SEGURIDAD

DEL PACIENTE:

EL CAMINO HACIA
UNA ATENCIÓN DE
CALIDAD
 Dr. Rodolfo Jesús Treviño Pérez
Director Académico de la Especialidad en Calidad de la Atención Clínica

Dr. Arturo Martínez Zúñiga

Dra. Marisela González Guzmán Dr. Gregorio Martínez Ozuna

Dra. Florencia Díaz Mendoza Dr. Manuel Ramírez Sánchez

Claustro Académico de la Especialidad en Calidad de la Atención Clínica

Dr. Juan Jesús Villegas Cortés Dra. Cinthya Z. Castro González

Dra. Walverly Morales Gordillo Dra. Jessica B. Escobedo Peña

Dr. Juan Manuel Lujan González Dra. Jannel Ashane Pérez

Dra. Connie Domínguez Estrada

Médicos Residentes de la Especialidad en Calidad de la Atención Clínica

Programa Multicéntrico de Residencias Médicas

Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores Monterrey
Secretaria de Salud de Nuevo León
Calidad de la Atención Clínica
Octubre de 2010
 Prólogo

Desde hace 10 años, que se publicó el reporte del Institute of Medicine de los Estados Unidos “To error is
human” cobramos conciencia de la práctica médica, sabemos que no basta conocer sobre Medicina, hoy
en día muchas amenazas aparecen en torno al paciente, las enfermedades se vuelven más complejas, los
médicos se vuelven más especializados y los hospitales se llenan de mayores aparatos y tecnología.
También la globalización nos invade con un bombardeo de información, que llenan al paciente de dudas,
la población evoluciona, crece y se desarrolla diferente. El cambio en todos los aspectos de la vida, se
presenta cada vez más bruscamente y sin aviso.

Por eso, hoy en día en la práctica médica, no basta con conocer solamente temas de medicina, es
necesario saber que tenemos la responsabilidad de conocer más acerca de las amenazas y riesgos actuales
que atacan a nuestros pacientes. Amenazas como las infecciones, llegan incluso en ocasiones sin darte
cuenta, proliferan a costa tuya y son potencialmente fatales. Lo más difícil es reconocer éstas amenazas,
darles nombre, características… Es muy difícil, darles una identidad.

Lo primero es reconocer que estas amenazas son temas que afectan la Seguridad del paciente durante la
atención médica, ya que la falta de cultura de observación y monitoreo, la falta de supervisión de los
médicos becarios en entrenamiento práctico y las fallas en el trabajo de equipo, han demostrado ser un
factor influyente para que una gran cantidad de errores médicos sucedan en el ambiente hospitalario
afectando a los pacientes.

Esto reafirma la necesidad de fomentar una comunicación efectiva dentro de los equipos de trabajo,
reafirma la importancia del rol, las acciones y la toma de decisiones del médico residente durante la
03
atención del paciente, así como la importancia que tiene la participación de los médicos responsables del
entrenamiento del personal médico en formación en cuanto a la supervisión.

Al fomentar oportunidades de aprendizaje vivencial el médico becario estará creando una cultura de
acciones seguras para sus pacientes y al paso de los años, adquirirá también experiencia, lo cual
beneficiará tanto al paciente como a la sociedad en la que se desenvuelva. Con esto nos referimos al
entorno hospitalario, por que entre más médicos sensibilizados y con conocimientos, laboren en un
hospital, mejor será la organización para la prevención de errores, la implementación de programas de
seguridad y mejoras en los procesos, traduciéndose en un hospital seguro, lo que nos abre la puerta a la
mejora en cuanto a competitividad profesional, ya que entre más hospitales seguros, mejores prácticas,
mejores médicos y sobre todo, mejor atención a la salud.

Concluimos que el diseño de un buen programa de sensibilización y difusión de la Seguridad del Paciente,
así como una campaña publicitaria constante durante el periodo de formación de los médicos becarios,
fomentará mejores médicos, mejores prácticas, mejor atención y seguridad del paciente, en la actualidad
hospitalaria y mayor posibilidad de actitudes seguras en el futuro.

Dr. Rodolfo Jesús Treviño Pérez

 ÍNDICE

1. El ABC de la Seguridad del Paciente……………………………….….. 07

2. Ergonomía en salud: ¿Qué es y cómo se aplica? ………………... 25

3. Enfoque Sistémico: Rumbo a la Seguridad en la Atención…... 45

4. Trabajar en equipo sin morir en el intento…………..……………… 65

5. El error como camino al aprendizaje……………………..……………. 89

05
6. Gestión de riesgo clínico……………………………………………………. 105

7. Vencer la vergüenza ante el error: El paciente escucha…….… 131

8. Verificación Quirúrgica: Un Sí, seguro………………………………… 147

9. Esta en tus manos el control de las infecciones………………..… 163

10. Una visión general de la Seguridad en la Medicación……..…. 185

 CAPÍTULO 1

El ABC de la Seguridad del

Paciente
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

¿Por qué es relevante la

seguridad del paciente?

Actualmente existen pruebas abrumadoras de que un número significativo de pacientes

son perjudicados en la atención en salud, resultando en lesiones permanentes, aumento
en la duración de la estancia en los hospitales e incluso la muerte.

Hemos aprendido en la última década que los eventos adversos ocurren no porque
gente mala intencionalmente haya herido a los pacientes, sino que el sistema de
atención de la salud hoy en día es tan complejo, que el éxito del tratamiento y los
resultados para cada paciente dependen de una serie de factores, no sólo de la
competencia de un proveedor de atención médica. Cuando tantos y diferentes tipos de
personas (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, dietistas y otros) están
involucrados, es muy difícil garantizar una atención segura, a menos que el sistema este
diseñado para facilitar una información oportuna y completa que facilite la comprensión
por todos los profesionales de la salud.
08
La seguridad del paciente es un problema para todos los países que prestan servicios de
salud, ya sean privados o financiados por el gobierno. La prescripción de antibióticos sin
tener en cuenta la condición subyacente del paciente o la administración de múltiples
medicamentos sin prestar atención al potencial de las reacciones adversas al
medicamento. Los dos ejemplos anteriormente citados, tienen el potencial de dañar y
lesionar al paciente. Los pacientes no sólo son perjudicados por el mal uso de la
tecnología, pueden también verse perjudicados por una mala comunicación entre los
diferentes proveedores de atención de salud o bien, por retrasos en la recepción de su
tratamiento.

La seguridad del paciente es un tema amplio que incorpora la última tecnología, tales
como la prescripción electrónica y el rediseño de hospitales y servicios para el lavado
correcto de manos y ser un integrante del equipo de trabajo. Muchas de las
características de seguridad de los pacientes no tienen que ver con recursos financieros,
sino que implican compromiso de las personas a practicar con seguridad sus funciones.

Médicos y enfermeras pueden mejorar la seguridad del paciente comprometiéndose

con los pacientes y su familia, controlando procedimientos, aprendiendo de los errores y
comunicándose de manera eficaz con el equipo de atención de salud. Estas actividades
también pueden ahorrar costos debido a que minimizan el daño causado a los
pacientes. Cuando los errores son reportados y analizados pueden ayudar identificar los
principales factores que contribuyeron. Entender los factores que conducen a errores es
esencial para el cambio en el pensamiento que previene que los errores se cometan.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad Cap. 1

Objetivo de aprendizaje

Al terminar el módulo el participante entenderá la disciplina de la seguridad del paciente y el impacto de los eventos adversos, el papel
de ésta en la reducción de la incidencia de eventos adversos, y su participación para potencializar su recuperación.

Construcción de conocimiento Habilidades y Actitudes a desarrollar

1. Analizará la historia de la seguridad del paciente y los

orígenes de la cultura de la culpa.
2. Conceptualizará "Seguridad del Paciente".
3. Analizará breves antecedentes historicos de la Seguridad
del Paciente
3. Comparará las lecciones acerca del error y fallos del
sistema de otras industrias.
4. Diferenciará los fallos del sistema, violaciones y errores.
5. Identificará una propuesta de modelo de Seguridad del
Paciente.
1. Identificará las contribuciones de errores cognitivos, los
prejuicios, la toma de decisiones erróneas, errores activos,
errores latentes, fallas, casi fallas y eventos adversos.
2. Aplicará los conceptos básicos en su práctica clínica.
3. Explicará el alcance y la importancia de los errores médicos y
la Seguridad del Paciente.
4. Promoverá la continuidad en el cuidado y atención del
paciente

Palabras claves
Seguridad del paciente, teoría de sistemas, culpa, cultura de la culpa, fallos del sistema, enfoque de la persona, violaciones y modelos
de seguridad del paciente.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
El daño causado por errores en la atención de la
salud y fallos del sistema
A unque la magnitud de los efectos
adversos en el sistema de salud ha
sido reconocida, el grado en que se
les reconoce y se les maneja varía
considerablemente entre los sistemas de
salud y en todas las profesiones de la salud.
Escasez de información, la comprensión de la
magnitud de los daños, y el hecho de que la
mayoría de los errores no causan ningún
daño, puede explicar por qué ha tardado
tanto tiempo en que la seguridad del
paciente sea una prioridad.
Además, los errores afectan a un paciente en
un momento, y el personal que trabaja en un
área, puede llegar a experimentar u
observar un evento adverso evento con poca
frecuencia. No todos los errores y fallos del
sistema ocurren al mismo tiempo o en el
mismo lugar, lo que puede enmascarar el
alcance de los errores en el sistema. Para la
recopilación y publicación de los resultados
para todos los hospitales y clínicas, aun no se
ha establecido un procedimiento rutinario.
Sin embargo, el importante número de
estudios que se han basado en datos de la
evolución del paciente, muestran que los
eventos adversos se pueden prevenir. En
un estudio de referencia Leape et al.,
encontró que más de dos tercios de los
eventos adversos que estudio fueron
prevenibles, el 28% se debió a la negligencia
de un profesional de la salud y el 42%
causado por otros factores no relacionados
con tal negligencia. Llegaron a la conclusión
de que muchos pacientes resultaron
lesionados como consecuencia del pobre
manejo medico y tratamiento de baja calidad
2010
Bates et al., encontraron que los eventos
adversos de drogas eran comunes y que son
a menudo prevenibles. Encontraron que los
daños asociados a medicamentos perjudican
una tasa global de alrededor del 6,5 por 100
ingresos en los grandes hospitales escuela de
EE.UU.
Aunque la mayor parte de los resultados de
los errores de medicación se producen en la
etapa de prescripción, muchos también se
producen en la etapa de administración.
Ellos sugieren que las estrategias de
prevención deben centrarse en varias fases
del proceso de medicación. Su investigación,
basada en auto-informes de enfermeras y 11
farmacéuticos, y la revisión diaria del kárdex,
es una cifra conservadora porque los
médicos no informan rutinariamente errores
de medicación.
Muchos estudios confirman que los errores
médicos están presentes en nuestro sistema
de salud y que los costos son sustanciales. En
Australia, el error médico en un año dio lugar
a 18 000 muertes innecesarias y más de 50
000 pacientes con discapacidad. En los
Estados Unidos, los errores médicos
resultaron en al menos 44 000 (y tal vez
hasta 98 000) muertes innecesarias cada año
y un millón de lesiones.
En 2002, los Estados Miembros de la OMS
acordaron una resolución de la Asamblea
Mundial por la seguridad del paciente, ya
que vieron la necesidad de reducir el daño y
el sufrimiento de los pacientes y sus familias
y la evidencia de los beneficios económicos
de mejorar la seguridad del paciente.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

Los estudios demuestran que la adversos en el cuidado de la salud. Los

hospitalización adicional, los costos del pacientes son más propensos a sufrir daños
litigio, las infecciones adquiridas en menos graves, pero sin embargo, eventos
hospitales, pérdida de ingresos, discapacidad debilitantes tales como infecciones de
y los gastos médicos han costado a algunos heridas, úlceras de decúbito y falta de éxito
países entre 6 y 9 billones de dólares al año. en las operaciones. Los pacientes quirúrgicos
tienen más riesgo que otros.
El grado de daño al paciente en la atención
de salud, ha sido expuestos por la Para ayudar al manejo de los eventos
publicación de la estudios internacionales adversos muchos sistemas de salud clasifican
que figuran en la los eventos
tabla 1. TABLA 1 : Los datos sobre los efectos adversos en la adversos por nivel
Confirman el alto salud de varios países de gravedad. Los
número de eventos adversos
pacientes Fecha de
Num. de
Num. de % de más graves se
Estudio Admisió eventos eventos
involucrados y ingresos llaman eventos
n adversos adversos
muestran la tasa centinela, que
de eventos 1 Estados Unidos 1984 30,195 1,133 3.8 causan graves
Harvard
adversos en lesiones o la
Estados Unidos
cuatro países. 2
Utah-Colorado
1992 14,565 475 3.2 muerte. Muchos
Estados Unidos * países disponen
Los estudios 3 Utah-Colorado 1992 14,565 787 5.4 ya o están
listados utilizan Australia poniendo en
12 un análisis 4 Calidad en sistema de 1992 14,179 2,353 16.6 marcha sistemas
salud australiano
retrospectivo de para informar y
Australia **
revisión de analizar los
5 Calidad en sistema de 1992 14,179 1,499 10.6
expedientes salud australiano eventos adversos.
médicos para 1999- Algunos países
6 Reino Unido 1,014 119 11.7
determinar las 2000 incluso han
lesiones al ordenado la
7 Dinamarca 1998 1,097 176 9
paciente como presentación de
consecuencia de informes de
la asistencia *Revisado utilizando la misma metodología que la del Estudio de Calidad en eventos
sanitaria. Desde Atención de Salud de Australia centinela. La
**Revisado utilizando la misma metodología que la del Estudio de Utah,
entonces, Colorado razón para
Canadá, clasificar los
Inglaterra y eventos adversos
Nueva Zelanda es garantizar que
han publicado los más graves
datos de eventos adversos similares. Si bien son los que tienen el potencial de ser
las tasas de lesiones difieren en los países repetidos y son analizadas para asegurarse
que publican datos, existe un acuerdo que las causas del problema son puestas al
unánime en que el daño es de gran descubierto y las medidas adoptadas están
preocupación. Las catastróficas muertes que diseñadas para prevenir otro incidente.
se reportan en los medios de comunicación,
mientras que ese horror para las familias y
los profesionales sanitarios implicados, no
son representativas de la mayoría de eventos
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Costos humanos y económicos
E xisten importantes costos económicos
y humanos asociados con eventos
adversos. La Fundación Australiana
para la Seguridad del Paciente estima que los
costes de las reclamaciones y primas de
seguros médicos para las grandes
negligencias son de unos 18 millones dólares
en el período 1997-1998.
El Servicio Nacional de Salud en el Reino
Unido paga alrededor de £ 400 millones en la
liquidación de reclamaciones por
negligencias clínica cada año. La American
for Healthcare Research of Quality (AHRQ)
informó en diciembre de 1999 que la
prevención de errores médicos tiene el
potencial para salvar aproximadamente 8,8
mil millones dólares EE.UU. al año. También
la presentación del informe del Institute of
Medicine en 1999: Errar es humano -la
construcción de un sistema de salud más
Lecciones sobre el error y fallos del sistema de
otras industrias
Los desastres tecnológicos a gran escala en
naves espaciales, transbordadores,
plataformas de petróleo, redes de
ferrocarriles, plantas de energía nuclear y
química en la década de 1980 llevaron al
desarrollo de marcos organizativos para
crear lugares de trabajo más seguros y una
cultura de seguridad. El principio central que
sustenta la labor para mejorar la seguridad
en estas industrias fue que los accidentes son
causados por múltiples factores, no solo los
factores de forma aislada: factores
individuales, condiciones del lugar de
trabajo, factores organizacionales, y cognitiva de los tipos de errores activos y
2010
seguro, estima que entre 44 000 y 98 000
personas mueren cada año por errores
médicos solo en los hospitales, con lo que los
errores médicos son la octava causa principal
de muerte en los Estados Unidos. El Institute
of Medicine también estima que los errores
prevenibles le cuestan al país alrededor de
17 mil millones dólares anuales en costos
directos e indirectos.
El costo humano del dolor y el sufrimiento
incluyen pérdida de la independencia y la
productividad, tanto para los pacientes y las
familias y los cuidadores. Mientras que los
debates en la profesión médica acerca de los
métodos utilizados para determinar el
porcentaje de lesiones y sus costos al
sistema de salud continúan, muchos países
han aceptado que la seguridad del sistema
de atención de salud es un área prioritaria 13
para su revisión y reforma.
decisiones de la gerencia estaban
involucrados con frecuencia. El análisis de
estos desastres también mostró que
mientras más compleja es la organización,
tiene mayor potencial para los errores del
sistema en la organización o funcionamiento.
El sociólogo Barry Turner, quien examinó
fallas de organización en la década de 1970
fue el primero en apreciar que el rastreo de
la "cadena de eventos" es fundamental para
la comprensión de las subyacentes causas de
los accidentes. Reason, trabajo en la teoría
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
latentes y los riesgos asociados a los
accidentes de organización. Analiza las
características de muchos de los desastres a
gran escala que tienen lugar en la década de
1980 y señaló que los errores humanos
latentes son más importante que los fallos
técnicos. Incluso cuando los materiales y
componentes defectuosos estaban
presentes, observó que la acción humana
podría haber evitado o mitigado el mal
resultado.
Un análisis de la catástrofe de Chernobyl
mostró que los errores de organización y
violaciones de procedimientos operativos
que se consideraban normalmente como
evidencia de una "pobre" cultura de
seguridad. En Chernobyl eran realmente las
características de la organización las que
contribuyeron al incidente.
La lección aprendida de la investigación de
Chernobyl fue que en la medida en que
prevalece una cultura organizacional que
14 tolera violaciones de las normas y los
procedimientos es crítica. Esta fue una
característica presente en los eventos
anteriores al accidente. Esa investigación
mostró cómo las violaciones se habían
convertido en la regla y no en la excepción.
Vaughan analiza y describe como las
violaciones son el producto de continuas
negociaciones entre expertos en busca de
soluciones en un imperfecto ambiente, con
conocimiento incompleto. Este proceso de
identificación y negociación de los factores
de riesgo, sugirió que conduce a la
normalización de evaluación del riesgo.
Reason, tomó estas lecciones de las
industrias para marcar la gran cantidad de
eventos adversos dentro de la atención
sanitaria. Dijo que sólo un enfoque sistémico
(a diferencia del más común, el enfoque de
persona que consiste en culpar a un
individuo) creará una cultura de seguridad
porque es más fácil cambiar las condiciones
de trabajo que las acciones del ser humano.
2010
Para demostrar un enfoque de sistemas,
utilizó ejemplos de riesgos tecnológicos de la
industria, que muestran los beneficios de la
construcción de barreras y obstáculos.
Cuando un sistema falla, la pregunta
inmediata debería ser: ¿Por qué se causo el
error? Reason, creo el modelo de "Queso
suizo" para explicar cómo las fallas en las
diferentes capas del sistema pueden llevar a
accidentes o errores.
El diagrama muestra que una falla en una
capa de la organización no suele ser
suficiente para causar un accidente. Los
malos resultados en el mundo real por lo
general ocurren cuando un número de fallos
se producen en un número de capas (por
ejemplo, violaciones, recursos insuficientes
supervisión inadecuada, falta de experiencia)
y momentáneamente se alinean para
permitir una trayectoria de accidente
oportunamente. Por ejemplo, si un joven
médico fue supervisado adecuadamente de
manera oportuna, un error de medicación
puede no ocurrir.
Para luchar contra los errores, Reason invoca
el principio de la” defensa en profundidad”.
Las sucesivas capas de protección, la
comprensión, la conciencia, alarmas y
advertencias, la restauración de los sistemas,
barreras de seguridad, la contención, la
eliminación, están diseñadas para resguardar
contra la falla de la capa subyacente. La
organización está diseñada para anticipar el
fracaso minimizando las condiciones latentes
que permitan las fallas activas para causar
daño.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Historia de la seguridad de los pacientes y los
orígenes de la cultura de la culpa
La forma en que tradicionalmente se han
manejado los fracasos y los errores en el
cuidado de la salud ha sido llamada el
enfoque de la persona que destaca que el
individuo que participa directamente en la
atención de pacientes en el momento de los
hechos es considerado el culpable. Este acto
de "culpar" en el cuidado de la salud ha sido
una forma común para resolver los
problemas en el área de salud.
Nos referimos a esto como “la cultura de la
culpa". Desde el año 2000, ha habido un
aumento dramático en el número de
referencias a la cultura de la culpa en la
literatura del área de la salud. Esto se debe
posiblemente a la constatación de que las
mejoras del sistema no pueden hacerse
mientras nos centramos en culpar a los
individuos.
Nuestra voluntad de "culpa" se cree que es
una de las principales limitaciones en la
capacidad para gestionar el riesgo del
sistema de salud y mejorar la atención en el
cuidado de la salud.
¿Por qué culpar?
Es la naturaleza humana querer culpar a
alguien y mucho más "satisfactorio" para
todos los involucrados en un incidente si hay
alguien a quien culpar.
Los psicólogos sociales han estudiado cómo
la gente toma decisiones sobre la causa de
2010
Poner esto en el contexto de la atención de
salud: si se encuentra un paciente que ha
recibido el medicamento erróneo que causa
una reacción alérgica observamos a la
persona -ya se trate de estudiante de
medicina, enfermero o médico- que dió el
medicamento equivocado y se culpa a la
persona por la condición del paciente. Las
personas que se identifican como
responsables también están avergonzadas.
La persona responsable puede recibir
entrenamiento, un llamado de atención y le
dijeron que no debe hacerlo de nuevo.
Sabemos que simplemente insistiendo en
que en los trabajadores presten “mas”
atención de la salud. El término "esforzarse
15
más" no funciona.
También se pueden cambiar las políticas y
procedimientos para evitar una reacción
alérgica en el paciente. El enfoque todavía
está en la persona más que en el sistema
para la prevención de un medicamento mal
administrado.
un evento en particular, explicándola como
la teoría de la atribución. La premisa de esta
teoría es que la gente naturalmente quiere
tener sentido del mundo, así que cuando los
acontecimientos inesperados suceden, se
inicia automáticamente a averiguar qué lo
causó.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Un elemento crucial de nuestra necesidad de
culpar es la creencia de que la acción
punitiva envía un fuerte mensaje a los demás
que los errores son inaceptables y que los
que los cometan serán sancionados. El
problema con esta hipótesis es que se basa
en una creencia de alguna manera que el
culpable optó por cometer el error en lugar
de adoptar el procedimiento correcto: que
la persona tiene la intención de hacer las
cosas mal.
Dado que los individuos están capacitados y /
o tienen status profesional u organizacional,
creemos que "debería haber sabido mejor".
Nuestras nociones de la responsabilidad
personal para desempeñar un papel en la
búsqueda de la parte culpable. Los
profesionales aceptan la responsabilidad de
sus acciones como parte de su formación y
práctica. Es más fácil atribuir la
responsabilidad jurídica por un accidente a
los errores o mala conducta de quienes
tienen el control directo de la operación en
16 ese momento, que a los niveles de gestión.
Charles Perrow en 1984, fue uno de los
primeros en escribir acerca de la necesidad
de detener a los individuos cuando observó
que entre 60% y el 80% de los fallos del
sistema se atribuyeron a "un error del
operador". Las respuestas culturales
predominantes, en ese momento, eran
castigar individuos más que cualquier
problema del sistema que puede haber
contribuido al error (s).
El apoyo a esta práctica era la creencia que,
puesto que los individuos están capacitados
para realizar tareas, por lo tanto, un fracaso
de esa tarea debe estar relacionado con el
fracaso del desempeño individual, lo que
amerita castigo.
Perrow cree que estos desgloses
sociotécnicos son consecuencias naturales
de sistemas complejos. Otros se han sumado
a esta teoría haciendo hincapié en el factor
2010
humano a nivel individual y a nivel
institucional.
Reason, basándose en el trabajo anterior de
Perrow y Turner, para el manejo de errores
humanos propone:
 Las acciones humanas son casi
siempre limitadas y se rigen por
factores que escapan al control
inmediato de un individuo. (Un
estudiante de medicina que trabaja
en una sala quirúrgica limitado por la
dirección del hospital)
 La gente no puede evitar fácilmente
las acciones que no tenía intenciones
de cumplir. (Un estudiante de
medicina puede no obtener el
consentimiento de un paciente para
una operación, pero no estaba al
tanto de las normas en relación con
consentimiento informado).
 Los errores tienen múltiples causas:
personales, relacionados a las tareas,
factores situacionales y de
organización. (Si un estudiante de
medicina entró a la sala quirúrgica
sin un lavado correcto de manos,
puede ser debido a que al estudiante
nunca se le enseño la forma correcta
de hacerlo. Así, el ha visto a otros
que no se ajustan a la técnica
correcta, el jabón se había agotado,
se produjo una situación de
emergencia que el estudiante quería
ver y no había tiempo, etc.)
 Dentro de los expertos, y
trabajadores calificados con
experiencia, la buena intención de la
fuerza de trabajo es susceptible de
mejorar. (Si el personal les impidió
entrar a la sala hasta que la técnica
de limpieza sea la adecuada,
entonces el riesgo de infección se ha
disminuido.)
Reason advirtió que la mayoría de las
personas involucradas en accidentes graves
no tienen la intención de hacer algo mal y en
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010
general hace lo que le parece "correcto" que
se puede hacer en ese momento, a pesar de
que "puede ser ciego a las consecuencias
de sus acciones".

Hoy en día los gerentes de las más complejas

industrias y altas tecnologías saben que una
cultura de la culpa, no sitúa los problemas de
seguridad en la superficie. Mientras que
muchos de los sistemas de salud están
empezando a reconocer esto, aún no se
alejan del enfoque de la persona, en los que
señalar con el dedo o el encubrimiento son
comunes. Existen procesos para identificar
fallas o rupturas en las barreras". Las
organizaciones que colocan la seguridad en
un lugar fundamental examinan todos los
aspectos del sistema en caso de accidente,
incluyendo el diseño de equipos,
procedimientos, formación y otras
características de la organización.

Diferencia entre los fallos del sistema, violaciones 17

y errores

Utilizando un enfoque sistémico para los Los estudiantes pueden consultar a los
errores y fallos en el sistema no significa que médicos en las salas o en las clínicas, es la
se tenga un pensamiento libre de la cultura manera en que hacen las cosas. Tal
de culpabilidad. En todas las culturas, los comportamiento no es aceptable. Reason,
profesionales de la salud están obligados a estudio el rol de las violaciones en los
ser responsables de sus acciones y mantener sistemas y argumento que, además de un
la competencia y la práctica ética. En el enfoque sistémico para el manejo de los
aprendizaje acerca del pensamiento errores, necesitamos reguladores eficaces
sistémico, deben tener la confianza que los con la legislación adecuada, recursos y
profesionales de la salud aún requieren herramientas para sancionar el
actuar con responsabilidad y son comportamiento clínico insegura.
responsables de sus acciones. Parte de la
dificultad es que muchos de los profesionales Violaciones
de la salud, todos los días rompen las reglas
profesionales, utilizando técnicas Reason, define la violación como una
inadecuadas para lavarse las manos, o dejar desviación de los procedimientos operativos
que estudiantes sin experiencia de trabajo seguros, normas o reglas. Él relaciono las
realicen actividades sin supervisión categorías de rutina y optimización a las
adecuada.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
características personales y las violaciones
necesarias a los fallos de organización.
Violación de rutina
Los médicos que no se lavan las manos entre
uno y otro paciente porque sienten que
están demasiado ocupados es un ejemplo de
violación de rutina. Reason declaró que estas
violaciones son comunes y se toleran a
menudo. Otros ejemplos en el cuidado de la
salud son, entregas de turno inadecuadas,
sin seguir un protocolo y que no asisten a las
solicitudes de interconsulta.
Violación por optimización
Los médicos que permiten a un estudiante
de medicina realizar un procedimiento sin
supervisión porque están con sus pacientes
privados es un ejemplo de una la
optimización de violación. Esta categoría
incluye una persona que está siendo
motivado por objetivos personales, como la
18 codicia o por la emoción de la asumir riesgos,
realizando tratamientos experimentales y la
realización de procedimientos innecesarios.
Un modelo de seguridad del paciente
La urgencia de la seguridad del paciente se
planteó hace más de una década, cuando el
Institute of Medicine de EE.UU. convocó a la
Reunión Nacional sobre Calidad de la
Atención de la Salud. Desde entonces, el
debate y las discusiones sobre la seguridad
del paciente en todo el mundo han sido
informados por las lecciones aprendidas de
otras industrias, la aplicación de la mejora de
la calidad, métodos para medir y mejorar la
2010
Violación necesaria
Las enfermeras y los médicos que a
sabiendas de perder pasos importantes en la
medicación debido a la dispensación, las
limitaciones de tiempo y el número de
pacientes son un ejemplo de una violación
necesaria. Una persona que
deliberadamente hace algo que sabemos que
es peligroso o nocivo, que no
necesariamente tiene intención de provocar
un daño, pero la pobre comprensión de las
obligaciones profesionales y una debilidad de
las infraestructuras para el manejo del
comportamiento profesional en los
hospitales proporcionan un terreno fértil
para este comportamiento aberrante a
prosperar.
Mediante la aplicación de la teoría de
sistemas a los errores y fallas, podemos
asegurar que, cuando tal evento no se
produce de forma automática se apresuran a
culpar a la persona más cercana al error.
Utilizando un enfoque de sistemas podemos
examinar todo el sistema de atención para
encontrar lo que sucedió en lugar de quién lo
hizo. Sólo después de una cuidadosa
atención a los múltiples factores asociados
con un incidente, puede haber una
evaluación de si una sola persona es
responsable.
atención al paciente y el desarrollo de
herramientas y estrategias para minimizar
los errores y fracasos. Todo este
conocimiento ha fortalecido el lugar de las
ciencias de la seguridad en el contexto de la
práctica médica y de los servicios de salud en
general. La necesidad de mejorar la atención
de la salud a través de la reingeniería de
procesos de la atención ha sido reconocida
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
por la OMS y sus países integrantes, así como
por la mayoría de profesiones de la salud.
La aparición de la seguridad del paciente
como una disciplina por derecho propio ha
sido posible gracias a otras disciplinas como
la psicología cognitiva, psicología
organizacional, ingeniería y la sociología.
Aplicar los conocimientos teóricos de estas
disciplinas ha llevado al desarrollo de cursos
de postgrado en calidad y la seguridad del
paciente, así como en programas de atención
médica profesional.
Aplicando los principios de la seguridad del
paciente y conceptos en el lugar de trabajo
no significa que un proveedor de salud tiene
que tener títulos de calidad y seguridad. Más
bien, se requiere de uno para aplicar una
serie de habilidades y estar consciente de las
consideraciones de seguridad del paciente en
cada situación y reconociendo que las cosas
pueden ir mal.
Reason, un psicólogo cognitivo, hizo hincapié
en que los médicos deben hacer un hábito el
compartir sus experiencias de los eventos
adversos. Ser un miembro del equipo eficaz
ha aumentado en importancia a medida que
comprendamos mejor el papel de la
comunicación efectiva y oportuna en
seguridad del paciente. Aprender las
funciones de sustitución y apreciar la
perspectiva de otros es fundamental para el
trabajo en equipo eficaz.
Emanuelle y otros líderes de la seguridad del
paciente definen seguridad del paciente de la
siguiente manera: “Una disciplina en el
sector de la salud que aplica los métodos de
la ciencia hacia la seguridad con el objetivo
de lograr una confianza en el sistema de
prestación de atención sanitaria. Es también
un atributo de los sistemas de atención de la
salud, sino que reduce al mínimo la
incidencia y el impacto y maximiza la
recuperación de los eventos adversos”.
2010
Esta definición ofrece la posibilidad del
modelo conceptual para la seguridad del
paciente. Emanuelle et al. diseñaron un
modelo simple con el que observan la
seguridad del paciente.
Divide a los sistemas de salud en los
siguientes cuatro ámbitos principales:
1. Los que trabajan en el cuidado de la salud;
2. Aquellos que reciben cuidados de salud o
tienen un interés en su disponibilidad;
3. La infraestructura de sistemas para
intervenciones terapéuticas (procesos de
prestación de atención de la salud);
4. Los métodos de retroalimentación y de
mejora continúa.
Este modelo comparte cincuenta
características similares con otros modelos
de diseño de la calidad, incluyendo:
 La comprensión del sistema de
atención de salud
19
 Reconocer que los resultados varían
en los servicios
 Los métodos de mejora, entre ellos
cómo aplicar y medir un cambio;
 La comprensión de las personas que
trabajan en el sistema y sus
relaciones entre unos y otros y con la
organización.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

20
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

21
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

22
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

La seguridad del paciente en mi práctica diaria

1. Realizar un comentario breve acerca de cuál es la importancia de la seguridad del paciente

en tu práctica diaria.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

2. Documenta un caso clínico en tu práctica diaria en el que puedas aplicar cada uno de los
seis objetivos de la atención de calidad y como se ha completado cada objetivo.

a. Atención Segura
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

b. Atención efectiva
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

c. Atención centrada en el paciente

___________________________________________________________________
23
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

d. Atención oportuna
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

e. Atención eficiente
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

f. Atención Equitativa
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 3. Cual sería tu principal motivación para llevar a cabo buenas prácticas centradas en la
seguridad del paciente.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

24
CAPÍTULO 2
CAPÍTULO 1

Ergonomía en salud:
¿Qué es y cómo se aplica?
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

¿Por qué es importante la

ergonomía en salud?

Se examina la relación entre los seres humanos y los sistemas con que interactúan,
centrándose en la mejora de la eficiencia, la creatividad, la productividad y de satisfacción,
con el objetivo de minimizar los errores. Una falla en la aplicación de los principios de los
factores humanos es el aspecto clave de los eventos adversos en la atención de la salud.

Por lo tanto, todos los trabajadores de la salud necesitan tener un conocimiento básico de
los principios de los factores humanos. Los trabajadores de la salud que no entienden los
26 conceptos básicos de los factores humanos son como los que no saben sobre la
microbiología en el control profesional de las infecciones.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

Objetivo de aprendizaje
Al terminar el módulo el participante describirá los conceptos básicos de la ciencia de los factores humanos y explicará porque enfrentar
estos factores, contribuye a garantizar la seguridad de los pacientes.

Construcción de conocimiento Habilidades y Actitudes a desarrollar

1. Adquirirá los fundamentos de la ciencia de los factores
humanos
2. Analizará el ciclo de factores humanos
3. Relacionará los factores humanos y la Seguridad del Paciente
4. Experimentará el uso de los factores humanos en el mundo
real.
1. Identificará situaciones que aumentan la probabilidad de error en
cualquier situación.
2. Aplicará el pensamiento del "factor humano" a su ambiente de
trabajo.
3. Evitará la dependencia de la memoria
4. Revisará y simplificara los procedimientos comunes
5. Utilizará habitualmente listas de verificación como estrategia para
prevenir olvidos.

Objetivo de aprendizaje
Factores humanos, ergonómicos, sistemas, desempeño humano.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
El significado de los términos "factores humanos"
y "ergonomía"
L os términos de factores humanos y
ergonomía (como se llama a veces) se
utilizan para describir interacciones
entre los tres aspectos interrelacionados:
individuos en el trabajo, la tarea a realizar y
el propio lugar de trabajo.
Loa ergonomía es una ciencia establecida
que utiliza muchas disciplinas (tales como la
anatomía, la fisiología, la física y la
biomecánica) para entender como la gente
realiza las acciones bajo diferentes
circunstancias.
Definimos los factores humanos como: el
estudio de todos los factores que hacen más
fácil realizar el trabajo de la manera correcta.
Otra definición de los factores humanos es el
estudio de la interrelación entre los seres
humanos, las herramientas y equipos que se
utilizan en el lugar de trabajo, y el entorno
en el que se realiza el trabajo.
Se puede aplicar el conocimiento de factores
humanos donde existan grupos de trabajo
con humanos. En el cuidado de la salud, el
conocimiento de los factores humanos
puede ayudar al diseño de los procesos que
facilitan el trabajo para los médicos y
enfermeras. Los factores humanos son
aplicaciones de gran importancia para la
seguridad del paciente, porque es la ciencia
básica de seguridad.
Los factores humanos pueden mostrarnos
cómo asegurarse del uso de las prácticas de
prescripción de medicación segura,
comunicación entre los equipos de trabajo y
la entrega de información a otros
2010
profesionales de la salud. Estas tareas, una
vez que pensamos que son básicas, se han
vuelto bastante complicadas como
consecuencia de la creciente complejidad de
los sistemas y servicios de salud.
Gran parte de la atención sanitaria depende
de los seres humanos: los médicos y
enfermeras que prestan el cuidado a la salud.
Los expertos creen que los errores se pueden
reducir al centrarse en los proveedores en el
cuidado de la salud y estudiar la forma en
que interactúan y forman parte del medio
ambiente. Los factores humanos pueden
facilitar a los proveedores de atención de la
salud el cuidado de los pacientes.
29
Los principios de los factores humanos se
pueden adaptar a cualquier medio ambiente,
e industrias como la aérea, la manufacturera
y la militar, las cuales han aplicado el
conocimiento de los factores humanos para
mejorar los sistemas y servicios desde hace
muchos años.
Las lecciones y ejemplos de otras industrias
muestran que el uso de los principios de los
factores humanos también puede mejorar
los procesos de trabajo en el cuidado de la
salud.
Por ejemplo, las causas subyacentes de
muchos de los eventos adversos están
relacionados con la falta de comunicación y
acciones de la gente en el sistema. Mucha
gente piensa que las dificultades de
comunicación entre el equipo de atención de
salud se relacionan con el hecho de que cada
persona tiene una serie de tareas que tienen
que realizar al mismo tiempo.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Las investigaciones en Ingeniería de Factores
Humanos demuestran que lo importante no
es el número de tareas, sino la naturaleza de
las mismas. Un médico puede ser capaz de
decirle a un estudiante los pasos de una
operación simple, mientras que el esta
haciendo una, pero si se trata de un caso
complicado, no será así, porque tiene que
concentrarse. La comprensión de los factores
humanos y su apego es ahora fundamental
para la disciplina de la seguridad del
paciente.
La experiencia en factores humanos ayuda a
hacer más fácil el trabajo de los proveedores
de atención de la salud mientras están al
cuidado de los pacientes. Es importante
porque el objetivo del diseño de los factores
humanos es para dar cabida a todos los
usuarios del sistema. Esto significa no sólo
pensar en problemas de diseño, como si la
tarea se fuera a lograr no sólo por un
ambiente tranquilo, por un médico
30 experimentado, relajado, sino también para
algunos de los trabajadores sin experiencia
en atención de salud que podrían estar
estresados, cansados y dando saltos.
Los expertos utilizan principios de medicina
basada en la evidencia para diseñar
estrategias para facilitar la seguridad y
eficiencia de los factores humanos para
hacer cosas como:
• Ordenes medicas
• Entrega de información
• Entrega de pacientes
• Kardex de medicamentos y otras
órdenes de forma electrónica.
Si estas tareas se hicieran más fáciles para los
profesionales de atención a la salud;
entonces, sería capaz de proporcionar una
atención de salud más segura. Estas tareas
requieren diseñar soluciones que incluyen
software, herramientas, y la distribución del
espacio físico, incluyendo la iluminación de
los ambientes de trabajo.
2010
La revolución tecnológica en el cuidado de la
salud ha incrementado la relevancia de los
factores humanos en los errores porque el
potencial de daño es grande cuando la
tecnología no se utiliza correctamente.
En su sentido más amplio, los factores
humanos incorporan las interacciones
hombre-máquina (incluidos los de diseño del
equipo) e interacciones humano-humano,
como la comunicación, trabajo en equipo y
cultura organizacional. La ingeniería de los
factores humanos busca identificar y
promover el mejor ajuste entre las personas
y el mundo en que viven y trabajan,
especialmente en relación con la tecnología y
las características físicas de diseño en su
ambiente de trabajo.
Los factores humanos reconocen que el lugar
de trabajo tiene que ser concebido y
organizado para reducir al mínimo la
probabilidad de errores que se producen y el
impacto de errores cuando se producen. Si
bien no podemos eliminar la falibilidad
humana, podemos actuar para moderar y
limitar los riesgos.
Tenga en cuenta que el factor humano no se
trata directamente sobre "seres humanos"
como el nombre podría sugerir. Se trata de
comprender las limitaciones humanas y el
diseño del lugar de trabajo y los equipos que
utilizamos.
Saber cómo la fatiga, el estrés, la mala
comunicación, el desconocimiento afectan a
los profesionales del área de la salud es
importante porque nos ayuda a entender las
características predisponentes que pueden
estar asociadas con eventos adversos y
errores.
La base fundamental de los factores
humanos se refiere a la cuestión de cómo los
seres humanos procesan de la información.
Adquirimos la información del mundo que
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
nos rodea, la interpretamos, le damos
sentido, y luego actuamos como
consecuencia. Se pueden producir errores en
cada paso en este proceso.
Los seres humanos no son máquinas; las
máquinas, son en general muy predecibles y
fiables. De hecho, en comparación con las
máquinas, los seres humanos son
imprevisibles y poco fiables, y nuestra
capacidad para procesar la información es
limitada debido a la capacidad de nuestra
memoria. Sin embargo, los seres humanos
son muy creativos, conscientes de sí mismos,
imaginativos y flexibles en su pensamiento.
1. Los seres humanos también se
distraen, que es a la vez una fuerza y
debilidad. La distracción nos ayuda
para informarnos cuando algo
inusual está sucediendo. Nosotros
somos muy buenos para reconocer y
responder a situaciones con rapidez
y adaptarnos a nuevas situaciones y
nueva información. Sin embargo,
nuestra capacidad de ser distraído
también nos predispone al error,
porque al distraerse, no puede
prestar atención a la mayoría de los
aspectos importantes de una tarea o
situación.
2. Considere la posibilidad de un
estudiante de medicina al extraer
sangre de una paciente. A medida
que el estudiante está en el proceso
de limpieza hasta después de tomar
la sangre, un paciente llama para
solicitar ayuda. El estudiante deja lo
que está haciendo y va a ayudar y se
olvida de que los tubos de sangre no
están etiquetados; el estudiante lo
olvida cuando vuelve a recoger los
tubos.
2010
3. Considere una enfermera que está
tomando una orden telefónica para
administrar un medicamento, y la
interrumpe una colega haciendo una
pregunta, la enfermera puede oír
mal o no comprobar que sea el
medicamento o la dosis como
resultado de la distracción. Nuestro
cerebro también puede desempeñar
"trucos" en nosotros por
malinterpretar la situación y
contribuir así a que se produzcan
errores.
4. El hecho de que podamos percibir
erróneamente las situaciones a pesar
de que tengan la mejor de las
intenciones, es una de las principales
razones por las que nuestras
decisiones y acciones pueden ser
equivocadas, lo que resulta en que 31
los errores ocurren
independientemente del nivel de
experiencia, inteligencia, motivación
o vigilancia. En la atención médica,
se describen estas situaciones como
posibles errores que puedan tener
consecuencias para los pacientes.
5. En términos simples, la desventaja
de tener un cerebro, es la posibilidad
de cometer un error. Reason
describe "error" como el fracaso de
una acción planeada para alcanzar el
resultado deseado o una desviación
entre lo que se hizo en realidad y lo
que se debería haber hecho.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

La relación entre los factores humanos y la

Seguridad del Paciente

s importante para todos los resultados, una estrategia que los

E trabajadores de la salud saber que hay

situaciones que aumentan
probabilidad de error para los seres
humanos en cualquier situación. Esto
la
trabajadores de la salud fácilmente podrían
imitar. Todos los trabajadores de la salud
deben considerar el uso de una serie de
estrategias personales de reducción de
es especialmente importante para los errores para garantizar que se lleva a cabo de
médicos estudiantes y el personal joven sin manera óptima en el trabajo.
experiencia. Un número de factores
individuales impactan en el desempeño Las siglas IM SAFE (illness, medication, stress,
humanos, lo que predispone a una persona alcohol, fatigue, emotion) que se desarrolló
al error. en la industria de la aviación es útil como una
auto-evaluación técnica para determinar
Dos factores con mayor impacto son la fatiga cuándo una persona presenta fatiga en el
y estrés. Existe una fuerte evidencia científica lugar de trabajo diario y si es seguro para el
que vincula la fatiga con la disminución del trabajo.
rendimiento por lo que es un factor de riesgo
32 conocido en la seguridad del paciente. El
trabajo prolongado se ha demostrado que
produce el mismo deterioro de los resultados
como una persona con un nivel de alcohol en
sangre de 0,05 mmol / l, que establecen es
ilegal para conducir un automóvil en muchos
países.

La relación entre los niveles de estrés y el

rendimiento también ha sido confirmada a
través de la investigación. Mientras que un
nivel elevado de stress es algo que cada uno
de nosotros puede referir, es importante
reconocer que los bajos niveles de estrés son
también contraproducentes, ya que esto
puede conducir al aburrimiento y no asistir a
una tarea con la vigilancia apropiada.

La industria de la aviación requiere que los

pilotos utilicen un número de listas de
control personal para monitorear sus
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

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Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

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Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

41
 Caso Clínico: Ergonomía en Salud

Dos residentes del Hospital X se detuvieron en la central de enfermería para platicar sobre el censo de los pacientes
en el servicio. Con la implementación de las nuevas políticas para la admisión y traslado de pacientes del Hospital X,
los residentes parecía que ya estaban familiarizados con el proceso de traslado de pacientes de un servicio a otro.
Éste era el último día de la primera semana de los residentes, en su rotación por Terapia Intensiva. Justo en ese
momento, un paciente inconsciente estaba siendo llevado a Terapia Intensiva. El paciente había sido admitido en el
hospital 5 días previos por una exacerbación de los síntomas de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y fiebre.
Antes de ser ingresado al hospital, el paciente había estado viviendo en su casa, donde lo atendía su esposa y
ocasionalmente visitado por una enfermera para ayudar en la atención de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica y de una Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

Cultivos de esputo, sangre y orina quedaron pendientes desde su ingreso. La fiebre y la leucocitosis habían sido
tratadas empíricamente con antibióticos intravenosos. Una exploración física inicial y la radiografía de tórax
revelaron un posible empeoramiento de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
42
El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal e hipertrofia de ventrículo derecho sin evidencia de isquemia. Gases
arteriales fueron compatibles con su padecimiento y similares a su ultima gasometría arterial. Los exámenes todos
los días parecían confirmar empeoramiento de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva desde el ingreso. Había varios
casos de arritmias ventriculares en las 12 horas anteriores y se determinó que necesitaba una vigilancia más estrecha
y cercana.

Para este transporte intra-hospitalario; del área de Hospitalización a la Unidad de Cuidados Intensivos, el paciente
recibió oxígeno a través de una máscara a partir de un cilindro portátil montado debajo de la camilla de transporte.
Había dos vías intravenosas periféricas conectadas a dos bombas de infusión. El monitor de transporte mostró una
presión arterial de 120/80 mm/Hg y una frecuencia cardíaca de 72 latidos por minuto.

Los residentes se unieron a los camilleros, las enfermeras y a su compañero de la Unidad de Cuidados Intensivos, que
estaban moviendo la camilla. No había nada inusual en el hecho de que muchas personas en esta habitación, llena de
gente, estuvieran haciendo varias cosas a la vez para mover al paciente y su equipo. La enfermera que trasladaba
reportó, como inusualmente estable a éste paciente durante el transporte.

Uno de los residentes había terminado recientemente una rotación de un mes en el servicio de cardiología. Sus
profesores le habían recomendado varias veces que había que tratar al paciente, no a los números. Este residente se
dio cuenta y comentó al grupo, que el paciente tenía una frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto.
Dada la estabilidad de la presión arterial y la frecuencia de pulso en el monitor de transporte, esta taquipnea parecía
fuera de lugar.

Casi al mismo tiempo, la enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos que estaba tomando la atención de este
paciente en este momento, conectó los cables al monitor cardiaco de pared. Muchos en la sala quedaron sin aliento
por la sorpresa de ver la "verdadera" frecuencia cardíaca de 140 latidos por minuto y la presión arterial de 80/60
mmHg.

Una de las enfermeras se dio cuenta que el monitor de transporte se había quedado en el modo DEMO
(demostración). El modo DEMO es un programa de software en el dispositivo que genera datos para mostrar formas
de onda continua y números que demuestran las capacidades del dispositivo. A menudo se utilizan durante el
entrenamiento.

La enfermera señaló la pequeña "D" en la pantalla del monitor al equipo. Durante las próximas horas el equipo de la
Unidad de Cuidados Intensivos logro exitosamente estabilizar al paciente.
 Caso Clínico: Ergonomía en Salud

PARTE A:

1. En sus propias palabras, ¿Cómo explicaría lo ocurrido en el evento anterior?

2. Describa cuales son los factores humanos involucrados en el evento.
3. De los factores mencionados, mencione cual tuvo mayor repercusión en la seguridad del
paciente.
4. ¿Qué factores aumentaron la probabilidad de que los involucrados tuvieran algún fallo?

PARTE B

5. Cuando trasladas a un paciente de un servicio a otro, ¿Qué medidas de seguridad utilizas?

__________________________________________________________________________ 43
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. ¿Qué medidas utilizarías después de comentar el evento anterior?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. ¿Cual consideras es la mejor herramienta para lograr dicho objetivo?
__________________________________________________________________________
8. En tu servicio, menciona un evento que ocurre con frecuencia en el cual hayas detectado,
existe alta probabilidad de que ocurran errores.
__________________________________________________________________________
9. Si tuvieras que elaborar un check list de forma práctica y sencilla para la situación antes
descrita, enlista los aspectos a considerar.

Aspectos a considerar SI NO
 CAPÍTULO 3

Enfoque Sistémico: Rumbo a

la Seguridad en la Atención
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

¿Por qué es importante el

enfoque sistemico?

Las organizaciones que asimilan prácticas colectivas de aprendizaje como una habilidad
clave, están bien preparadas para prosperar en el futuro, porque serán capaces de
desarrollar cualquier destreza que se requiera para triunfar. En otras palabras, la
46 capacidad de generar ganancias en el futuro de cualquier organización esta directa y
proporcionalmente relacionada con su habilidad y capacidad para aprender cosas nuevas.

De este modo las organizaciones que prosperaran en el futuro serán “organizaciones que
aprenden”, organizaciones que explotaran la experiencia colectiva, los talentos, las
capacidades de cada persona para aprender a triunfar en conjunto. Para las
corporaciones, el aprendizaje es vital para su éxito futuro. Dichas organizaciones en un
mundo globalizado se les ha llamado “organizaciones inteligentes”.

Como herramienta fundamental para entender estos conceptos en el mundo actual, hay
que partir de desarrollar un pensamiento sistémico. Por tanto es importante que el
médico residente entienda y aplique este enfoque de pensamiento en su práctica diaria
para hacer de su institución de salud como organización inteligente, un lugar donde se
realicen prácticas seguras en beneficio del paciente y en general de todo el sistema de
salud.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

Objetivo de aprendizaje

Al terminar el módulo el participante entenderá cómo el pensamiento sistémico puede mejorar la atención de la salud y reducir al
mínimo la presencia de eventos adversos para el paciente.

Construcción de conocimiento Habilidades y Actitudes a desarrollar

1. Describirá el significado de los términos "Sistema" y "sistema

complejo" y a que se refieren en la asistencia sanitaria.
2. Explicará por qué es mejor un enfoque de sistemas para la
seguridad del paciente que el enfoque tradicional.
1. Propondrá estrategias basadas en el sistema para prevenir la
3. Enlistará las características de las organizaciones altamente repetición de errores.
confiables y el nombre de dos estrategias de diseño altamente
confiable. 2. Propondrá barreras de defensa para evitar daño al paciente.
4. Identificará como las fuerzas demográficas, macro- 3. Promoverá el enfoque sistémico en el análisis de errores.
económicos, tecnológicas y políticas influyen en los sectores de
salud público y privado.

Palabras claves

Sistema, sistema complejo, organización altamente confiable, organización inteligente.

Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
El daño causado por errores en la atención de la
salud y fallos del sistema
L a palabra sistema es un término amplio
que se utiliza para describir cualquier
conjunto de dos o más partes que
interactúan, o "una interdependencia de los
elementos de un grupo que forman un todo
unificado".
En el área de la salud estamos familiarizados
con el concepto de los sistemas, por lo
general en el contexto de la diversidad
biológica y orgánica.
Los sistemas orgánicos cubren algo tan
pequeño como una sola célula a organismos
más complejos o poblaciones enteras. Estos
sistemas están en un estado continuo de
intercambio de información tanto a nivel
interno como externo. El proceso continuo
de insumos, transformación interna, la
producción y la retroalimentación es
característico de estos sistemas. Estas
mismas características se aplican al sistema
de salud y los múltiples sistemas que
componen el cuidado de la salud.
Cuando ingresamos a una unidad de salud, a
menudo somos abrumados por la
complejidad: el gran número de
profesionales de la salud, la diversidad de
pacientes, diferentes departamentos,
diferentes olores, la geografía y así
sucesivamente.
¿Reaccionamos ante un hospital como un
sistema? Al parecer es caótico e
impredecible y nos preguntamos si algún dia
nos adaptaremos al medio ambiente.
Eventualmente, se nos asigna a distintos
servicios y departamentos y al
2010
familiarizarnos con el funcionamiento de esa
área o disciplina nos olvidamos del resto del
sistema.
Sistema complejo
Un sistema complejo es aquel en el que hay
tantas partes que interactúan, que es difícil,
si no imposible, predecir el comportamiento
del sistema basándonos en el conocimiento
de sus componentes. La prestación de
servicios de salud, se ajusta a esta definición
de un sistema complejo, sobre todo en un
entorno hospitalario.
49
Los hospitales están compuestos de partes
que interactúan, incluyendo seres humanos
(pacientes y personal), infraestructura,
tecnología y agentes terapéuticos. Las
distintas formas en que interactúan unos con
otros y cómo actuar en conjunto es muy
complejo y variable.
Los profesionales de la salud necesitamos
tener una comprensión de la naturaleza de la
complejidad de la atención, ya que es
importante en la prevención de los riesgos
que se producen y útil en términos de
análisis cuando las cosas van mal. De lo
contrario, puede haber una tendencia a
culpar únicamente a los individuos
directamente involucrados en una situación,
sin darse cuenta por lo general que hay
muchos otros factores que contribuyen.
La atención de salud es complejo debido a:
• La diversidad de las tareas
involucradas en la prestación de
atención al paciente.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
• La diversidad de pacientes, médicos y
demás personal.
• El gran número de relaciones entre los
pacientes, cuidadores, profesionales
sanitarios, personal de apoyo,
administradores y miembros de la
comunidad.
• La vulnerabilidad de los pacientes
• Variaciones en la distribución física de
los entornos clínicos
• Variabilidad o la falta de reglamentos
• La aplicación de las nuevas tecnologías
• Aumento de la especialización de los
profesionales de atención de salud,
mientras que la especialización permite
una mayor variedad de tratamientos de
los pacientes y los servicios, también
ofrece más oportunidades para que las
cosas se hagan mal y los errores se
cometan
50 Muchos de los servicios de salud se
presentan como un sistema (edificios,
personas, procesos, escritorios, teléfonos,
equipos) sin embargo, a menos que la gente
entienda su propósito y el objetivo, entonces
funcionará como un sistema unificado. Las
personas son el “pegamento” que une y
mantiene el sistema.
La comprensión del sistema de salud exige a
los integrantes pensar más allá del servicio
individual. En el sistema de salud; para
trabajar efectivamente, los médicos,
enfermeras y otros profesionales de la salud
necesitamos entender las funciones y
responsabilidades. También requiere la
comprensión sobre el impacto de la
complejidad en la atención al paciente y que
las organizaciones complejas, tales como la
atención a la salud son propensas a errores.
Si el departamento de emergencia no fue
capaz de ver a los pacientes urgentes con la
suficiente rapidez, pensamos que mediante
la fijación de los “pedacitos rotos” del
servicio de urgencias, sin la menor atención a
2010
otros servicios que se relacionan con ella
entonces se podría resolver el problema.
Tal vez el servicio de urgencias no fue capaz
de transferir los pacientes a las salas en el
momento oportuno porque no había camas
para los pacientes. El personal puede haber
tenido también muchas prioridades en
conflicto que han bloqueado sus habilidades
para responder a las necesidades del
paciente.
A pesar de que los profesionales de la salud
todos los días enfrentamos muchos desafíos
en los lugares de trabajo, tenemos dificultad
para pensar en términos de sistemas, porque
normalmente, no hemos recibido
entrenamiento para pensar o hablar de la
teoría de sistemas, ni en cómo utilizar sus
herramientas para dar sentido a los sistemas
en los que trabajamos.
El conocimiento sobre la complejidad de la
atención sanitaria permitirá entender cómo
la estructura organizativa y los procesos de
trabajo pueden contribuir a la calidad total
de la atención al paciente. Muchos de los
conocimientos sobre las organizaciones
complejas provienen de otras disciplinas
como la psicología organizacional.
El Instituto de Medicina, en Estados Unidos,
en “Errar es humano” puso de relieve que los
procesos organizacionales, tales como la
simplificación y la estandarización son
reconocidos como principios de seguridad,
sin embargo, rara vez se aplican a la
asistencia sanitaria y su sistema.
El pensamiento sistémico nos ayuda a dar
sentido a organizaciones complejas por lo
que nos permite observar el cuidado de la
salud como un sistema completo con toda su
complejidad e interdependencia. Ahora el
centro de atención será la organización y no
la persona. Lo que nos obliga a alejarnos de
una cultura de la culpa y dirigirnos hacia un
enfoque de sistemas.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Usando un enfoque sistémico, una
enfermera será capaz de decirle a un médico
que puede haber un problema con el
cumplimiento de una indicación medica. El
médico y la enfermera pueden encontrar una
solución al problema en conjunto, y por lo
tanto prever y evitar un problema más
adelante.
En resumen, un enfoque de sistemas nos
permite:
• Examinar los factores de la
organización en los que se basan el
El enfoque tradicional cuando las cosas van mal en
la atención sanitaria: la culpa y la vergüenza
n un entorno tan complejo no es
E
sorpresa que muchas cosas marchen
mal regularmente. Cuando algo sale
mal, el enfoque tradicional es culpar a
los trabajadores de la salud
directamente involucrados en la atención del
paciente; a menudo, la enfermera o el
médico residente. Mientras que la tendencia
a culpar a un individuo (enfoque personal) es
muy fuerte y muy natural, no sirve de nada, y
de hecho es contraproducente por una serie
de razones.
Sea cual sea el papel de la "culpa", que el
trabajador en la atención de salud haya
tenido en la evolución del incidente, es muy
poco probable que su acción fuera
deliberada, en términos de daño al paciente.
La mayoría de los trabajadores de salud
involucrados en un evento adverso están
muy molestos por la posibilidad de que su
acción (u omisión) pueda haber sido de
alguna manera un episodio contributivo. Lo
último que necesitan es castigo. Wu
describió al trabajador de la atención de la
salud como la "segunda víctima” en tales
2010
cuidado de la salud disfuncional, así
como los accidentes o errores (procesos
pobres, pobres diseños, trabajo en
equipo pobre, las restricciones
financieras y los factores institucionales)
en lugar de centrarse en las personas.
• Alejarnos de la cultura de la culpa para
comprender y mejorar la transparencia
de los procesos de la atención en lugar
de centrarse únicamente en el acto
único de la atención.
51
circunstancias. La tendencia natural en este
tipo de situaciones es la de limitar la
presentación de informes, ya que nadie
informara incidentes en el futuro por temor
a que se culpe. Si se permite que la cultura
de culpa persista en una organización de
salud tendrá un gran impacto en la atención
al paciente, habrá dificultad en la
disminución de la tasa de eventos adversos
en el futuro.
Lamentablemente muchos profesionales de
atención sanitaria, incluidos principalmente
médicos, enfermeras y administradores
comparten la idea general con la comunidad
que apoya la idea de que la persona debe ser
"culpada". Esto representa un gran desafío,
especialmente para el personal subalterno.
La adopción de un enfoque de sistema para
los errores y los eventos adversos no significa
que los estudiantes y profesionales de la
salud no acepten la responsabilidad
profesional de sus actos.
¿Si un estudiante de enfermería administra
el medicamento equivocado a una paciente,
ya que no siguió el protocolo de control de
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
medicamentos debe ser llamado a rendir
cuenta de ello? Un análisis de este caso con
un enfoque sistémico sería examinar los
factores que contribuyeron a que el
estudiante no verificara el medicamento.
¿Qué pasa si el estudiante es nuevo en la
sala y no es supervisado, si no conocía los
pasos a seguir o que existía una política para
ayudar a asegurarse de que la medicación
está indicada para el paciente correcto? ¿Si
no estaba seguro, pero no había nadie
alrededor para comprobar y temía meterse
en problemas por el retraso en la
administración?
El pensamiento sistémico sugiere que este
estudiante no estaba preparado para estas
funciones. Pero si el estudiante se preparó,
estaba siendo supervisado y estaba al tanto
52 de los protocolos, pero no se aseguro del
procedimiento porque era perezoso o
descuidado o quería terminar el trabajo con
anticipación, entonces él sería el
responsable del error.
La mayoría de las circunstancias que rodean
los eventos adversos son complicadas así que
lo mejor es utilizar un enfoque sistémico
para entender lo que pasó y por qué, para
luego tomar decisiones sobre la
responsabilidad personal.
La rendición de cuentas es una obligación
profesional. Sin embargo, además de la
responsabilidad personal también existe la
rendición de cuentas del sistema. La
rendición de cuentas del sistema requiere
que el sistema, se observe a si mismo, por
mucho tiempo el sistema ha tolerado errores
y faltas.
El nuevo enfoque
Los expertos en seguridad creen que aunque
es difícil cambiar aspectos de los sistemas
complejos, es más difícil cambiar el
comportamiento y los procesos de
pensamiento de los seres humanos en
2010
términos de sus contribuciones a los errores.
Por lo tanto, la principal respuesta a un error
debe ser tratar de cambiar el sistema a
través de un "enfoque sistémico". Un
enfoque de sistemas para errores en la
atención de salud, por lo tanto, requiere una
comprensión de los múltiples factores que
intervienen en cada una de las áreas que
conforman el sistema de salud.
Los trabajadores de la salud forman parte del
sistema, y proporcionar el contexto en el que
los seres humanos contribuyen a una
situación. El análisis de los accidentes en
otras industrias indica que los fallos del
sistema provienen de una amplia difusión de
los factores. La intención de un enfoque
sistémico en la investigación de incidentes es
mejorar el diseño del sistema a fin de evitar
que se produzcan errores o minimizar sus
consecuencias.
Reason, esquematizo los elementos del
sistema que deben ser considerados como
parte de un "pensamiento sistémico" en la
investigación de accidentes en las siguientes
categorías:
Factores del paciente y del proveedor
Estas son las características de los individuos
implicados, incluido el paciente. Es
importante recordar que los proveedores de
atención médica, incluyendo estudiantes de
medicina y pacientes forman parte del
sistema. Esto demuestra que el
"pensamiento sistémico" no excluye las
contribuciones individuales a la seguridad, o
falta de ella.
Factores de la tarea:
Estas son características de las tareas o
trabajos que los profesionales de la salud
realizan, incluidas las mismas tareas, así
como características tales como el flujo de
trabajo, la presión del tiempo, control del
trabajo y carga de trabajo.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Factores de herramientas y tecnología
Se refieren a la cantidad y calidad de la
tecnología en la organización. Tales factores
incluyen el número y tipos de tecnologías y
su disponibilidad, facilidad de uso,
accesibilidad y localización. El diseño de
herramientas y tecnologías, incluida su
integración con otras tecnologías, la
formación de los usuarios, la propensión a la
ruptura o bloqueo, la capacidad de respuesta
y otras características de diseño también se
incluirían.
Factores de equipo de trabajo
Gran parte de la atención en salud, está a
cargo de equipos multidisciplinarios.
Factores tales como la comunicación del
equipo, la claridad de rol y gestión de
equipos han demostrado ser importantes en
otros sectores y ahora se reconoce cada vez
más su importancia en el cuidado de la salud.
Factores ambientales
Estas son las características del entorno en el
que trabajan los proveedores del área de la
salud. Estas características incluyen la
iluminación, el ruido, el espacio físico y el
diseño.
Factores organizacionales
Estas son las características estructurales,
culturales y políticas relacionadas con la
organización. Los ejemplos incluyen las
características del liderazgo, la cultura,
reglamentos y políticas, niveles de jerarquía
y la supervisión del área de control.
El modelo del queso suizo
En cuanto a la atención de salud, ésta amplia
serie de puntos de vista, pone de manifiesto
la naturaleza multifactorial de cualquier
incidente o evento relacionado con la
seguridad del paciente.
2010
Reason aplica el término "falla activa” a los
errores cometidos por los trabajadores que
tienen un efecto adverso inmediato.
Tambien describe “falla latente” como una
condición previa esencial para que el evento
adverso se produzca.
Condiciones latentes son generalmente el
resultado de la pobre toma de decisiones,
mal diseño y pobres protocolos, por otros
seres humanos que no trabajan
directamente en el cuidado. Estas
condiciones son a menudo puestas en
marcha mucho antes de que el evento en
cuestión ocurra.
Ejemplos de condiciones latentes para el
personal médico en formación incluye: 53
fatiga, niveles inadecuados de dotación de
personal, material defectuoso y la
inadecuada capacitación y supervisión.
Reason creó el modelo de queso suizo para
explicar cómo las fallas en las diferentes
capas del sistema dan lugar a los incidentes.
El modelo muestra que una falla en una capa
del sistema de atención no suele ser
suficiente para causar un accidente. Los
eventos adversos generalmente ocurren
cuando un número de fallos se producen en
un número de capas (por ejemplo, fatiga en
los trabajadores + procedimientos
inadecuados + equipo defectuoso) y
momentáneamente se alinean para permitir
una "trayectoria" de oportunidad para el
accidente (indicado por la flecha).
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

Para evitar que estos eventos adversos se

produzcan, Reason propuso la necesidad de
crear múltiples "defensas" en forma de capas
sucesivas (comprensión, conciencia, alarmas,
advertencias, restauración de los sistemas,
barreras de seguridad, contención,
eliminación, evacuación y rescate) diseñadas
para proteger contra el fracaso de la capa
subyacente. La ventaja del enfoque sistémico
para la investigación de situaciones es que
este enfoque tiene en cuenta todas las capas
para ver si hay maneras de que alguno de
ellas se puede mejorar.

54
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Organización altamente confiable (HRO) y
elementos de un sistema seguro de salud.
l termino HRO (high reliability
E organizations) se refiere a las
organizaciones que operan en
condiciones peligrosas pero funcionan
a un nivel de riesgo que es casi
completamente "libre de la falla", es decir
que tienen muy pocos eventos adversos.
Estas son industrias como los sistemas de
control de tránsito aéreo, las centrales
nucleares y las compañías aéreas. Si bien hay
muchas diferencias entre estos sectores y la
atención sanitaria, el mensaje para el
cuidado de la salud es que es posible lograr
un desempeño consistentemente seguro y
eficaz a pesar de los altos niveles de
complejidad y la imprevisibilidad en el
entorno laboral. Las HRO demuestran a las
organizaciones de atención de salud que
ellas también pueden mejorar la seguridad,
centrándose en el sistema.
Las diferencias entre las HRO y las
organizaciones de atención de la salud son
importantes y afectan a la esencia misma de
los problemas que tenemos. En el área de la
salud, no solemos pensar que se producirá
un error. No es parte de la forma de pensar a
menos que tenga relación con tratamientos
específicos.
Los prestadores de servicios de salud, no
estamos concientes que puede haber fallas
en la comunicación, o que el cirujano puede
estar muy cansado después de haber
trabajado toda la noche o que la letra del
médico era ilegible para el estudiante que
indico la dosis equivocada. Cualquiera de
estos puede ser un factor para en un evento
adverso.
2010
Los médicos están acostumbrados a hablar
de riesgos para los pacientes en forma
individual, en relación al conocimiento de los
efectos secundarios y complicaciones, pero
no aplican el mismo razonamiento con el
tratamiento que brindan a la población y al
sistema.
El pensamiento sistémico requiere que los
profesionales de la salud piensen en los
posibles riesgos: los riesgos del tratamiento y
los riesgos del sistema.
Las HRO también son conocidas por su 55
capacidad de recuperación, tratan de
anticiparse a las fallas y toman medidas para
prevenirlos. Los pacientes son los más
resilientes en nuestro sistema de salud y
muchos eventos adversos se evitan debido a
esta característica. Todavía no tenemos una
cultura de seguridad en la atención de la
salud.
Las HRO pasan por muchos esfuerzos,
incentivos y recompensas para los
trabajadores. Las personas son
recompensadas en una HRO si admiten un
error, porque las acciones emprendidas para
prevenir futuros errores similares ahorran
tiempo y dinero. Imagine un sistema de salud
donde el personal pueda admitir libremente
sus errores y además tenga la capacidad para
poner en función recursos para evitar o
reducir al mínimo el error. La tasa de eventos
adversos reduciría considerablemente con el
consiguiente ahorro de muchas vidas,
reduciría el sufrimiento y mejora la moral del
personal.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Características de las organizaciones
altamente confiables.
Comparten las siguientes características:
 Preocupación por la falla: reconoce y
planea ante la posibilidad de "falla"
debido al alto riesgo, y a la
naturaleza propensa al error de sus
actividades.
 Compromiso con la resiliencia:
proactivamente buscan amenazas
inesperadas y las contienen antes de
que causen daño.
 Sensibilidad a las operaciones:
prestan mucha atención a los
problemas que enfrentan los
trabajadores de primera línea.
56
2010
 Una cultura de seguridad: en el que
los individuos se sienten cómodos
ante el llamado de atención por los
peligros potenciales o fallos reales
sin temor a las críticas de sus
superiores si hablan cuando
descubren un peligro o un riesgo
potencial.
Las organizaciones de salud pueden
aprender de las HRO a pesar de que son
diferentes. Podemos examinar sus éxitos y
estudiar sus factores. También podemos
aprender de sus fracasos, ¿cómo ocurren los
desastres y los factores que se suelen
presentar?
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

57
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

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Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

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 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

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Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

61
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

Caso Clínico: Lewis Blackman

Luis Blackman era un joven de 15 años de edad, considerado brillante dentro del ámbito
escolar, el mas alto promedio de toda el área de Columbia, además de un magnifico
deportista. El había vividos estos años con el Dx de Pectum excavatum. Sus padres
habían leído sobre el procedimiento de Nuss, una de las técnicas de corrección
quirúrgica para este padecimiento.

Una vez con cierto conocimiento, decidieron en Octubre de 1999 concertar una cita con
el Cirujano para una valoración inicial. La siguiente cita se realizó en Octubre de 2000
por problema con la aseguradora. Se decidió programación quirúrgica para el jueves 2
de noviembre de 2000. La madre pregunto si el medico debería examinar a Lewis
Blackman. La enfermera respondió que no era necesario. Se decidió la fecha del 2 de
62 noviembre considerando que Lewis quería celebrar la noche de Halloween con sus
compañeros. Así que el día 1 de noviembre viajo rumbo al hospital.

El jueves 2 de noviembre llegó al servicio de admisión del hospital, lo pesaron por

insistencia de la madre. Ingreso a quirófano, considerando que el tiempo quirúrgico se
prolongo 30 minutos más de lo previsto. Mantuvo una línea epidural para infusión de
narcóticos logrando control del dolor.

Ya en el post-operatorio, notaron que no producía orina, y el medico residente a su

cargo, decidió restringir los líquidos. Le administraron toradol (ketorolaco
trometamina), Presento vómitos persistentes, tenía mal estado general, y pese a están
condiciones no se reajustaron los líquidos intravenosos.

El Viernes 3 de noviembre, Lewis, presentó nausea y vómito en 2 ocasiones; persistió

con dolor por lo que continuaron toradol cada 6 hrs. Es hasta este momento cuando se
reajustaron los líquidos y a las 2 horas presenta diuresis. El hospital se estaba
preparando en esos días para la visita de Joint Commission. El cirujano decidió salir de
fin de semana.

EL sábado 4 de noviembre un segundo cirujano paso visita a Lewis, lo observa

detenidamente y escribe “No signos de infección, pulmones limpios, puede sentarse y
levantarse fuera de cama”. Por la tarde Lewis presenta fiebre, pies fríos y la madre
piensa “ya debería estar mejorando”.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

Caso Clínico: Lewis Blackman

El domingo 5 noviembre a las 6 AM, presentó dolor intenso abdomen 5/5 “el peor dolor
imaginable”. Recibe toradol. La madre pregunta porqué el abdomen si la cirugía fue del tórax.
La respuesta de la enfermera: “es por gases” y lo escribe en expediente. La enfermera parece
indiferente a la condición del niño.

Por la tarde se encuentra muy débil, no puede dar un paso solo y la enfermera escribe “no
entiende la importancia de deambular”. El dolor abdominal empeora y persiste vomitando, el
abdomen está distendido y rígido, piel pálida y húmeda, sudor frío. La madre oprimió el botón
de ayuda en múltiples ocasiones sin respuesta. Las enfermeras se encuentran decorando para
visita de Joint Commission. Finalmente fue examinado por un interno, quien lo encuentra
“bien”.

A las 18:26, la madre busca valoración por otro doctor. El interno llega pero la madre pide a
alguien con más experiencia. La madre insiste en la palidez, sudor frío, dolor abdominal
constante. El interno no dice absolutamente nada
63
20:00 hrs. El jefe de residentes llega, sin identificación, la madre asume que es el médico
adscrito. Ordena un supositorio y química sanguínea. (NO BHC). Las recomendaciones no
funcionaron, el dolor disminuye, pero la condición se deteriora. 24:00 hrs. FC 142, Temp. 36

El Lunes 6 de noviembre a las 04:00 hrs. FC 140, Temp. 36.5. La madre piensa que el niño debe
estar en UCI, pero no sabe como llevarlo. A las 7:00 hrs. el dolor se detiene. Continúa pálido,
los labios con el color de la cara. El Residente opina “solo esta baja la presión, no tiene
importancia”. A las 08:30 hrs. no logran obtener la presión arterial. Por las siguientes dos horas
buscan diferentes equipos para medirla. A las 10:30 hrs. Escriben “no podemos obtener la
presión después de muchos intentos”. 12:00 hrs. Tratan de tomar muestra de sangre, pero no
hay retorno, Lewis trata de hablar pero no puede, los técnicos de laboratorio y rayos x salen
rápidamente, sin pedir ayuda

Lewis está en paro cardiaco. El Jefe de residentes está junto a la cama durante dos minutos
invitándole a reaccionar. Después de 15 minutos de estar en paro llaman un código, llegando
todo tipo de doctores.

La madre se pregunta “donde estaban ayer”

31 horas después del inicio del dolor abdominal, a las 13:23 hrs. se decreta la hora de
defunción. La necropsia reveló sangrado de ulcera gástrica perforada causada por Toradol. 3
litros de sangre en cavidad abdominal.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

Complete los siguientes espacios:

Categoría Fallas Acciones

Organización

Medio ambiente

Tecnología

Actividades
64

Personal del
hospital

Otras

Parte A: Discusión
PARTE A: DISCUSIÓN

1. ¿Qué haces cuando alguno de tus compañeros se equivoca?

2. ¿Qué hacen tus compañeros cuando tú, te equivocas?
3. ¿Cómo te gustaría que reaccionaran ellos ante tu equivocación?
4. En tu ambiente, en tu servicio, en tu departamento ¿Te sientes seguro de expresar con tus
compañeros, alguna de tus equivocaciones?
 CAPÍTULO 4

Trabajar en equipo sin morir

en el intento
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

¿Por qué es importante el

trabajo en equipo?

En la seguridad del paciente el trabajo en equipo eficaz es un elemento esencial en la

prestación de atención de la salud ya que puede tener un impacto inmediato y positivo.
La importancia de los equipos eficaces en el cuidado de la salud va en aumento debido a
factores tales como: la creciente complejidad y especialización de la atención médica, el
aumento de la co-morbilidad, el incremento de enfermedades crónicas, la escasez de
mano de obra mundial; y las iniciativas de trabajo. Paul M. Schyve, MD, vicepresidente
de Joint Commission ha comentado, "Nuestro reto no es si vamos a trabajar en equipo,
sino lo bien que vamos a prestar atención en equipos.”

Un ejemplo típico de la compleja atención que implica varios equipos sería una mujer
embarazada con diabetes que desarrolla una embolia pulmonar, su equipo de atención
66 médica incluye: un obstetra, un endocrinólogo y un médico neumólogo.

Los médicos y enfermeras al cuidado de su salud son diferentes durante el día en

comparación con la noche y el fin de semana. En un hospital de enseñanza, habrá
equipos de médicos para cada área de especialidad, todos los que deberán coordinar su
trabajo entre sí, el personal de enfermería, los profesionales de la salud, el equipo de
atención primaria y el paciente.

En este tema se reconoce que es poco probable que los médicos residentes, hayan
participado como miembros de un equipo de atención médica ya que a menudo tienen
poco conocimiento de cómo deben construirse los equipos y de cómo estos deben
funcionar eficazmente. Nuestro objetivo en este tema es aprovechar las experiencias del
pasado acerca del trabajo en equipo, así como esperar que los médicos cada vez
participen más en equipo en el futuro.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

Objetivo de aprendizaje

Al terminar el módulo el participante describirá la importancia del trabajo en equipo de salud, el liderazgo como factor
fundamental del trabajo en equipo y ejercitará las técnicas básicas de comunicación y resolución de conflictos.

Construcción de conocimiento Habilidades y Actitudes a desarrollar

1. Definirá el concepto de equipo

2. Analizará la clasificación de los equipos en el área de la salud.
3. Identificará los tipos de equipos según el Team STEPPS
4. Explicará como se forma y se desarrolla un equipo
5. Enlistará las características del equipo exitoso
6. Señalara el liderazgo como factor critico de éxito en el trabajo en equipo
7. Comparara las técnicas de comunicación, toma de decisiones y resolución
de conflictos en los equipos de trabajo.
8. Enlistará los obstáculos del trabajo en equipo eficaz
1. Utilizará los principios del trabajo en equipo en su practica clinica cotidiana
2. Evaluará cómo las características individuales afectan la interacción con
otros miembros del equipo
3. Reconocerá el impacto del cambio en los miembros del equipo
4. Ejercerá un liderazgo efectivo dentro de su residencia medica
5. Elegirá la mejor técnica de comunicación aplicable a su especialidad
6. Diseñará un instrumento que le permita mejorar la transferencia de
pacientes entre los diferentes turnos.
7. Resolverá conflictos de manera oportuna y tomando las mejores
decisiones en el equipo.

Palabras claves

Equipo, valores, funciones y responsabilidades, estilos de aprendizaje, habilidades para escuchar, resolución de conflictos,
liderazgo, comunicación.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Los diferentes tipos de equipos en la atención de
la salud
L ¿Qué es un equipo?
a naturaleza de los equipos es muy
variada y compleja, que incluyen:
 Equipos que se forman de un solo
grupo profesional
 Equipos multiprofesionales.
 Equipos que trabajan en estrecha
colaboración en un solo lugar
 Equipos que se encuentran
geográficamente distribuidos
 Equipos con número constante de
integrantes
 Equipos con número de integrantes
en constante cambio.
Independientemente del tipo y la naturaleza
del equipo, comparten ciertas características.
Estas incluyen:
 Los miembros del equipo tienen
funciones específicas e interactúan
juntos para lograr un objetivo común
 Equipos que toman decisiones
 Equipos que poseen conocimientos y
habilidades especializadas y con
frecuencia funcionan en condiciones
de gran carga de trabajo.
 Equipos que difieren de los grupos
pequeños en la medida que
incorporan una acción que surjan de
tareas interdisciplinarias.
Salas define a los equipos como “un conjunto
distinguible de dos o más personas que
interactúan de forma dinámica,
interdependiente, y adaptativa a un objetivo
2010
común y valorado, que han sido asignados a
cada uno de los roles específicos o funciones
a realizar, y que tienen un ciclo de vida útil
limitado".
Ejemplos de equipos incluyen coros, equipos
deportivos, unidades militares, tripulación de
aeronaves y equipos de respuesta de
emergencias. 69
¿Cuáles son los diferentes tipos de equipos
que se encuentran en el área de la salud?
Hay muchos tipos de equipos en el cuidado
de la salud. Ellos incluyen las unidades
quirúrgicas, unidad toco quirúrgica, la unidad
de cuidados intensivos, servicios médicos,
equipos de atención primaria a la salud en la
comunidad, equipos para una tarea
específica como un equipo de respuesta de
emergencia o equipos multidisciplinarios,
como aquellos para brindar atención al
paciente con cáncer; que se reúnen para
planificar y coordinar la atención de un
paciente.
Los equipos en el cuidado de la salud pueden
estar geográficamente ubicados, como en
una UCI o unidad quirúrgica, o distribuidas
como en un equipo multidisciplinario del
cáncer o equipo de atención primaria de
salud.
Los equipos pueden incluir a una sola
disciplina o las aportaciones de los
diferentes participantes de diversos tipos
incluyendo médicos, enfermeras,
farmacéuticos, fisioterapeutas, trabajadores
sociales, psicólogos y potencialmente el
personal administrativo.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
El rol que juegan los profesionales puede
variar entre los equipos y dentro de los
equipos en diferente momento. Los roles de
los individuos en el equipo suelen ser
flexibles y permiten aprovechar las máximas
capacidades de cada uno de ellos. Así por
ejemplo la enfermera asume el papel de la
educación del paciente, ya que es quien
tiene más contacto con el paciente.
En apoyo a la atención centrada en el
paciente y la seguridad del paciente, el
paciente y sus cuidadores son cada vez más
considerados como miembros activos del
equipo de atención médica.
70 Además de ser importante en términos de
cuestiones tales como la toma de decisiones
compartidas y el consentimiento informado,
la participación del paciente como un
miembro del equipo puede mejorar la
seguridad y calidad de su cuidado ya que es
una fuente de información valiosa por ser el
único miembro del equipo que está presente
en todo momento durante su cuidado.
El Team STEPPS ™ es un programa
desarrollado en Estados Unidos que
identifica una serie de equipos diferentes
pero relacionados entre sí que apoyan y
prestan asistencia sanitaria:
1. Equipos básicos
Los equipos básicos constan de los jefes de
equipo y los miembros que participan en el
cuidado directo del paciente. El equipo de
base (médico, enfermero, fisioterapeuta, y
farmacéutico) se crea generalmente cuando
el paciente recibe atención
2. Equipos de coordinación
El equipo de coordinación es el grupo
responsable de:
 La gestión operativa del día a día
 Funciones de coordinación
2010
 Gestión de los recursos para los
equipos básicos
3. Equipos de contingencia:
 Formados para eventos emergentes
o específicos;
 Sus eventos son de duración limitada
(por ejemplo, equipo de paro
cardíaco, equipos de respuesta a
desastres, respuesta rápida equipos);
 Compuesto por los miembros del
equipo de base.
4. Servicios auxiliares
Los servicios auxiliares consisten en
individuos encargados de ofrecer servicios
directos, tareas específicas, y una atención
limitada en tiempo a los pacientes:
 Servicios de apoyo que faciliten el
cuidado de los pacientes
 A menudo no se encuentran donde
los pacientes reciben atención de
rutina
 Los servicios auxiliares son un equipo
de prestación de servicios cuya
misión es apoyar al equipo básico.
Los servicios auxiliares son ante todo equipo
de la prestación de servicios cuya misión es
apoyar el equipo central. Esto no significa
que no deben compartir los mismos
objetivos. En general, un equipo de servicios
auxiliares funciona de forma independiente,
sin embargo, puede haber momentos en los
que se debe considerar como parte del
equipo básico.
5. Servicios de apoyo
Están compuesto por personas que:
 Proveen indirectamente servicios
mediante tareas específicas que
facilitan la prestación de servicios al
cuidado de la salud.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
 Están centrados en los servicios, los
integrantes ayudan a facilitar una
experiencia óptima de cuidado de la
salud para los pacientes y sus
familias.
Sus funciones se integran facilitando el
manejo del ambiente, los bienes y la
logística. Los servicios de apoyo consisten
principalmente en un servicio enfocado a un
equipo cuya misión es crear ambientes de
atención a la salud eficientes, seguros,
confortables y limpios, que impacte al
equipo en el cuidado del paciente, la
percepción del mercado, la eficiencia
operativa y seguridad del paciente.
¿Cómo los equipos mejoran la atención al
paciente?
a práctica médica se ha centrado
L
tradicionalmente en el médico en forma
individual como el único responsable de
la atención de los pacientes. Sin
embargo, hoy los pacientes rara vez son
atendidos por solo un profesional de la salud.
La seguridad del paciente, en el contexto de
un sistema médico complejo, reconoce que
el trabajo en equipo eficaz es esencial para
minimizar los efectos adversos causados por
la falta de comunicación con las personas
que cuidan del paciente y los malentendidos
de sus funciones y responsabilidades.
El vínculo entre las habilidades no técnicas
como el trabajo en equipo y los eventos
adversos está ahora bien establecida, como
es la creciente carga de enfermedades
2010
6. Administración
La administración incluye la dirección
ejecutiva de una unidad o instalación, y tiene
la responsabilidad las 24 horas para la
función general y la gestión de la
organización.
La administración configura el clima y la
cultura para un sistema de trabajo en
equipo:
 Establecer y comunicar la visión.
 El desarrollo y aplicación de políticas.
 Establecer las expectativas para el
personal.
 Proporcionar los recursos necesarios
para funcionar con éxito.
 Rendir cuentas del desempeño del
equipo.
 Definan una cultura de la
71
organización.
crónicas, las enfermedades concomitantes y
el envejecimiento de las poblaciones que
requieren un enfoque coordinado y
multidisciplinario a la atención.
Baker et al., en una importante revisión de la
formación de equipo, sostuvo que la
formación de equipos de los profesionales de
la salud "constituye una estrategia
pragmática, eficaz para mejorar la seguridad
del paciente y reducir errores médicos".
El trabajo en equipo se ha asociado con
mejores resultados en áreas como la
atención primaria y el tratamiento del
cáncer. El trabajo en equipo también se ha
asociado con reducción de errores médicos.
Como se resume en el cuadro, mejorando el
trabajo en equipo puede tener beneficios
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
más allá de la mejora de los resultados del
paciente y la seguridad que incluyen
beneficios para los profesionales tanto en
forma individual como en equipo, el equipo
en su conjunto, así como la
organización en la que reside
el equipo (adaptado de
Mickan, 2005).
72 ¿Cómo se forman y desarrollan los equipos?
Una considerable investigación se ha llevado
a cabo en otras industrias acerca de cómo se
forman y se desarrollan los equipos. Como se
detalla en el cuadro, Tuckmann identificó
cuatro etapas del desarrollo de un equipo:
formación, enfrentamiento, normalización y
el desempeño.
Al igual que otras industrias, muchos equipos
de salud (por ejemplo, equipos quirúrgicos)
son necesarios para trabajar en conjunto y
necesitan ser plenamente funcionales, sin
tiempo para establecer relaciones
interpersonales e ir a través de la creación o
estandarización de las fases descritas. Esto
hace que el entrenamiento de cada miembro
del equipo sea esencial antes de unirse al
equipo.
2010
Cuadro: Etapas del desarrollo del equipo (modificado de
Flin)
ETAPAS DEFINICION
Por lo general se caracteriza por la
ambigüedad y la confusión cuando el
equipo recen se forma. Los miembros del
Formación
equipo no han optado por trabajar juntos
y pueden estar protegidos, en forma
superficial e impersonal en la
comunicación, tiene duda sobre la tarea a
desempeñar.
Una etapa difícil cuando puede haber
conflicto entre los miembros del equipo y
alguna rebelión en contra de las tareas
Enfrentamiento asignadas. Los miembros del equipo
pueden conseguir posiciones de poder y
frustración por la falta de progreso en las
tareas.
La comunicación abierta entre los
miembros del equipo se establece,
comienzan a enfrentarse a la tarea. En
Normalización
general, aceptan los patrones de
procedimientos y comunicación ya
establecidos.
El equipo se centra toda su atención en el
Desempeño
logro de los objetivos. El equipo es ahora
próximo y se apoya, hay confianza, es
eficiente y efectivo.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Las características del equipo exitoso
¿Qué hace que un equipo tenga éxito?
¿
Hay muchos modelos que describen el
trabajo en equipo efectivo.
Tradicionalmente, estas vienen de
otras industrias tales como la Aviation’s
Crew Resource Management. Extensos
estudios se han llevado a cabo en equipos de
atención en salud y esto llevó al desarrollo
de una serie de modelos y kits de
herramientas específicas para la atención
sanitaria.
Mickan y Roger ofrecen las siguientes seis
características que logran un equipo de
atención a la salud efectivo:
1. Propósito común
Los miembros del equipo definirán
claramente un propósito común que incluye
intereses colectivos y demuestra la
propiedad compartida.
2. Objetivos medibles
Los equipos deben fijarse objetivos que sean
medibles y centrados en la tarea de grupo.
3. Liderazgo efectivo
Los equipos necesitan un liderazgo efectivo
que establezca y mantenga estructura,
maneje los conflictos, escuche a los
miembros y establezca confianza y apoyo
entre sus integrantes. Los autores también
destacaron la importancia de los equipos
llegar a un acuerdo y compartir funciones de
liderazgo.
4. Comunicación eficaz
Los buenos equipos deben compartir ideas e
información rápidamente y con regularidad,
deben mantener registros escritos así como
disponer de tiempo para la reflexión.
2010
Algunos de los análisis más profundos en la
comunicación deben darse entre los
profesionales del equipo de cirugía.
5. Buena cohesión.
Los equipos con buena cohesión tienen un
único e identificable espíritu de equipo, así
como un compromiso de longevidad como
miembro del equipo: quieren seguir
trabajando juntos.
6. Respeto mutuo
Los equipos efectivos tienen miembros que
respetan los talentos y las creencias de cada
persona, además de sus contribuciones 73
profesionales. Además, los equipos eficaces
aceptan y fomentan la diversidad de opinión
entre los miembros.
Los requisitos adicionales para los equipos
eficaces incluyen:
 Demostrar habilidad en tareas
individuales (Tanto en términos de
habilidades técnicas y personales
como de trabajo en equipo).
 Tener la motivación por la tarea
 Ser flexible
 Seguir su propio desarrollo
 Resolver y aprender efectivamente
del conflicto
 Demostrar seguimiento de la
situación
Liderazgo
El liderazgo efectivo es la clave
característica de un equipo eficaz. Los
líderes facilitan y coordinan las actividades
de otros miembros del equipo por:
 Aceptar el papel de liderazgo
 Pedir ayuda adecuada
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
 Llevar un seguimiento constante de
la situación
 Establecer prioridades y tomar
decisiones
 Utilizar los recursos para maximizar
el rendimiento
 Resolver conflictos del equipo
 Equilibrar la carga de trabajo dentro
de un equipo
 Delegar tareas o asignaciones
 Habilitar a los miembros del equipo
para hablar libremente y hacer
preguntas
 Organizar actividades de mejora y
formación para el equipo
 Inspirar a sus "seguidores" y
mantener una actitud positiva en la
cultura del grupo.
Incluir al paciente como miembro del equipo
74 de asistencia sanitaria es un nuevo concepto
Técnicas de comunicación en los equipos de
atención de la salud
G
eorge Bernard Shaw dijo: "El mayor
problema con la comunicación es la
ilusión de que se ha logrado."
Buenas habilidades de comunicación son el
núcleo fundamental de la seguridad del
paciente y trabajo en equipo eficaz. Las
siguientes estrategias pueden ayudar a los
miembros del equipo en el intercambio de
información con precisión y asegurar que la
atención se centra en la información que se
comunica. El uso de una versión modificada
de la SBAR llamado recientemente "ISABAR".
Se ha demostrado que mejora las referencias
telefónicas.
SBAR
SBAR es una técnica para la comunicación de
la información crítica acerca de la
2010
en el cuidado de la salud. Tradicionalmente,
el papel del paciente ha sido más pasivo
como receptor de la asistencia sanitaria.
Pero nosotros debemos saber que los
acientes tienen sus propias habilidades y
conocimientos sobre su condición y
enfermedad.
Los médicos residentes pueden comenzar a
mostrar liderazgo en esta área al tratar de
incluir al paciente o sus familiares en el
cuidado de su salud tanto como sea posible.
El establecimiento del contacto visual con los
pacientes, comprobando y confirmando
información, buscando información
adicional. Incluir al paciente es un control de
seguridad para garantizar que la información
correcta y completa está disponible para
todos en el equipo.
preocupación de un paciente que requiere
atención y acción inmediata. La técnica tiene
como objetivo garantizar la transferencia
correcta de información y el grado de
preocupación que se comunica en un
intercambio entre profesionales de la salud.
Call out
Es una importante estrategia para comunicar
información crítica que:
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

 Informa a todos los miembros del
equipo de forma simultánea durante
las situaciones emergentes
 Ayuda a los miembros del equipo a
anticipar los siguientes pasos
 Dirige la responsabilidad hacia un
individuo en específico para que sea
responsable de llevar a cabo la tarea
THE BATON” es una estrategia para ayudar a
una entrega de pacientes oportuna y precisa.
Preséntese, su función y su
I ntroduction Introducción puesto de trabajo y el nombre
del paciente
P atient Paciente
Identificadores del paciente,
edad, sexo, localización

Presente el motivo de consulta,

Un ejemplo de un intercambio de llamadas

A ssessment Valoración signos vitales, síntomas y
diagnóstico.
Situación /circunstancias
realizada entre un jefe de equipo y un actuales, incluyendo nivel de
residente sería: S ituation
Current
Situación
actual
(in)seguridad, los cambios
recientes y la respuesta al
tratamiento.
Jefe: ¿Estado de las vías respiratorias? Reportes de laboratorio y
Residente: vías respiratorias limpias.
Líder: ¿Sonido de la respiración?
S afety
concerns
Asuntos de
seguridad
valores críticos, los factores
socioeconómicos, las alergias y
alertas (caídas, aislamiento).
Residente: murmullo vesicular disminuido a
the
la derecha.
Co-morbilidad, episodios
Líder: ¿La presión arterial?
Residente: PA 96/92. B ackground Antecedentes previos, los medicamentos
actuales y la historia familiar.

Check-back A ctions Acciones

¿Qué acciones se tomaron o se
requieren? Proporcionar una 75
breve explicación.

Nivel de urgencia y
Esta es una técnica simple para garantizar
que la información transmitida por el
T iming Tiempo sincronización, así como
priorización de acciones.

remitente es entendida por el receptor, Quién es el responsable

como se pretende: O wnership Posesión (persona o equipo), incluyendo

al paciente y su familia.

¿Qué pasará después?

 El remitente inicia el mensaje
N ¿Hay cambios previstos?

Ext ¿Que sigue?
El receptor acepta mensajes y ¿Cuál es el plan?

proporciona retroalimentación ¿Hay plan de contingencia?

 El remitente realiza doble

verificación, para garantizar que el
mensaje se entiende.

El siguiente es un ejemplo de check back

Doctor: Aplíquele Benadryl® 25 mg vía

intravenosa.
Enfermera: ¿Aplicaré Benadryl® 25 mg vía
intravenosa?
Doctor: Correcto.

Entrega o traspaso (Hand off)

La entrega de pacientes es un momento

crucial en los errores en la comunicación que
pueden resultar en eventos adversos. "I PASS
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Resolución de acuerdos y conflictos
a clave para ser un equipo exitoso es la
L
capacidad de resolver los conflictos y
los desacuerdos en el equipo. Esta
puede ser especialmente difícil para los
miembros más jóvenes del equipo, o
equipos que son de naturaleza muy
jerárquica. Sin embargo, es importante para
todos los miembros del equipo sentir que
pueden comentar cuando ellos vean algo que
sienten que puede tener un impacto sobre la
seguridad de un paciente.
Los siguientes protocolos se han desarrollado
para ayudar a miembros de un equipo a
76 expresar su preocupación de manera
gradual.
Two-challenge rule
Esta diseñada para habilitar a todos los
miembros del equipo para detener una
actividad si tienen la sensación de descubrir
alguna violación esencial en la seguridad. Es
posible que algunas veces en que se haga un
planteamiento a un equipo, ésta sea
ignorada o subestimada sin ninguna
consideración.
Para ello será necesario que una persona
manifieste sus preocupaciones mediante la
reformulación por lo menos dos veces, si la
afirmación inicial se pasa por alto (por eso el
nombre de la regla de "dos desafíos". Estos
dos intentos pueden venir de la misma
persona o dos diferentes miembros del
equipo:
• El primer reto debe ser en forma de
pregunta
• El segundo reto debe proporcionar
algún apoyo a la preocupación de los
miembros del equipo
• Recuerde que se aboga sobre la
seguridad del paciente, es una
2010
táctica que asegura que una
preocupación expresada ha sido
escuchada, comprendida y
reconocida. El miembro del equipo
desafiando debe reconocer las
preocupaciones
• Si el resultado no es un cambio o
sigue sin aceptarse, entonces la
persona con preocupación debería
tomar medidas más enérgicas para
hablar con un supervisor o la
persona inmediatamente superior en
la cadena de mando.
CUS
CUS es una abreviación de un proceso de
tres pasos para ayudar a las personas a
detener una actividad.
C Concerned Me preocupa
U Uncomfortable Me siento incómodo
S Safety issue Este es un tema de seguridad
DESC Script
DESC describe un proceso constructivo para
resolución de conflictos.
D escribir
Describa la situación o el comportamiento y
aportar pruebas o datos concretos.
E xpresar
Exprese cómo la situación le hace sentir y
cuáles son sus preocupaciones.
S ugerir
Sugiera otras alternativas y busque un
acuerdo.
Las consecuencias deben ser expresadas en
C onsecue
ncias
términos del impacto en las metas del equipo
establecidas o en la seguridad del paciente.
El objetivo es llegar a un consenso.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Obstáculos del trabajo en equipo eficaz
U
na serie de barreras específicas
existen para establecer y mantener
el trabajo en equipo eficaz en el
cuidado de la salud. Estos incluyen:
Cambio de roles
En este momento hay un cambio
considerable de las funciones desempeñadas
por diferentes profesionales en la atención
de la salud. Los ejemplos incluyen técnicos
en radiología, las enfermeras que realizan
colonoscopias y las enfermeras que
prescriben. Estos roles cambiantes pueden
ser desafíos actuales en los equipos en
términos de asignación del papel y
reconocimiento.
Modificación de los valores
La naturaleza de la asistencia sanitaria está
cambiando, incluyendo el aumento de la
prestación de asistencia para las
enfermedades crónicas y procedimientos
quirúrgicos. Estos cambios requieren el
desarrollo de nuevos equipos y la
modificación de los equipos existentes.
Jerarquías médicas
La medicina es por naturaleza fuertemente
jerárquica y esta es contraproducente en
términos de establecer los equipos con
eficacia donde las opiniones de todos los
miembros son aceptados y el líder del equipo
no siempre es el médico. Si bien ha habido
un reconocimiento creciente de que el
trabajo en equipo es importante en el
cuidado de la salud esto no necesariamente
ha sido traducido a la práctica, sobre todo en
las economías emergentes y en desarrollo
donde las normas culturales de la
comunicación pueden mitigar el trabajo en
equipo.
2010
Naturaleza individualista de la medicina
La práctica de la medicina se basa en la
autonomía de la relación uno-a-uno entre el
médico y el paciente. Mientras que esa
relación mantiene un valor fundamental, es
cuestionada por muchos conceptos de
trabajo en equipo y atención compartida.
La inestabilidad de los equipos
Como ya hemos comentado, los equipos de
atención de la salud son a menudo de
carácter transitorio, se reúnen para un fin
específico tarea o evento (como los equipos 77
en un paro cardíaco). La naturaleza
transitoria de estos equipos da énfasis a la
calidad de la formación para los miembros
del equipo, lo que plantea problemas
específicos en la medicina, donde la
educación y la formación son a menudo
relegadas a expensas de la prestación de
servicios.
Los accidentes en otras industrias
Comentarios de los incidentes de otras
industrias han identificado tres de los
principales fracasos de los equipos de trabajo
que contribuyen a los accidentes:
 funciones que no estén claramente
definidas
 falta de coordinación explícita
 falta de comunicación.
Evaluar el desempeño del equipo
La evaluación del rendimiento de un equipo
es un paso importante para mejorar el
rendimiento.
Una serie de medidas de evaluación de
trabajo en equipo están disponibles. La
evaluación de los equipos se puede hacer en
el nivel de rendimiento individual dentro del
equipo o a nivel del equipo mismo. La
evaluación del rendimiento se puede realizar
por un experto o a través de una valoración.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

78
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

79
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

80
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

81
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

82
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

83
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

Caso Clínico: errores de

diagnóstico

Una mujer de 41 años de edad llegó al departamento de urgencias con alteración del estado
mental. Ella había sido diagnosticada con una infección del tracto urinario y se inició ciprofloxacino
oral 4 días antes. Tuvo fiebre, náuseas y vómitos en los 2 días anteriores. Ella no tenía dolor de
cabeza, debilidad focal, o entumecimiento. Los antecedentes personales informan de la presencia
de Diabetes Mellitus de tiempo no especificado por su hija Rosa N.

En la exploración física la paciente estaba afebril, con taquicardia sinusal (frecuencia cardíaca 123
latidos por minuto) y el resto de los signos vitales normales. Era capaz de seguir la mayoría de los
ordenes, estaba alerta, pero orientado solo en persona y lugar. El examen neurológico no arrojo
signos de focalización. No había signos de irritación meníngea.

Aproximadamente 40 minutos después de que la paciente llegó, los primeros resultados de

84 laboratorio se obtuvieron: Leucocitos 12,700. Granulocitos 89%, hematocrito 20,2%, glucosa 204
mg/dl, nitrógeno ureico en sangre de 36 mg/dl, creatinina sérica de 1,4 mg/dl. Un análisis de orina
mostró sangre moderada. El recuento de plaquetas estaba pendiente en ese momento.

Llego la hora de la salida, y el médico de urgencias saliente le informo al colega entrante que esa
paciente había sido admitida al servicio de medicina interna, que en cuestión de minutos se
trasladaría, por lo que no informo mayores datos de esa paciente.

9 horas después de su ingreso, la paciente fue ingresada en el servicio de medicina interna con un
diagnóstico de anemia y hematuria en el contexto de una infección urinaria. El equipo medico
completó los trámites de admisión, se inició la administración empírica de agentes
antimicrobianos de amplio espectro y concentrado de glóbulos rojos para la anemia grave.

Cuatro horas después de su ingreso, el laboratorio llamó a urgencias para reportar un resultado de
laboratorio crítico, un recuento de plaquetas de 4.000 / mm3 (rango normal 150,000-400,000). El
resultado fue recibido por un estudiante de la unidad de urgencias. No está claro que esta
información fuera transmitida, pero ni el servicio de medicina interna ni urgencias, tuvieron
conocimiento de este resultado de laboratorio.

Dieciséis horas después de que el paciente acude a urgencias, el médico internista señaló el
hallazgo anormal al comprobar los datos de laboratorio por la mañana. Se hizo un diagnóstico
tentativo de púrpura trombocitopénica trombótica (TTP). La paciente requirió traslado a la UCI a
causa de deterioro progresivo en el estado mental y fue intubada.

A pesar de estas intervenciones, el estado del paciente siguió deteriorándose. La paciente falleció
al día siguiente, dentro de las 48 horas posteriores de su presentación en urgencias.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

INSTRUCCIONES: Completar las siguientes herramientas necesarias para lograr una

comunicación efectiva en el equipo de salud, basándose en el caso clínico anterior.

I ntroduction Introducción

P atient Paciente

A ssessment Valoración

ituation Situación
S Current actual 85

afety Asuntos de
S concerns seguridad

the

B ackground Antecedentes

A ctions Acciones

T iming Tiempo

O wnership Posesión

N Ext ¿Que sigue?

 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

S Ituation Situación

B Ackground Antecedentes

A ssessment Valoración

R ecomendation Recomendación

86
3 ejemplos de Check out :

1:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

3:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

INSTRUCCIONES: Trabajando en el mismo caso, identificara 3 situaciones que pudieran

originar conflicto y utilizara las siguientes herramientas para resolverlos.

C Concerned Me preocupa

U Uncomfortable Me siento incómodo

S Safety issue Este es un tema de seguridad

D escribir

E xpresar
87
S ugerir

C onsecuencias

2. Identificara en su practica clínica diaria 3 situaciones conflictivas y ejemplificara, como utilizar la

técnica de Two challenge rule

1:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

3:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 CAPÍTULO 5

El error como camino al

aprendizaje.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

¿Por qué es relevante

aprender de nuestros errores?

90 Es importante que los médicos residentes tengan una comprensión básica de la naturaleza
del error y cómo abordarlo. Esto es esencial para la elaboración de estrategias que
permitan prevenir que sucedan o interceptarlos antes de que puedan causar daño a los
pacientes.

Un resultado adverso para un paciente es difícil, a veces traumático, y también lo es para

todos los involucrados. Estos incidentes son los grandes desafíos que enfrenta una
organización de salud, tanto en términos de la necesidad de responder inteligentemente a
su ocurrencia y de hacer frente a sus consecuencias. Una consideración igualmente
importante es la cuestión de aprender de los errores de uno mismo así como de los demás.

Es a través de la investigación de los errores y de las condiciones de diseño del sistema que
puede ser implementado un programa con la esperanza de disminuir la frecuencia y el
impacto de los errores que comete el personal de salud.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

Objetivo de aprendizaje

Al terminar el módulo el participante explicará la naturaleza del error y cómo se puede aprender de los errores para mejorar la atención
en la salud y la seguridad del paciente.

Construcción de conocimiento Habilidades y Actitudes a desarrollar

1.- Explicará los términos: error, violación, casi error, 1.- Practicará estrategias encaminadas a disminuir los
sesgo. errores
2.- Enlistará las situaciones asociadas con un mayor riesgo 2.- Describirá las formas de aprender de los errores
de error 3.- Identificará y notificará la presencia de eventos
3.- Describirá las razones por las que no se reportan los adversos en su entorno clínico inmediato
eventos adversos. 4.- Participará en el análisis de un evento adverso

Palabras claves

Error, violación de rutina, casi falla, fallas latentes, fallas activas.

Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

El error como camino al aprendizaje

E rrar, es humano”; esto lo hemos

escuchado tantas veces que suena a
cliché, pero es verdad. Podemos
pensar que los errores le suceden a todo
mundo menos a nosotros mismos, pero esto
en medicina quienes concuerdan en lo
siguiente:

1. Los errores van a suceder; dado que

ningún ser humano es infalible, los
es un grave error. Los errores pueden ocurrir errores están obligados a pasar, y
en cualquier lugar, en cualquier momento, a esto incluye a los médicos y el
cualquier persona. personal que trabaja en la prestación
de los servicios de salud.
Afortunadamente, la mayoría de los errores 2. Ya que los errores se pueden
pueden no causar daño a nadie, sin embargo, esperar, los sistemas de salud deben 93
y especialmente en el cuidado de la salud, ser diseñados para prevenirlos y
algunos errores pueden conducir a absorberlos.
resultados catastróficos. 3. Los errores no son sinónimo de
Mucho se ha escrito negligencia médica; el
acerca de los errores espíritu de infalibilidad
médicos desde finales presentada en
de 1999 cuando el Medicina, lleva
Instituto de Medicina
Errores erróneamente, a una
(IOM) publicó su cultura que ve los
trascendental informe: errores como un
“Errar es humano: problema individual y
Construyendo un
Slip Lapse Mistake de recursos, con la
Mejor Sistema de culpa y el castigo en
Salud”. lugar de buscar las
causas profundas y la solución de
Los resultados presentados en el informe problemas por los sistemas de
culpaban al Sistema de Salud de los EU por mejora.
haber causado entre 44 000 y 98 000 4. Crear una cultura de apoyo de los
muertes relacionadas con errores al año y errores de información es el punto
exhortó a la realización de mejoras en el de partida en la reducción de futuros
proceso de notificación y manejo de errores errores médicos.
médicos.
Para entender por qué las personas cometen
Aunque algunos han tenido problema para errores, primero tenemos que entender el
aceptar las cifras sobre las muertes funcionamiento mental normal. Los
atribuibles a errores médicos, es evidente el psicólogos cognitivos han estado estudiando
hecho de que errores graves y prevenibles desde hace décadas. Gran parte de nuestro
están ocurriendo en nuestros sistemas de funcionamiento mental es automático,
salud. Hay un grupo de expertos bien rápido y sin esfuerzo.
establecido en la investigación de los errores
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
En otras ocasiones, estamos profundamente
comprometidos en la solución de problemas,
a menudo un proceso lento que implica a
gran cantidad de esfuerzo. Ambos tipos de
funcionamiento mental son propensos al
error. A continuación nos adentraremos a la
descripción de conceptos, ejemplos y
significados de lo que es un error médico.
Definiremos al error médico como el
resultado de un daño no intencional o
complicación que es causado por una
intervención médica durante el proceso de
una enfermedad. Es ampliamente
reconocido que la calidad de la atención
médica puede mejorar reduciendo el error
humano y las fallas del sistema, para esto es
94 necesario reconocer cuáles son las causas de
estos errores.
Los factores humanos juegan un papel muy
importante en la presencia del error durante
el cuidado de la salud, la presencia de estrés,
fatiga, el relacionarse con otros trabajadores
de la salud, el trabajo en equipo, las jornadas
largas, etc, intervienen en el error.
Existen dos tipos de error según James
Reason en su artículo publicado “El error
humano: modelos y gestión” donde define:
1. Error por acción: cuando ocurre aún
haciendo lo correcto.
2. Error por Omisión: cuando ocurre el
error por no hacer las cosas que se
deberían hacer.
3. La falla latente se refiere a los
errores cometidos por la primera
línea operativa en el sistema de
salud o sea, médicos, enfermeras,
etc.
4. Las fallas activas son aquellas que se
producen debido a las fallas en el
sistema. Una violación se refiere a la
desviación deliberada de un
protocolo o estándar aceptado.
2010
La característica única del error médico es
que cuando este se produce ya sea por
omisión o comisión, el resultado es el
sufrimiento o daño al paciente. Los errores
pueden ser basados en normas o reglas,
porque éstas se aplican de manera
incorrecta, o basada en el conocimiento,
porque el médico no actúa de manera
correcta clínicamente por falta de
conocimiento médico.
Un ejemplo de un error basado en normas
sería hacer el diagnóstico erróneo e iniciar
un plan de tratamiento inadecuado. Los
errores basados en el conocimiento tienden
a ocurrir cuando los médicos se enfrentan a
lo que es para ellos una "nueva" situación
clínica.
Las distracciones, las fallas de memoria y los
errores son potencialmente graves ya que
pueden dañar a los pacientes y todo
depende del contexto en que se produce el
error.
Los errores se producen debido a uno de los
dos tipos principales de fallas: o bien las
acciones no salen según lo previsto o la
acción prevista es la mala. La situación
anterior es un error de los llamados de
ejecución y puede ser descrito como más
bien un "slip" si la acción es observable, o un
“lapse” si no lo es.
Un ejemplo de un “slip” es accidentalmente
es presionar el botón incorrecto en una pieza
de equipo, un ejemplo de un “lapse” es una
cierta forma de falla en la memoria, tal como
dejar de administrar un medicamento.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Un “mistake” es un fracaso de la planeación,
es decir, el plan está mal. Esto puede estar
basado en normas, porque un "mistake" se
aplica, o basada en el conocimiento, porque
el médico no toma el curso de acción
correcto.
Un ejemplo de un “mistake” basado en
normas sería conseguir el diagnóstico
equivocado y así emprender un plan de
tratamiento apropiado. Un “mistake”
basados en el conocimiento tienden a ocurrir
cuando los médicos se enfrentan a lo que es
para ellos una "nueva" situación clínica.
Los slip, lapse y mistake son graves y pueden
potencialmente dañar a los pacientes,
aunque una vez más, todo depende del
contexto en el que se produce el error.
Los principios generales de reducción de
errores se describen a continuación. Reason
también ha promovido el concepto de
"Sabiduría del error" para los trabajadores
de primera línea como un medio para
evaluar el riesgo en diferentes contextos
según el estado actual que la persona
entraña y la naturaleza del contexto y el
error potencial de la tarea en cuestión.
SITUACIONES ASOCIADAS A UN MAYOR
RIESGO DE ERROR
Los estudiantes y médicos en formación son
más propensos a cometer errores y son más
vulnerables en circunstancias particulares.
•CUANDO NO ESTAN FAMILIARIZADOS CON
UNA TAREA
Es muy importante que los alumnos o
médicos residentes no realicen
procedimientos de primera vez en los
pacientes ya que necesitan primero entender
lo que están haciendo y luego practicar en un
maniquí o en un entorno simulado para
desarrollar estas habilidades. Si es la primera
vez, el estudiante debe ser observado de
2010
forma adecuada mientras realiza el
procedimiento.
•INEXPERIENCIA
La falta de experiencia es un factor
fundamental en la presencia de errores ya
que los pacientes generalmente saben que
los estudiantes y médicos residentes están
aprendiendo éstos no deben pretender saber
más de lo que realmente saben.
•LA FALTA DE TIEMPO
La falta de tiempo hace que la gente tome
atajos cuando no debería, un ejemplo de
esto es no lavarse las manos cuando tiene
qué hacerlo por la sobrecarga de trabajo. 95
•UN INADECUADO CONTROL
Realizar un Simple check-list ha salvado a
miles de pacientes que pudieron haber
recibido un medicamento los farmacéuticos
trabajan junto con el equipo de salud
verificando que el paciente reciba el
medicamento correcto en la dosis correcta y
por la vía correcta.
•POBRE CONOCIMIENTO DE LOS
PROCEDIMIENTOS
Se refiere a una preparación inadecuada por
parte del personal médico hacia los
residentes y estudiantes ya sea por una
insuficiente dotación de personal que se
refleja en inadecuada atención del paciente.
Muchas veces los residentes son obligados a
utilizar equipo médico con el que están poco
familiarizados o que desconocen su
funcionamiento. Cuando ellos observan a
otra persona realizar el procedimiento es
muy educativo.
•FACTORES INDIVIDUALES QUE
PREDISPONEN AL ERROR: LIMITADA
CAPACIDAD DE MEMORIA
Muchos estudios revelan que los médicos
residentes y los internos tienen muchas
deficiencias clínicas durante sus primeros
años de práctica. Los médicos deben
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

desarrollar la habilidad de pedir ayuda Hay muchas nemotecnias fáciles de recordar

cuando no conocen algún procedimiento o para ayudar a los estudiantes a monitorearse
tienen alguna duda. La falta de confianza ellos mismos. HALT es una de ellas. No se
puede ser un factor crucial para pedir ayuda. olvide si usted está:

Los residentes no deben confiar en la H ungry Enfadado

memoria, en particular cuando hay un A ngry Hambriento
número de pasos por realizar. Las guías y L ate Retrasado
protocolos fueron desarrollados para ayudar T ired Cansado
a los médicos para brindar atención médica
con la mejor evidencia posible. Los Otra herramienta es IM SAFE:
residentes deben tener la costumbre de
utilizar estas guías y listas de comprobación y I Ilness Enfermerdad
no confiar sólo en su memoria. M Medication Medicamentos
S Stress Stress
96 •FATIGA A Alcohol Allcohol
Es un factor conocido en la presencia de F Fatigue Fatiga
errores por parte de los residentes. Es un E Emotions Emociones
factor tan importante en los errores que
muchos países realizaron reformas para
reducir el número de horas trabajadas por
NOTIFICACION DE INCIDENTES
los médicos. Otros estudios muestran que la
privación del sueño puede manifestar
La Notificación de incidentes y seguimiento
síntomas similares a los de intoxicación por
implica recoger y analizar información sobre
alcohol.
cualquier evento que podría haber dañado o
que hacer daño al paciente en el hospital,
•EL HAMBRE, EL ESTRÉS, LA ENFERMEDAD
clínica u organización de salud. Un sistema
Cuando el residente se siente estresado,
de notificación de incidentes es un
hambriento o enfermo no tiene la misma
componente fundamental de una
capacidad de respuesta y es más propenso a
organización por la capacidad de aprender
cometer errores. Es muy importante que los
del error. Las lecciones permiten a la
residentes comiencen a controlar estos
organización para identificar y eliminar el
factores en pro de su bienestar siendo
error.
conscientes de que bajo estas condiciones
son más propensos a cometer errores.
Los incidentes son tradicionalmente poco
informados, ya que a menudo el enfoque de
•EL LENGUAJE
análisis que se le da es personal y punitivo.
El potencial de errores causado por el
Esto sigue siendo omnipresente en la
problema del lenguaje es importante ya que
atención de la salud, mediante el cual los
se produce una interacción entre el médico y
trabajadores de primera línea a menudo son
el paciente sin un intérprete.
los que informan del incidente y son
criticados por su papel en la evolución del
• ACTITUDES PELIGROSAS
mismo.
Los médicos residentes que realizan
procedimientos sin una supervisión se puede
decir que es demostrar una actitud peligrosa.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
EL ANALISIS CAUSA RAIZ
El análisis de la causa raíz es una
metodología desarrollada por The Veterans
Affairs National Center for Patient Safety,
para la identificación de los factores
causantes que están en la base de las
variaciones de rendimiento asociadas a los
eventos adversos y conatos de incidente. Es
un enfoque estructurado de la investigación
y un examen retrospectivo de la génesis y
evolución de los incidentes que tiene por
objeto averiguar por qué han ocurrido y
desvelar sus causas.
El análisis de la causa raíz, una herramienta
que viene siendo utilizada desde hace años
en la investigación de los accidentes, se basa
en la ingeniería de factores humanos y se
centra, por tanto, en las debilidades de los
sistemas y en los procedimientos que
pueden repercutir negativamente en el
rendimiento humano. El objetivo principal
del análisis es encontrar maneras de
rediseñar los sistemas y procesos para
reducir las probabilidades de error y mejorar
el rendimiento humano.
El análisis de la causa se centra en el sistema
y no el trabajador individual y asume que el
evento adverso que puede causar daño a un
paciente es una falla del sistema. El sistema
utiliza un código triage de evaluación para
ayudar a los incidentes reportados para
asegurar que aquellos que muestran la
mayoría de los riesgos graves para la
organización, se traten en primer lugar.
El modelo de análisis causa raíz es un modelo
probado
que se centra en la prevención de eventos
adversos, no en la culpa o castigo para los
implicados. Otros procesos se utilizan
cuando las personas deben responsabilizarse
de sus actos. La atención se centra a nivel de
las vulnerabilidades del sistema y no del
desempeño individual. El modelo analiza
múltiples factores como la comunicación, la
2010
formación, la fatiga, la programación de
turnos, el medio ambiente, equipos, normas,
políticas y barreras.
Previamente el reporte de un incidente
requiere los siguientes criterios básicos de
información adicional:
• ¿Qué pasó?
• ¿Quién participó?
• ¿Cuándo ocurrió?
• ¿Dónde sucedió?
• La gravedad de los daños reales o
potenciales.
• La probabilidad de aparición de recidiva.
• Las consecuencias.
Las características del análisis de causa raíz
incluyen: 97
 Examen por un equipo
interprofesional con conocimientos
sobre los procesos implicados en
dicho acto;
 Análisis de los sistemas y procesos
más que el desempeño individual;
NO PUNITIVO
 Profundo análisis con "qué" y "por
qué" y sondear hasta que todos los
aspectos del proceso se revisen y los
factores que contribuyen sean
considerados;
 Identificación de las posibles mejoras
que podrán hacerse en los sistemas
o procesos para mejorar el
rendimiento y reducir la probabilidad
de que ocurran los eventos adversos
o cerrar círculos en el futuro.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

98
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

99
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

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Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

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 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

102
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

Parte B: Simulación

En cada equipo, se designara a un participante, para los siguientes roles:

a) Médico Residente:
b) Medico Interno
c) Jefe de Residentes
d) Enfermera(o)
e) Madre
f) Director del Hospital:

El facilitador de cada equipo situara a los participantes en el contexto del caso clínico. (Ver
capitulo 3. Caso Clínico: Lewis Blackman)

103
Registre sus impresiones:

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 CAPÍTULO 6

Gestión de Riesgo Clínico

 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

¿Por qué es importante

Gestión de Riesgo Clínico?

Es universalmente reconocido que no podemos reducir los errores médicos y las

fallas del sistema a menos que conozcamos bien la causa y la naturaleza de los errores
cometidos en el área de trabajo. Los errores ocurren en todos los procesos de atención
–incluyendo hospitales, casa hogar, farmacias, centros de atención primaria de la salud y
otros.- pero aun no tenemos suficiente información para aprender de ellos. Las
organizaciones de salud están probando una variedad de métodos para aprender de los
incidentes (cuasi fallas y eventos adversos), incluyendo la notificación de los eventos
centinelas, auditorias de los expedientes clínicos, actividades de mejora en la práctica
clínica y análisis causa raíz.

106 Los programas de mejora de la calidad, requieren que los trabajadores de la

salud desarrollen habilidades y conocimiento acerca de lo que están notificando,
analizando y buscando mejorar. Las investigaciones muestran que la aplicación de los
métodos de calidad reduce errores, desperdicios, ineficiencia y retraso en los servicios
de salud. Aprender a como reconocer los errores y las fallas de sistema, entender los
factores subyacentes que los causan y como realizar mejoras, se requiere de habilidades
y conocimientos en los trabajadores de la salud. Muchas cosas que van mal son fallas
del sistema y no causados por negligencia médica o una mala conducta de un individuo.
Si nos mantenemos enfocados en lo INDIVIDUAL, no apreciaremos la complejidad en los
procesos de atención y como resultado el paciente continuará en un inaceptable riesgo
alto de ser dañado.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

Objetivo de aprendizaje

Al terminar el módulo el participante sabrá cómo aplicar los principios de gestión de riesgo evaluando y notificando los peligros y los
riesgos potenciales en el lugar de trabajo.

Construcción de conocimiento Habilidades y Actitudes a desarrollar

1.- Preponderará la importancia de la Gestión de Riesgo Clínico.

2.- Identificará errores más comunes en sus prácticas y área de
trabajo, analizarlas y aprender de ellos.
3.- Identificará y priorizará las vulnerabilidades en los sistemas de
su práctica.
4.- Describirá los métodos usados para notificar eventos adversos y
casi fallas en su hospital y los beneficios de la notificación.
5.- Analizará los informes de incidentes, cuasi accidentes y los
eventos adversos para identificar oportunidades de mejoras en el
paciente
1.- Notificará rutinariamente eventos adversos, casi fallas y
errores en u área de trabajo.
2.- Analizará la información brindada por las notificaciones de
eventos adversos.
3.- Facilitará un entorno libre de culpa para los eventos
adversos con su equipo de trabajo.
4.- Compartirá su experiencia sobre notificaciones de eventos
adversos y casi fallas.

Palabras claves

Gestión del Riesgo Clínico, evento adverso, casi fallas, falla latente, falla activa, evento centinela, sistema de notificación,
acreditación, credencialización.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Entendiendo y Manejando el Riesgo Clínico
L
a gestión del Riesgo Clínico ha sido
definida por los estándares australianos
como la cultura, los procesos y la
estructura dirige acciones hacia la
gestión eficaz de los potenciales errores y
fallas. Dentro del sistema de salud, gestión
de riesgos se refiere a la creación y
mantenimiento de sistemas de seguridad de
la atención. Para ello, la gestión y reducción
de los acontecimientos adversos con el
objetivo general de mejorar el rendimiento
humano.
Actualmente en algunos
hospitales y Debe de tomar los
organizaciones de salud,
ya se utilizan una variedad
de métodos y estrategias
en la gestión de riesgo
para evitar un evento
adverso. Sin embargo, el
éxito de un programa para
la gestión de riesgo no
solo depende de la
creación y el
mantenimiento de sistemas seguros para el
cuidado del paciente, sino del trabajo que
como equipo el personal de salud
desempeñe; por lo tanto los sistemas para el
cuidado del paciente deben ser diseñados
para reducir los eventos adversos y mejorar
el desempeño humano.
Cada día son más los hospitales que tienen
un sistema bien establecido para notificar
caídas de pacientes, errores en la
administración de medicamentos, retención
de torundas, compresas o gasas durante una
cirugía y mala identificación de los pacientes.
2010
Sin embargo esto es sólo el principio en la
carrera por la seguridad del paciente si
hablamos de todos los aspectos del cuidado
clínico, el identificar oportunidades que
reduzcan los riesgos de los pacientes. Esto es
sólo la punta del Iceberg.
Un estudiante de medicina, médico,
residente, y cualquier persona que trabaje en
un hospital o en una clínica, tiene la
responsabilidad de tomar acciones
correctivas, cuando
identifica una situación
o ambiente inseguro.
pasos necesarios para
asegurarse de que un
piso resbaloso está
109
seco y prevenir que un
paciente se resbale.
Esta acción es tan
importante como
asegurarse de que el
medicamento que está
tomando el paciente
sea el correcto. Es igualmente importante
que el estudiante, el residente o el médico,
identifique el riesgo que tiene un paciente a
que resbale y caiga en un piso resbaloso o
que reciba un medicamento equivocado,
para que los notifique y se tomen los pasos
necesarios para evitar futuros incidentes.
La gestión riesgo efectiva incorpora todos
los niveles de los servicios de salud, así que
es esencial que todos los trabajadores
relacionados con el cuidado de la salud
comprendan los objetivos y la importancia
de las estrategias en la gestión de riesgos y
su relevancia para el propio hospital.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Desafortunadamente aun cuando un hospital
tenga una política para notificar incidentes
como los errores en los medicamentos, el
reporte real de ellos es esporádico.
Los médicos pueden iniciar su práctica
notificando verbalmente a un residente de
mayor grado, al jefe de servicio o a la
Jefatura de Calidad sobre errores en el uso o
manejo de medicamentos y las estrategias
para evitarlos. Existen estudios que señalan
que el personal de enfermería realiza la
mayoría de las notificaciones de incidente
que otros profesionales de la salud y
ciertamente más que los doctores; esto
puede ser porque la cultura de la culpa en
medicina es un factor importante para evita
la notificación de errores, fallas o eventos
adversos. Es momento de que el médico
tome liderazgo en la seguridad del paciente y
guíen las acciones para prevenirlos. Hoy, la
mayoría de los programas de gestión de
riesgo se enfoca en mejorar la seguridad y la
calidad en adición a disminuir los riesgos
110 legales así como otras perdidas (de la moral
del Staff, la pérdida del Staff o pérdida de la
reputación) pero el grado del éxito depende
de muchos factores. En México cada día se
suman más hospitales tanto públicos como
privados en las prácticas seguras de
atención.
El interés en la gestión de riesgo clínico está
enfocado específicamente en mejorar la
calidad y la seguridad en los servicios de
salud, identificando las circunstancias que
ponen en riesgo de daño a los pacientes,
actuando posteriormente para prevenir o
controlar esos riesgos.
El siguiente proceso de cuatro puntos es
comúnmente usado para le gestión del
riesgo clínico:
1. Identificación del riesgo
2. Identificar la frecuencia y la severidad del
riesgo
3. Reducir o eliminar el riesgo
2010
4. Cuantificar los ahorros del costo al
minimizar el riesgo o el costo si el riesgo se
presenta.
ACTIVIDADES PARA RECABAR
INFORMACION
Sistema de Notificación
Los estudiantes de medicina en práctica
hospitalaria, los residentes o incluso los
médicos pueden no darse cuenta de las
actividades de un programa de gestión de
riesgo en su hospital o clínica. Sin embargo,
en México y en la mayoría de los países
actualmente se tienen una variedad de
métodos para medir el daño de los pacientes
y al staff, así como evitar problemas
conocidos. En los Hospitales que
comprenden las rotaciones del el programa
Multicéntrico, cuentan con métodos
específicos funcionando. En algunos países
donde se ha avanzado más en calidad, tienen
información tanto nacional como estatal
sobre incidentes. En Australia el Advanced
Incident Management System (Sistema
Avanzado de Gestión de Incidentes) es un
estudio comprensivo para reportar
incidentes y analizar los diversos tipos de
incidentes.
Figura 2. Marco de la Seguridad y los Sistemas de
Notificación y Registro
La administración del departamento de EU
de Asuntos de Veteranos, ha establecido un
centro nacional para la Seguridad del
Paciente que utiliza un estudio estructurado
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
llamado Análisis Causa Raíz para evaluar,
analizar y corregir los problemas. La principal
desventaja del análisis causa raíz es que la
actual causa (la raíz) de un problema en
particular es raramente reconocido de
manera inmediata cuando se presenta el
error o incidente.
Un estudio superficial y con sesgo de
cualquier problema habitualmente no
corrige el problema y más incidentes
ocurrirán incluyendo a otros en situaciones
similares. Una parte esencial de todo análisis
causa raíz es la implementación de los
hallazgos encontrados en el proceso del
análisis de causa raíz. Muchos hospitales y
organizaciones fallan al completar el proceso
debido a que ni las recomendaciones en
relación a os recursos no están disponibles o
a que no hay un compromiso real de la
gerencia hospitalaria para llevar a cabo estas
recomendaciones.
Monitoreo de incidentes
El monitoreo de incidentes
ha existido por muchos
años, algunos países tienen
actualmente bases de
información nacionales de
Eventos Adversos, categorizándolos en
diferentes especialidades como Cirugía,
Anestesia y Salud Materno Infantil. La OMS
define como incidente a un evento o
circunstancia que puede o pudo causar un
daño innecesario y/o inintencionado a un
paciente y/o una queja o pérdida.
El beneficio principal de la notificación de
incidentes consiste en que la información a
cerca de prevención más que en la
frecuencia del incidente. Otros métodos
cuantitativos son requeridos para eso. El
monitoreo de incidentes facilitados, se
requiere a los mecanismos para identificar
como procesar, analizar y reportar incidentes
con el objetivo de prevenir su recurrencia.
2010
La llave para un sistema de notificación
efectivo es que el staff rutinariamente
notifique los incidentes o las casi fallas. Sin
embargo a menos que el staff confíe en que
la organización usará la información para
mejora y no para acusar individuos, ellos no
reportarán. La confianza incluye la creencia
que la organización va a actuar sobre la
información. Si un médico reporta un
incidente a una enfermera o Jefe de servicio
con experiencia, quien minimiza el esfuerzo y
le dice que no se preocupe, o que no es
importante, estará contribuyendo a que el
estudiante no vuelva a realizar una
notificación.
Aun cuando esto ocurra, los médicos deben
der apremiados por el staff de la Facultad o
del Hospital, para que continúen las
notificaciones. Algún día el estudiante o
residente será un medico calificado y sus
acciones serán de mucha influencia en los
médicos y estudiantes más jóvenes. El
monitoreo facilitado está diseñado para
identificar una proporción mayor de
incidentes y a producir notificaciones que 111
estén enfocados a mejorar el servicio.
Este tipo de monitoreo es una actividad
continua del grupo clínico en relación con
las siguientes acciones:
1. Discusión acerca de los incidentes: este
es un punto habitual en las juntas
semanales.
2. Se realiza una revisión semana de áreas
donde los errores ocurren
frecuentemente
3. Una discusión detallada a cerca de los
hechos de un incidente y la acción
consecuente es realizada por el grupo.
4. La discusión o debate, es siempre de
una manera educacional más que de
echar culpas.
5. Identificar los problemas del sistema
para que puedan ser resueltos así como
para que otro personal este alerta para
las potenciales dificultades.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Así como a las notificaciones de los
incidentes actuales, algunas organizaciones
apremian la notificación de las casi fallas, por
el valor que eso significa en relación a
problemas nuevos y los factores que
contribuyen a los nuevos problemas así
como la manera de ser prevenidos antes de
que un daño importante se realice a un
paciente. Una casi falla es un incidente que
no causa daño, algunas personas llama casi
fallas al casi evento, porque son las acciones
las que pudieron haber causado un evento
adverso, pero la acción correctiva fue
realizada justo a tiempo o el paciente no
tuvo una reacción adversa a un tratamiento
incorrecto.
Hablar a cerca de casi fallas puede ser más
fácil en ciertos ambientes, en donde hay una
cultura predominantemente punitiva,
porque ninguno va a ser culpado debido a
que no hubo un resultado adverso en el
paciente.
Evento Centinela
112
Un evento centinela es un resultado
inesperado en relación a la muerte o un
daño serio tanto físico, emocional o
psicológico e incluye cualquier variación del
proceso en cual una recurrencia puede
significar un aumento importante de un
resultado adverso serio. La corriente actual
en varios países en analizar los eventos
adversos y categorizar la severidad de los
eventos. Un evento centinela es reservado
para los casos más severos.
Muchos hospitales
y clínicas han
obligado el reporte
de este tipo de
eventos debido al
riesgo de que se
repitan frecuentemente estos son llamados:
“Eventos Jamás” (“Never events”) porque
jamás se debió permitir que sucediera
2010
debido a la potencial muerte o daños
significativo.
Un evento Catastrófico es otro término
utilizado que representan más de la mitad de
los eventos reportados en los Estados Unidos
y más de dos tercios de los reportados en
Australia.
El Rol de las Quejas en el Mejoramiento
de la Atención
Una queja es definida como la expresión de
insatisfacción con el personal de salud por el
paciente o por un miembro de la familia.
Debido que los estudiantes y los residentes
tratarán pacientes bajo la supervisión de
otros médicos, ellos pueden ser nombrados
en la queja de un paciente o un familiar del
mismo. Por lo que pueden sentirse
expuestos cuando esto sucede y pueden
sentir que serán culpados por sus acciones.
Los estudiantes, residentes y los
profesionales de la salud pueden sentirse
avergonzados, arrepentidos, furiosos o a la
defensiva sin son sujetos a una queja.
Aun cuando las quejas de los pacientes o de
sus familias pueden ser algo incómodo de
tratar, representan una muy buena
oportunidad para mejorar la práctica clínica
así como restaurar una relación de confianza
entre paciente, familiares y el grupo de
profesionales de la salud. Las quejas
habitualmente exaltan los problemas que
necesitan atención como los problemas
comunes de una mala comunicación, o la
toma de decisiones clínicas de manera sub-
óptima. Los problemas de comunicación son
causas comunes de quejas, así como en los
problemas de tratamiento y su diagnóstico.
Los residentes están aprendiendo a cerca de
la toma de decisiones clínicas y el manejo de
pacientes y se dan cuenta de lo complejo de
estas actividades. Así que no debe de
sorprender que la falla de la comunicación o
el tratamiento sub-óptimo ocurra con
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
frecuencia. Las quejas del paciente ayudan a
identificar áreas en el proceso que necesitan
ser mejoradas, la información acerca de las
quejas también puede ser usada para educar
e informar a los profesionales de la salud
acerca de las áreas problemáticas.
Otros beneficios de las quejas son que:
 Asisten para el mantenimiento de los
estándares
 Reducen la frecuencia de demandas
 Ayuda a mantener la confianza en la
profesión
 Motiva la autoevaluación
 Protegen al paciente
Los estudiantes, residentes y médicos, deben
de estar atentos de que la mayoría de los
doctores van a recibir quejas en sus carreras
y que esto no es una indicación de
incompetencia, ya que aun los médicos más
conscientes y calificados pueden tener
errores.
Un error médico es una forma de error
humano y todos los humanos cometemos
errores. Las obligaciones legales y éticas son
reforzadas cuando una queja se da a
conocer. Si un estudiante o residente, está
envuelto en una queja, o si recibe una
cuando ya practican su práctica privada
deben de estar abiertos a discutir la queja
con el paciente o el familiar, es una buena
idea, apoyarse con una persona con más
experiencia presente durante éstas
discusiones, si a el estudiante o residente se
le solicita que presente un informe por
escrito de sus acciones es importante que
ese escrito sea apegado a verdad y que se
relacione directamente a el estudiante o al
médico.
Es importante que siempre se corrobore con
un supervisor si una queja por escrito es
recibida y que se requerirá una declaración.
Los hospitales sede del programa
Multicéntrico tienen políticas para manejar
2010
las quejas, se recomienda preguntar y
analizarlas.
Las quejas y las dudas de si el individuo
es responsable
Desde la perspectiva del paciente, los
pacientes individuales deben de poder
exponer sus quejas y examinarse para
verificar si ha habido una desviación de los
estándares de práctica profesional.
Después de una investigación profunda
puede ser que el problema se encuentra en
el sistema mismo, pero puede ser que el
médico tratante o el grupo de profesionales
de la salud también tengan cierta culpa, por
ejemplo salirse por la tangente al momento
de que se le solicite informes médicos o
romper los protocolos aceptados.
El estándar en el cuidado puede ser pobre
resultando en un servicio mediocre, las guías
pueden no haberse seguido, o las reglas del
hospital haberse roto. Un ejemplo es la falla
de un miembro del staff para lavarse las 113
manos, resultando en una transmisión de
una infección de un paciente a otro. Aun
cuando el enfoque inicial de la investigación
debería adoptar el punto de vista basado en
sistema, a los individuos también se les debe
de requerir que cumplan con sus
obligaciones profesionales, puede ser que a
un miembro del staff sea directamente
culpable al fallar en los estándares aceptados
en el hospital.
Reason define como violación a la desviación
de los procedimientos operativos seguros
estándares o reglas.
Investigaciones forenses
La mayoría de los países cuentan con algún
tipo de sistema para establecer la causa de la
muerte, las personas específicamente
designadas, lo forenses, son responsables en
investigar la muerte en situaciones donde la
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
causa es incierta, o se piensa que fue
resultado de una actividad no ética o ilegal.
Los forenses usualmente poseen un poder
más amplio que una corte legal, y después de
reportar los hechos harán recomendaciones
para cualquier tipo de problema sistémico.
Requerimientos de habilidad para la
práctica.
Los estudiantes de medicina, residentes y
todos los profesionales de salud son
responsables de sus acciones y conductas en
el ambiente clínico. Ellos son garantes de sus
acciones de acuerdo a las circunstancias en
las que se encuentren. Relacionado con la
responsabilidad y ética, es el concepto de
habilidad para la práctica.
¿Por qué la habilidad para la práctica es
un importante componente de la
seguridad en el paciente?
De los muchos factores
114 relacionados con los
eventos adversos, un factor
se relaciona con la
competencia del médico.
Muchos errores que llevan a
eventos adversos, están
asociados con la habilidad
del doctor, para la práctica.
¿Son competentes? ¿Están
practicando más allá de su nivel de
experiencia y habilidad? ¿Están también
sufriendo de estrés o de alguna patología
mental? Algunos países tienen sistemas para
registrar a los médicos, el sistema para
manejar las quejas y mantener los
estándares. Es importante que los
estudiantes de medicina, y residentes
entiendan porqué es importante mantenerse
alerta sobre su propia habilidad y la de sus
colegas, la medicina como profesión coloca
actividades y obligaciones en los médicos con
2010
la finalidad de mantener a los pacientes
seguros.
Seleccionar a los estudiantes correctos para
estudiar medicina es el primer paso para
asegurarse que la gente que escoge medicina
como carrera tenga los atributos
profesionales para una práctica segura y
ética. Algunas escuelas de medicina ahora
tienen un OSCE (de las siglas del inglés:
“Objetive Estructured Clinical examination,
en español: Examen clínico objetivamente
estructurado).
Las escuelas de medicina tienen ahora un
sistema OSCE para identificar aquellos
estudiantes que además de pasar sus
exámenes tienen las actitudes y conductas
mejor adaptadas para la práctica de la
medicina y la seguridad del paciente. Hacer
medicina solamente por intereses familiares
o el deseo de mayor estatus, es
frecuentemente insuficiente para
mantener una carrera en medicina.
Atributos como la compasión, la
empatía, la aspiración vocacional de
hacer el bien y de proveer beneficios
a la sociedad son cualidades
deseables.
Las actividades de un medico (y de
un estudiante de medicina) abarcan
a reportar algún individuo o colega
que es un riesgo debido ya sea a su
incompetencia o a su comportamiento no
profesional o no ético. Algunos países
requieren obligatoriamente el reporte de los
profesionales no aptos y algunos otros
dependen únicamente de los individuos a
que usen la conciencia hacia estos asuntos.
Los hospitales y las organizaciones de salud
tienen además la responsabilidad de
asegurarse que solo los médicos calificados y
competentes tratan a sus pacientes. En los
Hospitales mexicanos, sobre todo en los
privados a este proceso se le llama
CREDENCIALIZACION.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
A ellos se les requiere que examinen si un
medico tiene las calificaciones adecuadas y la
experiencia para practicar esa área que dicen
dominar. El proceso para hacer esto se
describe a continuación:
Credencialización
La credencialización es el proceso de
aseguramiento, de conferir la aprobación en
la capacidad de una persona para proveer
cuidado especifico al paciente, así como los
servicios terapéuticos. Con sus límites
establecidos basados en la licencia de un
individuo, educación y entrenamiento,
experiencia y competencia (Consejo
Australiano de Estándares de Servicios
Médicos) (Consejo de Salubridad General en
sus estándares para la Certificación de
Hospitales.) Cada día son más los hospitales
(sobre todo privados) que cuentan con un
proceso de credencialización para examinar
si un médico tiene las habilidades requeridas
y el conocimiento para realizar
procedimientos o tratamientos específicos.
Los hospitales deben de restringir el tipo de
procedimientos ofertados en dicho hospital
si no existe el personal adecuado, o no
existen los recursos disponibles o no son
apropiados para una condición o tratamiento
en particular.
Acreditación
La acreditación es el proceso formal que
asegura el desarrollo de un cuidado médico
seguro y de alta calidad basado en los
estándares y procesos diseñados y
desarrollados por profesionales de la salud
para los servicios de salud. También se
pueden referir al reconocimiento público de
logros por una organización de salud en los
requerimientos de los estándares nacionales
de salud. (ejemplos: Joint Commission
International, Consejo de Salubridad
General.)
2010
Registro
Muchos países requieren que los
profesionales de la salud estén debidamente
registrados con una autoridad
gubernamental o bajo algún instrumento
gubernamental. El principal objetivo de dicha
autoridad es la de proteger la salud y la
seguridad del público, proveyendo
mecanismos diseñados para asegurarse de
que sus personal de salud está debidamente
calificados para ejercer practica medica. Se
obtiene esto estando seguros que solo los
médicos propiamente entrenados están
registrados, y que los médicos registrados
mantienen estándares adecuados de
conducta y competencia. (Dirección General
de Profesiones de la Secretaría de Educación
Pública. También el Colegio Médico de
México - Federación Nacional de Colegios de
la Profesión Médica.)
Responsabilidad personal para la
Gestión de riesgo clínico.
Algunos estudiantes o residentes de grados 115
superiores empezarán a establecer roles y
responsabilidades más claros, como
miembros de los grupos de proveedores de
salud cuando pasen más tiempo en las áreas
clínicas y los hospitales.
Estas recomendaciones se presentan a
continuación para que identifiquen los
estudiantes las habilidades que requieren
cuando terminen su entrenamiento e inicien
al trabajar en un hospital o ambiente clínico:
 Realizará adecuadamente una
interconsulta hecha por otro profesional
del equipo médico. Dentro de las
habilidades, se incluye el procedimiento
correcto de identificación, un resumen
preciso de los antecedentes del
paciente, el motivo de consulta,
resultados de laboratorio o gabinete, en
la nota solamente incluir la información
necesaria y escribirla de manera legible.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Nota de Interconsulta apegada a
lineamientos presentes en la NOM 168-
SSA1998- Expediente Clínico.
 Realizará una llamada telefónica al
médico tratante primario, el residente
debe asegurarse de que sea supervisado
durante esta actividad. Practicar la
manera correcta de informar al paciente
de manera precisa, pronunciar
correctamente la terminología médica
usando diferentes técnicas para
asegurarse que la persona al teléfono
entendió todo lo que el estudiante
comunica, buscar información acerca de
los problemas y escribir un resumen de
la conversación telefónica para
propósitos de expediente médico.
Utilizará el Read Back, SBAR y las
herramientas seleccionadas por su
institución.
 Describir y realizar una receta de
manera precisa siguiendo las políticas
del hospital. Es una buena idea
consultar rutinariamente con los
encargados de farmacia del hospital.
116  Escribir una Nota de Referencia, cuando
la atención al paciente está siendo
transferida a otro centro de atención
medica o equipo. Una nota de traslado
detallada, conteniendo la información
relevante del paciente, fechas de
ingreso, egreso y el nombre de los
médicos responsables en la atención del
paciente en su estancia hospitalaria, un
resumen preciso de la estancia
hospitalaria, el diagnostico final,
exámenes clave, la razón para su
ingreso, así como el estado de los
problemas activos clínicos del paciente,
describir las intervenciones terapéuticas
realizadas, el resultado, así como el
seguimiento e investigaciones extras.
Una lista completa y precisa de los
medicamentos prescritos incluyendo
dosis, vía de administración, duración
planeada del tiempo de terapia, así
como ser completamente legible. La
nota de interconsulta será apegada a los
2010
lineamientos que marca la NOM del
Expediente Clínico.
El rol de la fatiga y aptitud para la
práctica.
Existe suficiente evidencia científica de peso
que evidencia una relación entre la fatiga y el
desempeño, los residentes deben de estar
conscientes de reconocer que cuando están
fatigados estarán menos alerta y no podrán
desempeñarse normalmente en una
variedad de tareas psicomotoras debido a
una pobre calidad de sueño y un tiempo
inadecuado para recuperarse (Recordar
técnica de autoevaluación: IM SAFE).
 Estudios en Irlanda y el Reino Unido
demuestran que la fatiga puede
impactar en el bienestar de los
residentes afectando su estado de
ánimo (depresión, ansiedad, ira y
confusión)
 Estudios controlados, recientes han
confirmado que la deprivación del
sueño puede impactar negativamente
en el desempeño clínico.
 La fatiga también ha sido asociado con
un aumento en el número de errores
médicos así como accidentes
automovilístico.
 Un estudio en el 2004 por Landrigan y
cols. Fue uno de los primeros en medir
los efectos de la falta de sueño en los
errores médicos. Ellos encontraron que
los internos trabajando en las unidades
de terapia intensiva y las unidades de
terapia intensiva coronaria en el
hospital de Brigham and Womens
hospital (Boston, USA) realizaron
sustancialmente más errores serios
cuando estuvieron en guardias de 24hr
o mas que cuando estuvieron
trabajando por periodos más cortos.
Otros estudios determinaron que la falta
de sueño puede tener síntomas
similares a la intoxicación alcohólica.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Problemas de estrés y salud mental
Los estudiantes también son susceptibles a
estrés causado por los exámenes, los
trabajos de medio tiempo, la familia y las
preocupaciones acerca de lugares de empleo
a futuro.
 Existe evidencia suficiente que sugiere
que los médicos son más susceptibles a
problemas de salud mental, en especial
la depresión en los primeros años
posgraduados así como en los años
posteriores. Los estudiantes también
sufren de estrés y los problemas de
salud asociados cuando inician su vida
medica profesional.
 Aun cuando los niveles de depresión y
problemas de salud mental entre los
médicos son más altos que en la
población general, la literatura revela
que cuando los internos y residentes
son asistidos por médicos de mayor
experiencia y son miembros de grupos
funcionales, es menos probable que se
sientan aislados y que sufran de estrés.
 El desempeño también es afectado por
el estrés,
 Existe suficiente evidencia indicando
que un sueño inadecuado contribuye al
estrés y a la depresión más que el
número de horas trabajadas; otros
factores estresantes identificados en la
literatura incluyen el estado financiero,
las deudas económicas relacionadas con
su educación, así como las presiones
emocionales, causadas por los
requerimientos de los pacientes,
presiones de tiempo, así como la
interferencia con la vida social.
Ambiente de trabajo y organización
Las clínicas y los hospitales pueden ser
lugares muy estresantes para el novato,
lugares de trabajo desconocidos pueden
hacer muy difícil al inicio la práctica.
2010
Así mismo las largas horas causan fatiga. Hay
situaciones bien conocidas como los cambios
en los horarios de guardia el trabajo durante
la guardia, el trabajo nocturno, fines de
semana, el tiempo extra, entre otros se han
relacionado con un aumento en los errores,
los factores que determinan estos errores
pueden variar desde la falta de supervisión
como el cansancio extremo.
Los residentes están involucrados en
estas situaciones:
Supervisión
Una supervisión adecuada es esencial para
cada residente y la calidad de la supervisión
va a determinar en gran medida que tan
exitosamente un estudiante se integra y
adapta al ambiente hospitalario.
 La falta de supervisión o los médicos
superiores a los estudiantes de medicina
y los internos así como los residentes,
los vuelven más vulnerables a realizar
errores tanto por omisión (falta de 117
hacer algo) o la comisión (hacer algo
indebido).
 Los residentes deben solicitar
supervisión si es la primera vez que
intentan realizar algún procedimiento
en un paciente. Esto también le da idea
al paciente de que son residentes y que
se solicitara su permiso para proceder a
realizar tal procedimiento.
 Las malas relaciones interpersonales
entre estudiantes u otros profesionales
de salud, internos, residentes y
supervisores también ha sido reportado
como factores casuales en la génesis de
errores. Si un estudiante está teniendo
un problema con su supervisor debe
solicitar ayuda de algún otro miembro
del equipo médico que pueda mediar o
ayudar al estudiante con técnicas que
mejoren la relación. Incluso acudir a una
asesoría con los responsables de ética y
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
profesionalismo, sin temor a ser
reprendido.
 La literatura también nos muestra que
los estudiantes que tienen problemas
con la adquisición adecuada de
habilidades también tienen una mala
supervisión, muchos profesionales de la
salud aprendieron un procedimiento sin
supervisión y fueron calificados por
supervisores con malas técnicas y un
inadecuado dominio de los
procedimientos.
 Los estudiantes nunca deberán realizar
un procedimiento en un paciente sin la
suficiente preparación y supervisión.
Temas de comunicación
Comunicar adecuadamente la información
en forma y en tiempo entre los múltiples
profesionales de la salud (médicos de
diferentes especialidades, enfermeras,
farmacéuticos, radiólogos, así como personal
de archivo medico y laboratorio) no es fácil y
no existen vías estándares para la
118 comunicación entre los hospitales. El rol de
la buena comunicación en relación con una
buena atención médica y el rol de una mala
comunicación, en un tratamiento suboptimo
están bien documentados. Que tan bien
atendidos están siendo los pacientes
dependerá en la comunicación informal
entre el staff y su entendimiento de lugar de
trabajo.
Errores de tratamiento causados por una
mala comunicación, tanto ausente o
inadecuada, son factores bien conocidos y
ocurren de manera habitual en los
hospitales, la calidad de la comunicación
entre los pacientes y otros profesionales de
la salud se correlaciona fuertemente con el
resultado de un tratamiento. Las listas de
cotejo, protocolos y guías de tratamiento,
son una vía de comunicación efectiva para el
cuidado de los pacientes.
2010
Saber cómo reportar riesgos conocidos o
peligros en el lugar de trabajo
Los residentes deben de buscar información
sobre los sistemas de notificación de
incidentes usados en su hospital. Habrá
usualmente un método especifico para
reportar (ya sea electrónico o en papel). Los
residentes deben de familiarizarse con el
sistema de notificación local y buscar
información de cómo reportar un incidente.
Mantener los expedientes clínicos completos
y exactos.
Un expediente clínico es un término utilizado
para un documento que almacena
información de diferente tipo acerca de un
paciente, es la herramienta de comunicación
interdisciplinaria del equipo médico, también
es herramienta de investigación para
estudios retrospectivos y sobre todo,
herramienta de aprendizaje. Los residentes
deben de estar conscientes que un
expediente clínico de buena calidad es
esencial para un tratamiento y cuidado
médico adecuado.
Los expedientes médicos serán sujetos a un
numero de requerimientos hospitalarios y
gubernamentales en relación a quien puede
tener acceso a él, quién puede escribir en él
y en donde serán almacenados y por cuánto
tiempo. El residente identificará los
lineamientos propios de cada hospital en el
que se encuentre. Los residentes tienen la
obligación legal y ética de documentar
observaciones y hallazgos que permitan un
buen cuidado del paciente, cuando se escriba
en estos reportes los estudiantes deben de:
 Proveer suficiente información para
identificar a el paciente en el cual el
expediente se relaciona para que otros
miembros del grupo de salud puedan
continuar con el manejo del paciente;
 Anotar cualquier información relevante
al diagnostico o tratamiento del
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
paciente; anotaciones acerca de la
información o consejo dado al paciente
por el estudiante.
Saber cuándo y cómo pedir ayuda de un
supervisor, un medico de mayor jerarquía u
otro profesional de la salud.
Muchos residentes temen que si admiten no
saber algo sus maestros los van a
menospreciar, es importante que los
estudiantes reconozcan sus limitaciones por
falta de conocimiento, así como la
importancia de obtener ayuda o solicitar
información. Los residentes deben de ser
claros en relación a quien van a reportar en
el hospital o en la clínica. Esta persona debe
ser capaz de asistirlos si se involucran en una
situación mas allá de su saber y habilidad
actual, es esencial que los estudiantes pidan
ayuda a un cuando esto les resulte poco
agradable.
Los supervisores y los médicos de más
experiencia no deben de esperar que los
estudiantes médicos o los doctores jóvenes
que tengan la profundidad de conocimiento
requerido para tratar de manera
independiente a los pacientes. Ellos deben
de esperar que los residentes les pidan
ayuda. Pedir ayuda en un ambiente nuevo
puede ser incluso atemorizante para algunos
residentes sin embargo ellos deben de pedir
ayuda a un profesional de la salud de mayor
jerarquía. Los residentes necesitan tener
bien claro quién es su supervisor y cuando
este se encuentra disponible. Es muy difícil
tener un supervisor quien raramente se
encuentra en el hospital, si este es el caso, el
residente debe de solicitar ayuda de alguna
otra persona apropiada, que se encuentre
dentro del área hospitalaria, esto puede ser
discutido con el supervisor para que se den a
conocer los arreglos locales.
2010
Participación en reuniones para discutir la
gestión de riesgo y la seguridad del paciente.
No será obvio al principio cuales programas
de gestión de riesgo existen en un hospital
particular. Los residentes deben de solicitar a
la coordinación de Calidad del hospital en
donde realizan sus prácticas, cuales
programas de gestión de riesgo se
encuentran disponibles y si es posible asistir
a una junta para observar cómo funciona el
sistema para proteger a los pacientes.
Responder apropiadamente a los pacientes y
sus familiares después de un evento adverso.
No se debe esperar de los residentes que
acepte responsabilidad por revelar eventos
adversos a los pacientes o sus familias, si se
les solicita esto deben de informar
inmediatamente asistencia por un supervisor
de mayor jerarquía. Muchos lugares ahora
están presentando guías para revelar de
manera segura la información. Es vital que
cualquier proceso de adecuado revelo de
información no sea apresurado, que se 119
transparente, y que tome los pasos
necesarios para asegurarse que el mismo
error no vuelva a repetirse. NUNCA DEBE SER
IMPROVIZADO.
Responder apropiadamente a las quejas.
Todos los estudiantes, residentes y personal
de salud que están involucrados en una
queja deben de escribir una declaración
completa y veraz de lo que ocurrió. Deben
ser honestos a cerca de su participación o
acción, pero es importante también el
minimizar las declaraciones subjetivas o
emocionales. Todo esto si en el hospital se
tienen las políticas necesarias para llevarse a
cabo.
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Caso Clínico: Hemorragia Obstétrica

Paciente femenina de 23 años, con embarazo de 39 semanas de gestación, a quien llamaremos Jenny, es el caso
que analizaremos. El factor de riesgo asociado con Jenny es su trabajo de parto precipitado en su anterior parto. Un día
previo al evento, Jenny llego a la sala de obstetricia, el personal en ese turno estaba completo y particularmente no estaba
tan lleno de pacientes. La sala de observación estaba llena y con una enfermera obstétrica con experiencia a cargo, la sala de
recuperación pos parto, también estaba llena (24 mujeres con sus bebés) de quienes estaban a cargo tres enfermeras
obstétricas experimentadas a cargo de la atención de enfermería. Dos residentes de primero y segundo año estaban a cargo y
un residente de cuarto año y el médico adscrito estaban de guardia, si les llamaban.

SECUENCIA DE EVENTOS

8:00 Jenny fue admitida a la sala de trabajo de parto, con antecedente de un dolor abdominal intenso que inició por la
mañana muy temprano, aunque presentaba contracciones, no se considero trabajo de parto.

12:00 Las contracciones se volvieron débiles e irregulares, por lo que Jenny quería irse a su casa. Por precaución el médico
residente de primer año la envió a sala de observación hasta nueva evaluación médica.

13: 00 Jenny fue admitida a la sala de observación, donde quedo a cargo de una enfermera obstétrica. 20 minutos después,
Jenny pide a la enfermera que le hable al doctor para que la explore, pues presenta dolores intensos. En ese momento, la
enfermera se dio cuenta que el parto era inminente y solicita apoyo a otra enfermera de la sala de trabajo de parto, mientras
que llegaba el médico. Unos minutos después nace el bebe. El médico residente de primer año tuvo algunas dificultades al
momento del alumbramiento, la placenta se veía algo irregular. Pero este suceso no fue comunicado al residente de cuarto
año. Al residente de primer año le pareció que el alumbramiento había tomado entre 15- 20 minutos, pero como no tenía
reloj a la vista no estaba totalmente seguro. El trabajo en la sala de observación estaba amentando, así que la enfermera
126 encargada solicita a la supervisión que envié a estudiantes de enfermería para apoyar en el trabajo. Una enfermera quien era
nueva en el hospital fue enviada para apoyar en la sala de observación.

15:00 Jenny llama a la enfermera, refería haber sangrado tanto que empapo su toalla sanitaria, por lo que la estudiante de
enfermería, la removió sin ningún otro problema. Su útero estaba contraído así que no había ningún otro problema
aparentemente.

15:50 Jenny llama a la enfermera obstétrica pues estaba sangrando abundantemente. Por lo que también llamaron al médico
residente de primer año.

16:05 Jenny es admitida a sala de trabajo de parto para ser observada y examinada por el médico residente de segundo año,
sin embargo la luz no era adecuada para un examen a detalle, haciéndola más difícil. El residente de segundo año encontró a
la enfermera obstétrica no cooperadora y demostraba poco interés a la urgencia que se estaba presentando, sobre todo al
momento en que solicito ayuda para colocar a Jenny en posición para examinarla. Posteriormente a su ingreso, el
procedimiento fue retrasado ya la camilla en sala de expulsión estaba dañada y era difícil ponerla en posición adecuada al
procedimiento. En segundo lugar los familiares de Jenny solicitaban frecuentemente información sobre la paciente, lo que el
residente encargado tenía que contestar y le restaba tiempo y atención a su trabajo. En la revisión el residente de primer añ o
no podía encontrar la fuente del sangrado y encontró que el útero estaba bien contraído, por lo que sospecharon de un
desgarro. El R1 llama a el R4 para que valore a Jenny inmediatamente, el R4 se negó a verla hasta que tuviera los exámenes, y
no sin antes se le realizaba un bloque epidural. El R1 insistió.

16:55 El R4 llega a la sala de trabajo de parto, y la examina. Reporta que no encontró desgarros, pero removió un cotiledón
de la placenta que estaba adherido al útero y el sangrado remitió casi inmediatamente. Al finalizar el procedimiento se le
realiza un examen de sangre, los resultados tardan aproximadamente 30 minutos para reportarlos y solo porque el R1 hablo
a laboratorio para recordárselos.

DOS DIAS DESPUES: Al ver los resultados se le prescribe transfusión sanguínea para mejorar su condición de salud; sin
embargo la salud de Jenny mejora sin necesidad de transfundir y dos días después es dada de alta del hospital.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

APREDIENDO DE LOS ERRORES

I. ¿Qué sucedió? (Reconstruir la cadena de sucesos y explicar que sucedió. Para ésta investigación, póngase
usted en el lugar de los implicados, en el lugar y tiempo en el que el evento se desarrolló, para entender
que estaban pensando y el razonamiento detrás de sus acciones/decisiones. Tratar de ver el mundo,
como ellos lo vieron cuando el evento ocurrió).
II. ¿Por qué ocurrió? Más abajo encontrará una forma que le ayudará a revisar y evaluar el caso. Favor de
revisar cada factor contribuyente y evaluar si estuvo relacionado. En tal caso, si fue un factor negativo
(aumento en daño) o si fue un factor positivo (redujo el impacto del daño) a el incidente. Califique el
factor contribuyente más importante para este evento.

FACTORES CONTRIBUYENTES. Contribuyó Negativamente Contribuyó Positivamente

Factores del Paciente.
Paciente con patología aguda o agitado
(Paciente anciano, con falla renal, secundaria
a insuficiencia cardiaca congestiva).
Existe una barrera de lenguaje (Paciente no
habla español).
Existen situaciones personales o sociales (El
paciente rechazó la terapia).
Factores de Tarea.
¿Existía un protocolo disponible para guiar la
terapia? (Protocolo para la mezcla de
concentraciones de medicamentos, colocada
sobre el depósito de medicamentos).
¿Existían resultados de exámenes disponibles 127
para ayudar en la decisión terapéutica?
(Resultados de examen de glucosa urgente,
fueron dados en 20 minutos).
¿Existían resultados de exámenes confiables?
(Cuatro exámenes diagnósticos fueron
realizados, pero sólo los resultados de la IRM
se necesitaron urgentemente, los resultados
fueron enviados).
Factores de Personal.
¿Estaba el personal fatigado? (Cansada
después de un doble turno, la enfermera olvidó
tomarle la presión).
¿La percepción del personal sobre su rol
profesional tuvo impacto en este evento? (El
médico insistió en que la interconsulta a un
especialista fue realizada rápidamente).
¿Fue el estado físico o mental del personal, un
factor? (El médico teniendo problemas
personales, no acató una orden verbal).
Factores de Grupo
¿Fue la comunicación verbal o escrita en la
entrega de guardia, clara, certera,
clínicamente relevante y dirigida? (El equipo
de guardia entrante fue informado
debidamente por el equipo de guardia
saliente).
¿Fue la comunicación verbal o escrita durante
la guardia, clara, certera, clínicamente
relevante y dirigida? (El equipo se sintió
cómodo, expresando su preocupación sobre
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010
una dosificación excesiva).
¿Fue la comunicación verbal o escrita durante
una crisis, clara, certera, clínicamente
relevante y dirigida? (El líder del equipo
rápidamente le explicó a su equipo acerca del
plan de acción).
¿Hubo una estructura de equipo de trabajo,
unida con un líder identificable y
comunicativo? (El médico adscrito dio
instrucciones claras al equipo).
Factores de Entrenamiento y Educación.
¿Fue el personal, hábil, competente y con
conocimientos? (La enfermera supo que la
dosis indicada no es la estándar para ése
fármaco).
¿El personal siguió el protocolo establecido?
(El personal aplico el protocolo para garantizar
los pasos adecuados).
¿El personal solicitó supervisión o ayuda? (La
enfermera primeriza solicitó a su supervisor
ayuda para la mezcla de medicamentos).
Factores relacionados con la Tecnología de la
Información.
¿La computadora o el programa generaron un
error? (Se escogió Heparina, pero apareció
Digoxina en la orden impresa).
¿La computadora o el programa fallaron? (La
128 computadora se apagó durante la realización
de un pedido).
¿El usuario checó que lo que solicitó fue lo
correcto? (Inicialmente escogió .25 mg, sin
embargo, se da cuenta de su error y lo cambia
por 0.25mg).
Ambiente Local.
¿Hubo equipo adecuado y disponible y estuvo
el equipo funcionando adecuadamente?
(Hubo dos ventiladores extras, almacenados y
recién examinados por el personal de
mantenimiento).
¿Hubo el soporte adecuado, administrativo,
como gerencial? (El responsable de la unidad
de declaró enfermo, pero mandaron a otro
responsable de alguna otra unidad).
¿El entrono físico fue benéfico para el cuidado
óptimo del paciente? (Todas las camas son
visibles desde la estación de enfermería).
¿Hubo suficiente personal para el volumen de
pacientes? (La relación entre
enfermera/paciente fue de 1:1).
¿Hubo una buena mezcla de personal con más
experiencia con los menos experimentados?
(Hay una pasante de enfermería bajo la
sombra de una enfermera experimentada y
una enfermera extra cubriendo las
responsabilidades de la enfermera con
experiencia).
¿La carga de trabajo tuvo impacto en la buena
atención al paciente? (Una enfermera
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010
atendiendo a tres pacientes porque su
compañera de declaró enferma).
Ambiente Institucional.
¿Hubo recursos financieros adecuados,
disponibles? (La unidad, solicitó un equipo
para el trasporte de pacientes experimentado
y se consiguió al siguiente día).
¿Hubo técnicos de laboratorio, bien
entrenados? (El personal de laboratorio, está
bien enterado de las complicaciones de la
inyección de talio).
¿Hubo suficiente personal en laboratorio para
llevar a cabo los exámenes? (Hubo tres
técnicos dedicados a los exámenes de
urgencia).
¿Hubo encargados de farmacia, bien
entrenados? (El personal de farmacia conoce y
siguen el protocolo para el surtimiento de
fármacos de urgencia).
¿La farmacia tiene una buena infraestructura,
de políticas y procedimientos? (Hay una
política regular, de tener un segundo
farmacéutico para realizar un examen
independiente antes del surtimiento de los
129
fármacos).
¿Hubo suficiente personal en la farmacia?
(Hay un farmacéutico, dedicado a la Terapia
Intensiva)
¿La administración hospitalaria trabaja con las
unidades, en relación de cuando y como
cumplir sus necesidades? (Hay guías
establecidas, para detener nuevas admisiones
a la terapia intensiva en urgencias, hasta la
disponibilidad de una cama).

Revisa la lista de arriba de los factores contribuyentes, y identifica el factor más importante relacionado con este evento.
Clasifica cada factor contribuyente según su importancia para este evento y en futuros eventos.

Factores contribuyentes Importancia para el evento actual, 1 Importancia para eventos futuros, 1
(bajo) al 5 (alto) (bajo) al 5 (alto)

III. ¿Cómo reducirías la probabilidad de que este error vuelva a ocurrir? Desarrolla una intervención para
cada uno de los factores contribuyentes más importantes identificados previamente. Desarrolla
intervenciones establecer la 2º a la 5º factor contribuyente más importante. Utiliza la tabla de Fuerza de
Intervención, que se muestra más abajo, para ejemplos de intervenciones fuertes y débiles. Después,
clasifica cada intervención en su habilidad para mitigar el factor contribuyente y en la creencia de equipo
que la intervención se va a implementar y ejecutar. Haz un plan de acción para la 2 a la 5ª intervención
con más puntaje.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010
Intervenciones para reducir el riesgo Habilidad para mitigar el factor Los equipos creen que la
de defecto. contribuyente, 1 (bajo) al 5 (alto) intervención va a ser implementada
y realizada, 1 (bajo) al 5 (alto)

Selecciona la 2ª a la 5ª intervención de más puntaje y desarrolla un plan de acción para su implementación.

Intervenciones específicas que harás ¿Quién va a ser líder de ésta tarea? Fecha de seguimiento
para reducir el riesgo de defecto.

Tabla de Fuerza de Intervenciones *.

Acciones Débiles Acciones Intermedias Acciones Fuertes
Doble verificación Listas de Verificación/Ayudas Cambios estructurales/físicos
Visuales.
130 Precauciones y señalamientos Incremento del personal/Reducción Involucro y acción tangible por los
de la carga de trabajo. lideres en el soporte para la
seguridad del paciente.
Nuevo memorándum, procedimiento, Redundancia Simplificar el proceso/eliminar pasos
política innecesarios.
Entrenamiento y/o Educación Realzar la comunicación Estandarizar el equipo y/o el
algoritmo de procesos.
Realce y/o modificación de los Verificación de la funcionalidad antes
programas informáticos de la compra de equipo nuevo.
Eliminar los “suena parecido” y los Control de ingeniería para
“se ve parecido” dispositivos de seguridad.

Eliminar/reducir distracciones.

IV. ¿Cómo sabrás que el riesgo es reducido? Pregunta al personal que fue involucrado en el defecto, si las
intervenciones redujeron la probabilidad de la recurrencia del defecto. Después de que las intervenciones
fueron implementadas, completa las secciones “Describe el Defecto” e “Intervenciones” y haz que todo
el personal complete el sondeo clasificando las intervenciones.

Describe el error:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Intervenciones La intervención fue implementada La intervención redujo la probabilidad

efectivamente, 1 (bajo) a 5 (alto) de una recurrencia, 1 (bajo) a 5 (alta)
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

CAPÍTULO 7

Vencer la vergüenza ante el

error: el paciente escucha
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

¿Por qué es importante la

comunicación con el paciente?

La medicina moderna demanda la atención centrada en el paciente, sin

embargo, la realidad está lejos de la práctica de los proveedores hacia los
consumidores (pacientes). Durante un largo periodo de tiempo se ha tratado
de revertir las opiniones arraigadas sobre el bajo grado en que los pacientes
deberían participar en sus propios procesos de atención.

Esta tendencia está cambiando en todo el mundo y hoy se reconoce que los
consumidores no sólo deben ser escuchados sino también reconocidos por los
132 gobiernos y por los profesionales, como socios en el cuidado de su salud.

Cualquier intervención durante la atención médica tiene un elemento de

incertidumbre en cuanto a si va a mejorar o a empeorar la salud del paciente,
por esto, cada consumidor tiene derecho a recibir información sobre la calidad
de la atención que recibirá. En la mayoría de las intervenciones se tiene la
premisa de primero no hacer daño, pero de forma al azar o sistémica los
errores pueden ocurrir. La calidad de un sistema de salud se refleja en la
forma en que estos errores son tratados, cuando la organización no integra a
los consumidores en este proceso, se pierde información valiosa, que limitará
el conocimiento para mejorar el aprendizaje.

Asegurar que la comunicación sea abierta, honesta y oportuna será vital para
mejorar la seguridad del paciente, dichas acciones permitirán la participación
de los pacientes durante su cuidado, además propiciarán un ambiente de
transparencia idóneo para la recuperación, rehabilitación y aprendizaje
después de un evento adverso.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

Objetivo de aprendizaje

Al terminar el módulo el participante entenderá las formas en que los pacientes y los cuidadores pueden participar como
socios en el cuidado de la salud, tanto en prevención de los daños, aprendizaje y evitando la presencia de un evento
adverso.

Construcción de conocimiento Habilidades y Actitudes a desarrollar

1. Describirá técnicas básicas de comunicación

2. Describirá por qué los pacientes y los cuidadores tienen
derecho a la información después de haber estado involucrado
en un evento adverso.
3. Enlistará los pasos básicos para informar al paciente o a sus
familiares después de un evento adverso.
4. Definirá los principios y el proceso involucrado en la
comunicación de eventos adversos al paciente.
1. Compartirá información con honestidad a pacientes y
cuidadores después de un evento adverso.
2. Promoverá la empatía, honestidad y respeto al paciente y
sus cuidadores.
3. Ejercitará la capacidad para reconocer el lugar de paciente
y el compromiso de los cuidadores en la gestión de buenas
prácticas clínicas.

Palabras claves

Evento adverso, disculpa, comunicación, divulgación abierta, open disclosure, responsabilidad, información, derecho.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Técnicas básicas de comunicación
ntes de entrar en el detalle de
A divulgación abierta, es útil revisar
rápidamente los principios de una
buena comunicación y conocer el
consentimiento informado.
Existen varias herramientas para mejorar la
buena comunicación, por ejemplo, el marco
SEGUE desarrollado por la Universidad de
Northwestern en los Estados Unidos:
Set the stage
Prepare las condiciones
adecuadas
Elicit information Obtener información
Give information Dar información
Understand the patient Entender la perspectiva del
perspective paciente
End the encounter Fin del encuentro.
Esta herramienta se enfoca primero a
aprender a escuchar, luego dar información y
a partir de estos pasos comprender la
perspectiva del paciente, de tal forma que el
componente cultural de la comunicación es
esencial. La competencia cultural en la
prestación de los servicios de salud requiere
que los profesionales:
• Sean conscientes de las diferencias
culturales y las acepten.
• Estén al tanto de los valores culturales
propios.
• Reconozcan que las personas con
diferentes culturas tienen diferentes
formas de comunicación, de
comportamiento, de interpretación y de
resolución de problemas.
• Valoren que la cultura impacta en la
forma en que los pacientes perciben su
salud, en la forma de solicitar atención o
buscar ayuda, en su relación con los
profesionales y en la adherencia a los
tratamientos.
2010
• Desarrollen la capacidad y voluntad
para cambiar su propia forma de
trabajar, para que encaje con la cultura
de los pacientes, a fin de proporcionar
una atención óptima y satisfactoria para
los pacientes.
Es necesario recordar que la cultura es un
término amplio, que incluye no solamente
costumbres, sino también valores, idioma,
creencias, conductas, prácticas,
comunicación.
Consentimiento informado
La cultura se hace también presente al
momento de pedirle al paciente su firma en
el consentimiento informado, el grado de
adaptación de los proveedores de salud se
reflejará en la forma en que la información
se explique durante el proceso de aplicación
135
del consentimiento informado. En la
práctica, la aplicación del consentimiento
informado en un parámetro de la
comunicación efectiva, es decir, es mucho
más que una simple firma en un formulario
de declaración. Debido a su importancia, la
Organización Mundial de la Salud señala las
directrices para su aplicación:
1. Los elementos con los que debe contar
el consentimiento deben proveer
entendimiento y comprensión de la
información al paciente.
2. Los elementos de información deben
permitir al paciente hacer una elección
libre y voluntaria, dando oportunidad
de hacer comparaciones respecto a los
tratamientos o intervenciones.
De esta manera el paciente podría ejercer su
derecho conscientemente. Tristemente esto
sucede en contadas ocasiones, ya que lo que
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
se procura en la práctica diaria es
simplemente lograr un documento firmado,
con la más mínima información posible. Pero
es necesario recordar que los más
interesados en su salud son los mismos
pacientes, así mismo, la información es su
derecho, independientemente de su cultura.
Lo que se necesita no es disminución de la
información, sino mecanismos de efectividad
para hacer llegar esa información de forma
comprensible.
Algunos puntos clave que se deben dejar en
claro en el proceso del consentimiento
informado son:
• El interés de los médicos en aplicar la
Medicina Basada en la Evidencia y los
conocimientos disponibles y aplicables al
contexto.
• La probabilidad de éxito y la
probabilidad de daño del tratamiento.
• El diagnóstico y las pruebas que se
usaron para llegar a él.
• El grado de incertidumbre en el
diagnóstico.
136 • Los riesgos implicados en el tratamiento
(efectos secundarios, complicaciones,
cualquier resultado que pueda afectar
física o psicológicamente, la naturaleza de
los riesgos y las consecuencias de no
tener el tratamiento).
Los pacientes necesitan saber el rango de
opciones, no sólo la opción favorecida por el
médico. Esto se resume en:
• El tratamiento propuesto.
• Los beneficios esperados.
• El inicio del tratamiento.
• La duración del tratamiento.
• Los costos involucrados.
• Nombre, cargo y cualificaciones del
personal a su cargo o del responsable de
su tratamiento.
Open disclosure
Hasta este punto, queda claro entonces que
el proceso de comunicación comienza desde
2010
que el paciente solicita atención, continúa
durante toda su estancia y seguimiento de
los tratamientos. Para los profesionales de la
salud, existe la responsabilidad ética de
mantener comunicación honesta con los
pacientes y sus familiares o acompañantes,
incluso cuando las cosas van mal. Al
asegurarse que exista una buena
comunicación cuando ocurre un evento
adverso significa el comienzo de la búsqueda
de soluciones para evitar que los errores
vuelvan a suceder.
La divulgación abierta (Open disclosure) es el
debate abierto sobre los incidentes que
resultan en un daño a un paciente mientras
recibe atención médica.
Los elementos del Open disclosure son:
• Una expresión de disculpa.
• La explicación objetiva de lo ocurrido.
• La explicación de las consecuencias
potenciales del evento adverso.
• La explicación de las medidas
adoptadas para evitar que el evento se
repita.
Los estándares internacionales sobre la
divulgación abierta a pacientes tienen como
objetivos:
a) Crear un entorno donde los pacientes
y sus familiares o personal de apoyo
reciba información necesaria para
entender qué fue lo que pasó.
b) Crear un entorno de empatía por parte
de los profesionales y administradores,
donde se demuestre condolencia al
paciente y sus familiares sobre el evento
adverso.
c) Fortalecer la transparencia al abrir los
procesos de investigación, para identificar
los factores desencadenantes del evento
adverso.
d) Realizar los cambios necesarios en los
sistemas clínicos, para mejorar la
atención en base a las lecciones
aprendidas.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Los principios universales de la divulgación
abierta son los siguientes:
1. La apertura y puntualidad en la
comunicación.
El paciente y las personas de apoyo deben
contar con información sobre lo que pasó, de
forma abierta y honesta en todo tiempo.
2. Reconocimiento del evento adverso.
Todos los eventos adversos deben ser
reconocidos por los profesionales y por la
institución.
3. Expresión de disculpa.
El paciente y las personas que lo apoyan
deben recibir lo antes posible una expresión
de pesar por parte de los profesionales.
4. Reconocimiento de las expectativas de los
pacientes y sus familiares o acompañantes
de apoyo. El paciente y sus acompañantes
pueden esperar ser plenamente informados
de los hechos que rodean un evento adverso
y sus consecuencias, mientras son tratados
con empatía, respeto, consideración y
siempre apoyando adecuadamente sus
necesidades.
5. Apoyo para el personal de la
organización.
Se deberá crear un entorno en el que todo el
personal sea capaz de reconocer, reportar
eventos adversos, comprender y apoyar en el
proceso de divulgación abierta, pero además,
también contar con un sustento de apoyo y
seguimiento por parte de la institución.
6. Gestión de riesgos y mejora de los
sistemas.
La investigación de los eventos adversos y los
resultados encontrados se centrarán en la
gestión de riesgos y en la atención de los
sistemas.
2010
7. Buen gobierno (Gobernanza).
Todo el proceso de divulgación abierta,
investigación y mejora requiere marcos de
gobernanza.
8. Confidencialidad.
Todo el proceso debe llevarse a cabo con
plena consideración del paciente, de sus
familiares, de sus acompañantes de apoyo,
respetando la privacidad y confidencialidad.
Se tomará en cuenta la normatividad de la
institución y la legislación pertinente.
En el 2006, la Universidad de Harvard
preparó en consenso el Marco de
Divulgación Abierta, donde se describe los
pasos básicos del Open disclosure, se
mencionan a continuación:
1. Preparación.
 Revisión de los hechos.
 Identificar e involucrar al personal.
 Utilizar una configuración apropiada. 137
2. Inicie la conversación.
 Determine la disposición del
paciente y su familia.
 Evalúe al paciente y su familia en
cuanto a su alfabetización y
capacidad de comprensión.
 Determine el nivel de conocimiento
médico general por parte del
paciente y sus familiares.
3. Presente los hechos.
 Describa de manera simple lo que
sucedió, sin jerga médica, hable
despacio y sea consciente del
lenguaje corporal.
 No abrume con información y
tampoco simplifique en exceso.
 Explique lo que se conoce respecto a
los resultados del evento adverso.
 Describa los pasos a seguir.
 Reconozca la sinceridad del paciente
y su familia en medio de su
sufrimiento.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
4. Escuche activamente.
 Permita suficiente tiempo para que
el paciente realice preguntas,
recuerde que se trata de un diálogo,
no un monólogo.
 Responda a cualquier pregunta.
5. Concluya la conversación.
 Resuma.
 Establezca el seguimiento.
6. Documente.
 Describa el evento.
 Describa la discusión.
Existen herramientas avanzadas de
comunicación que funcionan como marco
para la aplicación de los pasos anteriores, a
continuación se hace mención del SPIKES,
cuya utilización es básica para comunicar
malas noticias:
PASO 1. S. Setting (marco).
138
Se observará el aspecto de privacidad en los
hospitales y se identificarán los factores que
minimizan el ambiente óptimo para el
diálogo y empatía.
PASO 2. P. Perception (Percepción).
Una buena técnica para la comprensión de
un paciente es preguntarle lo que piensa que
está pasando. Además esto permite obtener
información clínica relevante.
2010
PASO 3. I. Invitation (Invitación).
Conocer la situación del paciente para
soportar el grado de información, deberá
valorarse sobrecarga física y emocional.
Dependiendo de esto, se permitirá al
paciente aceptar o rechazar la cantidad de
información.
PASO 4. K. Knowledge (Conocimiento).
Los comunicadores eficaces siempre
presagian al paciente la información
preocupante, haciendo un preámbulo que
permita la preparación, por ejemplo: “Sr.
Juan, por desgracia tengo algunas malas
noticias…”
PASO 5. E. Empathy (Empatía).
Escuchar e identificar las emociones,
identificar la fuente de la emoción y mostrar
al paciente que se ha identificado su
emoción y la fuente de la misma permite
alcanzar mejor empatía con el paciente y sus
familiares. Se debe tomar en cuenta el grado
de frustración de los pacientes, de unos más
que de otros.
PASO 6. S. Strategy and Sumary (Estrategia
y resumen).
Resumir la información al final asegura un
buen diálogo, recuerde siempre al terminar
que será necesario realizar conclusiones.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

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 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

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 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

Caso Clínico para simulación:

Comunicando el error

Una mujer de 40 años de edad, fue llevada a la sala de urgencias, refiriendo disnea, y una
erupción cutánea después de la ingestión de mariscos. En la exploración, se encontró con
edema laríngeo, y estridor leve en la inspiración.

Su temperatura era de 37 °C, con una presión arterial de 100/69 mm Hg y un pulso de 70 latidos
por minuto. A la paciente se le coloco oxígeno suplementario y una dosis de 0,5 mg (1:1000) de
adrenalina se indicó.

Poco después de la infusión IV de la adrenalina, la paciente se quejó de dolor torácico del lado
izquierdo con sensación de hormigueo en los dedos. El ECG mostró elevación del segmento ST y
146 la elevación de sus niveles séricos de creatina quinasa compatible con un infarto de miocardio.

En este momento es usted el médico responsable de la atención de la paciente y debe

informar a los familiares de la paciente. ¿Qué y cómo les informaría dicho evento?

Le dieron dos dosis de 0,4 mg de nitroglicerina sublingual en los próximos 10 minutos, hasta
que su ritmo cardíaco y la presión arterial se redujo a la normalidad.

Un ECG posterior, indicó que los niveles de ST había regresado a los valores basales. La
investigación de este incidente determinó que la dosis de 0,5 mg de adrenalina que se le indicó
no específico correctamente la vía de administración, y el paciente recibió la epinefrina IV en
lugar de IM.

¿Cómo establecería el contacto con la familia en este segundo momento? Ahora conociendo
las causas del evento. Recuerde que fue usted, quien cometió el olvido de indicar la vía de
administración de la adrenalina.
CAPÍTULO 8

Verificación Segura:
Un Sí Seguro.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

¿Por qué es relevante la

cirugía Segura?

Hablar de Seguridad del Paciente abarca una amplia gama de temas y acciones de gran
relevancia, orientados a disminuir el número de eventos no deseables en los hospitales.
Sin embargo, debido a la complejidad de los diversos procesos, recursos humanos,
técnicos y tecnológicos involucrados al realizar procedimientos de tipo invasivo, resalta
a un plano muy importante el tema de “Cirugía Segura”.

Existe gran evidencia de que los errores en pacientes con procedimientos

quirúrgicos, suceden en una cantidad no despreciable, la mayoría de los cuáles son
evitables y como muestra de dichos errores se encuentran: la localización errónea del
sitio quirúrgico, incidentes relacionados con la anestesia, infecciones de sitio quirúrgico
por una administración de antibióticos no oportuna Estos errores fueron objeto de
análisis por personal experto en áreas quirúrgicas, con el objetivo de lograr un consenso
de los principales puntos clave en los que se puede incidir durante todo procedimiento
148 quirúrgico y de esta manera asegurar la menor posibilidad de ocurrencia de eventos
adversos.

Es por esto, que el departamento de Seguridad del Paciente de la OMS así como
otras Organizaciones de Salud, han creado programas con objetivos específicos
encaminados a adoptar practicas de seguridad de identificación, anestésicas,
profilácticas y de comunicación englobadas en una lista de verificación que debe ser
realizada durante todo procedimiento quirúrgico y de la cuál hablaremos durante el
desarrollo del presente capítulo.

Sabemos que muchos de los objetivos de la lista de verificación se realizan en el

transcurso de los procesos realizados por el personal del área de quirófano a todo
paciente que será sometido a algún procedimiento, sin embargo la finalidad es
establecer un candado de seguridad como barrera para evitar el evento adverso
mediante la principal herramienta del trabajo en equipo: LA COMUNICACIÓN.

Este capítulo nos ayudara a entender como la aplicación de principios de

Seguridad del Paciente nos asiste a minimizar la ocurrencia de eventos adversos
asociados a los procedimientos invasivos y conoceremos que existen guías de práctica
clínica y listas de verificación que ayudan al equipo de cuidadores de la salud a ofrecer
un cuidado quirúrgico seguro.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

Objetivo de aprendizaje

Al terminar el módulo el asistente participará activamente en el procedimiento que permita al paciente correcto poder recibir el
procedimiento correcto en el momento y lugar apropiado.

Construcción de conocimiento Habilidades y Actitudes a desarrollar

1.- Analizara los datos estadísticos de eventos adversos en el área

quirúrgica
1.- Seguirá un proceso de verificación para eliminar el
2.- Enlistará los principales tipos de eventos adversos asociados a los paciente, sitio o cirugía incorrectos
procedimientos quirúrgicos e invasivos.
2.- Practicará en el quirófano, técnicas que reduzcan los
3.- Explicara los diferentes tipos de fallos en la comunicación que
existen propios del área quirúrgica
riesgos y los errores (briefing, debriefing, check list)
4.- Definirá la importancia de las listas de verificación en el quirófano 3.- Participar en un proceso educativo para la revisión de
la mortalidad y la morbilidad quirúrgica.
5.- Reconocerá el uso de la medicina basada en la videncia a través
de las guías de practica clinica aplicada al paciente quirúrgico

Palabras claves

Cirugía Segura, Error, Comunicación, Equipo, Lista de Verificación, “Time Out”, Infección de sitio quirúrgico.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
El daño causado por errores durante la
Cirugía
A ctualmente
pacientes
existe
importante que demuestra que
sometidos
evidencia
procedimientos quirúrgicos o invasivos, se
encuentran ante un riesgo elevado de
a
presentar algún tipo de evento adverso. Este
riesgo, no se debe a descuido o
incompetencia por parte de cirujanos o
personal del equipo quirúrgico, ahora
tenemos conocimiento de que existen
muchas posibilidades de que las cosas
ocurran erróneas debido a la complejidad de
las distintas actividades que se realizan en
los procedimientos quirúrgicos. Adicional a
esta complejidad, se encuentran los
problemas relacionados con la infección del
sitio quirúrgico que forma un apartado
importante en el tema de infecciones
asociadas al cuidado de la salud.
Los procedimientos quirúrgicos incorrectos
pueden ser devastadores: sitio equivocado,
lado equivocado, procedimiento equivocado
o eventos en pacientes equivocados. Basado
en el análisis de la base de datos de Seiden y
Barach, 5 a 10 de esos eventos ocurren diario
en los Estados Unidos; examinaron una base
de datos de seguros de mala praxis en
búsqueda de procedimientos del sitio
equivocado y estimaron una incidencia de 1
sitio equivocado en 112.994 procedimientos
en cirugías que no involucraban la columna
vertebral. La base de datos del New York
Patient Ocurrence and Reporting Tracking
System, en la que los reportes son
obligatorios, indicó 100 o más eventos de
pacientes equivocados, sitios equivocados y
procedimientos invasivos equivocados por
año en ese estado para el período 2003-
2005. El procedimiento en sitio equivocado
2010
fue el evento centinela más frecuentemente
reportado por The Joint Commission. La
literatura indica que la incidencia real de
procedimientos quirúrgicos incorrectos no se
conoce con certeza. A pesar de los esfuerzos
para eliminar los procedimientos quirúrgicos
incorrectos, estos eventos continúan
ocurriendo.
La forma tradicional de dar la explicación de
151
un evento adverso quirúrgico es hacer la
relación directa con las habilidades del
cirujano y la edad y condición física del
paciente. Sin embargo Vincent y
colaboradores muestran que los resultados
adversos de los procedimientos están
asociados a muchos otros factores como la
cultura organizacional y el trabajo en equipo.
Está visión nos lleva a realizar un análisis de
las principales posibles causas como la falta
liderazgo y trabajo en equipo para mejorar
problemas de comunicación y de
información clínica.
A continuación, hablaremos de las 3
principales causas de eventos adversos
quirúrgicos:
Métodos deficientes de control de
infecciones.
El Harvard Medical Practice Study II encontró
que las infecciones de heridas quirúrgicas
constituyen la segunda categoría más
importante de eventos adversos y confirma
la creencia de que infecciones hospitalarias
por estafilococo representan un gran riesgo
para pacientes hospitalizados con
predominio de aquellos con cuidados
quirúrgicos.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
La implementación de prácticas de control
de infecciones, como la administración
oportuna de antibióticos profilácticos, ha
reducido el número de infecciones
postoperatorias, lo cual a su vez permite a
los cuidadores de la salud estar atentos a los
riesgos y tomar acciones individuales o como
miembros de un equipo para minimizar la
transmisión de infecciones. Cada uno tiene
la responsabilidad de disminuir la
contaminación mediante posibles vías de
transmisión como las manos, la ropa y el
equipo.
Manejo inadecuado del paciente.
152 La Sala de Quirófano y su entorno, involucran
gran cantidad de actividades complejas que
explican la razón por la cual el mayor número
de eventos adversos están asociados al
departamento de Cirugía. La mayoría de
dichos eventos adversos son:
•Infección y Sepsis postoperatoria
•Complicaciones cardiovasculares
•Complicaciones respiratorias
•Complicaciones tromboembólicas
Al momento de analizar estos eventos, se
identificaron una serie de condiciones pre-
existentes o factores latentes entre los que
se encuentran:
 Implementación inadecuada de
protocolos o guías de práctica.
 Pobre liderazgo.
 Pobre trabajo en equipo.
 Conflictos entre departamentos y la
organización.
 Entrenamiento y preparación deficiente
por parte del equipo.
 Falta de prácticas de medicina basada
en la evidencia.
 Sobrecarga laboral.
Además de estos factores latentes, el trabajo
individual está propenso a cometer errores
que llevan a desenlaces desfavorables;
2010
ejemplo de ello son los fallos en la
comunicación, como al proporcionar
información en forma tardía que deja de ser
efectiva, fallos en la toma de precauciones
para evitar un daño accidental, retrasos en el
tratamiento, fallos en elaborar una adecuada
historia clínica y exploración física, entre
otros.
Falta de comunicación efectiva entre el
personal de salud antes, durante y después
del procedimiento quirúrgico.
Uno de los principales problemas en el
entorno quirúrgico es la falta de
comunicación que ha sido causa de diversos
errores en procedimientos, sitio y pacientes.
La ausencia de la práctica de comunicar
cambios que ocurren en el estado físico del
paciente o desacuerdos en detener o no el
procedimiento dan como resultado eventos
adversos. Sin embargo los problemas de
comunicación pueden existir en todas la
etapas del proceso quirúrgico pero en donde
mayormente se presentan es en la
transferencia de los pacientes de un área de
cuidado a otra.
Otro de los errores comunes en eventos
quirúrgicos, es el de sitio equivocado o
paciente equivocado y una de las mejores
formas para reducir el número de errores de
identificación, es la implementación de guías
de mejores prácticas para asegurar que el
paciente correcto reciba el tratamiento
correcto; existe evidencia que demuestra
que cuando estas guías son llevadas
adecuadamente por los profesionales de la
salud, los resultados en los pacientes
mejoran significativamente.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Proceso de Verificación para la
adecuada práctica del manejo
quirúrgico.
Uno de los métodos más efectivos para
mejorar el cuidado del paciente es
implementar guías de práctica basadas en la
mejor evidencia, diseñadas específicamente
para el manejo de una situación o condición
en particular. Una guía o directriz es un
documento diseñado para la toma de
decisiones en un área específica de la salud y
son elaboradas por un grupo de expertos
utilizando la información del conocimiento
más actual y la forma de tratar más
aceptada.
Las eficientes guías de práctica son
fácilmente difundidas y pueden influir de
manera importante en una práctica clínica.
Algunas de sus características son:
•Definen las preguntas más importantes
relacionadas a un campo en particular.
•Identifican todas las posibles opciones y las
consecuencias de esas decisiones.
La extensa variación en las prácticas del
cuidado de la salud se ha convertido en un
problema mayor, sin embargo esta variación
puede ser dirigida por las guías de práctica
clínica y aunque los profesionales de la salud
no tienen posibilidad de realizar guías nuevas
en sus áreas, pueden utilizar las ya
establecidas y modificarlas de acuerdo a s
entorno clínico.
Actualmente existen cientos de guías clínicas
para el apoyo en la práctica del tema de
Cirugía Segura, si los miembros del equipo no
siguen lo establecido en la guía de manera
consistente o tienden a omitir algunas
acciones el resultado será que la guía no será
efectiva para la prevención de los eventos
2010
adversos. Por lo tanto, hace falta
compromiso del equipo para llevar a cabo la
implementación exitosa de las guías o
protocolos.
Guías en el cuidado quirúrgico.
Los principales protocolos acerca del
cuidado del paciente quirúrgico están
dirigidos esencialmente a mejorar la
comunicación y con esto asegurar que el
procedimiento correcto se llevará a cabo en
el sitio correcto y en el paciente correcto. El
objetivo es que cada uno de los procesos
involucrados sean aclarados por los
miembros del equipo de manera verbal, de
manera que cada uno de los miembros
permanezcan enterados de la situación,
principalmente en aspectos importantes
como el consentimiento del paciente, el 153
marcaje del sitio quirúrgico, identificación de
medicamentos adecuados y adecuado
funcionamiento del equipo utilizado.
Todo el equipo quirúrgico debe estar
enterado de la naturaleza del procedimiento
planeado con el fin de identificar y
permanecer atentos al manejo de acuerdo a
lo esperado con respecto a cada paciente. Es
por esto que se realiza un “Tiempo Fuera”
que es una pausa antes de iniciar el
procedimiento en donde se realizan
controles de seguridad esenciales y se
prevén eventos relacionados con el
procedimiento la anestesia y las condiciones
del paciente.
Es un acuerdo universal que la mejor práctica
para minimizar errores causados por
problemas de identificación de pacientes
debe ser alineada a una guía de práctica para
asegurar que el paciente recibirá el
tratamiento correcto.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
PROGRAMA DE LA OMS: “CIRUGIA
SEGURA SALVA VIDAS”
La Organización Mundial de la Salud en
consenso con el grupo de expertos en
Seguridad del Paciente y con asesoramiento
de cirujanos, anestesiólogos y personal de
enfermería, realizaron el programa “Cirugía
Segura Salva Vidas” con la finalidad de
establecer, de manera sistemática, medidas
de seguridad esenciales y fomentar la
comunicación y trabajo en equipo en todo
procedimiento quirúrgico mediante diez
objetivos fundamentales plasmados en la
Lista de Verificación de la Seguridad de la
Cirugía. Esta Lista de Verificación, debe ser
dirigida de manera verbal por un
coordinador, por lo general la enfermera
circulante, sin embargo puede ser realizada
154 por cualquier otro miembro del equipo y se
llevara a cabo en 3 momentos
fundamentales durante el procedimiento:
1. Antes de la Inducción de la Anestesia.
En esta fase se requiere la presencia
de al menos el anestesiólogo y personal de
enfermería.
 Se confirmará con el paciente su
identidad, el tipo y lugar de la
intervención, así como el
consentimiento con la autorización para
su realización. Aunque pueda parecer
repetitivo, este punto es fundamental
para garantizar que se realiza el
procedimiento correcto, en el sitio
correcto en el paciente correcto.
 Se confirmará la delimitación del sitio a
intervenir poniendo especial atención
en los sitios que impliquen lateralidad o
múltiples estructuras.
 El anestesiólogo confirmará
verbalmente que su medicación e
instrumental se encuentren completos y
con adecuado funcionamiento.
 Verificar la colocación del pulsoxímetro
y su funcionamiento correcto.
2010
 Verificar si se conoce que el paciente
presente alergias, es fundamental
preguntar al paciente y al anestesiólogo.
 Evaluación de la vía aérea del paciente y
su riesgo de aspiración. El anestesiólogo
confirmara si presenta riesgo la vía
aérea para adaptar un método
anestésico y tener a la mano el equipo
de emergencia.
 Verificar si existe riesgo de hemorragia >
a 500 ml en caso afirmativo, el equipo
debe prepararse para actuar de manera
inmediata.
2. Antes de la Incisión cutánea.
Antes de iniciar el procedimiento con
la incisión, el equipo deberá hacer una pausa
momentánea para realizar los controles de
seguridad correspondientes:
 El coordinador de la lista deberá pedir la
presentación de los miembros del
equipo por nombre y función con la
finalidad de conocer las capacidades de
cada miembro.
 Nuevamente se confirmará la identidad
del paciente, el procedimiento y sitio
quirúrgico para asegurar que todo el
equipo se encuentre de acuerdo en que
se realizará la intervención correcta.
 Se confirmará si el anestesiólogo ha
administrado profilaxis antibiótica en los
últimos 60 minutos, en caso negativo
debe administrarse en ese momento
justo antes de la incisión para disminuir
el riesgo de infección quirúrgica.
 Se preguntará acerca de la previsión de
eventos críticos al cirujano, al
anestesiólogo y a la enfermera
instrumentista para establecer una
rápida conversación, pero al mismo
tiempo una comunicación eficaz, que
ayuden a tener eficiencia en el trabajo
en equipo y prevención de
complicaciones graves.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
 Se confirmará la visualización de
imágenes diagnósticas para garantizar
una buena planificación y desarrollo de
la intervención, en caso de no
encontrarse disponibles, el cirujano es el
que decide si se lleva a cabo o no la
intervención.
3. Antes de que el paciente salga del
quirófano.
El objetivo de esta última fase es
facilitar el traspaso de la información al
equipo encargado de la atención del
paciente posterior al procedimiento
quirúrgico y contempla la confirmación
verbal de los siguientes aspectos:
 Nombre del procedimiento que fue
realizado.
 Confirmación verbal por parte del
instrumentista del recuento exacto de
instrumentos, gasas y agujas.
 Si hay problemas que resolver
relacionados con el instrumental y
equipos, con el fin de identificar los
2010
fallos y evitar que sean utilizados antes
de resolver el problema.
 Revisar los principales aspectos de la
recuperación y tratamiento del
paciente, para transmitir la información
completa de forma eficiente.
Con este punto finaliza la Lista de
Verificación de la Seguridad de la Cirugía y
puede ser anexada al expediente del
paciente.
La lista de Verificación puede ser adaptada a
los diferentes entornos, sin embargo se
recomienda que las adaptaciones sean
realizadas por consenso del personal de los
equipos quirúrgicos.
El objetivo primordial de la lista de 155
Verificación es establecer adecuadas
prácticas de seguridad y fomentar la
comunicación eficaz entre el equipo que
permita disminuir la probabilidad de que
ocurran eventos adversos por lo que no es
recomendable eliminar ninguna de las
medidas incluidas.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

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Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

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Caso Clínico para simulación:

Briefing y debriefing

El equipo quirúrgico encargado de la cirugía cuenta con miembros de experiencia laboral

reconocida; el médico anestesiólogo, 16 años de experiencia; el médico cirujano
otorrinolaringólogo, 30 años de experiencia; y tres de las cuatro enfermeras también con
experiencia reconocida; la sala de quirófano se encontraba bien equipada.
162 08:35 hrs

Se inicia la inducción de la anestesia, sin embargo no es posible introducir la mascarilla

laríngea a la vía aérea, 2 minutos más tarde la oxigenación de la paciente comienza a
descender llegando a una saturación de 75% con la consecuente aparición de cianosis.

08:39 hrs

Continúa en descenso la cifra de saturación de oxígeno hasta llegar a 40%. Se intenta dar
ventilación con oxígeno al 100% utilizando mascarilla facial sin obtener los resultados
deseados. El anestesiólogo solicita ayuda a su colega e intenta la intubación endotraqueal
sin tener éxito.

08:45 hrs

La situación continua sin control al no tener acceso a la vía aérea, “no se puede intubar” y
“no se puede ventilar”. Las enfermeras reconocen la situación de emergencia y una de ellas
asiste la traqueotomía mientras su compañera solicita cama para el área de cuidados
intensivos.

Los médicos anestesiólogos continúan con intentos de intubación con laringoscopios de

diferente tamaño sin llegar a lograr la intubación endotraqueal por lo que se decide
suspender el procedimiento y la paciente es transferida a la sala de recuperación.

La paciente permaneció con una saturación de Oxígeno de 40% durante 20 minutos y a

pesar de haber sido transferida posteriormente a la unidad de cuidados intensivos, nunca
recupero el estado de alerta y muere 13 días después como consecuencia de daño cerebral
severo.
 CAPÍTULO 9

Esta en tus manos el control

de las infecciones
Nosocomiales
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

¿Por qué el control de infecciones es

importante para la seguridad del paciente?
La diseminación de las infecciones en los centros de atención a la salud en la actualidad
afecta a cientos de millones de pacientes en todo el mundo. En un estudio de
prevalencia realizado por la OMS realizado en 55 hospitales en 14 países representantes
de las regiones de la OMS (Sur-este de Asia, Europa, Mediterráneo y Pacífico) se
encontró que en promedio 8.7% de los pacientes hospitalizados sufrieron alguna
infección asociada con la atención. En cualquier momento, más de 1.4 millones de
personas alrededor del mundo sufren de complicaciones por infecciones adquiridas
durante su tratamiento en un hospital por alguna condición médica. En los Estados
Unidos, alrededor de 90,000 pacientes mueren cada año por esta causa.

Incrementándose el sufrimiento de los pacientes, así como el tiempo que permanecen

en el hospital. Muchos de ellos sufren de discapacidades permanentes y un número
significativo mueren, Esta incidencia tan alarmante ha atraído la atención de los clínicos,
administradores, instituciones y gobiernos para prevenir infecciones.

164 A continuación se enlistan algunas estadísticas de la OMS acerca de la alta tasa de

infecciones alrededor del mundo. Todos, profesionales de la salud y pacientes, tienen la
responsabilidad de disminuir las oportunidades de contaminarse la ropa, las manos y el
equipo que se han asociado con los mecanismos de transmisión. Este capítulo establece
las principales áreas donde suceden las infecciones cruzadas e identifica las actividades y
comportamientos, que si se llevan a cabo de manera rutinaria por todos, llevarán una
reducción de las infecciones asociadas con el cuidado de la salud.

 Entre 5% y 10% de los pacientes admitidos a hospitales modernos en países

desarrollados adquieren una o más infecciones.
 El riesgo de infección por cuidado a la salud en países en vías de desarrollo va de
2 a 20 veces más que en países desarrollados. En algunos países en desarrollo, la
proporción de pacientes afectados por una infección asociada al cuidado puede
sobre pasar un 25%.
 En los Estados Unidos, 1 de cada 136 pacientes hospitalizados puede
complicarse seriamente debido a una infección intrahospitalaria, esto es
equivalente a 2 millones de casos y alrededor de 80,000 muertes al año.
 En Inglaterra, más de 100,000 casos de infecciones intrahospitalarias conllevan a
más de 5,000 muertes directamente relacionadas con infecciones cada año.
 En México, se estima que alrededor de 450,00 casos de infecciones
intrahospitalarias causaron 32 muertes por cada 100,000 habitantes cada año
 Las infecciones relacionadas con la atención, en Inglaterra se estima que tiene
un costo de 1 billón de libras esterlinas al año. En Estados Unidos se estima
entre 4.5 billones y 5.7 billones de dólares al año. En México, el costo anual se
aproxima a 1.5 billones de dólares.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

Objetivo de aprendizaje

Al terminar el módulo el participante explicará los efectos devastadores que tiene el inadecuado control de las infecciones y demostrará
que es capaz de disminuir el riesgo de contaminación.

Construcción de conocimiento Habilidades y Actitudes a desarrollar

1.- Analizará la dimensión del problema de las infecciones 1.- Completará correctamente el lavado de manos antes y
nosocomiales después de cualquier contacto directo con los pacientes.
2.- Comparará las respuestas de los sistemas de salud de 2.- Valorara la importancia de ser inmunizado contra la
diferentes países. hepatitis B
3.- Enlistará las precauciones universales 3.- Usará métodos de protección personal
4.- Identificara las principales infecciones asociadas a la 4.- Enlistaran las acciones a seguir si se exponen a fluidos
atención médica corporales potencialmente contaminados
5.- Reconocerá las áreas de oportunidad para la prevención de 5.- Los estudiantes rutinariamente puede observar al personal
infecciones que ignoran los procedimientos correctos de control de
infecciones.
.
.

Palabras claves
Control de infecciones, higiene de manos, transmisión, infección cruzada, infecciones intrahospitalarias, resistencia farmacológica,
organismos multirresistentes, Staphylococcus aureus meticilina resistente (SAMR), infección, agentes antisépticos para el lavado de
manos, infecciones virales transmitidas por sangre.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Conocer la dimensión del problema.
L a urgencia.
La relación entre entender el lavado de
manos y la diseminación de enfermedades,
fue definida hace 200 años; recientemente,
el control de infecciones ha sido manejado a
través del uso de antibióticos y por los
esfuerzos del personal de enfermería en el
control de infecciones que generalmente
consideraban a las infecciones como un
problema inevitable asociado con la
población más enferma y de mayor edad.
Este ya no es el caso, dada la magnitud de la
población infectada, así como a las
diferentes vías de transmisión y los costos
relacionados. Actualmente, más de dos
millones de personas se infectan por vía
aérea del bacilo de la tuberculosis. La
tuberculosis multirresistentes sigue siendo
un problema significativo ya que los
medicamentos comúnmente utilizados ya no
funcionan de la misma manera. Un número
importante de microorganismos
multirresistentes, fueron encontrados en los
hospitales, tales como los Staphylococcus
aureus meticilina-resistentes (SAMR) y
enterococcus resistentes a vancomicina
(ERV), lo que vuelve el tratamiento muy
complicado.
Cada año, alrededor de 490,000 casos de
Tuberculosis multirresistentes se
diagnostican. Más de un millón de personas
murieron en 2006 por Tuberculosis, lo que
representan 4,500 muertes al día. La
tuberculosis es muy contagiosa y se disemina
por el aire. Una persona infectada puede
contagiar a un promedio de 10-15 personas
al año.
El incremento de las infecciones
intrahospitalarias en los últimos 20 años en
países desarrollados y en vías de desarrollo
2010
han originado nuevos retos para el cuidado
de la salud moderno. Actualmente, los
antibióticos resultan poco efectivos y más
del 70% de las infecciones bacterianas
intrahospitalarias son resistentes por lo
menos a algún tipo de antibióticos
comúnmente utilizados para su tratamiento.
Esto significa que esta larga lista de pacientes
infectados permanece más días en los
hospitales, y son tratados con medicamentos
menos efectivos que son más tóxicos, y/o
más caros. Dentro de las infecciones
intrahospitalarias, las infecciones de heridas
quirúrgicas son las más frecuentes. Un
estudio publicado hace casi 20 años, mostró
que en algunos hospitales de África sub-
sahariano, las infecciones de heridas 167
quirúrgicas fueron la principal causa de
enfermedad y muerte. Las infecciones
intrahospitalarias son problemas también
frecuentes en los centros de atención
primaria y comunitaria.
Respuestas de los países
Al reconocer esta crisis mundial, la OMS
estableció una campaña llamada: Manos
limpias son manos seguras, y se alía con
otras campañas que buscan contener las
altas tasas de infecciones a través de la
implementación de guías clínicas enfocadas a
reducir las muertes por transmisión de
infecciones intrahospitalarias.
La campaña del Centro de Control de
Infecciones (CDC por sus siglas en inglés)
Previniendo la resistencia antimicrobiana, se
enfoca a prevenir la resistencia microbiana
en los centros hospitalarios mediante un
grupo de estrategias encaminadas a prevenir
infecciones, diagnosticar y tratar las
infecciones, empleando racionalmente los
antibióticos y previniendo la transmisión de
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
infecciones. La campaña se enfoca a los
médicos que tratan con ciertos grupos de
adultos hospitalizados, pacientes con diálisis,
quirúrgicos, niños hospitalizados y pacientes
que requieren cuidados prolongados.
La campaña del IHI (Institute for Healthcare
Improvement por sus siglas en inglés)
llamada “5 millones de vidas” se enfoca a
reducir las infecciones SAMR mediante la
implementación de 5 intervenciones claves:
1. Higiene de manos
2. Desinfección del ambiente del
cuidado y del equipo
3. Vigilancia activa mediante cultivos
4. Precauciones por contacto en
pacientes infectados y colonizados
5. Apego a protocolos de catéter
venoso central y ventiladores
Actualmente, los profesionales de la salud
tienen que fungir como vigilantes aplicando
168 una serie de métodos preventivos diseñados
para controlar la variedad de patógenos en
todos los ambientes del cuidado de la salud,
no solo en hospitales.
Cuando un personal de salud en formación
se encuentra en guardias, o realiza visitas
clínicas o acude a consultar a pacientes
ambulatorios, es capaz de transmitir
infecciones de la misma manera que
cualquier profesional de la salud. Los
organismos multirresistentes no discriminan
y mientras son más frecuentemente
encontrados en áreas de cuidados críticos,
cualquier lugar donde se traten a los
pacientes resulta una oportunidad para que
emerjan y se transmitan microbios
multirresistentes,
Conocimiento de las precauciones
universales
La CDC define las precauciones universales
como un conjunto de precauciones
diseñadas para prevenir la transmisión del
Virus de inmunodeficiencia humana (VIH),
2010
hepatitis B, y otros patógenos transmitidos
por vía hematógena cuando se provee de
atención primaria o atención médica. Las
precauciones universales aplican para la
sangre y algunos fluidos corporales de todos
los pacientes considerados potencialmente
infecciosos por VIH, Hepatitis B y otros
patógenos de transmisión hematógena. Las
precauciones requieren que sean aplicadas
por el personal de salud para llevar a cabo
los principios de control de infecciones
comentados previamente –lavado de manos,
uso de guantes, cubrebocas, lentes de
protección, bata, así como manejar
cuidadosamente las agujas, así como su
correcto desecho.
Un estudio realizado en 2006 por un grupo
de médicos y estudiantes de medicina en dos
hospitales en Irán demostró que solo el 54%
de los estudiantes habían escuchado acerca
de las precauciones universales. Los
estudiantes deben aplicar las precauciones
universales tan pronto como entren al
ambiente hospitalario. Es más fácil aprender
cómo hacer algo de manera correcta desde
la primera vez, en lugar de tratar de corregir
malos hábitos.
La carga económica
Los costos asociados con el cuidado y manejo
de pacientes que padecen de infecciones es
significativo lo que ha ocasionado un
impacto económico sustancial a los
presupuestos en salud de los países. Se
estima que el costo por infecciones en
Estados Unidos se encuentra entre $4,500 a
5,700 millones de dólares al año, en el Reino
unido alrededor de 1,000 millones de libras
esterlinas, 5% de los presupuestos anuales
de un hospital en Trinidad y Tobago, y un
10% más del presupuesto de un hospital en
Tailandia, y más de 70% del presupuesto en
salud en México.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

Principales causas y tipos de infecciones

P rincipales tipos de infecciones

Las infecciones son causadas por micro-

organismos patógenos tales como bacterias,
virus, parásitos u hongos; estas
enfermedades pueden diseminarse directa o
indirectamente, de una persona a otra. Las
enfermedades zoonóticas son infecciones de
animales que pueden causar enfermedad
cuando se transmiten a humanos.
Infecciones asociadas con la atención
médica
adquirida en el hospital por un paciente que
fue ingresado por otra razón que no sea
infección. La infección que ocurre en un
paciente dentro del hospital o en cualquier
otro centro de cuidado a la salud en el cual
no existía una infección o que se encontraba
incubándose durante la admisión. Esto
incluye las infecciones adquiridas en el
hospital pero aparece después del egreso, así
mismo aquellas infecciones ocupacionales en
el staff del hospital.
Los siguientes 4 tipos de infecciones
representan el 80% de las infecciones
Nosocomiales:

Las infecciones causadas por bacterias, 1. Infecciones del tracto urinario

hongos o virus que entran al organismo a asociados con catéteres:
través de uno más de las siguientes vías: Las infecciones asociadas por catéter vesical 169
son las infecciones más frecuentes,
 Persona-persona vía manos de los representando el 35% de las infecciones
profesionales de salud, pacientes y Nosocomiales.
visitantes.
 Equipo personal (ej. Estetoscopios, 2. Infecciones quirúrgicas:
computadoras) y ropa Estas infecciones representan el segundo
 Contaminación ambiental lugar en frecuencia, alrededor del 20%.
 Transmisión por vía aérea
 Camilleros 3. Bacteriemias asociadas con el uso de
 Causas comunes de brotes catéteres intravasculares:
Representan alrededor del 15%;
Los pacientes vulnerables a la colonización e
infección incluyen aquellos con enfermedad 4. Neumonía asociada con ventiladores:
severa, cirugía reciente o con equipos Alrededor del 15%
invasivos tales como catéteres vesicales o
tubos endotraqueales. La evidencia La evidencia muestra que las tasas de
epidemiológica sugiere que los infecciones en las primeras dos categorías
microorganismos multirresistentes se pueden ser disminuidas cuando el personal
transmiten de persona a persona por los de salud se apegan a las guías de control de
profesionales de salud. infecciones y los pacientes egresan del
hospital tan pronto como sea posible.
La OMS define las infecciones Muchos de los pacientes infectados
intrahospitalarias (también llamadas (alrededor del 25%) ocurren en una Terapia
“Nosocomiales”) como: una infección Intensiva, y el 70% de los pacientes tienen
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
una infección por un microorganismo
resistente a uno o más antibióticos.
Prevención de las infecciones
intrahospitalarias en 4 áreas
Durante la formación de los profesionales de
la salud, experimentarán distintos ambientes
donde existe un riesgo para la transmisión de
una infección. Por esta razón, se debe de
abordar cada situación como si existiera el
potencial de infectar a un paciente o bien a
otro trabajador de la salud o a ellos mismos.
Esto significa que se deben de llevar a cabo
actividades rutinarias para prevenir
infecciones tales como el lavado de manos
correcto, procedimientos de esterilización
efectivos y el apropiado uso de guantes y
vestimenta.
170 Las infecciones son prevenibles cuando los
trabajadores de la salud utilizan las técnicas
adecuadas y permanecen perceptivos a
identificar situaciones poco higiénicas o
inseguras.
1. En el hospital
Estudios han demostrado que las infecciones
disminuyen cuando los hospitales:
 Se aprecian visiblemente
limpios
 Utilizan niveles elevados de
limpieza durante brotes
 Utilizan hipoclorito y Los hospitales pueden facilitar al personal
detergentes durante los
brotes
2. Personal y el lavado de manos
Todo el personal que trabaja en el hospital,
necesita estar sensibilizado sobre la higiene
de manos. Aplicando los procedimientos
correctos de higiene de manos necesarios
para entender porqué las manos necesitan
ser descontaminadas.
2010
La descontaminación se refiere al proceso de
remover físicamente sangre, fluidos
corporales y la remoción o destrucción de
microorganismos de las manos. La OMS ha
desarrollado trípticos y diagramas que
ayudan al personal de salud a apegarse
correctamente a los procedimientos de
lavado de manos.
Además, el personal de salud necesita:
 Conocer cómo lavarse las
manos
 La selección racional de las
prácticas de higiene de
manos
 Las técnicas de higiene de
manos
 Cómo proteger sus manos de
los descontaminantes
 Promover el apego a las
guías de higiene de manos
El lavado de manos es la intervención actual
más sencilla e importante antes y después
del contacto con un paciente. Cada personal
de la salud se requiere que actúe con
responsabilidad y sin fallas al aplicar las
técnicas de lavado de manos en cada vez que
se tenga el contacto con un paciente.
También la responsabilidad radica en hacer
saber al paciente y su familia acerca de la
importancia que tiene el lavado de manos y
autorizarlos para permitirles recordarle al
personal.
esta conducta, mediante la disponibilidad de
dispensadores de alcohol gel a un lado de las
camas de atención de los pacientes. Los
productos a base de alcohol rápidamente
matan bacterias y tienen pocos efectos
adversos para el personal. Sin embargo,
cuando las manos se aprecian visiblemente
contaminadas, el alcohol gel no sustituye el
uso de jabón.
Factores a considerar para mantener las
manos limpias:
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
 El nivel de contacto con el paciente o
los objetos
 La extensión de la contaminación
que puede ocurrir con el contacto
 Las actividades que se desarrollan
 La susceptibilidad del paciente
Cómo limpiar las manos:
Pocos estudios disponibles que prueben la
técnica de descontaminación de manos
Los métodos basados en la opinión de
expertos:
 Antes de que se inicie el cambio de
turno debe removerse todas las
pulseras, relojes, joyería.
 Las heridas o abrasiones deben de
cubrirse con protectores resistentes
al agua.
 Las uñas deben de mantenerse
cortas y limpias, así como libres de
esmaltes.
Técnica efectiva del lavado de manos:
Preparación:
 Mojar las manos bajo el flujo de
agua;
 Lavar y sacudir las manos
Después aplicar jabón líquido o preparación
antimicrobiana:
 La solución debe estar en contacto
con todas las superficies de las
manos –frotando las manos de 10 a
15 segundos (especialmente las
puntas de los dedos, pulgares y las
áreas entre los dedos).
Secado:
 Utilizar toallas de papel de buena
calidad.
2010
Promover el uso de las guías de higiene de
manos
El uso de equipo de protección:
 Evaluar los riesgos para los
pacientes, familiares y cuidadores
 Todos deben ser capacitados acerca
de los principios básicos y
capacitados en el uso del equipo de
protección
 Deben estar disponibles batas,
guantes desechables y protectores
faciales en cualquier parte donde se
brinda la atención a pacientes
 Las batas deben estar disponibles
bajo el asesoramiento del equipo del
control de infecciones.
3. Uso de equipo de protección
personal
El equipo de protección personal incluye el
uso de batas, guantes, mandiles, protección 171
ocular y mascarillas faciales (cubrebocas).
Generalmente los supervisores o tutores
deben de notificar el uso de protección que
debe ser empleado en cada procedimiento a
realizar. Esto generalmente basado en la
evaluación del riesgo del microorganismo en
cuanto a la transmisión al paciente o al
personal, así como el riesgo de
contaminación de la ropa o piel del personal
por la sangre del paciente, fluidos corporales,
secreciones o excretas.
Guantes
Los guantes son actualmente parte de la
práctica clínica diaria. Existen dos
indicaciones para el uso de guantes en los
hospitales.
 Proteger las manos de la
contaminación con materia orgánica
y microorganismos;
 Reducir el riesgo de transmisión de
microorganismos al paciente y al
personal.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Aunque se requiera el uso de guantes, esto
no remplaza la necesidad de lavado de
manos. Los guantes no se encuentran libres
de defectos y algunas veces son frágiles. Si
un guante gotea, o se encuentra dañado en
cualquier forma o se rompe, el personal
debe removerlo para realizar la higiene de
manos y reemplazar con nuevos guantes.
Cada vez que un guante se utiliza, debe ser
desechado correctamente después de cada
procedimiento y se deben de limpiar las
manos. Esto se debe a que los guantes se
encuentran diseñados para ser utilizados en
una sola ocasión porque pueden acarrear
microorganismos.
Sin embargo, los profesionales de la salud
deben evaluar cuando realmente se requiere
del uso de los guantes, ya que la
sobreutilización puede conllevar
172 hipersensibilidad de la piel y reacciones
adversas. A pesar de que existen estándares
para la calidad de los guantes de uso médico,
los estudios han demostrado que aunque los
guantes sean utilizados, existe la posibilidad
de contaminación. El uso de guantes es un
mecanismo de barrera que por sí solo no
reduce todos los riesgos asociados con las
manos contaminadas.
Los siguientes principios aplican:
Los guantes deben ser utilizados en:
1) Todos los procedimientos invasivos
a) Al tener contacto con sitios estériles
b) Al tener contacto con piel que no
esté intacta o membranas mucosas
c) Todas las actividades identificadas
como de riesgo a exposición de
sangre, fluidos corporales y excretas;
al manipular punzocortantes o
instrumentos contaminados.
2) Los guantes deben ser utilizados solo una
vez y deben ser colocados
2010
inmediatamente antes de la actividad a
realizar con el paciente, removerse
inmediatamente después y ser
cambiados entre paciente y paciente o
episodios de la atención.
a) Los guantes deben de desecharse
como basura clínica y las manos
deben descontaminarse con el
adecuado lavado de manos.
Batas y máscaras faciales.
Algunos estudios demuestran elevados
niveles de contaminación por enterococcos
resistentes a vancomicina en las batas,
guates y estetoscopios inmediatamente
después de haber tenido contacto con
pacientes infectados. Las guías
internacionales recomiendan que la ropa de
protección debe ser usada por todos los
trabajados de la salid que tienen contacto
a estrecho con los pacientes y los equipos o
materiales del paciente.
Las guías sugieren que los profesionales de la
salud:
 Deben de vestir batas desechables
cuando se encuentren en contacto
directo con el paciente, equipo o
material, o bien, cuando exista un
riesgo de que la ropa se contamine.
 Desechar las batas plásticas
desechables después del episodio de
acercamiento al paciente o del
procedimiento. Las batas
desechables no deben ser enviadas a
la lavandería.
 Se debe de utilizar bata repelentes a
fluidos o líquidos cuando exista un
riesgo de salpicarse por sangre o
fluidos corporales, secreciones o
excretas, excepto al tener contacto
con la sudoración.
Las mascarillas faciales y la protección ocular
deben de utilizarse cuando exista un riesgo
de salpicarse en la cara y ojos por sangre,
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

fluidos corporales, secreciones y excretas. El enviando Bacilos de la TB al aire. Las

equipo de protección respiratorio debe
utilizarse cuando se atienda a pacientes con
infecciones respiratorias transmisibles por
partículas (flush).
4. El uso seguro y desecho de
punzocortantes.
El personal debe de estar sensibilizado de un
riesgo importante al que se exponen los
profesionales de la salud causado por
punciones por agujas, que son daños que se
pueden prevenir al igual que las caídas y el
uso/exposición a sustancias peligrosas.
Muchos trabajadores de la salud continúan
infectándose por virus de transmisión
hematógena a pesar de que la transmisión es
prevenible:
personas después inhalan los bacilos y su
sistema inmune lo aísla. En el momento en
que falla el sistema inmune de la persona, la
enfermedad se vuelve activa y la persona se
convierte en infecciosa. El personal debe
aplicar las precauciones universales en todo
momento. Estas precauciones se describen
más adelante en este capítulo. Si la TB es un
problema importante en el país, se debe
tener mayor información acerca de la
prevalencia de TB en el país, así como
estrategias para contener el contagio.

 Evitar la manipulación de
punzocortantes lo más que se pueda
 No re enfundar, romper o doblar las 173
agujas
 No saturar los contenedores de
punzocortantes
 No dejar material punzocortante al
alcance de niños

Estas medidas de seguridad se repiten a

continuación en la lista de verificación de las
precauciones universales.

Tuberculosis (TB)

El sitio de la OMS demuestra a través de

numerosos reportes la prevalencia y los
efectos devastadores y afecciones causadas
por la TB. En respuesta al incremento en la
incidencia de TB, se ha iniciado una campaña
intensiva en distintos países con pequeños
logros. El personal de salud necesita
sensibilizarse en su papel como colaborador
en la disminución de la transmisión de TB. La
transmisión de TB se transmite por vía aérea
de las personas que tienen TB pulmonar. Es
contagiosa. La enfermedad se disemina por
medio de toser, estornudar, hablar o escupir
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Qué necesita hacer el personal
E l personal de salud tiene la
responsabilidad de realizar cualquier
esfuerzo necesario para disminuir la
transmisión de infecciones, así como de
comprometer activamente a los pacientes y
a otros profesionales de la salud en prácticas
que disminuya esa transmisión de
infecciones, tanto en la comunidad como en
los hospitales y clínicas. El personal debe:
1) practicar las precauciones universales
2) inmunizarse para la Hepatitis B
3) utilizar métodos de protección personal
4) saber qué hacer en caso de exposición
5) comprometer a otros de aplicar las
precauciones universales
174 1. Aplicar las precauciones universales
La OMS ha desarrollado la siguiente lista de
verificación para el personal de salud.
Practicar las precauciones universales
Los estudiantes deben lavarse las manos
después de haber tenido cualquier contacto
directo con los pacientes.
La campaña de la OMS ha publicado las
técnicas para el correcto lavado de manos y
un cuidado de la salud más seguro. Las
siguientes estrategias pueden encontrarse en
la red la campaña de la OMS Manos limpias
son manos más seguras en
http://www.who.int/gpsc/tool/Five_moment
s/en/index.html
Antes de tener contacto con un paciente se
debe de lavar las manos.
Esta actividad es importante para proteger al
paciente en contra de microorganismos
dañinos que se encuentran en las manos. El
personal pudiera haber viajado por autobús
2010
inmediatamente antes de entrar al hospital y
posteriormente tomar el expediente del
paciente. Al acercarse al paciente, puede
saludarlo de mano o brindarle alguna ayuda
o confort al paciente como acto de gentileza.
También pudiera apoyar al paciente en
moverlo de la cama a alguna silla o sentarlo
en otra área con más privacidad. También
pudieran colaborar en realizar alguna
exploración física, tomar el pulso, presión o
realizar una palpación abdominal.
El personal debe lavarse las manos antes de
realizar algún procedimiento aséptico.
Es necesario que el personal lave sus manos
inmediatamente antes de realizar alguna
actividad aséptica. Esto es necesario para
proteger al paciente en contra de
microorganismos patógenos, incluso
microorganismos propios del paciente. El
personal de salud debe protegerse de la
transmisión a través del contacto con
membranas mucosas durante la exploración
oral/dental, al aplicar gotas en los ojos, o
durante la secreción de aspiraciones.
Generalmente el personal trata pacientes
que pudieran tener heridas abiertas tales
como heridas quirúrgicas, lesiones en piel o
cualquier tipo de inyección es una
oportunidad para la transmisión. Los equipos
médicos son bien conocidos como
oportunidades para introducir
microorganismos dañinos, y el contacto con
materiales tales como la inserción de
catéteres, abrir un sistema de acceso
vascular o drenar un sistema debe hacerse
con una preparación cuidadosa. El personal
debe participar en la preparación de
alimentos, medicaciones o vestimenta de
pacientes.
Después del contacto con cada paciente, se
debe de higiene de manos, después de
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
cualquier riesgo de exposición a fluidos
corporales.
El personal debe limpiarse las manos
habitualmente inmediatamente después de
haberse expuesto a líquidos corporales o
después de retirarse los guantes. Se sabe que
los casos de transmisión suceden aun con el
uso de guantes. Esto es esencial para limitar
la oportunidad del personal de salud en
infectarse. También es necesario para
mantener un ambiente del cuidado seguro.
Inevitablemente el personal tendrá contacto
con las membranas mucosas y con piel con
alguna pérdida de la continuidad, como se
describió en la indicación de “antes de una
actividad aséptica”. El entender los riesgos
ayudará a realizar un cuidado más seguro.
También tendrán contacto con equipos
médicos o muestras clínicas tales como
recolectar o manipular cualquier muestra de
fluido, abrir un sistema de drenaje, o bien la
inserción o remoción de un tubo
endotraqueal.
Todas las veces en que sea necesario retirar
orina, heces o vómito de un paciente,
distintas personas intervienen en el manejo
de estos desperdicios, por lo que es
importante limpiar y descontaminar el
material o las áreas (lavabos, instrumental
médico). Se requiere de una importancia
particular en el lavado después de dichas
actividades.
El personal debe lavarse las manos después
del contacto con el paciente.
Todo el personal debe de limpiarse las
manos después de haber tocado al paciente
y a quien lo rodee. Esto debe realizarse
utilizando uno de los métodos disponibles en
los hospitales inmediatamente después de
que se dejó de tener contacto con el
paciente. Esto se debe a que en lugares con
demasiados pacientes, existen muchas
distracciones y personas ocupadas que
2010
tienen la premura en realizar otras
actividades o pacientes. A muchas personas
se les olvida con la presión lavarse las manos.
Al olvidar el lavado de manos puede
conllevar al personal involucrado a contraer
alguna infección así como incrementar la
transmisión de microorganismos a través de
todo el ambiente del cuidado.
Al decir adiós al paciente tomando su mano
o tocar el hombro del paciente, provee de
oportunidades para que se transmitan los
microorganismos al personal y vice versa.
Otras actividades que involucran el contacto
directo con el paciente incluyen: ayudar en la
deambulación o traslado de un paciente, al
bañar o rehabilitar a un paciente. El personal
médico y de enfermería que realizan
exámenes físicos al paciente tales como
tomar el pulso, la presión arterial,
auscultación cardiaca o palpación abdominal,
también son oportunidades de infecciones 175
cruzadas.
Se deben de lavar las manos después del
contacto con objetos alrededor del paciente.
Es conocido que los microorganismos
sobreviven en objetos inanimados. Así que
resulta importante el limpiarnos las manos
después de haber tenido contacto con
cualquier objeto o inmobiliario que rodea al
paciente, aun cuando no se toque al
paciente. El personal podría colaborar en
acomodar la cama del paciente, ajustar las
sabanas, modificar la velocidad de infusión
de la bomba, quitar la alarma del monitor o
sostener el barandal de la cama, o acercar la
mesa al paciente.
En conclusión:
 Las agujas nunca serán re-enfundadas.
 Todos los objetos punzocortantes deben
ser colocados en el contenedor y ser
manejados de la manera adecuada.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
 El personal debe de utilizar guantes en
cuando se tenga en contacto con fluidos
corporales, piel no intacta y mucosas
 Se debe de utilizar mascarilla facial,
protección ocular y utilizar batas cuando
existe el potencial de exposición a
sangre u otros fluidos.
 El personal debe de cubrir cualquier
herida o abrasión.
 Se debe de limpiar siempre cualquier
salpicadura de sangre o cualquier otro
fluido.
 El personal debe de conocer cuál es el
manejo de los residuos en el hospital.
2. El personal debe ser inmunizado para
Hepatitis B.
El personal de salud se encuentra en riesgo de
infectarse por virus de transmisión hematógena.
El riesgo de infección tanto del personal como de
los pacientes depende de la prevalencia de la
enfermedad en la población, así como la
naturaleza de las frecuencias de las exposiciones.
176 El personal debe:
 Ser inmunizado tan pronto como se
encuentre en contacto con pacientes en
hospitales, clínicas, comunidades o en
las casas de los pacientes.
 Si es posible, realizar una prueba post-
vacunación.
3. El personal debe utilizar mecanismos de
protección personal.
 Utilizar mecanismos que prevengan las
punciones por agujas.
 Notificar al personal si el abasto en los
equipos de protección es bajo.
 Proveer de retroalimentación al equipo
de salud acerca del equipo de protección
personal.
 Capacitar al personal en el uso del
equipo
 Modelar con la práctica respetando
 Realizar periódicamente una
autoevaluación acerca del uso del
equipo de protección personal, para
saber si se está realizando
adecuadamente.
2010
El personal debe saber qué hacer en caso de
exposición
Si una persona del equipo de salud sufre una
exposición inadvertida o se infecta,
inmediatamente debe notificarse:
 Notificar al área específica del
hospital así como al supervisor. Es
importante que el personal reciba
atención médica tan pronto como
sea posible.
El personal debe promover a otros que
participen en el control de infecciones:
Ser un ejemplo:
 Se debe promover con el uso
correcto de las técnicas de lavado de
manos haciéndolo bien ellos mismos.
Se debe ser líder en este aspecto. Si
alguna otra persona no realiza
correctamente la técnica de lavado
de manos, se debe de recordarle al
otro personal el procedimiento
correcto. Algunas veces el personal
que se le recuerde el procedimiento
correcto.
 El personal puede enseñar a los
pacientes acerca de la importancia
del lavado de manos: Existe personal
que tiene más contacto con el
paciente. Siempre es un buen
momento para practicar sus
habilidades en educar al paciente
acerca del cuidado del paciente y
prevención de infecciones.
Interactuar con los otros profesionales de la
salud:
 El personal de salud muchas veces
colabora con personal médico,
enfermería que en algunas ocasiones
no sigue las guías institucionales o
profesionales para el control de
infecciones. Esto puede ser
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

observado en cualquier personal del emitir las recomendaciones o

hospital. Puede ser muy difícil
retroalimentar a otro personal sobre
todo cuando la jerarquía o niveles
organizacionales son marcados.
Culturalmente, no puede ser
concebido que un estudiante
retroalimente a un médico tratante o
personal de mayor jerarquía. Una
atención segura requiere de personal
que procuren las técnicas correctas,
aun cuando exista la presión en
saltar algunos pasos. Si se le presiona
a alguien brincar algunos pasos,
deben de procurar mantener la
técnica adecuada.
El personal debe observar rutinariamente a
quien debe aplicar adecuadamente la técnica
de lavado de manos.
 Cuando esto sucede, se debe de
mantener una técnica adecuada de
lavado de manos y tener una
retroalimentación adecuada acerca
de las técnicas utilizadas en el
hospital y las razones de la variación.
Sin embargo, en muchas culturas,
esto no se ve correcto.
facilitar el alcohol gel o sustancias
que pueda utilizar. En algunas
situaciones, sobre todo en sesiones o
reuniones de trabajo, es adecuado
reforzar la importancia de emplear la
técnica correcta de higiene de
manos.
El personal debe de observar
rutinariamente a aquellas personas que
ignoras los procedimientos correctos para el
control de infecciones.
 El personal puede proponer al
supervisor o al líder del equipo para
programar alguna fecha donde se
pueda analizar o discutir la situación
del control de infecciones. Además,
se puede preguntar al departamento
si pudiera participar un experto que
pudiera hablar al personal acerca de
las guías para el control de
infecciones. 177

El personal debe observar rutinariamente al

personal que falla en el lavado de manos.

 Cómo afrontar esta situación

depende en la relación que se tenga
con la persona que falla en el lavado
de manos, esto depende de la
cultura del hospital y de la sociedad.
Puede ser que alguna persona se
encuentre muy ocupado que
inadvertidamente omita algún paso
en el lavado de manos. En ese
momento se tendrá que valorar la
situación basada en los hábitos y
conocimientos del personal médico o
de enfermería. Si el observador
conocer a la persona, pudiera
acercarse directamente con ella y
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

178
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

179
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

180
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

181
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

182
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

183
 CAPÍTULO 10

Una visión general de la

Seguridad en la Medicación
¿Por qué es relevante la
Seguridad en la Medicación?

En el pasado, los problemas de seguridad que rodeaban el uso y manejo de

medicamentos se centraban en las reacciones adversas causadas por los efectos
secundarios de los medicamentos administrados correctamente. Actualmente la
SEGURIDAD EN LA MEDICACION es un término usado para abarca los errores que no
son efectos secundarios previstos del uso adecuado de los medicamentos. La seguridad
en la medicación se centra en prevenir el resultado del medicamento equivocado,
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

¿Por qué es relevante la

Seguridad en la Medicación?

En el pasado, los problemas de seguridad que rodeaban el uso y manejo de

medicamentos se centraban en las reacciones adversas causadas por los efectos secundarios
de los medicamentos administrados correctamente. Actualmente la SEGURIDAD EN LA
MEDICACIÓN es un término usado para englobar los errores que no son efectos secundarios
previstos del uso adecuado de los medicamentos. La seguridad en la medicación se centra
186 en prevenir el resultado del medicamento equivocado, administrados por error o el
medicamento en dosis incorrectas o por la vía incorrecta.

Los medicamentos han demostrado que al ser usados correctamente son muy
benéficos; éste éxito ha dado como resultado un incremento dramático en la autorización de
medicamentos en los tiempos modernos. Desafortunadamente, el aumento en el uso y la
expansión de la industria farmacéutica trajeron consigo mayor peligro, la presentación de
más errores en su uso y manejo así como el aumento de los eventos adversos asociados a los
medicamentos.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

Objetivo de aprendizaje

Proveer un panorama de la seguridad de los medicamentos y motivar a los participantes para que continúen su aprendizaje y que
practiquen modos de mejorar la seguridad de uso de medicamento.

Construcción de conocimiento Habilidades y Actitudes a desarrollar

1.- Preponderará la magnitud de los errores en medicación, las causas

más comunes y los riesgos asociados con su uso.
2.- Identificará situaciones comunes de riesgo en medicación.
3.- Describirá las responsabilidades de un medico cuando prescribe y
administra medicamentos.
4.- Identificará la vía más segura para el uso de medicamentos.
5.- Definirá los beneficios de un acercamiento multidisciplinario para
la seguridad de medicamentos.
1.- Identificará prácticas inseguras relacionadas con la
administración de medicamentos.
2.- Reconocerá y analizará prescripciones inadecuadas en la
medicación del paciente.
3.- Fomentará la participación de paciente en el proceso de
medicación para la identificación de acciones inseguras.
4.- Notificará eventos adversos o casi fallas en la medicación.

Palabras claves

Errores en la medicación, prescripción, administración, dispensación, efecto adverso, reacción adversa, error.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Seguridad en la Medicación.
L os errores de medicación pueden
clasificarse
prescripción,
en errores
dispensación
por
y
administración. Actualmente existe evidencia
indicando que los errores cometidos durante
la medicación se repiten constantemente. La
importancia de aprender de los errores
médicos ha recibido recientemente mayor
énfasis.
El daño por eventos adversos relacionados
con medicamentos, ocurren en todo el
mundo, en los E.U., Australia y Francia se
estima que el hasta un 4% de los
pacientes hospitalizados sufren
un evento adverso por
medicamentos, el resultado de
estos eventos, en 5-10% de los
casos es la muerte. En el Reino
Unido, más de 1000 personas
murieron a causa de eventos
adversos por medicamentos en
el 2001. Se ha sugerido que el
75% de estos errores se pueden
prevenir. En nuestro país,
lamentablemente se desconocen las cifras de
eventos adversos y errores causados por
medicamentos.
La prevalencia de los Eventos Adversos en los
Hospitales Latinoamericanos (IBEAS)
detectados en relación con la atención
médica representan el 13.8%, de los cuales
un 8.23% están relacionados con errores en
la medicación. El 60% de ellos, pudieron ser
prevenidos. La incidencia de los EA asociados
con la atención médica representan un
16.24%, de los cuales el 9.87% están
relacionados con errores en la medicación. El
65% de ellos, pudieron ser prevenidos. En EU
se reporta que al año 1.5 millones o mas de
americanos son víctimas de errores en la
2010
medicación, lo que se traduce que en
promedio un paciente hospitalizado esta
propenso a recibir al menos un error de
medicación en un día. En el 2008 en
Colombia el INVIMA (Instituto Nacional de
Vigilancia Epidemiológica de Medicamentos
y Alimentos) reportó 6395 eventos adversos
relacionados con errores en la medicación.
CAUSALIDAD DE LOS ERRORES
Como observamos, los medicamentos se han
vuelto cada vez más complejos y
con mayores riesgos en su uso,
administración y manejo
causando eventos adversos en
nuestros pacientes.
De estos errores, el 60%
189
pudieron ser prevenidos.
Algunas características de ésta
complejidad se reflejan en:
 El incremento masivo en
el número de medicamentos y
variedad disponibles en el mercado. Los
medicamentos, pueden tener diferentes
vías de administración, efectos
variables, también diferentes nombres
para un medicamento con la misma
acción y formula.
 Cada vez más frecuente nos
encontramos con pacientes que tienen
indicados múltiples medicamentos y
pacientes con múltiples co-
morbilidades, lo que aumenta la
posibilidad de interacciones
medicamentosas, efectos secundarios y
errores en la administración.
 La atención al paciente en cuanto a la
administración de medicamentos,
frecuentemente es compartida por un
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
número variable de profesionales de la
salud. Lo que pone al paciente en riesgo,
pues la pobre comunicación o más bien
la falta de comunicación entre los
médicos precipitan un hueco en la
continuidad del proceso.
 Los médicos recetan más medicamentos
que antes, así que hay más
medicamentos con los que se debe
estar relacionado. Lo que trae mucha
información de la que debemos estar
recordando, simplemente es mucho,
para que un médico pueda recordarla
confiablemente.
 Los médicos, cada día se enfrentan con
pacientes que están tomando
medicamentos prescritos por otros
médicos (sobre todo médicos
especialistas) y por eso no están
totalmente relacionados con todos los
efectos adversos de los medicamentos
que el paciente está tomando.
190 Todos conocemos la fama del médico sobre
su mala escritura, bueno cada quién escribe
como puede, diríamos. Sin embargo, a veces
los informes médicos escritos son el único
medio de comunicarse entre los trabajadores
de la salud. Lo que significa que es vital que
los registros médicos estén claros y se
escriban sin ambigüedades, pues es
necesario transmitir de una manera exacta la
información importante del paciente,
especialmente importante cuando el escrito
se refiere a información sobre dosis de los
fármacos, los tiempos de entrega y las
modificaciones del régimen actual.
Con demasiada frecuencia, las notas médicas
no se mantienen al día, y además de
ilegibilidad, la transcripción es problemática.
Estos factores han demostrado ser la causa
raíz de muchos eventos adversos por
medicamentos. Los médicos, tenemos un rol
principal en el uso de los medicamentos,
pues nos incluye en la prescripción,
administración.
2010
Debemos asegurarnos que todo el Staff
relacionado con el uso y manejo de
medicamentos este consciente, que conozca
los riesgos y que tenga la responsabilidad de
trabajar en equipo para minimizar el daño
causado por el uso de medicamentos.
Los profesionales de la salud, debemos:
1. Entender la magnitud de los errores de
los medicamentos.
2. Entender que el usar medicamentos
tiene riesgos asociados.
3. Entender las causas comunes de error.
4. Entender en donde pueden ocurrir los
errores en el proceso.
5. Entender las responsabilidades de un
medico cuando prescribe y administra
medicamentos.
6. Reconocer situaciones comunes de
riesgo.
7. Aprender vías para el uso más seguro de
medicamentos.
8. Entender los beneficios de un
acercamiento multidisciplinario para la
seguridad de medicamentos.
A continuación revisaremos un panorama
general de lo que debemos tener siempre en
mente:
DEFINICIONES
EFECTO SECUNDARIO: Un efecto conocido,
distinto del destinado principalmente,
relativo a las propiedades farmacológicas de
los medicamentos. Los problemas que
ocurren cuando el tratamiento va más allá
del efecto deseado, o los problemas que se
presentan además del efecto terapéutico
deseado.
REACCION ADVERSA: Daños inesperados
derivados de una acción justificada cuando
se siguió el proceso correcto para el contexto
en que se produjo el proceso.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
ERROR: El incumplimiento de una acción
planeada con lo previsto o aplicación de un
plan incorrecto. El uso de un plan
equivocado para el logro de un resultado
inesperado o falla en completar una acción
como estaba planeada. Los errores pueden
cometerse por omisión o acciones,
conscientes o inconscientes.
EVENTO ADVERSO: Incidente que produce un
daño al paciente. Lesión o daño no
intencional causado al paciente por la
intervención asistencial, no por la patología
de base. Incidente desfavorable, percance
terapéutico, lesión iatrogénica u otro suceso
infortunado que ocurre en asociación directa
con la prestación de atención.
National Center for Patient Safety de EEUU.
EVENTO ADVERSO FARMACOLÓGICO: Un
incidente que puede ser prevenible (por lo
general el resultado de un error) o no
prevenible.
ERROR DE MEDICACIÓN: Cualquier incidente
prevenible que pueda causar daño al
paciente o dé lugar a una utilización
inapropiada de los medicamentos, cuando
éstos están bajo el control de los
profesionales sanitarios o del paciente.
Pueden estar relacionados con la práctica
profesional, los procedimientos o los
sistemas, incluyendo fallos en la
prescripción, comunicación, etiquetado,
envasado, denominación, preparación,
dispensación, distribución, administración,
educación, seguimiento y utilización.
Un error de medicación puede resultar en:
 Un evento adverso si el paciente
presenta daño.
 Una casi falla, si el paciente casi fue
dañado.
 Ni daño o ni riesgo de daño potencial.
2010
ENTENDIENDO LA MAGNITUD DEL ERROR DE
MEDICACIÓN.
El error en la medicación es un daño
prevenible. El Institute of Medicine estima:
 Un error de medicación por paciente
hospitalizado por día en los Estados
Unidos.
 1.5 millones de eventos adversos
farmacológicos prevenibles, por año en
los estados unidos.
 7 mil muertes por año por errores de
medicación en los Estados Unidos.
 Otros países alrededor del mundo que
han investigado la incidencia de los
errores de medicación y los eventos
adversos farmacológicos, tienen
estadísticas similares alarmantes.
191
Pasos en el uso de medicamentos
Hay un numero de pasos discretos al usar
medicamentos: prescripción, administración,
y monitoreo son los tres principales.
Médicos, pacientes y otros profesionales de
la salud, pueden tener un rol en estos pasos,
por ejemplo; una paciente puede auto-
recetarse medicamentos de libre acceso,
administrarse su propio medicamento y
auto-monitorizar para ver si hay un efecto
terapéutico.
Alternativamente por ejemplo: en un curso
hospitalario un medico puede prescribir un
fármaco, una enfermera administrará el
medicamento y un medico distinto puede
terminar monitorizando el progreso del
paciente, y la toma de decisiones acerca del
régimen farmacológico a seguir.
Los componentes principales de cada
paso son descritos a continuación.
Prescribir
 Escoger el medicamento apropiado para
una situación clínica en particular
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
tomando en cuenta factores
individuales del paciente, como alergias.
 Seleccionar una ruta de administración,
dosis, horario y régimen.
 Comunicar el plan con quien quiera que
va a administrar el medicamento, esta
comunicación puede ser escrita, verbal
o ambas
 Documentación
Administración:
 Obtener el medicamento y prepararlo
en una forma lista para usarse.
 Esto puede incluir el conteo, cálculo, la
mezcla, correctamente etiquetado o la
preparación en alguna forma
 Verificar alergias
 Administrar el medicamento correcto, al
192 paciente correcto en la dosis correcta,
vía correcta y hora correcta.
 Documentación
Monitoreo:
 Observar al paciente para determinar si
el medicamento está funcionando, se
está usando correctamente y no está
causando daño al paciente.
 Documentación
 Existe un riesgo potencial en cada
proceso, hay una variedad de formas de
que el error pueda ocurrir en cada
etapa.
 Entendiendo que el uso de
medicamentos tiene riesgos asociados
Prescripción
Fuentes de error al prescribir
Conocimiento inadecuado en relación a la
indicación medicamentosa,
contraindicaciones e interacciones. Esto se
ha convertido en un problema cada vez
mayor así como el numero de medicamentos
en uso de ha incrementado. No es posible
2010
para un médico que recuerde todos los
detalles relevantes necesarios para la
prescripción segura.
2.- No considerar los factores individuales de
cada paciente que van a afectar la
prescripción como las alergias, embarazo, co-
morbilidades como falla renal y otros
medicamentos que el paciente este
tomando.
3.- Prescribir para el paciente equivocado, la
dosis incorrecta, el fármaco equivocado, la
vía incorrecta o el horario incorrecto. Estos
errores pueden ocurrir por falta de
conocimiento pero más comúnmente es el
resultado de un “simple error”, referido
como un lapse o slip.
4.- Hay todo tipo de errores que es más
frecuente que ocurran si el médico esta
apresurado o aburrido o no está concentrado
en la tarea que le atañe.
5.- Una comunicación inadecuada puede
resultar en errores de prescripción. La
comunicación que es ambigua puede ser
malinterpretada, esto puede ser resultado de
una escritura ilegible o un simple
malentendido en la comunicación verbal
6.- Los errores matemáticos al calcular dosis
pueden causar errores. Esto puede ser
resultado de descuido, pero también puede
deberse a falta de entrenamiento y al
desconocimiento en como manipular
volúmenes, cantidades, concentraciones y
unidades. Errores de cálculo en relación en
medicamentos con una ventana terapéutica
estrecha puede ser una causa de eventos
adversos mayores. Es frecuente, que un error
de cálculo puede ocurrir cuando se pasan
unidades (por ejemplo de microgramos a
miligramos) y pueden resultar en un error de
mil por cien. La habilidad para el cálculo de
dosis es particularmente importante en el
grupo pediátrico donde la mayoría de las
dosis son determinadas de acuerdo al peso
del paciente.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Administración
Tipos de errores al administrar
 Los errores clásicos en la administración
son que el fármaco se le dé a otro
paciente, por una vía incorrecta, en una
dosis incorrecta o que el fármaco
incorrecto ha sido utilizado. No dar un
medicamento prescrito es otra forma de
error en la administración. Estos errores
pueden resultar de una comunicación
inadecuada, la falta de verificación en el
procedimiento, la falta de vigilancia, los
errores de cálculo, el lugar de trabajo
sub-optimo y un diseño en la caja del
medicamento. Frecuentemente hay una
combinación de factores
contribuyentes.
 Documentación inadecuada, por
ejemplo: si un medicamento fue
administrado pero no se documento
como administrado, otro miembro del
equipo puede también administrar el
medicamento pensando que no ha sido
administrado.
Monitoreo
Tipos de errores en el monitoreo
1.- Monitoreo inadecuado para los efectos
secundarios
2. El medicamento no fue suspendido una
vez que el esquema de tratamiento ha sido
completo o que claramente no está
ayudando al paciente.
3. El esquema de medicamento prescrito no
se ha completado
4. Niveles de medicamento no medidos, o
medidos pero no verificados.
5. Fallas en la comunicación. Este es un
riesgo si el tratante cambia por ejemplo, si el
paciente se mueve del hospital a su domicilio
o viceversa.
2010
Factores que contribuyen en los errores
de medicación
Los eventos adversos de medicamentos son
frecuentemente multifactoriales. A menudo
hay una combinación de eventos que juntos
dan lugar a daño al paciente. Esto es
importante para entender por qué ha
ocurrido un error, es importante mirar para
todos los factores que contribuyen. Las
estrategias para mejorar la seguridad de los
medicamentos también deben ser centradas
en puntos múltiples.
Factores del Paciente:
 Pacientes con medicamentos múltiples;
 Pacientes con una serie de problemas
médicos;
 Pacientes que no pueden comunicarse
bien, por ejemplo, bebés y niños
pequeños, las personas que no hablan el
mismo idioma que el personal; 193
 Pacientes que tienen prescripción de
más de un médico;
 Pacientes que no tomen un interés
activo en ser informado sobre su propia
salud y los medicamentos;
Factores personales:
 Falta de experiencia;
 Prisa, las situaciones de emergencia;
 Multitarea;
 Ser interrumpido a la mitad de una
tarea;
 Cansancio, el aburrimiento, la falta de
vigilancia;
 Falta de control y de los hábitos de
doble control;
 Mal trabajo en equipo, la falta de
comunicación entre colegas;
 Resistencia al uso de ayudas para la
memoria.
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Factores del diseño del lugar de trabajo:
 Ausencia de cultura de seguridad en el
lugar de trabajo. Esto puede ser
evidenciado por la falta de sistemas de
información y la falta de aprendizaje de
los accidentes y eventos adversos del
pasado.
 Falta de auxiliares para facilitar el
recuerdo de información
 Inadecuada cantidad de personal;
 Medicamentos que no se almacenan de
una forma fácil.
Factores por parte de los
Medicamentos:
 Medicamentos que se parecen,
medicamentos de que se escuchan igual
y se confunden. Por ejemplo, Celebrex
(un antiinflamatorio), Cerebryx (un
194 anticonvulsivo) y Celexa (un
antidepresivo);
 Preparados: etiquetado ambigüo,
diferentes dosis de medicamentos
similares pueden tener nombres
similares o en el envase. Por ejemplo,
algunos medicamentos de liberación
lenta pueden diferenciarse de la forma
del lanzamiento de costumbre con un
sufijo. Ejemplo de ellos: XL, XR, CC, CD,
ER, SA, CR, XT, SR.
ACCIONES PARA UN MANEJO DE
MEDICAMENTOS MAS SEGURO
Utilice los nombres genéricos
Los medicamentos tienen tanto un nombre
comercial (nombre de marca) y un nombre
genérico (principio activo). La misma fórmula
de medicamento puede ser producida por
diferentes empresas y recibe varios nombres
comerciales diferentes. Por lo general, el
nombre comercial aparece en letras grandes
en la caja / frasco y el nombre genérico en
letra pequeña. Es bastante difícil
2010
familiarizarse con todos los medicamentos
genéricos en uso y puede ser casi imposible
recordar todos los nombres relacionados con
el comercio.
Para minimizar la confusión y simplificar la
comunicación, es útil que el personal utilice
únicamente los nombres genéricos. Sin
embargo, es importante tener en cuenta que
los pacientes suelen utilizar los nombres
comerciales ya que esto es lo que aparece en
las etiquetas de impresión.
Esto puede ser confuso para el personal y
pacientes. Por ejemplo, un paciente al ser
dado de alta del hospital en su medicación
habitual, recibe su receta, pero con un
nombre comercial diferente. El paciente
puede no darse cuenta de que el
medicamento es el mismo al que recibia
previo a la admisión y, por tanto continuar
con lo mismo, ya que nadie les ha dicho que
lo deje o que es lo mismo que el "nuevo"
medicamento.
Es importante explicar a los pacientes que
muchos medicamentos tienen dos nombres.
Las farmacias comerciales van a vender la
marca de medicación prescrita por el
médico. Los pacientes deben ser estimulados
para mantener una lista de sus
medicamentos que incluye tanto el precio y
el nombre genérico de cada medicamento.
Prescripción de medicamentos “a la medida”
Antes de prescribir un medicamento,
siempre deténgase a pensar: "¿Hay algo
acerca de este paciente que debe alterar mi
elección habitual del medicamento? “
El tipo de factores a considerar son las
alergias, el embarazo, la lactancia materna,
las enfermedades concomitantes, otros
medicamentos que el paciente pueda estar
tomando y el tamaño del paciente.
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
Aprenda la práctica y la historia completa de
la medicación:
 Incluya el nombre, dosis, vía, frecuencia
y duración de todos los medicamentos
que toma el paciente.
 Infórmese acerca de los últimos de
medicamentos ingeridos.
 Pregunte sobre los medicamentos de
venta libre, y suplementos.
 Pregunte si hay medicamentos que
hayan sido advertidos de no suspender,
pero en realidad suspendió.
 Practica la conciliación de la medicación
al ingreso y al egreso del hospital, ya
que estos son tiempos de alto riesgo de
errores debido a malentendidos, y
malos sistemas de comunicación.
 Busque los medicamentos con los que
no está familiarizado.
 Considere la posibilidad de interacción
con otros medicamentos, asi como los
efectos secundarios.
Incluya siempre una historia de alergia a
fondo. Si un paciente tiene una potencial de
alergia y tienen una condición donde es
necesario el uso de un medicamento,
pueden prescribir los medicamentos, pero
esta es una situación de alto riesgo. Se debe
alertar al paciente y alertar a familiares y
otros médicos.
Sepa qué medicamentos son de alto riesgo en
su área y tome las precauciones.
Algunos medicamentos tienen una
reputación de causar efectos adversos. Esto
puede ser debido a un margen terapéutico
estrecho, farmacodinamia particular o
farmacocinética. Ejemplos: insulina,
anticoagulantes orales, bloqueantes
neuromusculares, digoxina, agentes
quimioterapéuticos, potasio IV, antibióticos y
aminoglucósidos.
2010
Es importante conocer los medicamentos
que a menudo estan implicados en los
eventos adversos.
Conozca los medicamentos que prescribe, así
nunca prescribirá un medicamento del que
no sabe mucho. Anime a los estudiantes para
investigar sobre los medicamentos que es
más probable que se utilicen con frecuencia
en su práctica. Deben estar familiarizados
con la farmacología, indicaciones,
contraindicaciones, efectos secundarios, las
precauciones especiales, la dosis y la pauta
recomendada.
Si tienen la necesidad de prescribir un
medicamento con el que no está
familiarizado, necesita leer sobre el
medicamento antes de prescribir. Para ello 195
será necesario contar con material de
referencia sobre los preparados disponibles
en el ámbito clínico. Es mejor conocer
algunos de los medicamentos más usados
detalladamente, que muchos
superficialmente.
Por ejemplo, en lugar de aprender acerca de
cinco tipos de agentes anti-inflamatorios no
esteroides, es mejor conocer a detalle
algunos de los más usados y prescribir éste.
Use “ayudas” para recordar fácilmente.
Quizás en el pasado era posible recordar la
mayoría de los conocimientos necesarios en
relación con los medicamentos
principalmente usados. Sin embargo, con el
rápido crecimiento en los medicamentos
disponibles y la creciente complejidad de la
prescripción, basándose sólo en la memoria
se ha vuelto inadecuado.
Los residentes necesitan ser alentados a
tener un bajo umbral para observar las cosas,
tienen que familiarizarse con el uso de
auxiliares para la memoria y deben
comprender que son como un marcador de
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
práctica de seguridad, y no, un nivel de
conocimientos insuficiente.
Ejemplos de ayudas para la memoria son los
libros de texto, farmacopeas de bolsillo y
tecnología de la información, como los
programas digitales. Un ejemplo simple de
una ayuda de la memoria es una tarjeta con
todos los nombres y las dosis de
medicamentos que pueden ser necesarios en
la situación de un paro cardíaco.
Tenga en cuenta que las herramientas de
ayuda para la memoria también se conocen
como auxiliares cognitivos.
Recuerde; “los 5 Correctos”, son:
medicamento correcto, la vía correcta, la
196 hora correcta, dosis correcta y paciente
correcto.
Dos adiciones a los cinco correctos, la
documentación adecuada y la doble
verificación.
Comunicar de forma clara
Es importante recordar que el uso seguro de
los medicamentos es una actividad de grupo
que también incluye al paciente. La
comunicación clara sin ambigüedades
ayudará a minimizar los supuestos que
pueden conducir a error. Es útil recordar a la
hora de comunicarse, considerar que acerca
de un medicamento, "lo obvio", como a
menudo es evidente para el médico no es
evidente para el paciente o la enfermera.
Recordar los 5 correctos es una manera útil
de remarcar los puntos importantes acerca
de un medicamento que deben ser
comunicadas.
Por ejemplo, en una situación de
emergencia, un médico podría tener que dar
una orden verbal de medicamentos a una
enfermera, "¿Puedes por favor dar a este
paciente de 1:10 0.3mls adrenalina por vía
intramuscular, tan pronto como sea
2010
posible?" Es mucho mejor que decir:"Rápido,
administre adrenalina”. Otra estrategia de
comunicación útil es "cerrar el círculo". Esto
disminuye el riesgo de malentendidos. En
nuestro ejemplo, la enfermera podría “cerrar
el círculo”, diciendo: "Muy bien, así que les
doy la 0.3mls paciente de epinefrina 1:1000
por vía intramuscular lo más pronto posible”.
Desarrollar hábitos de control
Es útil desarrollar hábitos de control. Un
ejemplo de un hábito de control es leer
siempre la etiqueta del ámpula antes de
preparar un medicamento. Si la
comprobación se convierte en un hábito,
entonces es más probable que ocurra,
incluso si el clínico no está pensando
activamente en ser vigilante.
La comprobación se vuelve acción necesaria
en la prescripción y administración. Usted es
responsable de todas las recetas que usted
escribe.
Compruebe los 5 correctos, y sobre todo
preguntar antecedentes de alergias.
Medicamentos de alto riesgo y situaciones
que requieran una mayor vigilancia con el
control y doble verificación necesitan
atención extra, por ejemplo, usar
medicamentos de emergencia muy potentes
en un paciente en estado crítico. La
comprobación de las acciones de sus colegas,
así como sus propias acciones contribuye al
trabajo en equipo eficaz y proporciona otra
barrera de seguridad para el paciente.
Recuerde que la prescripción computarizada
no elimina la necesidad de control. Éstos
sistemas eliminan otro tipo de problemas
(como por ejemplo: escritura ilegible,
confusión en nombres genéricos o
medicamentos de patente, reconocimiento
de interacciones entre medicamentos.) pero
representan nuevos retos. Algunas máximas
útiles respecto a verificaciones:
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad
 Los medicamentos no etiquetados
pertenecen a la basura.
 Nunca administrar un medicamento a
menos que esté 100% seguro de que
sabe lo que es. Anime a los pacientes a
participar activamente en su propio
cuidado y el proceso de utilización de
los medicamentos:
 Eduque a sus pacientes sobre su
medicación y los riesgos que la
acompañan;
 Comunicar con claridad los planes de
tratamiento con los pacientes. Recuerde
que el paciente y su familia están muy
interesados en evitar problemas, por lo
que si se hacen conscientes de que
tienen un papel importante que
desempeñar en el proceso, pueden
contribuir significativamente a mejorar
la seguridad de utilización de
medicamentos.
La información puede ser tanto verbal como
por escrito y debe cubrir los siguientes
aspectos:
 Nombre;
 Propósito y acción del medicamento;
 Dosis, vía y pauta de administración;
 Instrucciones especiales, direcciones
y precauciones;
 Los efectos adversos frecuentes y las
interacciones;
 Si el medicamento será objeto de
seguimiento.
 Anime a los pacientes a mantener un
registro escrito de los medicamentos
que toman y los detalles de cualquier
alergia o problemas con medicamentos
en el pasado. Esta lista deberá ser
presentada siempre que interactúan con
la atención de la salud del sistema.
 Informe y aprenda de los errores de
medicación.
2010
Descubrir más sobre cómo y por qué se
producen errores de medicación es
fundamental para mejorar la seguridad en el
uso de los medicamentos. Cada vez que un
evento adverso o casi falla aparecen, se
convierten en una oportunidad para el
aprendizaje y la mejora de la atención. Será
de utilidad si entienden la importancia de
hablar abiertamente acerca de los errores y
son conscientes de qué procesos están en
marcha en su área para maximizar el
aprendizaje de los errores y los avances en la
seguridad de la medicación.
El trabajo en equipo y la comunicación que
rodean el uso de medicamentos
Recuerde que el uso de medicamentos es
una actividad en equipo, comunicarse con las
otras personas involucradas en el proceso y 197
asegurarse de que los supuestos falsos no se
están haciendo.
Administración de la medicación
Estar familiarizado con los peligros y las
precauciones de seguridad de la
administración de medicamentos por
diferentes vías (oral, sublingual, inhalación,
nebulización, transdérmica, subcutánea,
intramuscular, intravenosa, intratecal, rectal
o vaginal).
Involucrar y educar a los pacientes sobre sus
medicamentos.
Busque oportunidades y maneras de ayudar
a los pacientes y cuidadores a ayudarse a sí
mismos para minimizar los errores;
Aprender y practicar los cálculos de drogas
Estar familiarizado con la forma de manipular
unidades, ajustar el volumen, la
concentración y dosis. En tiempos de estrés /
o situaciones de alto riesgo estudiar la
manera de disminuir la posibilidad de un
error de cálculo como el uso de una
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

calculadora, evitando hacer sumas en su posibles efectos secundarios, cómo

cabeza, pidiendo a un colega llevar a cabo reconocerlos y las acciones apropiadas en
también el cálculo y ver si coinciden y utilizar caso de que se produzcan. Tenga siempre en
la tecnología disponible. cuenta los efectos secundarios de la
medicación como parte del diagnóstico
Realización de una historia de medicación diferencial al evaluar pacientes con
problemas clínicos.
Realice una historia clínica completa antes de
prescribir el medicamento y evalue Aprender de los errores de medicación y cuasi
periódicamente las listas de los fallas
medicamentos de los pacientes, sobre todo
en pacientes con múltiples medicamentos. Aprender de los errores mediante la
Elimine todos los medicamentos investigación y resolución de problemas. Si
innecesarios. Siempre se debe considerar los un error se puede producir una vez, es muy
medicamentos como posible causa de los probable que vuelva a ocurrir. Considerar las
síntomas durante el proceso de diagnóstico. estrategias para prevenir la repetición de
errores tanto a nivel individual y a nivel
Realización de una historia de alergia organizacional. Estar familiarizado con la
forma de informar de los errores, las
198 Siempre pregunte acerca de las alergias reacciones adversas y los eventos adversos.
antes de prescribir un medicamento. Si un
paciente tiene una alergia grave, detenerse y
pensar si el paciente está en riesgo de
alguien que desea prescribir la medicación
que le causa alergia. Por ejemplo, si un
doctor de la comunidad envía a un paciente
en el hospital con sospecha de apendicitis y
el paciente tiene una alergia grave a la
penicilina, es posible que haya algo de
impulso en el hospital para dar a la penicilina
paciente.

En esta situación, es importante hacer

hincapié en la alergia en la comunicación con
el personal del hospital, advertir al paciente
que el tratamiento habitual para la
apendicitis incluye antibióticos a base de
penicilina y animar al paciente a estar atento
a qué medicamentos se le está dando y
hablar si alguien trata de darles una
penicilina.

Seguimiento de los efectos secundarios

Estar familiarizado con los efectos

secundarios de los medicamentos que
prescriben y ser proactivos en la búsqueda
de ellos. Educar a los pacientes sobre los
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

199
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

200
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

201
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

202
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

203
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

Caso Clínico: Pielonefritis y

Absceso Renal

Antecedentes
Escolar, sexo femenino, de 12 años 4 meses de edad, que ingresó a la unidad de
onconefrología el 15 de julio de 2002.

Antecedentes perinatales: embarazo y parto normales. Recién nacido de término, de 39

semanas de gestación, pequeña para la edad gestacional (RNT PEG), periodo de recién
nacido sano. Dentro de sus antecedentes mórbidos destaca una hospitalización debido a
cefalea en estudio, derivada a neurología, donde se controló sólo una vez. La madre
refiere que la cefalea se atribuyó a sinusitis, por lo que no necesitó controles
neurológicos.

Cuadro clínico
El 17 de junio inicia cuadro caracterizado por molestias urinarias bajas: disuria y
204 poliaquiuria intermitentes, en un principio tratadas con medidas caseras, como agua de
hierbas, ya que la madre atribuyó el cuadro a un "enfriamiento". Cinco días después se
agregó fiebre y dolor en fosa renal derecha. Consulta al día siguiente en el servicio de
urgencias, donde se consigna temperatura axilar de 40° C y se administró antipirético. Se
solicitó realizar urocultivo en servicio externo, ya que en ese momento no se contaba
con el examen. Después de la toma de muestra debía iniciar antibioterapia empírica, El
urocultivo se tomó el 24 de Junio, y posteriormente se inicia el tratamiento. Dos días
después se informó un urocultivo positivo a Escherichia coli mayor de 100.000 UFC, sólo
resistente a cefadroxilo. Ese día controla a la paciente un médico particular, quien indica
continuar tratamiento antibiótico.

Evolución pre hospitalización

La paciente evolucionó febril, con temperaturas de 39 - 40° C, dificultad para deambular
debido a dolor en hipocondrio y fosa renal derecha. Es reevaluada por médico particular
el 1 de julio y derivada al Hospital para su ingreso, debido a que persistía febril, pese al
tratamiento antibiótico. Al momento de su evaluación en el servicio de urgencia, se
encontraba afebril (36,8 ° C axilar), por lo que se indicó aumentar la dosis de antibiótico,
y se indicaría hospitalización si reaparecía la fiebre. Evolucionó con fiebre intermitente
hasta 39° C y dolor abdominal en regresión, pero sin desaparecer por completo.
Completó 25 dosis de antibiótico y el médico tratante solicitó exámenes de control: el
urocultivo fue negativo, una creatinina de 0,52 mg/dl y ecografía renal.
 ¿Por qué es relevante la
seguridad del paciente?

ANEXO

Epílogo
206
Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

EPÍLOGO

Todo este esfuerzo nace tras la interrogante “¿Qué hace un trabajador de la salud para atender a
un paciente y que necesitan saber hoy para mantener la atención segura para el paciente?" Por lo
tanto nos dimos a la tarea de investigar en la literatura publicada sobre los conocimientos,
habilidades, comportamientos y actitudes que son requeridos por todos los trabajadores de la
salud en el trabajo para asegurar la salud del paciente y la seguridad del mismo durante la
atención médica.

En resumen, la experiencia de otros cursos internacionales nos indican que un profesional de la

salud competente se sabe comunicarse con eficacia con los pacientes, colegas y superiores; está
bien preparado, tiene la intención y está listo para trabajar con seguridad, reduce los riesgos para
los pacientes, para el mismos y sus colegas, incluso después de que todos los riesgos previsibles se
han reducido, gestiona adecuadamente los incidentes y aprende de sus errores.

A continuación citamos, todos los documentos que fueron necesarios para realización del
presente documento:

1. CANTILLON, P; HUTCHINSON, L; WOOD, D; ABC OF LEARNING AND TEACHING IN

MEDICINE, 2003 BMJ Publishing Group, First published in 2003 by BMJ Publishing Group 207
Ltd, BMA House, Tavistock Square, www.bmjbooks.com British Library Cataloguing in
Publication Data, ISBN 07279 16785.
2. Luengas AS, Seguridad del paciente: Conceptos y análisis de eventos adversos, Centro de
Gestión Hospitalaria, Julio de 2009, No. 48, pag. 6-21.
3. David A. Thompson, James Cowan, Christine Holzmueller, Albert W. Wu, Eric Bass and
Peter Pronovost, Planning and Implementing a Systems-Based Patient Safety Curriculum in
Medical Education, American Journal of Medical Quality 2008, Vol. 23, No. 4, pag 23-271.
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Educators and Patient Safety Experts, American Journal of Medical Quality, April 2009, Vol.
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Bennett Vogelman, Creating Champions for Health Care Quality and Safety, American
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Into a Medical School Curriculum, American Journal of Medical Quality, April 2007, Vol 22,
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Noviembre 2009.
8. Harish Jasti, MD, MS, Heena Sheth, MD, Margaret Verrico, RPh, BS Pharm, Subashan
Perera, PhD, Gregory Bump, MD, Deborah Simak, RN, MNEd, Raquel Buranosky, MD, MPH,
 Seguridad del Paciente: El camino hacia una atención de calidad 2010

Steven M. Handler, MD, MS, Assessing Patient Safety Culture of Internal Medicine House
Staff in an Academic Teaching Hospital, Journal of Graduate Medical Education,
September 2009.
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about the NHS Institute for Innovation and Improvement, email:
enquiries@institute.nhs.uk, email: enquiries@institute.nh
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4 Charles, V; “Understanding and Responding to Adverse Events, the n engl j med, pag
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5 WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools. WHO Press, World Health
Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax:
+41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int).
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