RUMAH SAKIT X

Jl....................................................
MEDAN - INDONESIA
________________________________________________________________

Nomor : .... / RSUD / I / 2017 02 Januari 2017

Lampiran : -
Perihal : Penambahan formulir baru RM

Kepada Yth,
Semua staf petugas kesehatan
Di
RSU. X

Dengan Hormat,

Dalam mewujudkan pelaksanaan akreditasi versi 2012 harus didukung dengan berbasis bukti
yang dapat dibuktikan di dokumen Rekam Medis, untuk itu ada beberapa formulir rekam medis
yang akan ditambahkan dengan ini diharapkan kehadiran saudara pada :

Hari / Tgl : Rabu, 04 Januari 2017

Pukul : 07.30 wib s/d selesai
Tempat : Ruang Rapat
Acara : Penambahan formulir RM terbaru

Demikian kami sampaikan, agar dapat hadir tepat waktu.

Terima Kasih.

Penanggungjawab Ins. Rekam Medis

( dr. H, M.Kes )
 NOTULEN

Jenis Rapat : Khusus

Hari / Tanggal : Rabu / 04 Januari 2017
Waktu : 07.30 Wib – 08.00 wib
Tempat : Ruang Rapat

No Pokok Bahasan Usulan / Keputusan Keterangan

1 Penambahan formulir
medis yang terbaru
rekam Usul diharapkan petugas kesehatan memperhatikan dengan Adapun formulir-formulir yang ditambahkan seperti yang sudah
teliti pengisian formulir-formulir rekam medis yang diperlihatkan adalah :
terbaru. Anestesi & Bedah
Catatan Keperawatan Peri Operatif
Formulir Penandaan Area Operasi (Lakilaki & Perempuan)
(Fab 02.A) (Keluarga Pasien) Formulir Pra-Anestesia & Sedasi
(Fab 03) Checklist Keselamatan Pasien Time Out (Edit)
(Fab 07.A1-A5) Dokumentasi Asuhan Keperawatan Intra Dan
Pasca Operatif
( Fab 02c ) Kesiapan Anestesia
(Fab 02.B) Formulir Pra-Anestesia & Sedasi (Dokter)
(Fab 04.A) Status Anestesia(Hal. 1-2).
(Sambungan Fab 04a) Hal 3 Dan 4
(Fab 06.A) Laporan Pembedahan
(Fab 06.B) Laporan Pembedahan Dengan Anestesi Lokal
(Fab 04.B) Instruksi Pasca Bedah Rawat Jalan
(Fab 07.B) Form Pengkajian Anestesia Rawat Jalan (Padss)
(Fab 05) Status Sedasi
Ambulance
Checklist Pemeliharaan Ambulance Rsud
Form Monitoring Pasien Di Ambulans
Form Permohonan Kendaraan Ambulance
No Pokok Bahasan
1 Lanjutan penambahan formulir
rekam medis yang terbaru
Usulan / Keputusan Keterangan
Usul diharapkan petugas kesehatan memperhatikan dengan Adapun formulir-formulir yang ditambahkan seperti yang
teliti pengisiian formulir-formulir rekam medis yang sudah diperlihatkan adalah :
terbaru. ICU
Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Intensif
Gizi
Formulir Asuhan Gizi Anak, Formulir Permintaan Konseling
Gizi dan Formulir Skrining Lanjut
Rawat Inap
(Ri 07.A) Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap
(Ri 08.A) Rencana Asuhan Keperawatan (Untuk Rawat Inap)
(Ri 16.B) (Buat 2 Rangkap) Resume Pasien Pulang Rawat Inap
Dokumentasi Pemb Inform Tind Kedokteran Yg Berisiko
Tinggi, Persetujuan & Penolakan (Baru)
Dokumentasi Pemb Produk Darah, Persetujuan & Penolakan
Formulir Keinginan Pasien Memilih Dpjp (Rawat Inap)
Formulir Komunikasi-Edukasi Harian
Formulir Edukasi Terintegrasi. New
Tindakan Harian Perawat Dan Bidan
Rawat Jalan
( Rj 02.A ) Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Jalan
Catatan Medis Awal Rawat Jalan (Diisi Oleh Dokter)
Formulir Asesmen Risiko Jatuh Pada Pasien Rawat Jalan
(Timed Up and Go)
UGD
Asesmen UGD
Triase

Mengetahui
Penanggungjawab Ins. Rekam Medis Notulis,

( dr. H, M.Kes ) ( SEP )