Sejahtera 0821 6769 1308
38 BPS. Yenti Zuherni Jl. Stadion 0852 7114 0769
39 BPS. Neni Kristina Jl. Bakti
 IDENTIFIKASI JEJARING DAN JARINGAN

NAMA JEJARING DAN

No ALAMAT KONTAK PERSON
JARINGAN
AIR JAMBAN
1 RSUD Jl. Stadion 08136562 6170
2 RS. MUTIA SARI Jl. Kebun Karet
3 KLINIK NUSANTARA Jl. Nusantara III 0823 9598 0114
4 KLINIK PRATAMA RESKY Jl. Desa Harapan 0812 7505 077
5 BPS. ROSMIANA Jl. Karang Anyer I 0852 6540 4704
6 BPS. ERYTA Jl. Tegal Sari 0813 6578 3034
7 BPS. JOICE MARIA . S Jl. Babussalam 0812 6105 2727
8 BPS. RINA ANDRIANI Jl. Anggur Merah 0852 7197 8299
9 BPS. ORLENDA Jl. Cendana 0852 7873 0451
10 BPS. LENI Noviza Jl. Tegal Sari 0852 7179 4062
11 BPS. JULIANI MANURUNG Jl. Karang Anyer I 0852 6571 6611
12 BPS. LELI MILANA Jl. Kp. Lalang 0852 7814 7172
13 BPS. NURAFNI SYAI'DAH Tegal Sari 0812 7617 710
14 BPS. PONIAH Jl. Anggur Merah 0813 6550 4612
15 BPS. Mastiur Sinambela Jl. Sejahtera 0821 6769 1308
16 BPS. Yenti Zuherni Jl. Stadion 0852 7114 0769
BABUSSALAM
1 KLINIK HANG TUAH Jl. Hang Tuah 0852 6462 3410
2 BPS. HAFNIZA Jl. Kesehatan 0823 8451 5215
3 BPS. ULFA SHOHILA Jl. Kayangan 0812 7696 442
4 BPS. MASNI AULIZA Jl. Soebrantas 0821 7077 6541
DURI TIMUR
1 RS. A'AD Jl. Imam Bonjol
2 BPS. HESTY DIANA Jl. Damai 0852 6558 1766
3 BPS. EKA APRI WATI Jl. Gaya Baru 0812 7678 176
DURI BARAT
1 BPS. DESI LINDAWATI Jl. Bandes 0812 7535 9906
2 KLINIK NAYAKA HUSADA Jl. Bandes
BALIK ALAM
1 RS. TURSINA Jl. Hang Tuah 0812 6816 937
2 BPS. HELENDRI Jl. K.H. Ahmad Dahlan 0821 6997 6772
3 BPS. EMIL ZOLA Jl. K.H. Wahid Hasyim 0853 6404 0614
4 BPS. EMA SASURYANI Jl. K. H. Wahid Hasyim 0813 7100 0865
5 BPS. YUNESFI Jl. K.H. Ahmad Dahlan 0813 7823 5823
BATANG SEROSA
1 BPS. Neni Kristina Jl. Bakti
GAJAH SAKTI
1 KLINIK AULIA YASMIN Jl. Melati 0812 7755 1649
2 RS. PERMATA HATI Jl. Jendral Sudirman 0812 6182 3811
3 BPS. TIURMA Jl. Jawa
TALANG MANDI
1 KLINIK SANTA YOSEF Jl. Gajah Mada
2 BIDES SELVI RIANTI Talang Mandi 0811 7501 698
HARAPAN BARU
1 BIDES SUSIANI Harapan Baru 0813 6550 5053
 BATHIN BETUAH
1 BIDES FEBRINA GINTING Bathin Betuah 0813 9796 0451
 JADUAL PEMBINAAN JEJARING DAN JARINGAN
NO JEJARING/ JARINGAN
1 RSUD
2 RS. MUTIA SARI
3 RS. PERMATA HATI
4 RS. TURSINA
5 RS. CEVRON
6 RS. A'AD
7 KLINIK SANTA YOSEF
8 KLINIK HANG TUAH
9 KLINIK NAYAKA HUSADA
10 KLINIK AULIA YASMIN
11 KLINIK NUSANTARA
12 KLINIK PRATAMA RESKY
13 BIDES SELVI RIANTI
14 BIDES SUSIANI
15 BIDES FEBRINA GINTING
16 BPS. HESTY DIANA
17 BPS. ROSMIANA
18 BPS. HELENDRI
19 BPS. HAFNIZA
20 BPS. EMIL ZOLA
21 BPS. EMA SASURYANI
22 BPS. DESI LINDAWATI
23 BPS. YUNESFI
24 BPS. EKA APRI WATI
25 BPS. ULFA SHOHILA
26 BPS. ERYTA
27 BPS. JOICE MARIA . S
28 BPS. MASNI AULIZA
29 BPS. RINA ANDRIANI
30 BPS. TIURMA
31 BPS. ORLENDA
32 BPS. LENI Noviza
33 BPS. JULIANI MANURUNG
34 BPS. LELI MILANA
35 BPS. NURAFNI SYAI'DAH
36 BPS. PONIAH
37 BPS. Mastiur Sinambela
38 BPS. Yenti Zuherni
39 BPS. Neni Kristina
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
 LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN
JEJARING DAN JARINGAN
UPT PUSKESMAS DURI KOTA

Jaringan/Jejaring :
Alamat :
No Komponen Indikator Kesesuaian Keterangan
1 Input a Perda Pelayanan Jejaring ⎕Ya ⎕ Tidak
b Visi dan Misi Puskesmas ⎕Ya ⎕ Tidak
c SIK Petugas ⎕Ya ⎕ Tidak
d STR Petugas ⎕Ya ⎕ Tidak
e Tupoksi Petugas ⎕Ya ⎕ Tidak
f Poster Informasi Kesehatan ⎕Ya ⎕ Tidak
g Protap GCS Anak dan Dewasa ⎕Ya ⎕ Tidak
h Kelengkapan alkes ⎕Ya ⎕ Tidak
2 Proses a Pelayanan Spesifik yang diamati ⎕Ya ⎕ Tidak
b Sterilisasi Alat ⎕Ya ⎕ Tidak
c Tata cara Penyimpanan Alat ⎕Ya ⎕ Tidak
d Pemantauan Kondisi Alat ⎕Ya ⎕ Tidak
e Penyimpanan Obat ⎕Ya ⎕ Tidak
f Penataan Obat ⎕Ya ⎕ Tidak
g Pengisian Rekam Medis ⎕Ya ⎕ Tidak
3 Output a Administrasi Pembukuan ⎕Ya ⎕ Tidak
b Kelengkapan Laporan Program ⎕Ya ⎕ Tidak
c Form Rujukan ⎕Ya ⎕ Tidak
d Form Inform Consent ⎕Ya ⎕ Tidak
e Form Pemeriksaan Laboratorium ⎕Ya ⎕ Tidak
f Capaian Program ⎕Ya ⎕ Tidak
g Gambaran 10 besar penyakit ⎕Ya ⎕ Tidak
h Shock Anafilaksis ⎕Ya ⎕ Tidak
4 Tata Ruang (K3) a Kebersihan Ruangan ⎕Ya ⎕ Tidak
b Kebersihan Lingkungan Pustu ⎕Ya ⎕ Tidak
c Tata Ruang ⎕Ya ⎕ Tidak
d Apar ⎕Ya ⎕ Tidak
e Jalur Evakuasi ⎕Ya ⎕ Tidak
f Titik Aman Berkumpul ⎕Ya ⎕ Tidak
Simpulan dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Pembinaan :

Duri , 2017
Mengetahui, Petugas,

drg. EMA RAYANIS __________________________________

NIP. 196910192002122003