Anda di halaman 1dari 2

PEMERIKSAAN KESEHATAN PESERTA DIDIK PUSKESMAS

BATURETNO I
TAHUN 2018

NAMA SEKOLAH : Jml ......... siswa


siswa : .......... siswa Jumlah diperiksa :

STATUS GIZI TAJAM TAJAM DENGAR GIGI DAN MULUT Gang HSL PX PENUNJANG KESEGARAN
NO Nama Siswa NIK KK PENGLIHATAN OM N TN Rgg Mulut Gigi guan Ane Kecaci Resiko JASMANI
ME mia ngan GAKI
TB BB IMT OW N K KS N RJ RD R S B LB BB Karies Segar T Segar
NO Nama Siswa NIK KK STATUS GIZI TAJAM OM TAJAM DENGAR GIGI DAN MULUT Gang HSL PX PENUNJANG KESEGARAN
PENGLIHATAN N TN Rgg Mulut Gigi guan Ane Kecaci Resiko JASMANI
ME mia ngan GAKI
TB BB IMT OW N K KS N RJ RD R S B LB BB Karies Segar T Segar
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

MENGETAHUI Baturetno,
KEPALA UPT PUSKESMAS BATURETNO I Petugas Pemeriksa Petugas UKS
dr.SUSTIYADI, M.Kes ................................................ Dewi Milawati, Amd.Keb
NIP. 19690922 200212 1 001 NIP. NIP. 19920110 201502 2 003