PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURWOSARI
Widoro,Giripurwo, Purwosari, Gunungkidul,
Kode Pos: 55872.Telp. 08112536801 E-mail :puskesmaspurwosari07@gmail.com

BUKTI PENYERAHAN DOKUMEN

NO JENIS DOKUMEN JUMLAH KETERANGAN

Purwosari,
Yang menyerahkan Yang menerima

NAMA NAMA
NIP NIP
 No.Dokumen 54/I/2018
Tgl Terbit 26 Januari 2018

PERMOHONAN PERMINTAAN PERUBAHAN DOKUMEN

Bersama ini kami sampaikan usulan perubahan dokumen :

1. Jenis dokumen : Keputusan / Pedoman / SOP / Form *)
2. Revisi ke : .......................................
4. Usulan perubahan : (terlampir)

Tanggal : Tanggal :
Disetujui oleh, Dibuat oleh,

( ........................................ ) ( .................................... )

Catatan :

*) Lingkari salah satu

Lembar 1 : untuk sekretariat Lembar 2 : untuk yang bersangkutan
 No.Dokumen 55/I/2018
Tgl Terbit 26 Januari 2018

BUKTI PENARIKAN DOKUMEN

Pada hari ini :

Hari/Tanggal : .............................. / ....................................................
Telah dilakukan Penarikan Dokumen berupa :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Dari Dinas/Bagian/Ruang :
..............................................................................................................................................

Demikian untuk digunakan sebagai bukti Penerimaan Dokumen (Terkendali/Tidak

Terkendali)

Diserahkan oleh, Diterima oleh,

( .....................................) ( .......................................)

Catatan :
Lembar 1 : untuk sekretariat Lembar 2 : untuk yang bersangkutan
 No.Dokumen 57/I/2018
Tgl Terbit 26 Januari 2018

Usulan Perubahan Dokumen

Yang mengusulkan
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURWOSARI
Widoro,Giripurwo, Purwosari, Gunungkidul,

Kode Pos: 55872.Telp. 08112536801 E-mail :puskesmaspurwosari07@gmail.com

BUKTI PENYERAHAN DOKUMEN

NO JENIS DOKUMEN JUMLAH KETERANGAN

Purwosari,

Yang menyerahkan
Yang menerima

NAMA
NAMA
NIP
NIP