PEDOMAN

PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT X
 PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

a. Penyusutan Rekam Medis( Retensi )

Penyusutan ( retensi ) Rekam Medis adalah suatu proses kegiatan pengurangan
Berkas dari rak penyimpanan , dengan cara memindahkan Berkas non aktif dari rak
penyimpanan aktif ke rak penyimpanan non aktif. Berkas Rekam Medis non aktif
adalah Berkas Rekam Medis pasien yang sudah tidak aktif selama minimal 5 tahun
terhitung dari tanggal terakhir berobat.

Tujuan penyusutan arsip :

1. Mengurangi jumlah arsip Rekam Medis yang semakin bertambah
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan Berkas
Rekam Medis yang baru.
3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan Rekam
Medis jika sewaktu-waktu dibutuhkan.
4. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai guna / nilai gunanya telah menurun.

Jadwal Retensi Rekam Medis

No. Kelompok Aktif

Penyakit In aktif
Rawat Rawat Inap RJ & RI
Jalan ( RJ ) ( RI )
1. Umum 5 Tahun 5 Tahun 2 Tahun
2. Mata 5 Tahun 10 Tahun 2 Tahun
3. Jiwa 10 Tahun 5 Tahun 5 Tahun
4. Ortopedi 10 Tahun 10 Tahun 2 Tahun
5. Kusta 15 tahun 15 Tahun 2 Tahun
6. Ketergantungan 15 Tahun 15 Tahun 2 Tahun
Obat
7. Jantung 10 Tahun 10 tahun 2 Tahun
b. Pemusnahan Berkas Rekam Medis
adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik Berkas Rekam Medis yang
telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Berkas yang dimaksud adalah Berkas
Rekam Medis inaktif yang telah disimpan minimal 2 ( dua ) atau 5 ( lima ) tahun
dan lembaran-lembaran Rekam Medis inaktif yang tidak mempunyai nilai guna lagi.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis , mencacah
atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.

Ketentuan Pemusnahan Rekam Medis

1. Direktur RS.X membentuk tim penilai dan membuat Surat Keputusan untuk
penilaian Berkas Rekam Medis yang akan dimusnahkan. Tim tersebut terdiri
dari: Ka. Instalasi Rekam Medis, perawat senior, petugas Rekam Medis, Panitia
Rekam Medis dan Komite Medis.
2. Berkas Rekam Medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dikeluarkan dari ruang penyimpanan.
3. Lembar Riwayat Ringkasan Masuk & Keluar, lembar Resume (ringkasan
keluar), lembar laporan pembedahan, lembar laporan anestesi, lembar
pemeriksaan penunjang, lembar identifikasi bayi lahir hidup, surat keterangan
kematian pasien dikeluarkan dari Berkas dan tetap disimpan di ruang
penyimpanan.
4. Rekam Medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan
dalam jangka waktu tertentu, seperti kasus kriminal (seperti percobaan bunuh
diri), pelecehan seksual, HIV/AIDS, penyesuaian kelamin, bayi tabung, cangkok
organ, kasus adopsi, kepentingan tertentu seperti kasus bom bali dan sebagainya.
5. Bila Berkas-Berkas Rekam Medis yang harus ada karena alasan tertentu yang
disebutkan tadi di atas tidak memungkinkan untuk disimpan lagi karena
keterbatasan tempat maka Berkas-Berkas asli tersebut dapat disimpan dengan
cara discanning .Setelah itu hasil scanningnya harus diberi label yang sesuai
dengan penulisan pada Rekam Medis dan disimpan sesuai straight numerical.
6. Berkas yang akan dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur RS.X
7. Direktur RS.Xmembuat surat keputusan tentang pemusnahan Rekam Medis dan
menunjuk tim pemusnahan.
8. Tim pemusnahan Rekam Medis beranggotakan sekurang – kurangnya : Ka
Instalasi Rekam Medis, petugas Rekam Medis, Ka. Bidang Umum dan
Keuangan, Ka. Bidang Keperawatan, Ka. Bidang Pelayanan Medis .
9. Disiapkan form pertelaan:

No Nomor Tahun terakhir Jangka Diagnosa

Rekam Medis Berobat Waktu Akhir

10. Tim yang dibentuk selanjutnya melaksanakan pemusnahan dan membuat berita
acara pemusnahan.
11. Berita acara pemusnahan selanjutnya diserahkan kepada Direktur RSU. X untuk
disahkan.
12. Berita acara pemusnahan selanjutnya diserahkan kepada pemilik rumah sakit
dengan tembusan kepada Dinas Kesehatan Kota Medan dan pertinggal di
Instalasi Rekam Medis.
 PEDOMAN
KERAHASIAAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT X
 KERAHASIAAN REKAM MEDIS

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari Rekam Medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam Berkas Rekam Medis sebagai hasil
pemeriksaan , pengobatan , observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini
tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang , karena
menyangkut individu langsung si pasien.Pemberitahuan keadaan sakit si pasien
maupun kepada keluarganya oleh pihak rumah sakit selain dokter yang merawat sama
sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan penyakit kepada pasien / keluarga menjadi
tanggung jawab dokter pasien , pihak lain yang tidak memiliki hak sama sekali.

2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas ( nama , alamat dan lain-
lain ) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai Medis. Lazimnya informasi
jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan Berkas Rekam Medis rawat jalan
maupun rawat inap ( Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan
Keluar ). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien
mengandung nilai Medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada
pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan ,
perawat , petugas Rekam Medis maupun petugas rumah sakit lainnya harus berhati-
hati bahwa ada kalanya identitas pasien pun dianggap perlu disembunyikan dari
pemberitaan. Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki
kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.

Sumber hukum bisa dijadikan acuan didalam masalah kerahasiaan suatu informasi
yang menyangkut Rekam Medis pasien dapat dilihat dalam Undang-Undang Republik
Indonesia No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Bab VII tentang
Penyelenggaraan Praktik Kedokteran Bagian Ketiga Paragraf 4 Pasal 48 :
Ayat (1) : Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran
wajib menyimpan rahasia kedokteran.
Ayat (2) : Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan
pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan
ketentuan perundang-undangan.

Sifat Kerahasiaan Rekam Medis

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 / MENKES /
PER / III / 2008 tentang Rekam Medis Bab IV tentang Penyimpanan, Pemusnahan
dan Kerahasiaan pasal 10 :
Ayat (1) : Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya
oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Ayat (2) : Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien ;
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan ;
c. Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri ;
d. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan ; dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit Medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
Ayat (3) : Permintaan Rekam Medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.

dan pasal 11 :
Ayat (1) : Penjelasan tentang isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
Ayat (2) : Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi Rekam Medis
secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
Pasien dapat mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter dan bahwa pasien
berkewajiban untuk memberikan ijin / kuasa kepada pihak ke 3 yang ingin
mengetahui keadaan sakitnya kecuali berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku namun satu hal , yang harus dilakukan petugas Rekam Medis dalam
menjalankan tugasnya terhadap pembukaan informasi Medis pasien yaitu
melaksanakannya dengan teliti dan hati-hati.

Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas Rekam Medis untuk memperhatikan
:
a. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan
sipenanya , serta hanya informasi itu yang hanya dikirimkan.
b. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda tangan pada surat
kuasa pasien di surat ijin , lakukan pengecekan dengan tanda-tanda lain pada saat
pasien dirawat dan surat ijin lainnya yang ada dalam Rekam Medis.

c. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang sah
tidaknya tanda tangan itu , maka orang itu harus mengesahkan tanda tangannya
dinotaris terlebih dahulu. Demikian pula bila terjadi perubahan bila terjadi
perubahan tanda tangan dari masa gadis kemasa nikah ( nona menjadi Nyonya ).
d. Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan ,
kecuali bila telah ditentukan lebih dari pada itu ( misal seluruh Berkas ).