INSTRUMEN SKRINING FAKTOR RISIKO

PENYAKIT TIDAK MENULAR PE

(USIA 15 TAHUN KEATAS) (U
No Urut :
I IDENTITAS PRIBADI I
1 Nama lengkap : 1
2 TTL : 2
3 Jenis kelamin : 3
4 NIK : 4
5 Alamat Lengkap : 5
6 Pendidikan Terakhir : 6
7 Pekerjaan : 7
8 Status Perkawinan : 8
9 Golongan Darah : 9
10 No BPJS/KIS : 10

II DATA FAKTOR RISIKO II

Riwayat Penyakit Tidak Riwayat Penyakit Tidak
Menular keluarga Menular Pribadi
1 Diabetes Melitus Ya / Tidak Diabetes Melitus Ya / Tidak 1
2 Hipertensi Ya / Tidak Hipertensi Ya / Tidak 2
3 Jantung Ya / Tidak Jantung Ya / Tidak 3
4 Stroke Ya / Tidak Stroke Ya / Tidak 4
5 Asma Ya / Tidak Asma Ya / Tidak 5
6 Kanker Ya / Tidak Kanker Ya / Tidak 6
7 Kolesterol Tinggi Ya / Tidak Kolesterol Tinggi Ya / Tidak 7

III PENGUKURAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR III

1 Tinggi Badan /TB (m) : 1
2 Berat Badan /BB (Kg) : 2
3 Lingkar Perut : 3
4 Tekanan Darah : 4
 bh
PENYAKIT TIDAK MENULAR
(USIA 15 TAHUN KEATAS)
No Urut :
IDENTITAS PRIBADI
Nama lengkap :
TTL :
Jenis kelamin :
NIK :
Alamat Lengkap :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Golongan Darah :
No BPJS/KIS :

DATA FAKTOR RISIKO

Riwayat Penyakit Tidak Riwayat Penyakit Tidak
Menular keluarga Menular Pribadi
Diabetes Melitus Ya / Tidak Diabetes Melitus Ya / Tidak
Hipertensi Ya / Tidak Hipertensi Ya / Tidak
Jantung Ya / Tidak Jantung Ya / Tidak
Stroke Ya / Tidak Stroke Ya / Tidak
Asma Ya / Tidak Asma Ya / Tidak
Kanker Ya / Tidak Kanker Ya / Tidak
Kolesterol Tinggi Ya / Tidak Kolesterol Tinggi Ya / Tidak

PENGUKURAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

Tinggi Badan /TB (m) :
Berat Badan /BB (Kg) :
Lingkar Perut :
Tekanan Darah :