Selvi Angka Kredit Gigi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWAT GIGI TERAMPIL
BULAN : JANUARI 2014

NAMA : SELVI SADA WEA
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PELAKSANAAN ASUHAN PEL. KES. GIGI DAN MULUT
* Melakukan Sterilisasi peralatan kesehatan gigi (Hand Instrumen) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 0-5 tahun (pra-sekolah)
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) 1 - - 1 - - 1 - - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun 1 - - 1 - - 1 - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 1 - - 1 - - 1 - - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun 1 - - 1 - - 1 - - -
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - - - - - -
6. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) 1 1 1
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi - - -
8. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kelompok Anak usia 0-5 tahun 1 1 1
9. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan mulut - - - - - - - - - -
Persiapan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan Mulut kelompok
Anak usia 6 - 14 tahun
1. Menyusun Rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 1
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - -
3. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan mulut pada anak
usia 6 - 14 tahun - 1 1
4. Membuat alat peraga penyuluhan asuhan kesehatan Gigi dan dan mulut pada anak
usia 6 - 14 tahun - 1
5. Melakukan pemeliharaan alat kesehatan.gigi yang meliputi:
a. Persiapan alat / Hand instrument 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) 1 1
Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan mulut pada
anak usia 6-14 tahun
1. Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan mulut kelompok
anak usia 6-14 tahun - - - - - - - - - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - - - - - - - - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - - - - - - - - - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - -
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama kelompok usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - -
7. Melakukan Scallinp supra gingiva - - - - - - - - - -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - - - - - - - - - -
9. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - - - - - - - - -
10. Menerirna konsultasi dari tenaga kesehatan lainnya tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - - - - - - - - -
11. Mengadakan konsultasi dengan tenaga kesehatan lainnya tentang
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - - - - - - - - - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - - - - - - - - - -
14. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - - - - - - - - -
15. Melakukan tugas limpah berupa :
* Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi -
16. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan Mulut pada kelomopok
usia > I5 tahun/masyarakat
1. Menyusun Rencana Penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut pada kelornpok usia > 15 tahu/masyarakat
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada
kelornpok usia > I5 tahu/masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada
4. Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat
5. Melakukan persiapan dan perencanaan demonstrasi pelayanan
Pelaksanan pelayanan asuhan kssehatan gigi dan mulut pada kelompok
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 1 1 2 1 - 1 1 - 1 2
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 1 1 2 1 - 1 1 - 1 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 1 1 2 1 - 1 1 - 1 2
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 1 1 1 1 2 1 - 1 1 - 1 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 1 1 1 1 2 1 - 1 1 - 1 2
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal bersama pada usia > 15 anun/masyarakat - - - - - - - - - - - -
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - - - 2 - - - - - - 2
8. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy. - - - - - - - - - -
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi - - - - - - - - - - - -
10. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 - - - - - - - - - - - -
11. Menerirna konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 - 1 - 1 - - - 1 - - 1
12. Menerirna konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan lainnya tentang pel.
asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - - - - - - -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 1 1 2 1 - 1 1 - 1 2
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 1 1 1 2 1 - 1 1 - 1 2
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - - - - - - - - - -
Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien
di klinik /ruang rawat inap
* Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 1 1 1 1 2 1 - 1 1 - 1 2
Mengetahui
Kepala Puskesmas Rukun Lima
dr.Nining Julie Astuty

Nip. 19690702 200502 2 002
T GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 17 P.G. Pel. Pemula
1 - - - - 1 5 P.G. Pel. Pemula

1 - - - - 1 5 P.G. Pel. Pemula
1 - - - - 1 5 P.G. Pel. Pemula
1 - - - - 1 5 P.G. Pel. Pemula
- - - - P.G. Pel. Pemula
1 1 5 P.G. Pel. Pemula

0 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - P.G. Pel. Pemula
2 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
2 P.G.Pelaksana
1 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 17 P.G.Pelaksana
2 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - - 1 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - - 1 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - - 1 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - - 1 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - - 1 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - - 1 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - - 1 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - - 1 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - - 1 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - - 1 P.G.Pelaksana
- - - 1 1 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
- 0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - 1 1 - 14 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - 1 1 - 14 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - 1 1 - 14 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - 1 1 - 14 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - 1 1 - 14 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 4 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - 1 - - - 1 1 - 7 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - 1 1 - 14 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - 1 1 - 14 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - 1 1 - 14 P.G.Penyelia
Ende, 31 Januari 2014

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - - - - - 1 - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - - - - - 1 - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - - - - - 1 - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - - - - - 1 - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) 1
kelompok Anak usia 0-5 tahun 1
9. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan mulut - - - - - - - -
usia 6 - 14 tahun - 1 1
anak usia 6-14 tahun - - - - - - 1 - - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - - - - - - 1 - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - - - - - 1 - - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - - - - - - 1 - - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - - - - - 1 - - -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - - - - - - 1 - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - - - - - 1 - - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - - - - - 1 - - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - - - - - - 1 - - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - - - - - - 1 - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - - - - - 1 - - -
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 1 2 1 - 1 1 - 1 2
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 1 2 1 - 1 1 - 1 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 1 2 1 - 1 1 - 1 2
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 1 1 1 2 1 - 1 1 - 1 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 1 1 1 2 1 - 1 1 - 1 2
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal bersama pada usia > 15 anun/masyarakat - - - - - - - - - - -
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - - 2 - - - - - - 2
8. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy. - - - - - - - - -
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi - - - - - - - - - - -
10. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 - - - - - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 - 1 - - 1 - - - 1
asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - - - - - -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 1 2 1 - 1 1 - 1 2
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 1 1 2 1 - 1 1 - 1 2
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 1 1 1 2 1 - 1 1 - 1 2
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
T GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 17 P.G. Pel. Pemula
- - - 1 - 2 P.G. Pel. Pemula

- - - 1 - 2 P.G. Pel. Pemula
- - - 1 - 2 P.G. Pel. Pemula
- - - 1 - 2 P.G. Pel. Pemula
- - - - P.G. Pel. Pemula
1 2 P.G. Pel. Pemula

0 P.G. Pel. Pemula

- - - - - P.G. Pel. Pemula
2 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
2 P.G.Pelaksana
1 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 17 P.G.Pelaksana
2 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - 2 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - 2 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - 2 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - 2 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - 2 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - 2 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - 2 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - 2 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - 2 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - 2 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
- 0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - 1 1 - 14 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - 1 1 - 14 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - 1 1 - 14 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - 1 1 - 14 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - 1 1 - 14 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 4 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - 1 - - - 1 1 - 7 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - 1 1 - 14 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - 1 1 - 14 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - 1 1 - 14 P.G.Penyelia

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : FEBRUARI 2014
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15
* Melakukan Sterilisasi peralatan kesehatan gigi (Hand Instrumen) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) 1 - - - - - - 1 -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun 1 - - - - - - 1 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 1 - - - - - - 1 -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun 1 - - - - - - 1 -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) 1 1
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi - -
kelompok Anak usia 0-5 tahun 1 1
9. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan mulut - - - - - - - - -
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
usia 6 - 14 tahun
usia 6 - 14 tahun
a. Persiapan alat / Hand instrument 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
anak usia 6-14 tahun 1 - - - - - - - 1 - 13 -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS 1 - - - - - - - 1 - 13 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 1 - - - - - - - 1 - 13 -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN 1 - - - - - - - 1 - 13 -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 1 - - - - - - - 1 - 13 -
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama kelompok usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - - - -
7. Melakukan Scallinp supra gingiva - - - - - - - - - - - -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 1 - - - - - - - 1 - 3 -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 - - - - - - - 1 - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - - - - - - - - - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn 1 - - - - - - - 1 - - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn 1 - - - - - - - 1 - - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum 1 - - - - - - - 1 - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 - - - - - - 1 - 42 -
16. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 4
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 - 1 1
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 - 1 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 - 1 1
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 - 1 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 - 1 1
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal bersama pada usia > 15 anun/masyarakat - - - - - - - - - - - - -
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - - -
8. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy. - - - - - - -
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi - - - - - - - -
10. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 - - - - - - - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - - - - - 1 - - 1 - -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 1 1 1 1 1 18 P.G. Pel. Pemula
- - - - 1 - 3 P.G. Pel. Pemula

- - - - 1 - 3 P.G. Pel. Pemula
- - - - 1 - 3 P.G. Pel. Pemula
- - - - 1 - 3 P.G. Pel. Pemula

0 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - P.G. Pel. Pemula
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 18 P.G.Pelaksana
2 P.G.Pelaksana
- - - - - 1 - - - 15 P.G.Pelaksana
- - - - - 1 - - - 15 P.G.Pelaksana
- - - - - 1 - - - 15 P.G.Pelaksana
- - - - - 1 - - - 15 P.G.Pelaksana
- - - - - 1 - - - 15 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - 1 - - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - - 2 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - - 3 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - - 2 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - - 3 P.G.Pelaksana
- 35 - - - 1 - - - 80 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
2 2 8 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
2 - - 2 - - - 1 19 P.G.Pel.Lanjutan
2 - - 2 - - - 1 19 P.G.Pel.Lanjutan
2 - - 2 - - - 1 19 P.G.Pel.Lanjutan
2 - - 2 - - - 1 19 P.G.Pel.Lanjutan
2 - - 2 - - - 1 19 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 - - - 7 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
2 - - 2 - - - 1 19 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
2 - - 2 - - - 1 19 P.G.Pel.Lanjutan
2 - - 2 - - - 1 19 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - 1 3 P.G.Pel.Lanjutan
2 - - 2 - - - 1 19 P.G.Penyelia
Ende, 28 Februari 2014

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15
* Melakukan Sterilisasi peralatan kesehatan gigi (Hand Instrumen) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) 1 - - - - 1 -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun 1 - - - - 1 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 1 - - - - 1 -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun 1 - - - - 1 -
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - - - -
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi - -
9. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan mulut - - - - - - -
usia 6 - 14 tahun
usia 6 - 14 tahun
a. Persiapan alat / Hand instrument 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
anak usia 6-14 tahun 1 - - - - 56 - - 1 - 42 -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS 1 - - - - 56 - - 1 - 42 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 1 - - - - 56 - - 1 - 42 -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN 1 - - - - 56 - - 1 - 42 -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 1 - - - - 56 - - 1 - 42 -
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama kelompok usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - - -
7. Melakukan Scallinp supra gingiva - - - - - - - - - - -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 1 - - - - 4 - - 1 - 3 -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 - - - - - - 1 - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 - 1 - - 56 - - 1 - 42 -
16. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 8 4
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 2 1 2 - - 2 1 1 - 1
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 2 1 2 - - 2 1 1 - 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 2 1 2 - - 2 1 1 - 1
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 1 1 2 1 2 - - 2 1 1 - 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 1 1 2 1 2 - - 2 1 1 - 1
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - 1 - 1 - - 1 - - - -
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi - - - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 2 1 2 - - 2 1 1 1
asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - - - -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 2 1 2 - - 2 1 1 1
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 1 2 1 2 - - 2 1 1 1
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 1 1 2 1 2 - - 2 1 1 1
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 1 1 1 1 1 1 1 18 P.G. Pel. Pemula
- - - - 1 - 3 P.G. Pel. Pemula

- - - - 1 - 3 P.G. Pel. Pemula
- - - - 1 - 3 P.G. Pel. Pemula
- - - - 1 - 3 P.G. Pel. Pemula

0 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - P.G. Pel. Pemula
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 18 P.G.Pelaksana
2 P.G.Pelaksana
- 35 - - 1 1 136 P.G.Pelaksana
- 35 - - 1 1 136 P.G.Pelaksana
- 35 - - 1 1 136 P.G.Pelaksana
- 35 - - 1 1 136 P.G.Pelaksana
- 35 - - 1 1 136 P.G.Pelaksana
- - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - 1 1 11 P.G.Pelaksana
- - - 1 1 3 P.G.Pelaksana
- - - - - 0 P.G.Pelaksana
- 35 - - 1 1 137 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
2 2 16 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 - - 2 - - - - 1 14 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 - - 2 - - - - 1 14 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 - - 2 - - - - 1 14 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 - - 2 - - - - 1 14 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 - - 2 - - - - 1 14 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 - - 1 - - - - 5 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 - - 2 - - - - 1 14 P.G.Pel.Lanjutan
- 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 - - 2 - - - - 1 14 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 - - 2 - - - - 1 14 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - 1 1 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 - - 2 - - - - 1 14 P.G.Penyelia

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWAT GIGI TERAMPI
BULAN : MARET 2014
NIP : 19760124 199703 2 001
I
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
* Melakukan Sterilisasi peralatan kesehatan gigi (Hand Instrumen) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) 1 - - - - - - 1 - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun 1 - - - - - - 1 - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 1 - - - - - - 1 - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun 1 - - - - - - 1 - -
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - - - - - - -
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1
a. Persiapan alat / Hand instrument 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
anak usia 6-14 tahun 1 - - - - - - - 1 - - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS 1 - - - - - - - 1 - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 1 - - - - - - - 1 - - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN 1 - - - - - - - 1 - - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 1 - - - - - - - 1 - - -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 1 - - - - - - - 1 - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 - - - - - - - 1 - - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - - - - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 - - - - - - 1 - - -
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 2 - 1
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 2 - 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 2 - 1
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 2 - 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 2 - 1
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - 1 - 1 - - - 1 - 1 1 - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 2 - 1
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 2 - 1
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 2 - 1
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - - - - - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 2 - 1
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
T GIGI TERAMPIL
I
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - - 1 - 1 - - - 5 P.G. Pel. Pemula

- 1 - - - - - 1 - 1 - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - - 1 - 1 - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - - 1 - 1 - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
1 1 1 5 P.G. Pel. Pemula

0 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
1 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
1 P.G.Pelaksana
1 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 P.G.Pelaksana
2 P.G.Pelaksana
- - - - 1 1 - - 1 4 P.G.Pelaksana
- - - - 1 1 - - 1 4 P.G.Pelaksana
- - - - 1 1 - - 1 4 P.G.Pelaksana
- - - - 1 1 - - 1 4 P.G.Pelaksana
- - - - 1 1 - - 1 4 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - 1 1 - - 1 5 P.G.Pelaksana
- - - - 1 1 - - 1 4 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - 1 1 - - 1 5 P.G.Pelaksana
- - - - 1 1 - - 1 4 P.G.Pelaksana
- - - - 1 1 - - 1 5 P.G.Pelaksana
- - - - 1 1 - - 1 5 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 2 - - - - 1 2 - 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 2 - - - - 1 2 - 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 2 - - - - 1 2 - 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 2 - - - - 1 2 - 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 2 - - - - 1 2 - 21 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - 1 - - - - - 1 - 7 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 2 - - - - 1 2 - 21 P.G.Pel.Lanjutan
- - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 2 - - - - 1 2 - 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 2 - - - - 1 2 - 21 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 2 - - - - 1 2 - 21 P.G.Penyelia
Ende, 31 Maret 2014

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : MARET 2016
NIP : 19760124 199703 2 001
I
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) 1 - - - - - - 1 - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun 1 - - - - - - 1 - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 1 - - - - - - 1 - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun 1 - - - - - - 1 - -
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - - - - - - -
anak usia 6-14 tahun 1 - - - - - - - 1 - - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS 1 - - - - - - - 1 - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 1 - - - - - - - 1 - - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN 1 - - - - - - - 1 - - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 1 - - - - - - - 1 - - -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 1 - - - - - - - 1 - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 - - - - - - - 1 - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - 1 - - - - - 1 - - -
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 - 1
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 - 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 - 1
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 - 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 - 1
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - 1 - 1 - - 1 - 1 - -
8. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy. - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 - 1
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 - 1
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 - 1
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - - - - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 - 1
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
T GIGI TERAMPIL
I
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - 2 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - 2 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - 2 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - 2 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
2 P.G. Pel. Pemula

0 P.G. Pel. Pemula
2 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
1 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
1 P.G.Pelaksana
1 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 P.G.Pelaksana
2 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - 1 3 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - 1 3 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - 1 3 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - 1 3 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - 1 3 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - 1 4 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - 1 3 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - 1 4 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - 1 3 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - 1 4 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - 1 4 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 - 1 2 - - - 1 2 - - 20 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 - 1 2 - - - 1 2 - - 20 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 - 1 2 - - - 1 2 - - 20 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 - 1 2 - - - 1 2 - - 20 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 - 1 2 - - - 1 2 - - 20 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - - 1 - - - - 1 - - 7 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 - 1 2 - - - 1 2 - - 20 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 - 1 2 - - - 1 2 - - 20 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 - 1 2 - - - 1 2 - - 20 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 - 1 2 - - - 1 2 - - 20 P.G.Penyelia
Ende, 31 Maret 2016

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWAT GIGI TERAMP
BULAN : APRIL 2014
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - - - - - - - 1 - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - - - - - - - 1 - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - - - - - - - 1 - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - - - - - - - 1 - -
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - - - - - - - -
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) 1
anak usia 6-14 tahun - 1 1 - - - - 1 - 1 - - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - 1 1 - - - - 1 - 1 - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 1 1 - - - - 1 - 1 - - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - 1 1 - - - - 1 - 1 - - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 1 1 - - - - 1 - 1 - - -
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama kelompok usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - - - - -
7. Melakukan Scallinp supra gingiva - - - - - - - - - - - - -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - 1 1 - - - - 1 - 1 - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 1 - - - - 1 - 1 - - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - - - - - - - - - - - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - 1 1 - - - - 1 - 1 - - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - 1 1 - - - - 1 - 1 - - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - 1 1 - - - - 1 - 1 - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 1 - - - - - 1 - - -
16. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - -
dan mulut pada kelornpok usia > 15 tahu/masyarakat 1
kelornpok usia > I5 tahu/masyarakat 1
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 2 - 1 1 1 1 - 1 2 - 1
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 2 - 1 1 1 1 - 1 2 - 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 2 - 1 1 1 1 - 1 2 - 1
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 2 1 2 - 1 1 1 1 - 1 2 - 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 2 1 2 - 1 1 1 1 - 1 2 - 1
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat 1 - 1 - - - - - - - 1 - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 - 1 - 1 - - 1 1 - 1
asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - - - - - - - - -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 2 - 1 1 1 1 - 1 2 - 1
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 - 1 1 1 1 - 1 - - 1
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - - - - - - - - - - 1 - -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 2 1 2 - 1 1 1 1 - 1 2 - 1
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
AT GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - 1 - - 1 - 4 P.G. Pel. Pemula

- 1 - - - - 1 - - 1 - 4 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - 1 - - 1 - 4 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - 1 - - 1 - 4 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - P.G. Pel. Pemula

0 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
- 1 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
1 P.G.Pelaksana
1 2 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 P.G.Pelaksana
1 2 P.G.Pelaksana
1 - 1 - - - 1 - 1 - - 1 - 8 P.G.Pelaksana
1 - 1 - - - 1 - 1 - - 1 - 8 P.G.Pelaksana
1 - 1 - - - 1 - 1 - - 1 - 8 P.G.Pelaksana
1 - 1 - - - 1 - 1 - - 1 - 8 P.G.Pelaksana
1 - 1 - - - 1 - 1 - - 1 - 8 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 1 - - 1 - 2 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
1 - 1 - - - 1 - - - - 7 P.G.Pelaksana
- - -
1 - 1 - - - 1 - 1 - - 1 - 8 P.G.Pelaksana
- - -
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - -
1 - 1 - - - 1 - 1 - - 1 - 9 P.G.Pelaksana
1 - 1 - - - 1 - 1 - - 1 - 8 P.G.Pelaksana
1 - 1 - - - 1 - 1 - - 1 - 9 P.G.Pelaksana
- 1 - - - 1 - 4 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
1 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 26 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 26 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 26 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 26 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 26 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - 1 - 1 - - - - 1 - 1 6 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 - 1 - 1 - 1 1 - 1 - 1 12 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 26 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 1 1 1 2 1 1 16 P.G.Pel.Lanjutan
- - - 1 - 1 - - - - 1 - - 4 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 26 P.G.Penyelia
Ende, 30 April 2014

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : APRIL 2016
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - - - - - - 1 - - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - - - - - - 1 - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - - - - - - 1 - - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - - - - - - 1 - - -
anak usia 6-14 tahun - 1 - - 1 - - 1 1 - - - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - 1 - - 1 - - 1 1 - - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 1 - - 1 - - 1 1 - - - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - 1 - - 1 - - 1 1 - - - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 1 - - 1 - - 1 1 - - - -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - 1 - - 1 - - 1 1 - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 - - 1 - - 1 1 - - - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - 1 - - 1 - - 1 1 - - - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - 1 - - 1 - - 1 1 - - - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - 1 - - 1 - - 1 1 - - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 - - 1 - - 1 - - - -
16. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - -
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 - 1 2 1 1 1 1 2 - - 1
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 - 1 2 1 1 1 1 2 - - 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 - 1 2 1 1 1 1 2 - - 1
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 2 1 - 1 2 1 1 1 1 2 - - 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 2 1 - 1 2 1 1 1 1 2 - - 1
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat 1 - - - 1 - - - - 1 - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 - 1 1 - 1 - 1 1 - - 1
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 - 1 2 1 1 1 1 2 - - 1
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 - 1 1 1 1 1 - - - 1
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - - - - - - - - - 1 - - -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 2 1 - 1 2 1 1 1 1 2 - - 1
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
AT GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 P.G. Pel. Pemula
1 - - - - 1 - - - 1 - 4 P.G. Pel. Pemula

1 - - - - 1 - - - 1 - 4 P.G. Pel. Pemula
1 - - - - 1 - - - 1 - 4 P.G. Pel. Pemula
1 - - - - 1 - - - 1 - 4 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - P.G. Pel. Pemula

0 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
- 1 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
1 P.G.Pelaksana
1 2 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 P.G.Pelaksana
1 2 P.G.Pelaksana
1 1 - - - - 1 1 - - - 1 - 8 P.G.Pelaksana
1 1 - - - - 1 1 - - - 1 - 8 P.G.Pelaksana
1 1 - - - - 1 1 - - - 1 - 8 P.G.Pelaksana
1 1 - - - - 1 1 - - - 1 - 8 P.G.Pelaksana
1 1 - - - - 1 1 - - - 1 - 8 P.G.Pelaksana
- - - - - - - 1 - - - 1 - 2 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
1 1 - - - - 1 - - - - 7 P.G.Pelaksana
- - -
1 1 - - - - 1 1 - - - 1 - 8 P.G.Pelaksana
- - -
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - -
1 1 - - - - 1 1 - - - 1 - 9 P.G.Pelaksana
1 1 - - - - 1 1 - - - 1 - 8 P.G.Pelaksana
1 1 - - - - 1 1 - - - 1 - 9 P.G.Pelaksana
1 - - - - 1 - 4 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
1 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 26 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 26 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 26 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 26 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 26 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - 1 - - - - 1 - 1 5 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - 1 - 1 - 1 - 1 1 - 1 12 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 26 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 1 1 1 2 1 1 1 16 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - 1 - - - - 1 - - 3 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 26 P.G.Penyelia
Ende, 30 April 2016

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : MEI 2014
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - 1 1 - - - - - 1 -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - 1 1 - - - - - 1 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - 1 1 - - - - - 1 -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - 1 1 - - - - - 1 -
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi - 1 1 - 1
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - - -
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun -
usia 6 - 14 tahun 1
usia 6 - 14 tahun 1 1 1 1
anak usia 6-14 tahun 1 - - 1 - 1 - - - 1
2. Melakukan pemeriksaan OHlS 1 - - 1 - 1 - - - 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 1 - - 1 - 1 - - - 1
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN 1 - - 1 - 1 - - - 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 1 - - 1 - 1 - - - 1
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama kelompok usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - 1
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 1 - - 1 - 1 - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 - - 1 - 1 - - - 1
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn 1 - - 1 - 1 - - - 1
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn 1 - - 1 - 1 - - - 1
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum 1 - - 1 - 1 - - - 1
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 - - 1 - 1 - - - 1
* Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi - - - - - - - - - - -
16. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - - - - - - - -
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 2 1 - 1 - - - - 2
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 2 1 - 1 - - - - 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 2 1 - 1 - - - - 2
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 1 - 2 1 - 1 - - - - 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 1 - 2 1 - 1 - - - - 2
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - 1 - - - - - - - 1
8. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy. - - - - - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 - 2 1 - 1 - - - - 2
asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - - - - - - - -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 2 1 - 1 - - - - 2
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 - 1 - 1 - - - -
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - - 1 - - - - - - - 1
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 1 - 2 1 - 1 - - - - 2
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
AT GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 P.G. Pel. Pemula
1 - - - - - - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula

1 - - - - - - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula
1 - - - - - - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula
1 - - - - - - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula


- - - - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
- 0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
1 P.G.Pelaksana
1 5 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 P.G.Pelaksana
2 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - 1 - - 3 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - 3 P.G.Pelaksana
- - - -
- - - - 1 - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - -
- - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - -
- - - - 1 - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - 1 1 - 6 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - - - - - - 1 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
1 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
- - 2 1 - 1 1 1 1 - 2 2 17 P.G.Pel.Lanjutan
- - 2 1 - 1 1 1 1 - 2 2 17 P.G.Pel.Lanjutan
- - 2 1 - 1 1 1 1 - 2 2 17 P.G.Pel.Lanjutan
- - 2 1 - 1 1 1 1 - 2 2 17 P.G.Pel.Lanjutan
- - 2 1 - 1 1 1 1 - 2 2 17 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - 1 - - - - - - - 1 1 5 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - 2 1 - 1 1 1 1 - 2 2 17 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - 2 1 - 1 1 1 1 - 2 2 17 P.G.Pel.Lanjutan
- - 1 - 1 1 1 1 - 7 P.G.Pel.Lanjutan
- - 1 - - - - - - - - 1 4 P.G.Pel.Lanjutan
- - 2 1 - 1 1 1 1 - 2 2 17 P.G.Penyelia
Ende, 31 Mei 2014

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : MEI 2016
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - 1 - - - - - 1 -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - 1 - - - - - 1 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - 1 - - - - - 1 -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - 1 - - - - - 1 -
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi - 1 - 1
9. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan mulut - - - - - - - - -
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - -
usia 6 - 14 tahun 1
usia 6 - 14 tahun 1 1 1
anak usia 6-14 tahun 1 - - - - 1 - - 1
2. Melakukan pemeriksaan OHlS 1 - - - - 1 - - 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 1 - - - - 1 - - 1
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN 1 - - - - 1 - - 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 1 - - - - 1 - - 1
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama kelompok usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - 1
7. Melakukan Scallinp supra gingiva - - - - - - - - -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 1 - - - - 1 - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 - - - - 1 - - 1
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - - - - - - - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn 1 - - - - 1 - - 1
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn 1 - - - - 1 - - 1
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum 1 - - - - 1 - - 1
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 - - - - - 1 - - 1
* Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi - - - - - - - - - -
16. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - - - - - - -
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 2 - - - 1 - - 2
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 2 - - - 1 - - 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 2 - - - 1 - - 2
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 1 - 2 - - - 1 - - 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 1 - 2 - - - 1 - - 2
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal bersama pada usia > 15 anun/masyarakat - - - - - - - - - -
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - 1 - - - - - - 1
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 - 2 - - - 1 - - 2
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 2 - - - 1 - - 2
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 - - - - 1 - -
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - - 1 - - - - - - 1
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 1 - 2 - - - 1 - - 2
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
AT GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 P.G. Pel. Pemula
1 - 1 - - - - - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula

1 - 1 - - - - - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula
1 - 1 - - - - - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula
1 - 1 - - - - - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula


- - - - - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
- - 0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
1 P.G.Pelaksana
1 1 5 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 P.G.Pelaksana
1 2 P.G.Pelaksana
- 1 - - - - 1 - - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- 1 - - - - 1 - - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- 1 - - - - 1 - - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- 1 - - - - 1 - - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- 1 - - - - 1 - - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - - - 1 - - 1 - - 3 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- 1 - - - - - - - - 3 P.G.Pelaksana
- - - -
- 1 - - - - 1 - - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - -
- - - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - -
- 1 - - - - 1 - - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- 1 - - - - 1 - - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- 1 - - - - 1 - - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- 1 - - - - 1 1 - 6 P.G.Pelaksana
- - - - - 1 - - - - - - - 1 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
1 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
- - 1 - 1 - 1 2 1 2 - 2 2 17 P.G.Pel.Lanjutan
- - 1 - 1 - 1 2 1 2 - 2 2 17 P.G.Pel.Lanjutan
- - 1 - 1 - 1 2 1 2 - 2 2 17 P.G.Pel.Lanjutan
- - 1 - 1 - 1 2 1 2 - 2 2 17 P.G.Pel.Lanjutan
- - 1 - 1 - 1 2 1 2 - 2 2 17 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - 1 - 1 - 1 1 6 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - 1 - 1 - 1 2 1 2 - 2 2 17 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - 1 - 1 - 1 2 1 2 - 2 2 17 P.G.Pel.Lanjutan
- - 1 - 1 - 1 1 - 5 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - 1 - 1 - - 1 5 P.G.Pel.Lanjutan
- - 1 - 1 - 1 2 1 2 - 2 2 17 P.G.Penyelia
Ende, 31 Mei 2016

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : JUNI 2014
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - 1 - - - - - - - - 1
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - 1 - - - - - - - - 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - 1 - - - - - - - - 1
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - 1 - - - - - - - - 1
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - - - - - - - - -
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi 1 1
usia 6 - 14 tahun - 1 1
usia 6 - 14 tahun -
anak usia 6-14 tahun - - 1 - - - - - 1 1 -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - - 1 - - - - - 1 1 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 - - - - - 1 1 -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - - 1 - - - - - 1 1 -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 - - - - - 1 1 -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - - 1 - - - - - 1 1 -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - 1 - - - - - 1 1 -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - 1 - - - - - 1 1 -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - - 1 - - - - - 1 1 -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - - 1 - - - - - 1 1 -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 1
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 - - 2 1 1 1 2 2 2
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 - - 2 1 1 1 2 2 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 - - 2 1 1 1 2 2 2
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 1 2 - - 2 1 1 1 2 2 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 1 2 - - 2 1 1 1 2 2 2
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - 1 - - 1 - - - 1 1 1
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 2 - - 2 1 1 1 2 2 2
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 - - 2 1 1 1 2 2 2
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 - - 1 1 1
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi 1 - - - - - - - 1 - -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 1 2 - - 2 1 1 1 7 2 2
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
T GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - 1 - - 1 - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula

- 1 - - 1 - - 1 - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - 1 - - 1 - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - 1 - - 1 - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - 0 P.G. Pel. Pemula


- - - - - - - - - - - - 0 P.G. Pel. Pemula
- 2 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
2 P.G.Pelaksana
1 1 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 P.G.Pelaksana
1 3 P.G.Pelaksana
- - - - - 1 - - 1 - - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - - 1 - - 1 - - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - - 1 - - 1 - - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - - 1 - - 1 - - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - - 1 - - 1 - - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - 3 P.G.Pelaksana
-
- - - - - 1 - - 1 - - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
-
- - - - - 1 - - 1 - - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - - 1 - - 1 - - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - - 1 - - 1 - - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - 1 1 1 6 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
1 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 3 2 1 - 1 - 1 2 1 2 1 28 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 3 2 1 - 1 - 1 2 1 - 2 1 28 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 3 2 1 - 1 - 1 2 1 - 2 1 28 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 3 2 1 - 1 - 1 2 1 - 2 1 28 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 3 2 1 - 1 - 1 2 1 - 2 1 28 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 - 1 - - - - - 1 - - 1 - 9 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 3 2 1 - 1 - 1 2 1 - 2 1 28 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 3 2 1 - 1 - 1 2 1 - 2 1 28 P.G.Pel.Lanjutan
1 3 1 - 1 - 1 1 - 1 12 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - - - - - - - - - - 1 - 3 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 3 2 1 - 1 - 1 2 1 - 2 3 35 P.G.Penyelia
Ende, 30 Juni 2014

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : JUNI 2016
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) 1 - 1 1 - - - 1 - - 1 -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun 1 - 1 1 - - - 1 - - 1 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 1 - 1 1 - - - 1 - - 1 -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun 1 - 1 1 - - - 1 - - 1 -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) 1 1 1 1 1
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi 1 1 1 1 1
kelompok Anak usia 0-5 tahun 1 1 1 1 1
9. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan mulut - - - - - - - - - - -
usia 6 - 14 tahun - 1 1
usia 6 - 14 tahun -
anak usia 6-14 tahun - - - 1 - - 1 - - 1 - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - - - 1 - - 1 - - 1 - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - - 1 - - 1 - - 1 - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - - - 1 - - 1 - - 1 - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - - 1 - - 1 - - 1 - -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - - - 1 - - 1 - - 1 - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - - 1 - - 1 - - 1 - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - - 1 - - 1 - - 1 - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - - - 1 - - 1 - - 1 - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - - - 1 - - 1 - - 1 - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 1
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 1 2 - 2 1 2 1 1 2 2 2
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 1 2 - 2 1 2 1 1 2 2 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 1 2 - 2 1 2 1 1 2 2 2
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat - 1 2 - 2 1 2 1 1 2 2 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T - 1 2 - 2 1 2 1 1 2 2 2
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - 1 - 1 - 1 - - 1 1 1
8. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy. - - - - - - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut - 1 2 - 2 1 2 1 1 2 2 2
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat - 1 2 - 2 1 2 1 1 2 2 2
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. - 1 - 1 1 1
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - 1 - - - - - - - 1 - -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan - 1 2 - 2 1 2 1 1 7 2 2
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
T GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 P.G. Pel. Pemula
- 1 - 1 - - - 1 - 1 - - - 9 P.G. Pel. Pemula

- 1 - 1 - - - 1 - 1 - - - 9 P.G. Pel. Pemula
- 1 - 1 - - - 1 - 1 - - - 9 P.G. Pel. Pemula
- 1 - 1 - - - 1 - 1 - - - 9 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - 0 P.G. Pel. Pemula
1 1 1 1 9 P.G. Pel. Pemula


- - - - - - - - - - - - 0 P.G. Pel. Pemula
- 2 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
2 P.G.Pelaksana
1 1 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 P.G.Pelaksana
1 3 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - - 1 - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - - 1 - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - - 1 - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - - 1 - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - - 1 - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 3 P.G.Pelaksana
-
- - - - 1 - - - 1 - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
-
- - - - 1 - - - 1 - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - - 1 - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - - 1 - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - 1 1 1 6 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
1 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 3 1 - 2 1 - 1 1 2 1 28 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 3 1 - 2 1 - 1 1 - 2 1 28 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 3 1 - 2 1 - 1 1 - 2 1 28 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 3 1 - 2 1 - 1 1 - 2 1 28 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 3 1 - 2 1 - 1 1 - 2 1 28 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 - - - 1 - - - - - 1 - 9 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 3 1 - 2 1 - 1 1 - 2 1 28 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 3 1 - 2 1 - 1 1 - 2 1 28 P.G.Pel.Lanjutan
1 3 1 - 1 - 1 1 - 1 12 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - - - - - - - - - 1 - 3 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 3 1 - 2 1 - 1 1 - 2 3 35 P.G.Penyelia
Ende, 30 Juni 2016

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : JULI 2014
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) 1 - - - - - - - - 1 -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun 1 - - - - - - - - 1 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 1 - - - - - - - - 1 -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun 1 - - - - - - - - 1 -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) 1 - - - - - - - 1 -
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi 1 - - - - - - - 1 -
kelompok Anak usia 0-5 tahun 1 - - - - - - - 1 -
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 -
usia 6 - 14 tahun 1
usia 6 - 14 tahun
anak usia 6-14 tahun - - 42 - - 1 - 1 51 - 52
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - - 42 - - 1 - 1 51 - 52
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 42 - - 1 - 1 51 - 52
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - - 42 - - 1 - 1 51 - 52
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 42 - - 1 - 1 51 - 52
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - - - - - - 8 - 8
9. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - 42 - - 1 - 1 51 - 52
11. Mengadakan konsultasi dengan tenaga kesehatan lainnya tentang - - - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - - - - 1 - 1 - - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - - 42 - - 1 - 1 51 - 52
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - - 42 - - 1 - 1 51 - 52
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 42 1 1 51 - 52
16. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 2
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 1 - 1 - 1 3 2 2
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 1 - - 1 - 1 3 2 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 1 - - 1 - 1 3 2 2
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat - 1 - - 1 - 1 3 2 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T - 1 - - 1 - 1 3 2 2
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - - - - - - 1 1 1
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut - 1 - - 1 - 1 3 2 2
asuhan kesehatan gigi dan mulut - - -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat - 1 - - 1 - 1 3 2 2
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. - 1 - - 1 - 1 3 2 2
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - - - - 1 - -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan - 1 - - 1 - 1 3 2 2
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
T GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 18 P.G. Pel. Pemula
- - 1 - - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula

- - 1 - - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula
- - 1 - - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula
- - 1 - - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - 0 P.G. Pel. Pemula
- - 1 - - - 3 P.G. Pel. Pemula

- - 1 - - - 3 P.G. Pel. Pemula
- - 1 - - - 3 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
- 0 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 3 P.G.Pelaksana
1 1 2 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 17 P.G.Pelaksana
1 2 P.G.Pelaksana
- 1 - - 1 1 - - 150 P.G.Pelaksana
- 1 - - 1 1 - - 150 P.G.Pelaksana
- 1 - - 1 1 - - 150 P.G.Pelaksana
- 1 - - 1 1 - - 150 P.G.Pelaksana
- 1 - - 1 1 - - 150 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - -
- 1 - - 1 1 - - 150 P.G.Pelaksana
- - - - - P.G.Pelaksana
- - - - -
- 1 - - 1 1 - - - 5 P.G.Pelaksana
- 1 - - 1 1 - - 150 P.G.Pelaksana
- 1 - - 1 1 - - 150 P.G.Pelaksana
- 1 - - 1 1 - - 150 P.G.Pelaksana
2 5 8 5 9 31
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 2 1 - 14 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 2 1 - 14 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 2 1 - 14 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 2 1 - 14 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 2 1 - 14 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - 1 - - 4 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 2 1 - 14 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 2 1 - 14 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 2 1 - 14 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 2 1 - 14 P.G.Penyelia
Ende, 31 Juli 2014

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : JULI 2016
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
* Melakukan Sterilisasi peralatan kesehatan gigi (Hand Instrumen) 1 1 1 1 1
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) 1 - 1 - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun 1 - 1 - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 1 - 1 - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun 1 - 1 - -
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) 1 - 1 - -
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi 1 - 1 - -
kelompok Anak usia 0-5 tahun 1 - 1 - -
9. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan mulut - - - - -
usia 6 - 14 tahun
usia 6 - 14 tahun
a. Persiapan alat / Hand instrument 1 1 1 1 1
anak usia 6-14 tahun - 1 - - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - 1 - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 1 - - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - 1 - - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 1 - - -
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama kelompok usia 6 - 14 tahun - - - - -
7. Melakukan Scallinp supra gingiva - - - - -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - - - -
9. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 - - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - - -
11. Mengadakan konsultasi dengan tenaga kesehatan lainnya tentang - - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - 1 - - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - 1 - - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - 1 - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 - -
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 3 2 1 2
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 3 2 1 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 3 2 1 2
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat - 3 2 1 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T - 3 2 1 2
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal bersama pada usia > 15 anun/masyarakat - - - - -
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - 1 1 - 1
8. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy. - - - -
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi - -
10. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut - 3 2 1 2
asuhan kesehatan gigi dan mulut -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat - 3 2 1 2
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. - 3 2 1 2
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - 1 - -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan - 3 2 1 2
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
T GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula

- 1 - - - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - 0 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula

- 1 - - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
- 0 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 5 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 5 P.G.Pelaksana
1 1 2 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 P.G.Pelaksana
1 2 P.G.Pelaksana
- - - - 1 26 52 47 91 - 24 51 293
- - - - 1 26 52 47 91 - 24 51 293
- - - - 1 26 52 47 91 - 24 51 293
- - - - 1 26 52 47 91 - 24 51 293
- - - - 1 26 52 47 91 - 24 51 293
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - 0
- - - - 4 8 - - - 3 - 15
- - - -
- - - - 1 26 52 47 91 - 24 51 293
- - - - - - - - - - 0
- - - -
- - - - 1 - - - - - - - - 2
- - - - 1 26 52 47 91 - 24 51 293
- - - - 1 26 52 47 91 - 24 51 293
- - - - 1 26 52 47 91 24 51 293
5 8 5 2 5 9 34
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 - 2 1 - - 1 14 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 - 2 1 - - - 1 14 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 - 2 1 - - - 1 14 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 - 2 1 - - - 1 14 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 - 2 1 - - - 1 14 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - 1 - - - - - 4 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 - 2 1 - - - 1 14 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 - 2 1 - - - 1 14 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 - 2 1 - - - 1 14 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 1 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 - 2 1 - - - 1 14 P.G.Penyelia
Ende, 31 Juli 2016

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : AGUSTUS 2014
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - 1 - - 1 - - - 1 - - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - 1 - - 1 - - - 1 - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - 1 - - 1 - - - 1 - - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - 1 - - 1 - - - 1 - - -
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - - - - - - - - - -
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi 1 1 1
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
usia 6 - 14 tahun
usia 6 - 14 tahun
a. Persiapan alat / Hand instrument - 1 - - - - - - - - 1
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) 1 - 1
anak usia 6-14 tahun 1 - 74 1 1 1 1 1 1 1 1 - 68
2. Melakukan pemeriksaan OHlS 1 - 74 1 1 1 1 1 1 1 1 - 68
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 1 - 74 1 1 1 1 1 1 1 1 - 68
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN 1 - 74 1 1 1 1 1 1 1 1 - 68
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 1 - 74 1 1 1 1 1 1 1 1 - 68
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - 4 - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 - 74 1 1 1 1 1 1 1 1 - 68
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn 1 - 74 1 1 1 1 1 1 1 1 - 68
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn 1 - 74 1 1 1 1 1 1 1 1 - 68
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum 1 - 74 1 1 1 1 1 1 1 1 - 68
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 - 74 1 1 1 1 1 1 1 1 - 68
* Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi - - - - - - - - - - - -
16. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 3 - 5 8 9 5 - 5 9 10 8 - 5
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 - 1 - 1 - 1 - 1 -
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 - 1 - 1 - 1 - 1 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 - 1 - 1 - 1 - 1 -
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 1 1 - 1 - 1 - 1 - 1 -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 1 1 - 1 - 1 - 1 - 1 -
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - - - - - - - - - -
8. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy. - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 - 1 - 1 - 1 - 1 -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 - 1 - 1 - 1 - 1 -
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 1 - 1 - 1 - 1 - 1 -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 1 1 - 1 - 1 - 1 - 1 -
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
T GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - - 1 - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula

- 1 - - - - - 1 - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - - 1 - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - - 1 - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
1 - 1 - 5 P.G. Pel. Pemula


- - - - - - - - - - - - - 0 P.G. Pel. Pemula
0 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - 1 - - - - - 4 P.G.Pelaksana
1 3 P.G.Pelaksana
1 1 1 92 - 1 1 43 - 1 - 1 - 293 P.G.Pelaksana
1 1 1 92 - 1 1 43 - 1 - 1 - 293 P.G.Pelaksana
1 1 1 92 - 1 1 43 - 1 - 1 - 293 P.G.Pelaksana
1 1 1 92 - 1 1 43 - 1 - 1 - 293 P.G.Pelaksana
1 1 1 92 - 1 1 43 - 1 - 1 - 293 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
2 - 2 - - - 8 P.G.Pelaksana
- -
1 1 1 92 - 1 1 43 - 1 - 1 - 293 P.G.Pelaksana
- -
1 1 1 92 - 1 1 43 - 1 - 1 - 293 P.G.Pelaksana
1 1 1 92 - 1 1 43 - 1 - 1 - 293 P.G.Pelaksana
1 1 1 92 - 1 1 43 - 1 - 1 - 293 P.G.Pelaksana
1 1 1 92 - 1 1 43 - 1 1 292 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - - - P.G.Pelaksana
- 9 4 9 - 5 4 4 - - 102 P.G.Pelaksana
1 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 2 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 - 1 1 - 1 - 1 - 1 - 12 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 - 1 1 - 1 - 1 - 1 - 12 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 - 1 1 - 1 - 1 - 1 - 12 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 - 1 1 - 1 - 1 - 1 - 12 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 - 1 1 - 1 - 1 - 1 - 12 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - P.G.Pel.Lanjutan
- 1 - 1 1 - 1 - 1 - 1 - 12 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - P.G.Pel.Lanjutan
- 1 - 1 1 - 1 - 1 - 1 - 12 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 - 1 1 - 1 - 1 - 1 - 12 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - P.G.Pel.Lanjutan
0
- 1 - 1 1 - 1 - 1 - 1 - 12 P.G.Penyelia
Ende, 30 Agustus 2014

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) 1 - 1 - - - - - - 1 - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun 1 - 1 - - - - - - 1 - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 1 - 1 - - - - - - 1 - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun 1 - 1 - - - - - - 1 - -
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi 1 1 1
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 1 1 1
usia 6 - 14 tahun
usia 6 - 14 tahun
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) 1 - 1
anak usia 6-14 tahun 74 21 - - - - - - - - - 40 -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS 74 21 - - - - - - - - - 40 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 74 21 - - - - - - - - - 40 -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN 74 21 - - - - - - - - - 40 -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 74 21 - - - - - - - - - 40 -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 4 2 - - - - - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 74 21 - - - - - - - - - 40 -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn 74 21 - - - - - - - - - 40 -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn 74 21 - - - - - - - - - 40 -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum 74 21 - - - - - - - - - 40 -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 74 21 - - - - - - - - - 40 -
16. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 5 3 - 5 8 9 - 5 - 9 10 8 5
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1
8. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy. -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
T GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - - 1 - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula

- 1 - - - - - 1 - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - - 1 - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - - 1 - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula


- - - - - - - - - - - - - 0 P.G. Pel. Pemula
0 P.G.Pelaksana
4 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 P.G.Pelaksana
1 3 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 1 - - 136 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 1 - - 136 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 1 - - 136 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 1 - - 136 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 1 - - 136 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - 6 P.G.Pelaksana
- -
- - - - - - - - - - 1 - - 136 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- -
- - - - - - - - - - 1 - - 136 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 1 - - 136 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 1 - - 136 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 1 136 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - - - P.G.Pelaksana
- 9 4 9 5 4 - 4 - - 102 P.G.Pelaksana
1 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 - 20 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 - 20 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 - 20 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 - 20 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 - 20 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - P.G.Pel.Lanjutan
- - P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 - 20 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 - 20 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 - 20 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - P.G.Pel.Lanjutan
0
1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1` - 19 P.G.Penyelia

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : SEPTEMBER 2014
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) 1 3 - - 5 - - - - - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun 1 3 - - 5 - - - - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 1 3 - - 5 - - - - - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun 1 3 - - 5 - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) 1 3 - - 5 - - - - - -
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi 1 3 - - 5 - - - - - -
kelompok Anak usia 0-5 tahun 1 3 - 5 - - - - - -
usia 6 - 14 tahun
usia 6 - 14 tahun
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - -
anak usia 6-14 tahun - - 1 - 2 2 - 1 - - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - - 1 - 2 2 - 1 - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 - 2 2 - 1 - - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - - 1 - 2 2 - 1 - - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 - 2 2 - 1 - - -
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama kelompok usia 6 - 14 tahun - - - - - 2 - 1 - - -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - 1 - 2 2 - 1 - - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - - - - - - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - 1 - 2 2 - 1 - - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - - 1 - 2 2 - 1 - - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - - 1 - 2 2 - 1 - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 2 2 1
* Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi
dan mulut pada kelornpok usia > 15 tahu/masyarakat 1 1
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 2 1 1 2 - - 2 1 2 - 1
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 2 1 1 2 - - 2 1 2 - 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 2 1 1 2 - - 2 1 2 - 1
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat - 2 1 1 2 - - 2 1 2 - 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T - 2 1 1 2 - - 2 1 2 - 1
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - 1 - - 1 - - 1 - 1 - -
8. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy. - - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut - 2 1 1 2 - - 2 1 2 - 1
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 - - - -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 1 1 2 - - 2 1 2 - 1
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 2 1 1 2 - - 2 1 2 - 1
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - 1 - 1 - - 1 - 1 - -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 1 2 1 1 2 - - 2 1 2 2 1
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
T GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - 9 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - - 9 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - 9 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - 9 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - 9 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - - 9 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - 9 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
1 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
- - - 2 1 - 2 1 - - - 12 P.G.Pelaksana
- - - 2 1 - 2 1 - - - 12 P.G.Pelaksana
- - - 2 1 - 2 1 - - - 12 P.G.Pelaksana
- - - 2 1 - 2 1 - - - 12 P.G.Pelaksana
- - - 2 1 - 2 1 - - - 12 P.G.Pelaksana
- - - - - - - 1 - - - 4 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - -
- - - 2 1 - 2 1 - - - 12 P.G.Pelaksana
- - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - -
- - - 2 1 - 2 1 - - - 12 P.G.Pelaksana
- - - 2 1 - 2 1 - - - 12 P.G.Pelaksana
- - - 2 1 - 2 1 - - - 12 P.G.Pelaksana
- - 2 1 2 1 12 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
2 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 - 1 - - 1 2 2 1 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 - 1 - - 1 2 2 1 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 - 1 - - 1 2 2 1 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 - 1 - - 1 2 2 1 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 - 1 - - 1 2 2 1 21 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - 1 - - - - - 1 1 - 6 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 - 1 - - 1 2 2 1 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 - 1 - - 1 2 2 1 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 - 1 - - 1 2 2 1 21 P.G.Pel.Lanjutan
- - - 1 - - - - - 1 1 - 6 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 - 1 - - 1 1 1 1 21 P.G.Penyelia
Ende, 31 September 2014

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) 1 3 - 5 - - - - - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun 1 3 - 5 - - - - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 1 3 - 5 - - - - - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun 1 3 - 5 - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) 1 3 - 5 - - - - - -
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi 1 3 - 5 - - - - - -
kelompok Anak usia 0-5 tahun 1 3 5 - - - - - -
usia 6 - 14 tahun
usia 6 - 14 tahun
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - -
anak usia 6-14 tahun - - 1 2 - 2 - 1 - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - - 1 2 - 2 - 1 - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 2 - 2 - 1 - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - - 1 2 - 2 - 1 - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 2 - 2 - 1 - -
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama kelompok usia 6 - 14 tahun - - - - - 2 - 1 - -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - - - - - - -
9. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - 1 2 - 2 - 1 - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - - - - - -
11. Mengadakan konsultasi dengan tenaga kesehatan lainnya tentang - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - 1 2 - 2 - 1 - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - - 1 2 - 2 - 1 - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - - 1 2 - 2 - 1 - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 2 2 1
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 2 1 2 - 1 - 2 1 2 1
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 2 1 2 - 1 - 2 1 2 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 2 1 2 - 1 - 2 1 2 1
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat - 2 1 2 - 1 - 2 1 2 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T - 2 1 2 - 1 - 2 1 2 1
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - 1 - 1 - - - 1 - 1 -
asuhan kesehatan gigi dan mulut - 2 1 2 - 1 - 2 1 2 1
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 - - - -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 1 2 - 1 - 2 1 2 1
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 2 1 2 - 1 - 2 1 2 1
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - 1 1 - - - 1 - 1 -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 1 2 1 2 - 1 - 2 1 2 1
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - - 9 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - - - 9 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - - 9 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - - 9 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - - 9 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - - - 9 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - 9 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
1 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
- - 2 - 1 - 2 1 - - - - 12 P.G.Pelaksana
- - 2 - 1 - 2 1 - - - - 12 P.G.Pelaksana
- - 2 - 1 - 2 1 - - - - 12 P.G.Pelaksana
- - 2 - 1 - 2 1 - - - - 12 P.G.Pelaksana
- - 2 - 1 - 2 1 - - - - 12 P.G.Pelaksana
- - - - - - - 1 - - - - 4 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - -
- - 2 - 1 - 2 1 - - - - 12 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - -
- - 2 - 1 - 2 1 - - - - 12 P.G.Pelaksana
- - 2 - 1 - 2 1 - - - - 12 P.G.Pelaksana
- - 2 - 1 - 2 1 - - - - 12 P.G.Pelaksana
- - 2 1 2 1 12 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
2 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 2 - - 1 - - 1 1 2 2 1 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 2 - - 1 - - 1 1 2 2 1 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 2 - - 1 - - 1 1 2 2 1 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 2 - - 1 - - 1 1 2 2 1 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 2 - - 1 - - 1 1 2 2 1 21 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - 1 - - - - - - - 1 1 - 6 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 2 - - 1 - - 1 1 2 2 1 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 2 - - 1 - - 1 1 2 2 1 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 2 - - 1 - - 1 1 2 2 1 21 P.G.Pel.Lanjutan
- - 1 - - - - - - - 1 1 - 6 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 2 - 2 1 - - 1 1 1 1 1 21 P.G.Penyelia

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : OKTOBER 2014
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - - 1 - - - - 1 - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - - 1 - - - - 1 - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - - 1 - - - - 1 - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - - 1 - - - - 1 - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - 1 - - - - 1 - -
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi - - 1 - - - - 1 - -
usia 6 - 14 tahun 1 1
usia 6 - 14 tahun
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - - 1 1
anak usia 6-14 tahun - 1 1 1 - 1 1 - 1 -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - 1 1 1 - 1 1 - 1 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 1 1 1 - 1 1 - 1 -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - 1 1 1 - 1 1 - 1 -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 1 1 1 - 1 1 - 1 -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 1 1 - 1 1 - 1 -
11. Mengadakan konsultasi dengan tenaga kesehatan lainnya tentang -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - 1 1 1 - 1 1 - 1 -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - 1 1 1 - 1 1 - 1 -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - 1 1 1 - 1 1 - 1 -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 1 1 1 - 1
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 2 1 - - 1 - 2 2 1 2 1
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 2 1 - - 1 - 2 2 1 2 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 2 1 - - 1 - 2 2 1 2 1
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 2 2 1 - - 1 - 2 2 1 2 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 2 2 1 - - 1 - 2 2 1 2 1
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat 1 1 - - - - - 1 1 - 1 -
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi 1 - - 1 - 1 1
asuhan kesehatan gigi dan mulut 2 2 1 - - 1 - 2 2 1 2 1
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 2 2 1 - - 1 - 2 2 1 2 1
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 2 2 1 - - 1 - 2 2 1 2 1
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - - - - - - - - - - 1 -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 2 2 1 - - 1 - 2 2 1 2 1
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
T GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 P.G. Pel. Pemula
- - 1 1 - - - - - 1 5 P.G. Pel. Pemula

- - 1 1 - - - - - 1 5 P.G. Pel. Pemula
- - 1 1 - - - - - 1 5 P.G. Pel. Pemula
- - 1 1 - - - - - 1 5 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
- - 1 1 - - - - - 1 5 P.G. Pel. Pemula

- - 1 1 - - - - - 1 5 P.G. Pel. Pemula
1 1 - 1 5 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
2 P.G.Pelaksana
1 1 2 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 P.G.Pelaksana
1 3 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 1 2 1 - - 11 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 1 2 1 - - 11 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 1 2 1 - - 11 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 1 2 1 - - 11 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 1 2 1 - - 11 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
-
- - - 1 - 1 2 1 - - 11 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - -
- - - 1 - 1 2 1 - - 11 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 1 2 1 - - 11 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 1 2 1 - - 11 P.G.Pelaksana
- - - 1 1 2 1 - - 11 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
- - - 0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 - 24 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 - 24 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 - 24 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 - 24 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 - 24 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - 1 - 1 - - 1 - - - - - 7 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - 1 - - - 1 1 - 7 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 - 24 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 - 24 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 - 24 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - 1 - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 - 24 P.G.Penyelia
Ende, 31 Oktober 2014

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - 1 - - - - 1 - - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - 1 - - - - 1 - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - 1 - - - - 1 - - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - 1 - - - - 1 - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - 1 - - - - 1 - - -
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi - 1 - - - - 1 - - -
usia 6 - 14 tahun 1 1
usia 6 - 14 tahun
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - 1 - 1
anak usia 6-14 tahun 1 1 - 1 - 1 - 1 1 -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS 1 1 - 1 - 1 - 1 1 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 1 1 - 1 - 1 - 1 1 -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN 1 1 - 1 - 1 - 1 1 -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 1 1 - 1 - 1 - 1 1 -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 - 1 - 1 - 1 1 -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn 1 1 - 1 - 1 - 1 1 -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn 1 1 - 1 - 1 - 1 1 -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum 1 1 - 1 - 1 - 1 1 -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 1 1 - 1 1
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 2 - - 1 2 2 - 1 2 1
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 2 - - 1 2 2 - 1 2 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 2 - - 1 2 2 - 1 2 1
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 2 1 2 - - 1 2 2 - 1 2 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 2 1 2 - - 1 2 2 - 1 2 1
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat 1 - 1 - - - 1 1 - - 1 -
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi 1 - - 1 - 1 1
asuhan kesehatan gigi dan mulut 2 1 2 - - 1 2 2 - 1 2 1
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 2 - - 1 2 2 - 1 2 1
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 2 1 2 - - 1 2 2 - 1 2 1
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - - - - - - - - - - 1 -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 2 1 2 - - 1 2 2 - 1 2 1
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
T GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 P.G. Pel. Pemula
- 1 - 1 - - 1 - - - 5 P.G. Pel. Pemula

- 1 - 1 - - 1 - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- 1 - 1 - - 1 - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- 1 - 1 - - 1 - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
- 1 - 1 - - 1 - - - 5 P.G. Pel. Pemula

- 1 - 1 - - 1 - - - 5 P.G. Pel. Pemula
1 1 - 1 5 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
2 P.G.Pelaksana
1 1 2 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 P.G.Pelaksana
1 3 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 2 - 1 1 - 11 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 2 - 1 1 - 11 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 2 - 1 1 - 11 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 2 - 1 1 - 11 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 2 - 1 1 - 11 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
-
- - - 1 - 2 - 1 1 - 11 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - -
- - - 1 - 2 - 1 1 - 11 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 2 - 1 1 - 11 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 2 - 1 1 - 11 P.G.Pelaksana
- - - 1 2 - 1 1 - 11 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 - 1 2 1 2 1 1 1 1 1 - 26 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 - 1 2 1 2 1 1 1 1 1 - 26 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 - 1 2 1 2 1 1 1 1 1 - 26 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 - 1 2 1 2 1 1 1 1 1 - 26 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 - 1 2 1 2 1 1 1 1 1 - 26 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 - - 1 - 1 - - - - - - 8 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - 1 1 - - - 1 - 7 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 - 1 2 1 2 1 1 1 1 1 - 26 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 - 1 2 1 2 1 1 1 1 1 - 26 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 - 1 2 1 2 1 1 1 1 1 - 26 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - 1 - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 - 1 2 1 2 1 1 1 1 1 - 26 P.G.Penyelia

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : NOVEMBER 2014
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - - 1 - - 1 - - 1 - - - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - - 1 - - 1 - - 1 - - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - - 1 - - 1 - - 1 - - - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - - 1 - - 1 - - 1 - - - -
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - - - - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) 1 1 1 - - -
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi 1 1 1 - - -
9. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan mulut - - - - - - - - - - - -
usia 6 - 14 tahun
usia 6 - 14 tahun
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - - 1 - - 1 -
anak usia 6-14 tahun - - 1 - 1 1 - - - 1 -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - - 1 - 1 1 - - - 1 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 - 1 1 - - - 1 -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - - 1 - 1 1 - - - 1 -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 - 1 1 - - - 1 -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - - - - - - 2 -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - 1 - 1 1 - - - 1 -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - 1 - 1 1 - - - 1 -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - - 1 - 1 1 - - - 1 -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - - 1 - 1 1 - - - 1 -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 1 1 - - 1 -
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 2 2 1 - 1 1 - 1 1 -
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 2 2 1 - 1 1 - 1 1 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 2 2 1 - 1 1 - 1 1 -
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 1 1 2 2 1 - 1 1 - 1 1 -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 1 1 2 2 1 - 1 1 - 1 1 -
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat 1 1 1 1 - - - - - - - -
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi - - 1 - - 1 - 1 1 -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 2 2 1 - 1 1 - 1 1 -
asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - - - - -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 2 2 1 - 1 1 - 1 1 -
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 1 2 2 1 - 1 1 - 1 1 -
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - - 1 1 - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 1 1 2 2 1 - 1 1 - 1 1 -
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
WAT GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 P.G. Pel. Pemula
- - - 1 - - - 1 - - - 5 P.G. Pel. Pemula

- - - 1 - - - 1 - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- - - 1 - - - 1 - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- - - 1 - - - 1 - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
- - - 1 - - - 1 - - - 5 P.G. Pel. Pemula

- - - 1 - - - 1 - - - 5 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 P.G.Pelaksana
1 - 3 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 1 - - - 1 - - 7 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 1 - - - 1 - - 7 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 1 - - - 1 - - 7 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 1 - - - 1 - - 7 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 1 - - - 1 - - 7 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - 2 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - -
- - - 1 - 1 - - - 1 - - 7 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - -
- - - 1 - 1 - - - 1 - - 7 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 1 - - - 1 - - 7 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 1 - - - 1 - - 7 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 1 - - - 1 - - 7 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 1 1 1 1 - - 15 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 1 1 1 1 - - 15 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 1 1 1 1 - - 15 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 1 1 1 1 - - 15 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 1 1 1 1 - - 15 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - 1 1 1 - - 6 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 4 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 1 1 1 1 - - 15 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 1 1 1 1 - - 15 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 1 1 1 1 - - 15 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 1 1 1 1 - - 15 P.G.Penyelia
Ende, 30 November 2014

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : NOVEMBER 2016
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - 1 - 1 - - - - - 1 - - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - 1 - 1 - - - - - 1 - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - 1 - 1 - - - - - 1 - - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - 1 - 1 - - - - - 1 - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) 1 1 1 - - -
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi 1 1 1 - - -
usia 6 - 14 tahun
usia 6 - 14 tahun
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - - 1 - - 1 -
anak usia 6-14 tahun - - 1 - 1 1 1 - - - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - - 1 - 1 1 1 - - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 - 1 1 1 - - - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - - 1 - 1 1 1 - - - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 - 1 1 1 - - - -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - - - 2 - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - 1 - 1 1 1 - - - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - 1 - 1 1 1 - - - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - - 1 - 1 1 1 - - - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - - 1 - 1 1 1 - - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 1 1 1 - - -
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 1 2 2 1 1 1 - 1 1 -
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 1 2 2 1 1 1 - 1 1 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 1 2 2 1 1 1 - 1 1 -
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 1 - 1 2 2 1 1 1 - 1 1 -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 1 - 1 2 2 1 1 1 - 1 1 -
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat 1 - 1 1 1 - - - - - - -
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi - - - 1 - 1 - 1 1 -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 - 1 2 2 1 1 1 - 1 1 -
asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - - - - -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 1 2 2 1 1 1 - 1 1 -
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 - 1 2 2 1 1 1 - 1 1 -
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - - - 1 1 - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 1 - 1 2 2 1 1 1 - 1 1 -
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
WAT GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 P.G. Pel. Pemula
- - - - 1 - - 1 - - - 5 P.G. Pel. Pemula

- - - - 1 - - 1 - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- - - - 1 - - 1 - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- - - - 1 - - 1 - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
- - - - 1 - - 1 - - - 5 P.G. Pel. Pemula

- - - - 1 - - 1 - - - 5 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 P.G.Pelaksana
1 - 3 P.G.Pelaksana
- - - - 1 1 - - - - 1 - - 7 P.G.Pelaksana
- - - - 1 1 - - - - 1 - - 7 P.G.Pelaksana
- - - - 1 1 - - - - 1 - - 7 P.G.Pelaksana
- - - - 1 1 - - - - 1 - - 7 P.G.Pelaksana
- - - - 1 1 - - - - 1 - - 7 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 2 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - -
- - - - 1 1 - - - - 1 - - 7 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - -
- - - - 1 1 - - - - 1 - - 7 P.G.Pelaksana
- - - - 1 1 - - - - 1 - - 7 P.G.Pelaksana
- - - - 1 1 - - - - 1 - - 7 P.G.Pelaksana
- - - - 1 1 - - - - 1 - - 7 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - - 1 1 1 1 - - 15 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - - 1 1 1 1 - - 15 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - - 1 1 1 1 - - 15 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - - 1 1 1 1 - - 15 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - - 1 1 1 1 - - 15 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - 1 1 1 - - 6 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 4 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - - 1 1 1 1 - - 15 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - - 1 1 1 1 - - 15 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - - 1 1 1 1 - - 15 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - - 1 1 1 1 - - 15 P.G.Penyelia

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : DESEMBER 2014
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - 1 - - - - - - - - - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - 1 - - - - - - - - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - 1 - - - - - - - - - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - 1 - - - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) 1 - -
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi - 1 - - - - - - - - -
usia 6 - 14 tahun
usia 6 - 14 tahun
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - 1 - -
anak usia 6-14 tahun - 2 2 - 2 - - - - - 1 -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - 2 2 - 2 - - - - - 1 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 2 2 - 2 - - - - - 1 -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - 2 2 - 2 - - - - - 1 -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 2 2 - 2 - - - - - 1 -
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama kelompok usia 6 - 14 tahun
7. Melakukan Scallinp supra gingiva
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 2 2 - 2 - - - - - 1 -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - 2 2 - 2 - - - - - 1 -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - 2 2 - 2 - - - - - 1 -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - 2 2 - 2 - - - - - 1 -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 2 2 - 2 - - - 1 -
16. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - - - - - - - - -
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 2 1 1 - 1 1 2 1 1 1
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 2 1 1 - 1 1 2 1 1 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 2 1 1 - 1 1 2 1 1 1
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 1 - 2 1 1 - 1 1 2 1 1 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 1 - 2 1 1 - 1 1 2 1 1 1
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - 1 - - - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 - 2 1 1 - 1 1 2 1 1 1
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1 1 - 1 1 1
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 2 1 1 - 1 1 2 1 1 1
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 - 2 1 1 - 1 1 2 1 1 1
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - - 1 - - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 1 - 2 1 1 - 1 1 2 1 1 1
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
T GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 P.G. Pel. Pemula
- - - 1 - - - - - - 2 P.G. Pel. Pemula

- - - 1 - - - - - - 2 P.G. Pel. Pemula
- - - 1 - - - - - - 2 P.G. Pel. Pemula
- - - 1 - - - - - - 2 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
- - 1 - - - 2 P.G. Pel. Pemula

- - - 1 - - - - 2 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 P.G.Pelaksana
1 - 1 1 4 P.G.Pelaksana
2 - - 2 2 2 - - - - 15 P.G.Pelaksana
2 - - 2 2 2 - - - - 15 P.G.Pelaksana
2 - - 2 2 2 - - - - 15 P.G.Pelaksana
2 - - 2 2 2 - - - - 15 P.G.Pelaksana
2 - - 2 2 2 - - - - 15 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
2 - - 2 2 2 - - - - 15 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
2 - - 2 2 2 - - - - 15 P.G.Pelaksana
2 - - 2 2 2 - - - - 15 P.G.Pelaksana
2 - - 2 2 2 - - - - 15 P.G.Pelaksana
2 - 2 2 2 - - - 15 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 - 2 - 2 1 2 2 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 - 2 - 2 1 2 2 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 - 2 - 2 1 2 2 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 - 2 - 2 1 2 2 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 - 2 - 2 1 2 2 21 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 1 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 - 2 1 2 2 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 - - - - 1 - - 11 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 - 2 - 2 1 2 2 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 - 2 - 2 1 2 2 21 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 1 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 - 2 - 2 1 2 2 21 P.G.Penyelia
Ende, 31 Desember 2014

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - 1 - - - - - - - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - 1 - - - - - - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - 1 - - - - - - - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - 1 - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) 1 - -
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi - 1 - - - - - - -
usia 6 - 14 tahun
usia 6 - 14 tahun
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - 1 - -
anak usia 6-14 tahun - 2 2 2 - - - 1 - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - 2 2 2 - - - 1 - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 2 2 2 - - - 1 - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - 2 2 2 - - - 1 - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 2 2 2 - - - 1 - -
7. Melakukan Scallinp supra gingiva
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 2 2 2 - - - 1 - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - 2 2 2 - - - 1 - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - 2 2 2 - - - 1 - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - 2 2 2 - - - 1 - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 2 2 2 - - 1 - -
16. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - - - - - - -
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 2 1 - 1 1 1 2 1
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 2 1 - 1 1 1 2 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 2 1 - 1 1 1 2 1
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 1 - 2 1 - 1 1 1 2 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 1 - 2 1 - 1 1 1 2 1
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - 1 - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 - 2 1 - 1 1 1 2 1
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1 1 - 1
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 2 1 - 1 1 1 2 1
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 - 2 1 - 1 1 1 2 1
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - - 1 - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 1 - 2 1 - 1 1 1 2 1
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
T GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 P.G. Pel. Pemula
- - 1 - - - - - - - - 2 P.G. Pel. Pemula

- - 1 - - - - - - - - 2 P.G. Pel. Pemula
- - 1 - - - - - - - - 2 P.G. Pel. Pemula
- - 1 - - - - - - - - 2 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
- - 1 - - - - 2 P.G. Pel. Pemula

- - 1 - - - - - - 2 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 P.G.Pelaksana
1 - 1 1 4 P.G.Pelaksana
2 - 2 - 2 2 - - - - - 15 P.G.Pelaksana
2 - 2 - 2 2 - - - - - 15 P.G.Pelaksana
2 - 2 - 2 2 - - - - - 15 P.G.Pelaksana
2 - 2 - 2 2 - - - - - 15 P.G.Pelaksana
2 - 2 - 2 2 - - - - - 15 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
2 - 2 - 2 2 - - - - - 15 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
2 - 2 - 2 2 - - - - - 15 P.G.Pelaksana
2 - 2 - 2 2 - - - - - 15 P.G.Pelaksana
2 - 2 - 2 2 - - - - - 15 P.G.Pelaksana
2 - 2 2 2 - - - - 15 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 1 2 - 2 2 2 1 2 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 1 2 - 2 2 2 1 2 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 1 2 - 2 2 2 1 2 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 1 2 - 2 2 2 1 2 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 1 2 - 2 2 2 1 2 21 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 1 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 - 2 2 2 1 2 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 1 - - - - - 1 - 9 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 1 2 - 2 2 2 1 2 21 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 1 2 - 2 2 2 1 2 21 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 1 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 1 2 - 2 2 2 1 2 21 P.G.Penyelia

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWAT GIGI TERAMPIL
PERIODE: JANUARI 2014 S/D DESEMBER 2014
NIP : 19760124 199703 2 001
N BULAN
KEGIATAN
O Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
JUMLAH DIKLAT FUNGSIONAL
Persiapan pelayanan asuhan Kesehatan Gigi dan mulut pada
kelompok anak usia 0-5 tahun pra sekolah
Melakukan Sterilisasi peralatan kesehatan gigi (Hand Instrumen) 17 18 24 22 23 24 16 22 22 21 25 21
Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia
0-5 tahun (pra-sekolah)
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) 5 3 5 4 4 5 3 5 9 5 5 2
2. Melakukan pemeriksaan oral debris anak usia 0 - 5 thn (pra-sekolah) 5 3 5 4 4 5 3 5 9 5 5 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 5 3 5 4 4 5 3 5 9 5 5 2
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) 5 3 5 4 4 5 3 5 9 5 5 2
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia
0-5 Tahun (pra-sekolah) - - - - - - - - - - - -
6. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia
0-5 Tahun (pra-sekolah) 5 3 5 4 4 5 3 5 9 5 5 2
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran/instruksi 5 3 5 4 4 5 3 5 9 5 5 2
kesehatan gigi dan mulut kelompok Anak usia 0-5 tahun 5 3 5 4 4 5 3 5 9 5 5 2
9. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kes. Gigi dan mulut - - - - - - - - - -
Persiapan pelayanan asuhan kes. Gigi dan Mulut kelompok

1. Menyusun Rencana keja penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 2 1 2 5 1 -
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok
anak usia 6 - 14 tahun 5 19
3. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan Gigi
dan mulut pada anak usia 6 - 14 tahun 2 1 2 5 2 0 -
4. Membuat alat peraga penyuluhan asuhan kesehatan Gigi dan
b. Memberi oli pd alat-alat kes. gigi (dental, Unit, dental chair ) 2 2 2 2 2 3 2 3 2 2 2 2
Pelaksanaan pelayanan asuhan kes. Gigi dan mulut pada
1. Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan
mulut kelompok Anak usia 6-14 tahun 1 15 3 8 6 6 150 293 12 11 7 15
2. Melakukan pemeriksaan OHlS 1 15 3 8 6 6 150 293 12 11 7 15
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia
6 - 14 tahun 1 15 3 8 6 6 150 293 12 11 7 15
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN 1 15 3 8 6 6 150 293 12 11 7 15
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 1 15 3 8 6 6 150 293 12 11 7 15
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama kelompok usia
6 - 14 tahun - - - - - - - - - - - -
7. Melakukan Scallinp supra gingiva - - - - - - - - -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - - - 2 3 2 2 - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 15 3 8 6 6 150 293 12 11 7 15
pelayanan asuhan kes. gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn 1 - 8 - - - - - -
pelayanan asuhan kes. gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn 1 - - - - - - - -
12 Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn 1 15 3 8 6 6 150 293 12 11 7 15
13. Melakukan tugas sbg asisten pel. medik gigi dan mulut dasar umum 1 15 3 8 6 6 150 293 12 11 7 15
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 15 3 8 6 6 150 293 12 11 7 15
15. Melakukan tugas limpah berupa : -
* Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi - - - - - - - - - -
16. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kes. gigi dan mulut - - - - - - 10 10 - -
Persiapan Pelayanan Asuhan Kes. gigi dan Mulut
pada kelompok usia > I5 tahun/masyarakat
1. Menyusun Rencana Penyuluhan pelayanan asuhan kes. gigi
dan mulut pada kelornpok usia > 15 tahu/masyarakat - - - - 1 1 - - - -
kelornpok usia > I5 tahu/masyarakat - - - - 2 1 - - - -
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masy - - - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masy. - - - - - - - - - -
Pelaksanan pelayanan asuhan Kes. gigi dan mulut pd kelompok

mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 14 15 20 26 17 28 14 20 21 26 15 21
2. Melakukan pernerisaan OHlS pd kelompok usia > 15 tahun/masy. 14 15 20 26 17 28 14 20 21 26 15 21
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pd kelompok
usia > 15 tahun/masyarakat 14 15 20 26 17 28 14 20 21 26 15 21
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 14 15 20 26 17 28 14 20 21 26 15 21
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 14 15 20 26 17 28 14 20 21 26 15 21
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal bersama pada usia > 15
tanun/masyarakat - - - - - - - - - -
7. Melakukan Scalling supra gingiva pd kelornpok usia > 15 thn/masy. 4 2 5 - - - 4 4 5 - 1
8. Melakukan penambalan sementara pd kelornpok usia > 15 thn.masy. - - - - - - - - - -
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi 4 1 - - - - - 1 2 -
10. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 1 - - - - - 1 7 -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 7 - 3 12 1 2 - - - 1
14. Melakukan demonstrasi kegiatan pel. asuhan kes. gigi dan mulut 14 15 20 26 17 28 14 20 21 26 15 21
15. Melakukan tugas sbg asisten pel. medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 15 20 26 5 28 14 20 21 26 15 21
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - 1 - 1 1 - - 1 - 1 1
Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan
JUMLAH KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi:
* Tingkat Propinsi/kab/kota
b. Anggota aktif
JUMLAH KEGIATAN PENUNJANG
TOTAL
Mengetahui Ende, 31 Desember

Kepala Puskesmas Rukun Lima Yang Membua
dr.Nining Julie Astuty ( Selvi Sada Wea

Nip. 19690702 200502 2 002 NIP: 19760124 19970
Jumlah PAK PELAKSANA
255 0.51 P.G. Pel. Pemula



11 0.077 P.G.Pelaksana


0 0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 0 P.G.Pelaksana
2 0.036 P.G.Pel.Lanjutan


237 2.37 P.G.Penyelia

24.5642
0.35 Semua jenjang

0.35
24.9142

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP: 19760124 199703 2 001
NIP : 19760124 199703 2 001
N BULAN
KEGIATAN
O Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
Melakukan Sterilisasi peralatan kesehatan gigi (Hand Instrumen) 17 18 24 22 23 24 16 22 22 21 25
9. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kes. Gigi dan mulut - - - - - - - - - -

kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 2 1 2 5 1 -
anak usia 6 - 14 tahun 5 19
6 - 14 tahun 1 136 3 8 6 6 293 136 12 11 7 15
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama kelompok usia - -
6 - 14 tahun - - - - - - - - - - - -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - 11 - - 2 3 2 11 - -
9. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan - -
pelayanan asuhan kes. gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn 1 - - 8 - - - - - -
pelayanan asuhan kes. gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn 1 - - - - - - - - -
12 Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn 1 136 3 8 6 6 293 136 12 11 7 15
15. Melakukan tugas limpah berupa : -
* Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi - - - - - - - 1 - -
16. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kes. gigi dan mulut - - - - - - 10 102 - -
dan mulut pada kelornpok usia > 15 tahu/masyarakat - - - - 1 1 - - - -
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masy - - - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masy. - - - - - - - - - -

tanun/masyarakat - - - - - - - - - -
7. Melakukan Scalling supra gingiva pd kelornpok usia > 15 thn/masy. 4 2 5 - - - 4 4 5 - 1
8. Melakukan penambalan sementara pd kelornpok usia > 15 thn.masy. - - - - - - - - - -
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi 4 1 - - - - - 1 2 -
10. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 1 - - - - - 1 7 -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 7 - 3 12 1 2 - - - 1
14. Melakukan demonstrasi kegiatan pel. asuhan kes. gigi dan mulut 14 15 20 26 17 28 14 20 21 26 15 21
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - 1 - 1 1 - - 1 - 1 1
* Tingkat Propinsi/kab/kota
b. Anggota aktif
TOTAL
Mengetahui Ende, 31 Desember

Kepala Puskesmas Rukun Lima Yang Membua
dr.Nining Julie Astuty ( Selvi Sada Wea

Nip. 19690702 200502 2 002 NIP: 19760124 19970
Jumlah PAK PELAKSANA





0 0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana



25.6604
0.35 Semua jenjang

0.35
26.0104

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP: 19760124 199703 2 001
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - 1 - - - 1 1
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - 1 - - - 1 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - 1 - - - 1 1
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - 1 - - - 1 1
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) 1 - 1 1
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi 1 - 1 1
9. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan mulut - - - - - - -
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - - - - 1 - -
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - - - - - -
usia 6 - 14 tahun - - - - - 1
usia 6 - 14 tahun - - - - - -
a. Persiapan alat / Hand instrument 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - - - - 1 -
anak usia 6-14 tahun - - - - 1 - - 1 1
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - - - - 1 - - 1 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - - - 1 - - 1 1
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - - - - 1 - - 1 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - - - 1 - - 1 1
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama kelompok usia 6 - 14 tahun - - - - - - - -
7. Melakukan Scallinp supra gingiva - - - - - - - - 1
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - - - 1 - - 1 1
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - - - - 1 - - 1 1
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - - - - 1 - - 1 1
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - - - 1 - - 1 1
kelornpok usia > I5 tahu/masyarakat 1 1
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal bersama pada usia > 15 anun/masyarakat 1 - - 1 1 - - - - - - -
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - - 1 1 - - - - - - -
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi - - - - 1 - - - -
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - - - 1 1 - - - 1 - - -
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 P.G. Pel. Pemula
- 1 1 5 P.G. Pel. Pemula

- P.G. Pel. Pemula


- - - P.G. Pel. Pemula
1 - - 2 P.G.Pelaksana
- - - P.G.Pelaksana
1 1 - - 2 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 P.G.Pelaksana
- - 1 2 P.G.Pelaksana
1 1 - - 1 1 - 1 1 2 1 12 P.G.Pelaksana
1 1 - - 1 1 - 1 1 2 1 12 P.G.Pelaksana
1 1 - - 1 1 - 1 1 2 1 12 P.G.Pelaksana
1 1 - - 1 1 - 1 1 2 1 12 P.G.Pelaksana
1 1 - - 1 1 - 1 1 2 1 12 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - 1 P.G.Pelaksana
1 1 - - 1 1 - 1 1 2 1 12 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
1 1 - - 1 1 - 1 1 2 1 12 P.G.Pelaksana
1 1 - - 1 1 - 1 1 2 1 12 P.G.Pelaksana
1 1 - - 1 1 - 1 1 2 1 - 12 P.G.Pelaksana
1 1 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
2 P.G.Pel.Lanjutan
2 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
1 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
- - - 1 - 1 - - - - 1 - - 5 P.G.Pel.Lanjutan
- - - 1 - - - - - - 1 - - 4 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - 1 - - 1 - - - 3 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
- - - 1 - - - - - - 1 1 - 6 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 32 P.G.Penyelia

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - - 1 1 - - - 1
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - - 1 1 - - - 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - - 1 1 - - - 1
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - - 1 1 - - - 1
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) 1 1 - - 1
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi 1 1 - 1
kelompok Anak usia 0-5 tahun 1 1 - 1
9. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan mulut - - - - - - - -
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - - - - - 1 1 -
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - - - - - - -
usia 6 - 14 tahun - - - - - - 1
usia 6 - 14 tahun - - - - - - -
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - - 1 - - - -
anak usia 6-14 tahun - - 1 - - 1 1 - - 1
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - - 1 - - 1 1 - - 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 - - 1 1 - - 1
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - - 1 - - 1 1 - - 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 - - 1 1 - - 1
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama kelompok usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - -
7. Melakukan Scallinp supra gingiva - - - - - - - - - 1
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - 1 - - 1 1 - - 1
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - - 1 - - 1 1 - - 1
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - - 1 - - 1 1 - - 1
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - 1 - - 1 1 - - 1
* Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 1
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal bersama pada usia > 15 anun/masyarakat 1 1 - - - 1 - - 1 - - - -
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - 1 - - - 1 - - 1 - - - -
8. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy. - - - - - - - - - - - - -
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi - - - - - 1 - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - 1 - - - 1 - - - - 1 - -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula


- - P.G. Pel. Pemula
- - 2 P.G.Pelaksana
- - P.G.Pelaksana
- - 1 P.G.Pelaksana
1 1 - 2 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 P.G.Pelaksana
1 - 2 P.G.Pelaksana
1 1 1 - - 1 - 2 1 1 12 P.G.Pelaksana
1 1 1 - - 1 - 2 1 1 12 P.G.Pelaksana
1 1 1 - - 1 - 2 1 1 12 P.G.Pelaksana
1 1 1 - - 1 - 2 1 1 12 P.G.Pelaksana
1 1 1 - - 1 - 2 1 1 12 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 1 P.G.Pelaksana
1 1 1 - - 1 - 2 1 1 12 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
1 1 1 - - 1 - 2 1 1 12 P.G.Pelaksana
1 1 1 - - 1 - 2 1 1 12 P.G.Pelaksana
1 1 1 - - 1 - 2 1 1 - 12 P.G.Pelaksana
1 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
2 P.G.Pel.Lanjutan
2 P.G.Pel.Lanjutan
2 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
1 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 - - 1 1 - 1 - - - - 6 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - 1 - - 1 - - - - 5 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - 1 - - 1 - - 3 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - 1 - - 1 - - 1 - 6 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 32 P.G.Penyelia

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - - - - 1 - - - - 1 1
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - - - - 1 - - - - 1 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - - - - 1 - - - - 1 1
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - - - - 1 - - - - 1 1
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - - - 1 - - - - 1 1
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi 1 - - - 1 1
kelompok Anak usia 0-5 tahun - - - - 1 - - - 1 1
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - 1 -
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - - -
usia 6 - 14 tahun - - - - - - 1
usia 6 - 14 tahun - - - - - - -
a. Persiapan alat / Hand instrument - - - - 1 - - - - 1 1
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - - - - - 1 - - - -
anak usia 6-14 tahun - 1 - - - - - 1 - - - 1 -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - 1 - - - - - 1 - - - 1 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 1 - - - - - 1 - - - 1 -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - 1 - - - - - 1 - - - 1 -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 1 - - - - - 1 - - - 1 -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - - - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 - - - - - 1 - - - 1 -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - 1 - - - - - 1 - - - 1 -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - 1 - - - - - 1 - - - 1 -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - 1 - - - - - 1 - - 1 -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 - - - - - 1 - - - 1 -
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 2 1 - 2 1 1 2 1 2 2 1 2
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 2 1 - 2 1 1 2 1 2 2 1 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 2 1 - 2 1 1 2 1 2 2 1 2
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 2 2 1 - 2 1 1 2 1 2 2 1 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 2 2 1 - 2 1 1 2 1 2 2 1 2
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat 1 - - - - - - - - - 1 - -
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi - 1 - - 1 - - 1 - 1 - - 1
asuhan kesehatan gigi dan mulut 2 2 1 - 2 1 1 2 1 2 2 1 2
asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 2 2 1 - 2 1 1 2 1 2 2 1 2
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 2 2 1 - 2 1 1 2 1 2 2 1 2
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - - - - - - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 2 2 1 - 2 1 1 2 1 2 2 1 2
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 P.G. Pel. Pemula
1 - - - - - 1 - - 5 P.G. Pel. Pemula

1 - - - - - 1 - - 5 P.G. Pel. Pemula
1 - - - - - 1 - - 5 P.G. Pel. Pemula
1 - - - - - 1 - - 5 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - P.G. Pel. Pemula
1 - - - - - 1 - - 5 P.G. Pel. Pemula

1 - - - - - 1 - 5 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - 1 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 1 P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - 1 P.G.Pelaksana
1 - - - - - 1 - - 5 P.G.Pelaksana
- - - - - 1 - - - 2 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 1 1 - - 1 - 7 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 1 1 - - 1 - 7 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 1 1 - - 1 - 7 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 1 1 - - 1 - 7 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 1 1 - - 1 - 7 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - 1 - 1 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 1 1 - - 1 - 7 P.G.Pelaksana
- - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 1 1 - - 1 - 7 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 1 1 - - 1 - 7 P.G.Pelaksana
- - 1 - 1 1 - - 1 - 7 P.G.Pelaksana
- - - 1 - 1 1 - - 1 - 7 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - 1 - - - - - 1 3 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - - 1 - 1 - 9 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - 2 - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1 32 P.G.Penyelia

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
* Melakukan Sterilisasi peralatan kesehatan gigi (Hand Instrumen) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - - - - 1 - - - - 1 - 1
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - - - - 1 - - - - 1 - 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - - - - 1 - - - - 1 - 1
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - - - - 1 - - - - 1 - 1
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - - - 1 - - - - 1 - 1
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi 1 - - - 1 - 1
kelompok Anak usia 0-5 tahun - - - - 1 - - - 1 1
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - 1 - -
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - - - -
usia 6 - 14 tahun - - - - - - - 1
usia 6 - 14 tahun - - - - - - - -
a. Persiapan alat / Hand instrument - - - - 1 - - - - 1 - 1
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - - - - - - 1 - - - -
anak usia 6-14 tahun - - 1 - - 1 - - - - - 2 - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - - 1 - - 1 - - - - - 2 - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 - - 1 - - - - - 2 - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - - 1 - - 1 - - - - - 2 - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 - - 1 - - - - - 2 - -
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama kelompok usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - - - - - -
7. Melakukan Scallinp supra gingiva - - - - - - - - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - 1 - - 1 - - - - - 2 - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - - - - - - - - 2 - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - 1 - - 1 - - - - - 2 - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - - 1 - - 1 - - - - - 2 - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - - 1 - - 1 - - - - 2 - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - 1 - - 1 - - - - - 2 - -
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 2 1 2 1 - 1 1 2 1 - 2
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 2 1 2 1 - 1 1 2 1 - 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 2 1 2 1 - 1 1 2 1 - 2
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat - 2 1 2 1 - 1 1 2 1 - 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T - 2 1 2 1 - 1 1 2 1 - 2
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - 1 - - - - - - 1 - - -
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi - - - 1 - - - - - - - 1
asuhan kesehatan gigi dan mulut - 2 1 2 1 - 1 1 2 1 - 2
asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat - 2 1 2 1 - 1 1 2 1 - 2
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. - 2 1 2 1 - 1 1 2 1 - 2
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan - 2 1 2 1 - 1 1 2 1 - 2
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 P.G. Pel. Pemula
1 - - 1 - - - - 5 P.G. Pel. Pemula

1 - - 1 - - - - 5 P.G. Pel. Pemula
1 - - 1 - - - - 5 P.G. Pel. Pemula
1 - - 1 - - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - P.G. Pel. Pemula
1 - - 1 - - - - 5 P.G. Pel. Pemula

1 - - 1 - - - 5 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - 1 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - 1 P.G.Pelaksana
- 1 - - - - 1 P.G.Pelaksana
1 - - 1 - - - - 5 P.G.Pelaksana
- - - - - 1 - - 2 P.G.Pelaksana
- - 2 - - - - 1 - 7 P.G.Pelaksana
- - 2 - - - - 1 - 7 P.G.Pelaksana
- - 2 - - - - 1 - 7 P.G.Pelaksana
- - 2 - - - - 1 - 7 P.G.Pelaksana
- - 2 - - - - 1 - 7 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - 1 - 1 P.G.Pelaksana
- - 2 - - - - 1 - 7 P.G.Pelaksana
- - 2 - - - - - 4 P.G.Pelaksana
- - 2 - - - - 1 - 7 P.G.Pelaksana
- - 2 - - - - 1 - 7 P.G.Pelaksana
- 2 - - - - 1 - 7 P.G.Pelaksana
- - 2 - - - - 1 - 7 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 2 1 2 1 - - 1 20 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 2 1 2 1 - - 1 20 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 2 1 2 1 - - 1 20 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 2 1 2 1 - - 1 20 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 2 1 2 1 - - 1 20 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - 1 - - - - - 1 3 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 2 1 2 1 - - 1 20 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 2 1 2 1 - - 1 20 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 2 1 2 1 - - 1 20 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - 2 - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 2 1 2 1 - - 1 20 P.G.Penyelia

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : MARET 2015
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - - 1 - - - - 1 - - - - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - - 1 - - - - 1 - - - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - - 1 - - - - 1 - - - - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - - 1 - - - - 1 - - - - -
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - - - - - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - 1 - - - - 1 - - - - -
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi - - 1 - - - - 1 - - - - -
kelompok Anak usia 0-5 tahun - - 1 - - - - 1 - - - - -
9. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan mulut - - - - - - - - - - - - -
1. Menyusun Rencana keja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - - - - - - 1 - - 1 - - -
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - - - - -
usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - 1
usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - -
a. Persiapan alat / Hand instrument - - 1 - - 1 - 1 - - - - -
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - 1 - - - - - - -
anak usia 6-14 tahun - 1 - - - 1 25 - 1 - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - 1 - - - 1 25 - 1 - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 1 - - - 1 25 - 1 - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - 1 - - - 1 25 - 1 - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 1 - - - 1 25 - 1 - -
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama kelompok usia 6 - 14 tahun - 1 - - - 1 25 - 1 - -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - 1 - - - 1 25 - 1 - -
9. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 - - - 1 - - 1 - -
10. Menerirna konsultasi dari tenaga kesehatan lainnya tentang -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - 1 - - - 1 25 - 1 - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - 1 - - - 1 25 - 1 - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - 1 - - - 1 25 - 1 - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 1 25 1
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 1
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 - 1 2 1 1 1 1 - 1 - 1
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 - 1 2 1 1 1 1 - 1 - 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 - 1 2 1 1 1 1 - 1 - 1
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 2 1 - 1 2 1 1 1 1 - 1 - 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 2 1 - 1 2 1 1 1 1 - 1 - 1
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - - - 1 - - - - -
8. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy. - - - - - 1 - - - - 1 - -
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi - - - - - - - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 2 1 - 1 2 1 1 1 1 - 1 - 1
asuhan kesehatan gigi dan mulut - - 1 - 1 - 1 -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 - 1 2 1 1 1 1 - 1 - 1
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 2 1 - 1 2 1 1 1 1 - 1 - 1
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi 1 - - - - - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 2 1 - 1 2 1 1 1 1 - 1 - 1
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
T GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - 1 - - 3 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - 1 - - 3 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - 1 - - 3 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - 1 - - 3 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - 1 - - 3 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - 1 - - 3 P.G. Pel. Pemula
- - - - 1 - 3 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - - 2 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - 1 - - - - - - - 2 P.G.Pelaksana
1 1 - - - - - - - - 2 P.G.Pelaksana
1 1 - - - - - - - 1 1 7 P.G.Pelaksana
- 1 - - - - - - 2 P.G.Pelaksana
- 1 - - 1 - - - 1 - 1 32 P.G.Pelaksana
- 1 - - 1 - - - 1 - 1 32 P.G.Pelaksana
- 1 - - 1 - - - 1 - 1 32 P.G.Pelaksana
- 1 - - 1 - - - 1 - 1 32 P.G.Pelaksana
- 1 - - 1 - - - 1 - 1 32 P.G.Pelaksana
1 - - 1 - - - 1 - 1 32 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
1 - - - 1 - 1 31 P.G.Pelaksana
-
- 1 - - 1 - - - 1 - 1 7 P.G.Pelaksana
-
- - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
-
- 1 - - 1 - - - 1 - 1 32 P.G.Pelaksana
- 1 - - 1 - - - 1 - 1 32 P.G.Pelaksana
- 1 - - 1 - - - 1 - 1 32 P.G.Pelaksana
- 1 1 1 1 32 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
9 P.G.Pelaksana
1 1 1 3 P.G.Pel.Lanjutan
2 P.G.Pel.Lanjutan
2 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 2 2 1 1 1 1 1 - 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 2 2 1 1 1 1 1 - 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 2 2 1 1 1 1 1 - 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 2 2 1 1 1 1 1 - 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 2 2 1 1 1 1 1 - 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - 1 - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - 1 - - - - - 3 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 2 2 1 1 1 1 1 - 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- - 1 - - - - 4 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 2 2 1 1 1 1 1 - 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 2 2 1 1 1 1 1 - 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 2 2 1 1 1 1 1 - 1 22 P.G.Penyelia
Ende, 31 Maret 2015

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : MARET 2017
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - - - 1 - - - - - - - - - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - - - 1 - - - - - - - - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - - - 1 - - - - - - - - - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - - - 1 - - - - - - - - - -
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - - 1 - - - - - - - - - -
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi - - - 1 - - - - - - - - - -
kelompok Anak usia 0-5 tahun - - - 1 - - - - - - - - - -
9. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan mulut - - - - - - - - - - - - - -
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - - - - - - 1 1 - - - - - -
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - - - - - -
usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - 1 1
usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - -
a. Persiapan alat / Hand instrument - - - 1 - 1 - - 1 - - - - -
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - 1 - - - - - - - -
anak usia 6-14 tahun - - 1 - - 1 75 - - 1 - 38 - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - - 1 - - 1 75 - - 1 - 38 - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 - - 1 75 - - 1 - 38 - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - - 1 - - 1 75 - - 1 - 38 - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 - - 1 75 - - 1 - 38 - -
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama kelompok usia 6 - 14 tahun - - 1 - - 1 - - - 1 - - - -
7. Melakukan Scallinp supra gingiva - - - - - - - - - - - - - -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - - 1 - - 1 2 - - - 2 - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - 1 - - 1 75 - - 1 - 38 - -
10. Menerirna konsultasi dari tenaga kesehatan lainnya tentang - - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - 1 - - 1 - - - 1 - - - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - - 1 - - 1 75 - - 1 - 38 - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - - 1 - - 1 75 - - 1 - 38 - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 1 75 1 38
dan mulut pada kelornpok usia > 15 tahu/masyarakat 1 1 1
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 1 1 2 1 - 1 1 1 1 - 2 1
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 1 1 2 1 - 1 1 1 1 - 2 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 1 1 2 1 - 1 1 1 1 - 2 1
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 1 2 1 1 2 1 - 1 1 1 1 - 2 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 1 2 1 1 2 1 - 1 1 1 1 - 2 1
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal bersama pada usia > 15 anun/masyarakat - - - - - - - - - - - - - -
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - - 1 - - - - 1 -
8. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy. - - - - - 1 - - - - 1 - - -
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi - - - - - - - - - - - - - -
10. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 - - - - - - - - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 2 1 1 2 1 - 1 1 1 1 - 2 1
asuhan kesehatan gigi dan mulut - - 1 1 - 1 - 1 -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 1 1 2 1 - 1 1 1 1 - 2 1
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 2 1 1 2 1 - 1 1 1 1 - 2 1
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - 1 - - - - - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 1 2 1 1 2 1 - 1 1 1 1 - 2 1
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
T GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 P.G. Pel. Pemula
1 - - - - - - - - - 1 - - 3 P.G. Pel. Pemula

1 - - - - - - - - - 1 - - 3 P.G. Pel. Pemula
1 - - - - - - - - - 1 - - 3 P.G. Pel. Pemula
1 - - - - - - - - - 1 - - 3 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
1 - - - - - - - - - 1 - - 3 P.G. Pel. Pemula

1 - - - - - - - - - 1 - - 3 P.G. Pel. Pemula
1 - - - 1 - 3 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - - - 2 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - 2 P.G.Pelaksana
1 1 - - - - - - - - - 2 P.G.Pelaksana
1 1 - - 1 - - - - - 1 1 8 P.G.Pelaksana
- 1 - - - - - - 2 P.G.Pelaksana
- 1 1 - - 1 - - 1 - - 1 121 P.G.Pelaksana
- 1 1 - - 1 - - 1 - - 1 121 P.G.Pelaksana
- 1 1 - - 1 - - 1 - - 1 121 P.G.Pelaksana
- 1 1 - - 1 - - 1 - - 1 121 P.G.Pelaksana
- 1 1 - - 1 - - 1 - - 1 121 P.G.Pelaksana
1 1 - - 1 - - 1 - - 1 8 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
1 1 - - 1 - - 1 10 P.G.Pelaksana
- 1 1 - - 1 - - 1 - - 1 121 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- 1 1 - - 1 - - 1 - - 1 8 P.G.Pelaksana
- 1 1 - - 1 - - 1 - - 1 121 P.G.Pelaksana
- 1 1 - - 1 - - 1 - - 1 121 P.G.Pelaksana
- 1 1 1 1 1 121 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
9 P.G.Pelaksana
3 P.G.Pel.Lanjutan
2 P.G.Pel.Lanjutan
2 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 1 - 2 1 1 1 - 1 - 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 1 - 2 1 1 1 - 1 - 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 1 - 2 1 1 1 - 1 - 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 1 - 2 1 1 1 - 1 - 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 1 - 2 1 1 1 - 1 - 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - 1 - - - - - 3 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 1 - 2 1 1 1 - 1 - 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- - - 1 - - - 5 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 1 - 2 1 1 1 - 1 - 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 1 - 2 1 1 1 - 1 - 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 2 1 - 2 1 1 1 - 1 - 1 22 P.G.Penyelia
Ende, 31 Maret 2017

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : APRIL 2015
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - - - 1 - 1 - - - 1 -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - - - 1 - 1 - - - 1 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - - - 1 - 1 - - - 1 -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - - - 1 - 1 - - - 1 -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - - 1 - 1 - - - 1 -
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi - - - 1 - 1 - - - 1 -
kelompok Anak usia 0-5 tahun - - - 1 - 1 - - - 1 -
usia 6 - 14 tahun
usia 6 - 14 tahun
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - - 1 - - - - - - - -
anak usia 6-14 tahun - 1 - - - - 1 - - - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - 1 - - - - 1 - - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 1 - - - - 1 - - - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - 1 - - - - 1 - - - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 1 - - - - 1 - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 - - - - 1 - - - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - 1 - - - - 1 - - - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - 1 - - - - 1 - - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 - - - - - - - - -
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 1 1 2 1 1 - 1 1 1 1
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 1 1 2 1 1 - 1 1 1 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 1 1 2 1 1 - 1 1 1 1
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 1 - 1 1 2 1 1 - 1 1 1 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 1 - 1 1 2 1 1 - 1 1 1 1
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - 1 - - - - 1 -
10. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 - - - - 1 - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 - 1 1 2 1 1 - 1 1 1 1
asuhan kesehatan gigi dan mulut - - 1 1 - 1 1 - 1 - 1 1
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 1 1 2 1 1 - 1 1 1 1
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 - 1 1 2 1 1 - 1 1 1 1
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 1 - 1 1 2 1 1 - 1 1 1 1
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
AT GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 P.G. Pel. Pemula
1 1 - - - - - - - 1 6 P.G. Pel. Pemula

1 1 - - - - - - - 1 6 P.G. Pel. Pemula
1 1 - - - - - - - 1 6 P.G. Pel. Pemula
1 1 - - - - - - - 1 6 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
1 1 - - - - - - - 1 6 P.G. Pel. Pemula

1 1 - - - - - - - 1 6 P.G. Pel. Pemula
1 1 - - - - 1 6 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
0 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 P.G.Pelaksana
- - 1 - - - - - - - 2 P.G.Pelaksana
1 - - - - 1 - 1 1 - 5 P.G.Pelaksana
1 - - - - 1 - 1 1 - 5 P.G.Pelaksana
1 - - - - 1 - 1 1 - 5 P.G.Pelaksana
1 - - - - 1 - 1 1 - 5 P.G.Pelaksana
1 - - - - 1 - 1 1 - 5 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
1 - - - - 1 - 1 1 - 5 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
1 - - - - 1 - 1 1 - 5 P.G.Pelaksana
1 - - 1 - 1 1 - 6 P.G.Pelaksana
- - - - 0 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - P.G.Pel.Lanjutan
- 1 - 1 - - - - - - - 4 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - 1 - - - - - 1 - 3 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 1 - - 1 1 - 1 13 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 1 - 1 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 22 P.G.Penyelia
Ende, 30 April 2015

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : APRIL 2017
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - - - - 1 1 - - - 1 - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - - - - 1 1 - - - 1 - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - - - - 1 1 - - - 1 - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - - - - 1 1 - - - 1 - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - - - 1 1 - - - 1 - -
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi - - - - 1 1 - - - 1 - -
kelompok Anak usia 0-5 tahun - - - - 1 1 - - - 1 - -
usia 6 - 14 tahun
usia 6 - 14 tahun
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - - - 1 - - - - - - - -
anak usia 6-14 tahun - - 1 - - - - 1 - - - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - - 1 - - - - 1 - - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 - - - - 1 - - - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - - 1 - - - - 1 - - - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 - - - - 1 - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - 1 - - - - 1 - - - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - - 1 - - - - 1 - - - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - - 1 - - - - 1 - - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - 1 - - - - - - - - -
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - - 1 1 1 2 1 - 1 1 1 1
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - - 1 1 1 2 1 - 1 1 1 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - - 1 1 1 2 1 - 1 1 1 1
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 1 - - 1 1 1 2 1 - 1 1 1 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 1 - - 1 1 1 2 1 - 1 1 1 1
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - - 1 - - - 1 - -
10. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 - - - - - - 1 - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 - - 1 1 1 2 1 - 1 1 1 1
asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - 1 1 1 - 1 - 1 1 - 1
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 1 - - 1 1 1 2 1 - 1 1 1 1
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 - - 1 1 1 2 1 - 1 1 1 1
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 1 - - 1 1 1 2 1 - 1 1 1 1
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
AT GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 P.G. Pel. Pemula
1 - 1 - - - - - - 1 6 P.G. Pel. Pemula

1 - 1 - - - - - - 1 6 P.G. Pel. Pemula
1 - 1 - - - - - - 1 6 P.G. Pel. Pemula
1 - 1 - - - - - - 1 6 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
1 - 1 - - - - - - 1 6 P.G. Pel. Pemula

1 - 1 - - - - - - 1 6 P.G. Pel. Pemula
1 - 1 - - - 1 6 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
0 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 P.G.Pelaksana
- 1 - - - - - - - - 2 P.G.Pelaksana
- - 1 - - 1 - - 1 - 5 P.G.Pelaksana
- - 1 - - 1 - - 1 - 5 P.G.Pelaksana
- - 1 - - 1 - - 1 - 5 P.G.Pelaksana
- - 1 - - 1 - - 1 - 5 P.G.Pelaksana
- - 1 - - 1 - - 1 - 5 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - 1 - - 1 - - 1 - 5 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - 1 - - 1 - - 1 - 5 P.G.Pelaksana
1 - - 1 - - 1 - 5 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 2 1 1 1 1 1 2 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 2 1 1 1 1 1 2 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 2 1 1 1 1 1 2 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 2 1 1 1 1 1 2 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 2 1 1 1 1 1 2 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 - - - - - - - 4 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - 1 - - - - - 1 - 3 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 2 1 1 1 1 1 2 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 1 - 1 - 1 - 1 13 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 2 1 1 1 1 1 2 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 2 1 1 1 1 1 2 1 22 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 1 - 1 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 2 1 1 1 1 1 2 1 22 P.G.Penyelia
Ende, 30 April 2017

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : MEI 2015
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - - - 1 - - - - 1 -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - - - 1 - - - - 1 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - - - 1 - - - - 1 -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - - - 1 - - - - 1 -
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah)
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - - 1 - - - - 1 -
kelompok Anak usia 0-5 tahun - - - 1 - - - - 1 -
9. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan mulut
usia 6 - 14 tahun
usia 6 - 14 tahun
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - - 1 - - - - - - -
anak usia 6-14 tahun - - 1 1 - 1 - - - - 1
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - - 1 1 - 1 - - - - 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 1 - 1 - - - - 1
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - - 1 1 - 1 - - - - 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 1 - 1 - - - - 1
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - 1 1 - 1 - - - - 1
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - - 1 1 - 1 - - - - 1
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - - 1 1 - 1 - - 1
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - 1 1 1 - - - 1
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 1 2 - 1 2 1 2 1 - 1 1 -
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 1 2 - 1 2 1 2 1 - 1 1 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 1 2 - 1 2 1 2 1 - 1 1 -
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat - 1 2 - 1 2 1 2 1 - 1 1 -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T - 1 2 - 1 2 1 2 1 - 1 1 -
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - - - - 1 - - - - - - -
8. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy. - 1 1 - 1 - 1 - 1 - 1 1 -
10. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 - - - - - 1 - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut - 1 2 - 1 2 1 2 1 - 1 1 -
asuhan kesehatan gigi dan mulut - 1 2 - 1 1 1 2 1 - 1 1 -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat - 1 2 - 1 2 1 2 1 - 1 1 -
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. - 1 2 - 1 2 1 2 1 - 1 1 -
15. Melakukan tugas limpah berupa : - - - - - - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan - 1 2 - 1 2 1 2 1 - 1 1 -
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 P.G. Pel. Pemula
1 - - - - 1 - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula

1 - - - - 1 - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula
1 - - - - 1 - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula
1 - - - - 1 - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula
P.G. Pel. Pemula
1 - - - - 1 - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
1 - - - - 1 - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 P.G.Pelaksana
- - - - - - 1 - - 2 P.G.Pelaksana
- - 1 - - - - - 1 - - - 6 P.G.Pelaksana
- - 1 - - - - - 1 - - - 6 P.G.Pelaksana
- - 1 - - - - - 1 - - - 6 P.G.Pelaksana
- - 1 - - - - - 1 - - - 6 P.G.Pelaksana
- - 1 - - - - - 1 - - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - 1 - - - - - 1 - - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - 1 - - - - - 1 - - - 6 P.G.Pelaksana
- - 1 - - - - - 1 - - 6 P.G.Pelaksana
- - 1 - 1 - 6 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 2 1 1 2 1 2 1 1 - 25 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 2 1 1 2 1 2 1 1 - 25 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 2 1 1 2 1 2 1 1 - 25 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 2 1 1 2 1 2 1 1 - 25 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 2 1 1 2 1 2 1 1 - 25 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - 1 - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - - 1 - - 1 - - - - 11 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 1 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 2 1 1 2 1 2 1 1 - 25 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 2 1 1 2 1 2 1 1 - 24 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 2 1 1 2 1 2 1 1 - 25 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 2 1 1 2 1 2 1 1 - 25 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - 1 - 1 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 2 1 1 2 1 2 1 1 - 25 P.G.Penyelia
Ende, 31 Mei 2015

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : MEI 2017
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) 1 - - - - 1 - - - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun 1 - - - - 1 - - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 1 - - - - 1 - - - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun 1 - - - - 1 - - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) 1 - - - - 1 - - - -
kelompok Anak usia 0-5 tahun 1 - - - - 1 - - - -
usia 6 - 14 tahun
usia 6 - 14 tahun
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - - - 1 - - - - - -
anak usia 6-14 tahun 1 - - 1 - - 1 - - - 1
2. Melakukan pemeriksaan OHlS 1 - - 1 - - 1 - - - 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 1 - - 1 - - 1 - - - 1
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN 1 - - 1 - - 1 - - - 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 1 - - 1 - - 1 - - - 1
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 - - 1 - - 1 - - - 1
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn 1 - - 1 - - 1 - - - 1
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum 1 - - 1 - 1 - - 1
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 - - 1 - 1 - - 1
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 1 1 2 1 2 1 1 2 1 - 1 -
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 1 1 2 1 2 1 1 2 1 - 1 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 1 1 2 1 2 1 1 2 1 - 1 -
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat - 1 1 2 1 2 1 1 2 1 - 1 -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T - 1 1 2 1 2 1 1 2 1 - 1 -
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - - - - 1 - - - - - - -
8. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy. - 1 1 1 1 - 1 1 - 1 - 1 -
10. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 - - - - - 1 - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut - 1 1 2 1 2 1 1 2 1 - 1 -
asuhan kesehatan gigi dan mulut - 1 1 2 1 1 1 1 2 1 - 1 -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat - 1 1 2 1 2 1 1 2 1 - 1 -
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. - 1 1 2 1 2 1 1 2 1 - 1 -
15. Melakukan tugas limpah berupa : - - - - - - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan - 1 1 2 1 2 1 1 2 1 - 1 -
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - 1 - - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula

- 1 - - - 1 - - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - 1 - - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - 1 - - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula
P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - 1 - - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - 1 - - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 P.G.Pelaksana
- - - - - - - 1 - - 2 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - - 1 - - - 6 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - - 1 - - - 6 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - - 1 - - - 6 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - - 1 - - - 6 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - - 1 - - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - - 1 - - - 6 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - - 1 - - - 6 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - - 1 - 6 P.G.Pelaksana
- - - 1 1 - - 6 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 - 1 1 1 2 1 2 1 - - 25 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 - 1 1 1 2 1 2 1 - - 25 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 - 1 1 1 2 1 2 1 - - 25 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 - 1 1 1 2 1 2 1 - - 25 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 - 1 1 1 2 1 2 1 - - 25 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 1 - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - 1 - - - 1 - - - 12 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - 1 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 - 1 1 1 2 1 2 1 - - 25 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 - 1 1 1 2 1 2 1 - - 25 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 - 1 1 1 2 1 2 1 - - 25 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 - 1 1 1 2 1 2 1 - - 25 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - 1 - - 1 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 - 1 1 1 2 1 2 1 - - 25 P.G.Penyelia
Ende, 31 Mei 2017

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : JUNI 2015
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
* Melakukan Sterilisasi peralatan kesehatan gigi (Hand Instrumen) 1 1 1 1 1 1 1 1 1
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - - - 1 - - 1 - - - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - - 1 - - 1 - - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - - 1 - - 1 - - - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - - 1 - - 1 - - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - 1 - - 1 - - - -
kelompok Anak usia 0-5 tahun - - 1 - - 1 - - - -
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - - 1 1 - - - - - -
usia 6 - 14 tahun - - 1 - - 1 - -
usia 6 - 14 tahun - - - - 1 - - -
a. Persiapan alat / Hand instrument
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - - - - 1 - - - - - -
anak usia 6-14 tahun - 1 - - 1 - - - 1 - - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - 1 - - 1 - - - 1 - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 1 - - 1 - - - 1 - - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - 1 - - 1 - - - 1 - - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 1 - - 1 - - - 1 - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 - - 1 - - - 1 - - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - 1 - - 1 - - - 1 - - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - 1 - - 1 - - 1 - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 - 1 - - 1 - -
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - - - - 1 - - - - - -
10. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 - - - - - 1 - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1 1 1
15. Melakukan tugas limpah berupa : - - - - - - - - - - - -
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
WAT GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 P.G. Pel. Pemula
- - 1 - - - - 1 - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula

- - 1 - - - - 1 - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula
- - 1 - - - - 1 - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula
- - 1 - - - - 1 - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula
P.G. Pel. Pemula
- - 1 - - - - 1 - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
- - 1 - - - - 1 - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - - 2 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 2 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - 1 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - 1 - - - - 5 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - 1 - - - - 5 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - 1 - - - - 5 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - 1 - - - - 5 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - 1 - - - - 5 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - 1 - - - - 5 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - 1 - - - - 5 P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - 1 - - - 5 P.G.Pelaksana
- - 1 - - 1 - - 5 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
2 P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 27 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 27 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 27 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 27 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 27 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - - - 1 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - - - 1 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 27 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 1 1 1 1 12 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 27 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 27 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 27 P.G.Penyelia
Ende, 30 Jni 2015

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : JUNI 2017
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - - 1 - - - 1 1 - - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - - 1 - - 1 1 - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - - 1 - - 1 1 - - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - - 1 - - 1 1 - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - 1 - - 1 1 - - -
kelompok Anak usia 0-5 tahun - - 1 - - 1 1 - - -
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - 1 1 - - - - - - -
usia 6 - 14 tahun - - - - 1 1 - -
usia 6 - 14 tahun - - - - 1 - - -
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - - - 1 - - - - - - -
anak usia 6-14 tahun - 1 - 1 - - 1 - - - 1 -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - 1 - 1 - - 1 - - - 1 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 1 - 1 - - 1 - - - 1 -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - 1 - 1 - - 1 - - - 1 -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 1 - 1 - - 1 - - - 1 -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 - 1 - - 1 - - - 1 -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - 1 - 1 - - 1 - - - 1 -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - 1 - 1 - - 1 - 1 -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 - 1 1 - - - 1
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - - - - 1 - - - - - -
10. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 - - - - - 1 - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
WAT GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 17 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - 4 P.G. Pel. Pemula

- 1 - - - - 4 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - 4 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - 4 P.G. Pel. Pemula
P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - 4 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - 4 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
- - 1 - - - 5 P.G.Pelaksana
- - 1 - - 5 P.G.Pelaksana
- - 1 - 5 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
2 P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 2 1 2 1 2 27 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 2 1 2 1 2 27 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 2 1 2 1 2 27 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 2 1 2 1 2 27 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 2 1 2 1 2 27 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - 1 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - 1 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 2 1 2 1 2 27 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 2 1 2 1 2 27 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 2 1 2 1 2 27 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - -
- - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 2 1 2 1 2 27 P.G.Penyelia
Ende, 30 Juni 2017

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - - - 1 - - - 1 - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - - - 1 - - 1 - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - - - 1 - - 1 - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - - - 1 - - 1 - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - - 1 - - 1 - -
kelompok Anak usia 0-5 tahun - - - 1 - - 1 - -
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 - - 1 - - - - - -
usia 6 - 14 tahun - - - - 1 -
usia 6 - 14 tahun - - - - - -
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) 1 - - - - - - - - -
anak usia 6-14 tahun - - - - - - 32 - - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - - - - - - 32 - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - - - - - 32 - - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - - - - - - 32 - - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - - - - - 32 - - -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - - - - - - 1 - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - - - - - 32 - - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - - - - - 1 - - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - - - - - - 32 - - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - - - - - - 32 - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - - - 32 -
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 2 - 1 2 - 2 2 2 1 - 2
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 2 - 1 2 - 2 2 2 1 - 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 2 - 1 2 - 2 2 2 1 - 2
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 2 2 - 1 2 - 2 2 2 1 - 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 2 2 - 1 2 - 2 2 2 1 - 2
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal bersama pada usia > 15 anun/masyarakat - - - - - - - - -
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat 1 - - - - - 1 - - - - 1
8. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy. - 1 - - 1 - - 1 - 1 - -
10. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 1 - - - - - 1 - - - - 1
asuhan kesehatan gigi dan mulut 2 2 - 1 2 - 2 2 2 1 - 2
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 - 1 1 - 1 - 1
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 2 2 - 1 2 - 2 2 2 1 - 2
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 2 2 - 1 2 - 2 2 2 1 - 2
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 2 2 - 1 2 - 2 2 2 1 - 2
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
AT GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 P.G. Pel. Pemula
- 1 1 - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula

- 1 1 - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula
- 1 1 - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula
- 1 1 - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula
P.G. Pel. Pemula
- 1 1 - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
- 1 1 - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
P.G.Pelaksana
- 1 - - 1 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
- - - - - 1 1 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 1 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 1 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
2 - 2 1 1 3 2 2 1 2 2 32 P.G.Pel.Lanjutan
2 - 2 1 1 3 2 2 1 2 2 32 P.G.Pel.Lanjutan
2 - 2 1 1 3 2 2 1 2 2 32 P.G.Pel.Lanjutan
2 - 2 1 1 3 2 2 1 2 2 32 P.G.Pel.Lanjutan
2 - 2 1 1 3 2 2 1 2 2 32 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - P.G.Pel.Lanjutan
- - 1 - - `1 - - - - 1 4 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - - - - 1 - - 1 - 7 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - P.G.Pel.Lanjutan
- - 1 - - - - - - - - 3 P.G.Pel.Lanjutan
2 - 2 1 1 3 2 2 1 2 2 32 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 1 - 1 - 8 P.G.Pel.Lanjutan
2 - 2 1 1 3 2 2 1 2 2 32 P.G.Pel.Lanjutan
2 - 2 1 1 3 2 2 1 2 2 32 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - -
- - 1 - - 1 - - 1 - 1 4 P.G.Pel.Lanjutan
2 - 2 1 1 3 2 2 1 2 2 32 P.G.Penyelia

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - 1 - - - - 1 - - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - 1 - - - 1 - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - 1 - - - 1 - - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - 1 - - - 1 - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - 1 - - - 1 - - -
kelompok Anak usia 0-5 tahun - 1 - - - 1 - - -
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - 1 1 - - - - - - -
usia 6 - 14 tahun - - - 1 - -
usia 6 - 14 tahun - - - - - -
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - - 1 - - - - - - -
anak usia 6-14 tahun - - 1 - - 2 - - - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - - 1 - - 2 - - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 - - 2 - - - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - - 1 - - 2 - - - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 - - 2 - - - -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - - - - - 1 - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - 1 - - 2 - - - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - - - - 1 - - - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - - 1 - - 2 - - - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - - 1 - - 2 - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - 1 2 - -
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 2 2 - 2 2 2 1 - - 2
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 2 2 - 2 2 2 1 - - 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 2 2 - 2 2 2 1 - - 2
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 2 1 2 2 - 2 2 2 1 - - 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 2 1 2 2 - 2 2 2 1 - - 2
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - - 1 - 1 - - - - - 1
8. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy. 1 - 1 - - - 1 - 1 - - -
10. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 - - - 1 - 1 - - - - - 1
asuhan kesehatan gigi dan mulut 2 1 2 2 - 2 2 2 1 - - 2
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 - 1 - - 1
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 2 2 - 2 2 2 1 - - 2
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 2 1 2 2 - 2 2 2 1 - - 2
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 2 1 2 2 - 2 2 2 1 - - 2
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
AT GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 P.G. Pel. Pemula
1 1 - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula

1 1 - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula
1 1 - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula
1 1 - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula
P.G. Pel. Pemula
1 1 - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
1 1 - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
P.G.Pelaksana
1 - - - 1 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
- - - - - 1 2 P.G.Pelaksana
- - 2 - - 2 - - 7 P.G.Pelaksana
- - 2 - - 2 - - 7 P.G.Pelaksana
- - 2 - - 2 - - 7 P.G.Pelaksana
- - 2 - - 2 - - 7 P.G.Pelaksana
- - 2 - - 2 - - 7 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - 1 - - - - - 2 P.G.Pelaksana
- - 2 - - 2 - - 7 P.G.Pelaksana
- - 1 - - - - - 2 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - 2 - - 2 - - 7 P.G.Pelaksana
- - 2 - - 2 - - 7 P.G.Pelaksana
- - 2 2 7 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
2 2 1 - 1 3 2 2 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
2 2 1 - 1 3 2 2 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
2 2 1 - 1 3 2 2 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
2 2 1 - 1 3 2 2 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
2 2 1 - 1 3 2 2 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - P.G.Pel.Lanjutan
- 1 - - - `1 - 1 - - 5 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - - - - 1 - - - 6 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - P.G.Pel.Lanjutan
- 1 - - - - - - - - 4 P.G.Pel.Lanjutan
2 2 1 - 1 3 2 2 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
1 1 - 1 - - 1 9 P.G.Pel.Lanjutan
2 2 1 - 1 3 2 2 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
2 2 1 - 1 3 2 2 2 1 32 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - -
- 1 - - - 1 - 1 - 1 4 P.G.Pel.Lanjutan
2 2 1 - 1 3 2 2 2 1 32 P.G.Penyelia

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : NOPEMBER 2015
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) 1 - 1 - - - - 1 1 - - - - - 1
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun 1 - 1 - - - - 1 1 - - - - - 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 1 - 1 - - - - 1 1 - - - - - 1
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun 1 - 1 - - - - 1 1 - - - - - 1
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) 1 - 1 - - - - 1 1 - - - - - 1
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi 1 1 - - - - 1 1 - - - - - -
kelompok Anak usia 0-5 tahun 1 - 1 - - - - 1 1 - - - - - 1
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - - - - - - -
usia 6 - 14 tahun - - - - - - - -
usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - -
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - - - 1 - - - - -
anak usia 6-14 tahun - 1 - - 1 - - - - - - - - - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - 1 - - 1 - - - - - - - - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 1 - - 1 - - - - - - - - - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - 1 - - 1 - - - - - - - - - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 1 - - 1 - - - - - - - - - -
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama kelompok usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
7. Melakukan Scallinp supra gingiva - - - - - - - - - - - - - - -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - - - - - - - - - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 - - 1 - - - - - - - - - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - - - - - - - - - - - - - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - 1 - - - - - - - - - - - - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - 1 - - 1 - - - - - - - - - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - 1 - - 1 - - - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 - 1 - - - - - -
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 1 1 1 2 2 - 2 2 1 1 2 1 - 2
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 1 1 1 2 2 - 2 2 1 1 2 1 - 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 1 1 1 2 2 - 2 2 1 1 2 1 - 2
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat - 1 1 1 2 2 - 2 2 1 1 2 1 - 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T - 1 1 1 2 2 - 2 2 1 1 2 1 - 2
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - - - 1 - - - - - - - - -
8. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy. - - - - 1 - - - - - - - - -
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi - - - - 1 - - - - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut - 1 1 1 2 2 - 2 2 1 1 2 1 - 2
asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - - - - - - - - - - - -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat - 1 1 1 2 2 - 2 2 1 1 2 1 - 2
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. - 1 1 1 2 2 - 2 2 1 1 2 1 - 2
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - - - 1 - 1 - 1 1 - - 1 - - 1
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan - 1 1 1 2 2 - 2 2 1 1 2 1 - 2
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
TERAMPIL
GAL
JML PELAKSANA
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula
P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
- 1 - 1 - - - 1 - - - 5 P.G.Pelaksana
- 1 - 1 - - - 1 - - - 5 P.G.Pelaksana
- 1 - 1 - - - 1 - - - 5 P.G.Pelaksana
- 1 - 1 - - - 1 - - - 5 P.G.Pelaksana
- 1 - 1 - - - 1 - - - 5 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - - - 1 P.G.Pelaksana
- 1 - 1 - - - 1 - - - 5 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - 1 P.G.Pelaksana
- 1 - 1 - - - 1 - - - 5 P.G.Pelaksana
- 1 - 1 - - - 1 - - - 5 P.G.Pelaksana
4 1 - 2 - 9 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
2 P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
1 2 1 2 1 1 1 - 2 3 32 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 1 2 1 1 1 - 2 3 32 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 1 2 1 1 1 - 2 3 32 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 1 2 1 1 1 - 2 3 32 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 1 2 1 1 1 - 2 3 32 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - 1 1 3 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - 1 - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 1 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 1 1 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 1 2 1 1 1 - 2 3 32 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - 1 - - 3 4 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 1 2 1 1 1 - 2 3 32 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 1 2 1 1 1 - 2 3 32 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 - 1 - 1 - - - 9 P.G.Pel.Lanjutan
1 2 1 2 1 1 1 - 2 3 32 P.G.Penyelia

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : NOPEMBER 2017
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
* Melakukan Sterilisasi peralatan kesehatan gigi (Hand Instrumen) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - 1 - 1 - - - - 1 1 - - - - 1
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - 1 - 1 - - - - 1 1 - - - - 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - 1 - 1 - - - - 1 1 - - - - 1
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - 1 - 1 - - - - 1 1 - - - - 1
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - 1 - 1 - - - - 1 1 - - - - 1
7. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi - 1 1 - - - - 1 1 - - - - -
kelompok Anak usia 0-5 tahun - 1 - 1 - - - - 1 1 - - - - 1
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - - - - - - -
usia 6 - 14 tahun - - - - - - - -
usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - -
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - - - 1 - - - - -
anak usia 6-14 tahun - - 1 - 1 - - - - - - - - - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - - 1 - 1 - - - - - - - - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 - 1 - - - - - - - - - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - - 1 - 1 - - - - - - - - - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 - 1 - - - - - - - - - -
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama kelompok usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
7. Melakukan Scallinp supra gingiva - - - - - - - - - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - 1 - 1 - - - - - - - - - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - - - - - - - - - - - - - -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - 1 - - - - - - - - - - - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - - 1 - 1 - - - - - - - - - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - - 1 - 1 - - - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 - 1 - - - - - -
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 1 1 2 2 1 - 2 - 1 2 1 - 2
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 1 1 2 2 1 - 2 - 1 2 1 - 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyara 1 - 1 1 2 2 1 - 2 - 1 2 1 - 2
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 1 - 1 1 2 2 1 - 2 - 1 2 1 - 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 1 - 1 1 2 2 1 - 2 - 1 2 1 - 2
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - - - 1 - - - - - - - - -
8. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy. - - - - 1 - - - - - - - - -
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi - - - - 1 - - - - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 - 1 1 2 2 1 - 2 1 2 1 - 2
asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - - - - - - - - - - - -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 1 1 2 2 1 - 2 - 1 2 1 - 2
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 - 1 1 2 2 1 - 2 - 1 2 1 - 2
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi 1 - - - - 1 - - 1 - - 1 - - 1
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 1 - 1 1 2 2 1 - 2 - 1 2 1 - 2
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
I TERAMPIL
GAL
JML PELAKSANA
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula
P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - - P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
1 - - 1 - - 1 - - - - 5 P.G.Pelaksana
1 - - 1 - - 1 - - - - 5 P.G.Pelaksana
1 - - 1 - - 1 - - - - 5 P.G.Pelaksana
1 - - 1 - - 1 - - - - 5 P.G.Pelaksana
1 - - 1 - - 1 - - - - 5 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - 1 - - - - - - 1 P.G.Pelaksana
1 - - 1 - - 1 - - - - 5 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - 1 P.G.Pelaksana
1 - - 1 - - 1 - - - - 5 P.G.Pelaksana
1 - - 1 - - 1 - - - - 5 P.G.Pelaksana
1 1 - 1 - 5 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
2 P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 2 1 1 - 2 1 3 30 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 2 1 1 - 2 1 3 30 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 2 1 1 - 2 1 3 30 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 2 1 1 - 2 1 3 30 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 2 1 1 - 2 1 3 30 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - 1 - 1 3 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - 1 - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 1 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 1 1 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 2 1 1 - 2 1 3 30 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - 1 3 4 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 2 1 1 - 2 1 3 30 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 2 1 1 - 2 1 3 30 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 - - - 1 - 8 P.G.Pel.Lanjutan
2 1 1 2 1 1 - 2 1 3 30 P.G.Penyelia

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - 1 - - - - - - - 1 - 1 - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - 1 - - - - - - 1 - 1 - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - 1 - - - - - - 1 - 1 - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - 1 - - - - - - 1 - 1 - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - 1 - - - - - - 1 - 1 - -
kelompok Anak usia 0-5 tahun - 1 - - - - - - 1 - 1 - -
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - - -
usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - - -
usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - - -
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - - - - 1 - - - - - - - -
anak usia 6-14 tahun - - 1 - 1 1 - - - 1 - - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - - 1 - 1 1 - - - 1 - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 - 1 1 - - - 1 - - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - - 1 - 1 1 - - - 1 - - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 - 1 1 - - - 1 - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - 1 - 1 1 - - - 1 - - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - - 1 - 1 1 - - - 1 - - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - - 1 - 1 1 1 -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - 1 - 1 1 - - - 1 - - -
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 1 - 1 2 - - 1 - 3 1 1 -
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 1 - 1 2 - - 1 - 3 1 1 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 1 - 1 2 - - 1 - 3 1 1 -
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 1 2 1 - 1 2 - - 1 - 3 1 1 -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 1 2 1 - 1 2 - - 1 - 3 1 1 -
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal bersama pada usia > 15 anun/masyarakat - 2 - - - 2 - - - - - -
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - - - `1 - -
8. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy. - - - - - - - - - - - - - -
10. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 - - - - 1 - - 1 - - - - -
11. Menerirna konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 2 1 - 1 2 - - 1 - 3 1 1 -
asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - 1 - - - - - - 1 - -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 1 2 1 - 1 2 - - 1 - 3 1 1 -
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 2 1 - 1 2 - - 1 - 3 1 1 -
15. Melakukan tugas limpah berupa : - - - - - - - - - - - - - -
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi 1 - 1 - - - - - - - 1 - 1 -
Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien -
* Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 1 2 1 - 1 2 - - 1 - 3 1 1 -
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
GI TERAMPIL
ANGGAL
JML PELAKSANA
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula
P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 P.G.Pelaksana
- - - - - 1 - - - 2 P.G.Pelaksana
- 1 - - 1 - 1 - - - - 7 P.G.Pelaksana
- 1 - - 1 - 1 - - - - 7 P.G.Pelaksana
- 1 - - 1 - 1 - - - - 7 P.G.Pelaksana
- 1 - - 1 - 1 - - - - 7 P.G.Pelaksana
- 1 - - 1 - 1 - - - - 7 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - 1 - 1 - - - - 2 P.G.Pelaksana
- 1 - - 1 - 1 - - - - 7 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- 1 - - 1 - 1 - - - - 7 P.G.Pelaksana
1 - - 1 - 1 - - - - 7 P.G.Pelaksana
- 1 - 1 - 1 - - 7 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
3 2 1 2 - 1 1 1 1 1 1 1 28 P.G.Pel.Lanjutan
3 2 1 2 - 1 1 1 1 1 1 1 28 P.G.Pel.Lanjutan
3 2 1 2 - 1 1 1 1 1 1 1 28 P.G.Pel.Lanjutan
3 2 1 2 - 1 1 1 1 1 1 1 28 P.G.Pel.Lanjutan
3 2 1 2 - 1 1 1 1 1 1 1 28 P.G.Pel.Lanjutan
2 - 2 - - - 1 1 - - - 8 P.G.Pel.Lanjutan
`1 - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 1 3 P.G.Pel.Lanjutan
3 2 1 2 - 1 1 1 1 1 1 1 28 P.G.Pel.Lanjutan
3 - - - - - - 1 1 - - - 7 P.G.Pel.Lanjutan
3 2 1 2 - 1 1 1 1 1 1 1 28 P.G.Pel.Lanjutan
3 2 1 2 - 1 1 1 1 1 1 1 28 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - -
1 - 1 - - 1 1 - 1 1 1 - 10 P.G.Pel.Lanjutan
3 2 1 2 - 1 1 1 1 1 1 1 28 P.G.Penyelia

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) 1 - - - - - - - - 1 - - - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun 1 - - - - - - - 1 - - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 1 - - - - - - - 1 - - - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun 1 - - - - - - - 1 - - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) 1 - - - - - - - 1 - - - -
kelompok Anak usia 0-5 tahun 1 - - - - - - - 1 - - - -
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - - -
usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - - -
usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - - -
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - - - - 1 - - - - - - - -
anak usia 6-14 tahun - 1 - - 1 - - 1 - 1 - - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - 1 - - 1 - - 1 - 1 - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 1 - - 1 - - 1 - 1 - - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - 1 - - 1 - - 1 - 1 - - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 1 - - 1 - - 1 - 1 - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 - - 1 - - 1 - 1 - - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - 1 - - 1 - - 1 - 1 - - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - 1 - - 1 1 1 - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 - - 1 - - 1 - 1 - -
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 1 - 1 2 - 1 - - 3 1 1 -
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 1 - 1 2 - 1 - - 3 1 1 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 1 - 1 2 - 1 - - 3 1 1 -
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 2 1 1 - 1 2 - 1 - - 3 1 1 -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 2 1 1 - 1 2 - 1 - - 3 1 1 -
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal bersama pada usia > 15 anun/masyarakat 2 - - - - 2 - - - - - -
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - - - `1 - - -
8. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy. - - - - - - - - - - - - - -
10. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 - - - - 1 - 1 - - - 1 - -
11. Menerirna konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 2 1 1 - 1 2 - 1 - - 3 1 1 -
asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - 1 - - - - - - - - -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 1 - 1 2 - 1 - - 3 1 1 -
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 2 1 1 - 1 2 - 1 - - 3 1 1 -
15. Melakukan tugas limpah berupa : - - - - - - - - - - - - - -
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - 1 1 - - - - - - - 1 - 1 -
Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien -
* Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 2 1 1 - 1 2 - 1 - - 3 1 1 -
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
GI TERAMPIL
ANGGAL
JML PELAKSANA
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 P.G. Pel. Pemula
1 - - - - - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula

1 - - - - - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula
1 - - - - - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula
1 - - - - - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula
P.G. Pel. Pemula
1 - - - - - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
1 - - - - - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 P.G.Pelaksana
- - - - - - 1 - - 2 P.G.Pelaksana
- - 1 - 1 - - 1 - - - 7 P.G.Pelaksana
- - 1 - 1 - - 1 - - - 7 P.G.Pelaksana
- - 1 - 1 - - 1 - - - 7 P.G.Pelaksana
- - 1 - 1 - - 1 - - - 7 P.G.Pelaksana
- - 1 - 1 - - 1 - - - 7 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - 1 - - 1 - - - 2 P.G.Pelaksana
- - 1 - 1 - - 1 - - - 7 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - 1 - 1 - - 1 - - - 7 P.G.Pelaksana
1 - 1 - - 1 - - - 7 P.G.Pelaksana
- - 1 1 - - 1 - - 7 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
1 3 2 1 1 1 2 1 1 1 1 - 28 P.G.Pel.Lanjutan
1 3 2 1 1 1 2 1 1 1 1 - 28 P.G.Pel.Lanjutan
1 3 2 1 1 1 2 1 1 1 1 - 28 P.G.Pel.Lanjutan
1 3 2 1 1 1 2 1 1 1 1 - 28 P.G.Pel.Lanjutan
1 3 2 1 1 1 2 1 1 1 1 - 28 P.G.Pel.Lanjutan
- 2 - - 2 - 1 1 - - 8 P.G.Pel.Lanjutan
`1 - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - 1 - - - - - - - 4 P.G.Pel.Lanjutan
1 3 2 1 1 1 2 1 1 1 1 - 28 P.G.Pel.Lanjutan
1 3 - - 1 - - - 1 1 - - 8 P.G.Pel.Lanjutan
1 3 2 1 1 1 2 1 1 1 1 - 28 P.G.Pel.Lanjutan
1 3 2 1 1 1 2 1 1 1 1 - 28 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - -
- 1 - 1 - 1 - 1 - 1 1 - 10 P.G.Pel.Lanjutan
1 3 2 1 1 1 2 1 1 1 1 - 28 P.G.Penyelia

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - 1 - 2 - - - 1 -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - 1 - 2 - - - 1 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - 1 - 2 - - - 1 -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - 1 - 2 - - - 1 -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - 1 - 2 - - - 1 -
kelompok Anak usia 0-5 tahun - 1 - 2 - - - 1 -
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 - - 1 - - - - -
usia 6 - 14 tahun - - - - - - 1 - -
usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - -
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) 1 - - - - 1 - - -
anak usia 6-14 tahun 1 - - - - 56 64 - 1 - 1 - 43
2. Melakukan pemeriksaan OHlS 1 - - - - 56 64 - 1 - 1 - 43
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 1 - - - - 56 64 - 1 - 1 - 43
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN 1 - - - - 56 64 - 1 - 1 - 43
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 1 - - - - 56 64 - 1 - 1 - 43
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - - - - - 6 5 - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 - - - - 56 64 - 1 - 1 - 43
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - - - - 6 4 - - - - - 7
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn 1 - - - - 56 64 - 1 - 1 - 43
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum 1 - - - - 56 64 - 1 - 1 - 43
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 - - - - 56 64 - 1 - 1 43
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 1 - 1 - - 1 1 1 - 1
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 1 - 1 - - 1 1 1 - 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 1 - 1 - - 1 1 1 - 1
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 2 1 1 - 1 - - 1 1 1 - 1
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 2 1 1 - 1 - - 1 1 1 - 1
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat 1 - - - - - - - - - - -
10. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 - - - - 1 - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 2 1 1 - 1 - - 1 1 1 - 1
asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - 1 - - 1 - - -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 2 1 1 - 1 - - 1 1 1 - 1
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 2 1 1 - 1 - - 1 1 1 - 1
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 2 1 1 - 1 - - 1 1 1 - 1
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula

- 1 - - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula
P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
- 1 - - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - - 1 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 1 P.G.Pelaksana
- 1 - - - - - - 1 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 P.G.Pelaksana
1 - - 1 1 - - - 4 P.G.Pelaksana
- - - 2 - 74 2 - - - - 243 P.G.Pelaksana
- - - 2 - 74 2 - - - - 243 P.G.Pelaksana
- - - 2 - 74 2 - - - - 243 P.G.Pelaksana
- - - 2 - 74 2 - - - - 243 P.G.Pelaksana
- - - 2 - 74 2 - - - - 243 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - 11 P.G.Pelaksana
- -
- - - 2 - 74 2 - - - - - 243 P.G.Pelaksana
- - - - - 6 - - - - - - 23 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - 2 - 74 2 - - - - 243 P.G.Pelaksana
- - - 2 - 74 2 - - - - - 244 P.G.Pelaksana
- - - 2 74 2 - - - 243 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
1 - 2 1 1 1 2 - - 1 1 - 16 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 2 1 1 1 2 - - 1 1 - 16 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 2 1 1 1 2 - - 1 1 - 16 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 2 1 1 1 2 - - 1 1 - 16 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 2 1 1 1 2 - - 1 1 - 16 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - 1 - - - - - - - - - 1 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 1 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 2 1 1 1 2 - 1 1 - 16 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 2 1 1 1 2 - 1 1 - 16 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 2 1 1 1 2 - 1 1 - 16 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 2 1 1 1 2 - 1 1 - 16 P.G.Penyelia

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - 2 - - - 1 - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - 2 - - - 1 - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - 2 - - - 1 - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - 2 - - - 1 - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - 2 - - - 1 - -
kelompok Anak usia 0-5 tahun - 2 - - - 1 - -
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - 1 1 - - - - -
usia 6 - 14 tahun - - - - 1 - - -
usia 6 - 14 tahun - - - - - - - -
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - - 1 - - - 1 -
anak usia 6-14 tahun - - 1 - 56 64 1 - - 1 - 43
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - - 1 - 56 64 1 - - 1 - 43
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 - 56 64 1 - - 1 - 43
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - - 1 - 56 64 1 - - 1 - 43
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - 1 - 56 64 1 - - 1 - 43
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - - - - 6 5 - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - 1 - 56 64 1 - - 1 - 43
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn - - - - 6 4 - - - - - 7
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - - 1 - 56 64 1 - - 1 - 43
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - - 1 - 56 64 1 - - 1 - 43
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - 1 - 56 64 1 - - 1 43
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 2 1 - 1 1 - 1 -
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 2 1 - 1 1 - 1 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 2 1 - 1 1 - 1 -
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 1 - 2 1 - 1 1 - 1 -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 1 - 2 1 - 1 1 - 1 -
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - 1 - - - - - - -
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi - - - - - - - - - -
10. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 - - - 1 - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 - 2 1 - 1 1 - 1 -
asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - 1 - 1 - - - -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 1 - 2 1 - 1 1 - 1 -
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 1 - 2 1 - 1 1 - 1 -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 1 - 2 1 - 1 1 - 1 -
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 P.G. Pel. Pemula
1 1 - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula

1 1 - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula
1 1 - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula
1 1 - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula
P.G. Pel. Pemula
1 1 - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
1 1 - - - - - 5 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - 2 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
- - - - - - - 1 P.G.Pelaksana
1 - - - - - - 1 P.G.Pelaksana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 P.G.Pelaksana
- - 1 - 1 - - 4 P.G.Pelaksana
- - 1 - 74 - 2 - - - 243 P.G.Pelaksana
- - 1 - 74 - 2 - - - 243 P.G.Pelaksana
- - 1 - 74 - 2 - - - 243 P.G.Pelaksana
- - 1 - 74 - 2 - - - 243 P.G.Pelaksana
- - 1 - 74 - 2 - - - 243 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 11 P.G.Pelaksana
-
- - 1 - 74 - - 2 - - - 243 P.G.Pelaksana
- - - - 6 - - - 1 - - 24 P.G.Pelaksana
- - - - - - - 1 - - 1 P.G.Pelaksana
- - 1 - 74 - 2 1 - - 244 P.G.Pelaksana
- - 1 - 74 - - 2 1 - - 244 P.G.Pelaksana
- - 1 74 - 2 1 - 244 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
- 2 1 1 2 - 1 - 1 1 - 16 P.G.Pel.Lanjutan
- 2 1 1 2 - 1 - 1 1 - 16 P.G.Pel.Lanjutan
- 2 1 1 2 - 1 - 1 1 - 16 P.G.Pel.Lanjutan
- 2 1 1 2 - 1 - 1 1 - 16 P.G.Pel.Lanjutan
- 2 1 1 2 - 1 - 1 1 - 16 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 - - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 1 P.G.Pel.Lanjutan
- 2 1 1 2 1 - 1 1 - 16 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
- 2 1 1 2 1 - 1 1 - 16 P.G.Pel.Lanjutan
- 2 1 1 2 1 - 1 1 - 16 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- 2 1 1 2 1 - 1 1 - 16 P.G.Penyelia

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - - - 1 - 2 - - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - - - 1 - 2 - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - - - 1 - 2 - - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - - - 1 - 2 - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - - 1 - 2 - - -
kelompok Anak usia 0-5 tahun - - - 1 - 2 - - -
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - - - - - 1 1 - -
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
usia 6 - 14 tahun - - - - - 1 - - -
usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - 1
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair ) - - 1 - - - - - -
anak usia 6-14 tahun - - - - - - - - - 32 - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - - - - - - - - - 32 - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - 32 - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - - - - - - - - - 32 - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - 32 - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - - - - - - - - 32 - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - - - - - - - - - 32 - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - - - - - - - - - 32 - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - - - - - - - - 32 - -
* Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi - 1
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - - - - - - - - - - - -
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - - - - - - - - - - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - - - - - - - - - - - -
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat - - - - - - - - - - - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T - - - - - - - - - - - -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat - - - - - - - - - - - -
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. - - - - - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan - - - - - - - - - - -
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula
P.G. Pel. Pemula
- - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
- - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
1 1 1 15 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
- - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
- - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
- - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
- - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
- - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
- - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
- - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
- - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
- - - - - - 32 P.G.Pelaksana
1 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
- -
- - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
1 - 1 - - - - - - - - 2 P.G.Penyelia

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) 1 - - - - - 2 - - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun 1 - - - - - 2 - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 1 - - - - - 2 - - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun 1 - - - - - 2 - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) 1 - - - - - 2 - - -
kelompok Anak usia 0-5 tahun 1 - - - - - 2 - - -
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun - - - - - - 1 1 - -
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
usia 6 - 14 tahun - - - - - 1 1 - - -
usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - 1 1
anak usia 6-14 tahun - - - - - - - - - - - 32 -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - - - - - - - - - - - 32 -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - - - 32 -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - - - - - - - - - - - 32 -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - - - - - - - - - - - 32 -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - - - - - - - - - - 32 -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - - - - - - - - - - - 32 -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - - - - - - - - - - - 32 -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - - - - - - - - - - - 32 -
* Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi - 1
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - - - - - - - - - - - - -
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - - - - - - - - - - - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - - - - - - - - - - - - -
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat - - - - - - - - - - - - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T - - - - - - - - - - - - -
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - - - - - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - - - - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - - - - - - - - - -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat - - - - - - - - - - - - -
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. - - - - - - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan - - - - - - - - - - - -
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula
P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - 3 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
- - - - - - - 2 P.G.Pelaksana
- - - - - - - 2 P.G.Pelaksana
- - - - - - - 2 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
- - - - - - - 1 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
- - - - - - - 32 P.G.Pelaksana
1 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
- -
- - - - - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- 1 1 - - - - - - - - - 2 P.G.Penyelia

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : JULI 2015
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) 1 - - - - 1 - - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun 1 - - - - 1 - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 1 - - - - 1 - - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun 1 - - - - 1 - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) 1 - - - - 1 - - -
kelompok Anak usia 0-5 tahun 1 - - - - 1 - - -
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1
usia 6 - 14 tahun
usia 6 - 14 tahun
anak usia 6-14 tahun - 1 - 1 - 1 - - - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS - 1 - 1 - 1 - - - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 1 - 1 - 1 - - - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN - 1 - 1 - 1 - - - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun - 1 - 1 - 1 - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 - 1 - 1 - - - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn - 1 - 1 - 1 - - - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum - 1 - 1 - 1 - - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun - 1 - 1 - 1 - - - -
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 - 1 3 - 1 2 - - 2
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 - 1 3 - 1 2 - - 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat 2 - 1 3 - 1 2 - - 2
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat 2 - 1 3 - 1 2 - - 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 2 - 1 3 - 1 2 - - 2
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal bersama pada usia > 15 anun/masyarakat 2 - 1 3 - 1 2 - - 2
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - - - -
8. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy. - 1 - - 1 - -
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi - - - - -
10. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 2 - 1 3 - 1 2 - - 2
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat 2 - 1 3 - 1 2 - - 2
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. 2 - 1 3 - 1 2 - - 2
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi 1 - - - - - 1 - - 1
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 2 - 1 3 - 1 2 - - 2
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
AT GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 20 P.G. Pel. Pemula
- 1 1 - - - 4 P.G. Pel. Pemula

- 1 1 - - - 4 P.G. Pel. Pemula
- 1 1 - - - 4 P.G. Pel. Pemula
- 1 1 - - - 4 P.G. Pel. Pemula
P.G. Pel. Pemula
- 1 1 - - - 4 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
- 1 1 - - - 4 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
1 P.G.Pelaksana
1 1 1 4 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
- 1 - 1 - - 5 P.G.Pelaksana
- - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
3 - 1 2 1 - 16 P.G.Pel.Lanjutan
- - 1 1 - 4 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - 1 - - 4 P.G.Pel.Lanjutan
3 - 1 2 1 - 16 P.G.Penyelia
Ende, 31 Juli 2015

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
BULAN : JULI 2017
NIP : 19760124 199703 2 001
TAN G GAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) - - 2 - - 2 - 1 - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun - - 2 - - 2 - 1 - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah - - 2 - - 2 - 1 - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T an& usia sekolah usia 0-5 Tahun - - 2 - - 2 - 1 - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) - - 2 - - 2 - 1 - -
kelompok Anak usia 0-5 tahun - - 2 - - 2 - 1 - -
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1
usia 6 - 14 tahun
usia 6 - 14 tahun
anak usia 6-14 tahun 1 - - 1 - - 2 27 - -
2. Melakukan pemeriksaan OHlS 1 - - 1 - - 2 27 - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 1 - - 1 - - 2 27 - -
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN 1 - - 1 - - 2 27 - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun 1 - - 1 - - 2 27 - -
8. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 - - - - - - 1 2 - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 - - 1 - - 2 27 - -
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn 1 - - 1 - - 2 27 - -
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum 1 - - 1 - - 2 27 - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 - - 1 - - 2 27 - -
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 1 - 3 - 2 - 1 - -
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 1 - 3 - 2 - 1 - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat - 1 - 3 - 2 - 1 - -
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat - 1 - 3 - 2 - 1 - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T - 1 - 3 - 2 - 1 - -
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal bersama pada usia > 15 anun/masyarakat - 1 - 3 - 2 - 1 - -
7.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat - - - - - - -
8. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy. - 1 - - - - 1 - -
10. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 - - - - - - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut - 1 - 3 - 2 - 1 - -
13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat - 1 - 3 - 2 - 1 - -
14. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus. - 1 - 3 - 2 - 1 - -
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi - - - - - 1 - - - -
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan - 1 - 3 - 2 - 1 - -
Mengetahui

Nip. 19690702 200502 2 002
AT GIGI TERAMPIL
TAN G GAL
JML PELAKSANA
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 P.G. Pel. Pemula
- 1 1 - - - - 1 - - - 8 P.G. Pel. Pemula

- 1 1 - - - - 1 - - - 8 P.G. Pel. Pemula
- 1 1 - - - - 1 - - - 8 P.G. Pel. Pemula
- 1 1 - - - - 1 - - - 8 P.G. Pel. Pemula
P.G. Pel. Pemula
- 1 1 - - - - 1 - - - 8 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
- 1 1 - - - - 1 - - - 8 P.G. Pel. Pemula

P.G. Pel. Pemula
1 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
0 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
- - - - - - - - 1 - - 2 P.G.Pelaksana
- 27 23 1 32 - - - 2 42 - 158 P.G.Pelaksana
- 27 23 1 32 - - - 2 42 - 158 P.G.Pelaksana
- 27 23 1 32 - - - 2 42 - 158 P.G.Pelaksana
- 27 23 1 32 - - - 2 42 - 158 P.G.Pelaksana
- 27 23 1 32 - - - 2 42 - 158 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - - P.G.Pelaksana
- 1 2 - 2 - - - - 3 - 11 P.G.Pelaksana
- 27 23 1 32 - - - 2 42 - 158 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- - - - - - - - - - 0 P.G.Pelaksana
- 27 23 1 32 - - - 2 42 - 158 P.G.Pelaksana
- 27 23 1 32 - - - 2 42 - 158 P.G.Pelaksana
- 27 23 1 32 - - - 2 42 - 158 P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
P.G.Pelaksana
0 P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
P.G.Pel.Lanjutan
3 - 1 - 1 1 2 - 1 - - 16 P.G.Pel.Lanjutan
3 - 1 - 1 1 2 - 1 - - 16 P.G.Pel.Lanjutan
3 - 1 - 1 1 2 - 1 - - 16 P.G.Pel.Lanjutan
3 - 1 - 1 1 2 - 1 - - 16 P.G.Pel.Lanjutan
3 - 1 - 1 1 2 - 1 - - 16 P.G.Pel.Lanjutan
3 - 1 - 1 1 2 - 1 - - 16 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - 1 - 1 - - - - - - 4 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - - - - - 0 P.G.Pel.Lanjutan
3 - 1 - 1 1 2 - 1 - - 16 P.G.Pel.Lanjutan
- - - - - 1 - - 1 - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
3 - 1 - 1 1 2 - 1 - - 16 P.G.Pel.Lanjutan
3 - 1 - 1 1 2 - 1 - - 16 P.G.Pel.Lanjutan
1 - - - - - - - - - - 2 P.G.Pel.Lanjutan
3 - 1 - 1 1 2 - 1 - - 16 P.G.Penyelia
Ende, 31 Juli 2017

Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP : 19760124 199703 2 001
NIP : 19760124 199703 2 001
N BULAN
O
KEGIATAN
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
9. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kes. Gigi dan mulut - - 9 - - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 2 2 2 2 2 2 2
anak usia 6 - 14 tahun 5 15 4
dan mulut pada anak usia 6 - 14 tahun 2 2 2 2 2 2 2
6 - 14 tahun 12 7 32 5 6 5 5 32 243 7 5 32
6 - 14 tahun - - - - - - - - - - - -
7. Melakukan Scalling supra gingiva - - - - - - - 2 - - -
8. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang deraiat 2 2 1 1 2 - 2 2 1 1 1 2 1
pelayanan asuhan kes. gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn 2 - - - - - - - - - - -
11. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn 12 7 32 5 6 5 5 32 243 7 5 32
15. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kes. gigi dan mulut - 1 - - - - 10 - 6 1 9 -
dan mulut pada kelornpok usia > 15 tahu/masyarakat 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
kelornpok usia > I5 tahu/masyarakat 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masy 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masy. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
tanun/masyarakat - - - - - - - - - - - -
7.Melakukan Scalling supra gingiva pd kelornpok usia > 15 thn/masy. 2 2 2 4 2 1 1 - 1 1 2 5
8. Melakukan penambalan sementara pd kelornpok usia > 15 thn.masy. 3 2 1 - - - - - 1 -
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi 1 2 1 1 1 1 - 1 1 2 2 1
10. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 1 0
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 5 2 1 nn 4 4 - 2 1 1 4
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi 1 1 1 1 1 2 - 1 1

* Tingkat Internasional/Nasional sebagai:
Anggota aktif
TOTAL
Mengetahui Ende, 31 Desember 2015
Kepala Puskesmas Rukun Lima Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

dr.Nining Julie Astuty NIP: 19760124 199703 2 001
Nip. 19690702 200502 2 002
PELAKSANA
Jumlah PAK





0 P.G.Pelaksana
0 0 P.G.Pelaksana



18.8593
0.35 Semua jenjang

0.35
19.2093
Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP: 19760124 199703 2 001
NIP : 19760124 199703 2 001
N BULAN
O
KEGIATAN
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
9. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kes. Gigi dan mulut - - 9 - - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 2 2 2 2 2 2 2
anak usia 6 - 14 tahun 5 15 4
6 - 14 tahun 12 7 121 5 6 5 158 32 243 7 5 32
6 - 14 tahun - - - - - - - - - - - -
7. Melakukan Scalling supra gingiva - - - - - - 2 - - -
8. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang deraiat 2 2 1 10 2 - 2 4 1 1 1 2 1
pelayanan asuhan kes. gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn 2 - 5 - - - 4 - - - - -
11. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn 12 7 121 5 6 5 158 32 243 7 5 32
15. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kes. gigi dan mulut - 1 8 - - - 10 - 6 1 9 -
dan mulut pada kelornpok usia > 15 tahu/masyarakat 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masy 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masy. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
tanun/masyarakat - - - - - - - - - - - -
7.Melakukan Scalling supra gingiva pd kelornpok usia > 15 thn/masy. 2 2 2 4 2 1 1 - 1 1 2 5
8. Melakukan penambalan sementara pd kelornpok usia > 15 thn.masy. 3 2 1 - - - - - 1 -
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi 1 2 1 1 1 1 - 1 1 2 2 1
10. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 1 0
asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 5 2 1 1 4 4 - 2 1 1 4
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi 1 1 1 1 1 2 - 1 1

* Tingkat Internasional/Nasional sebagai:
Anggota aktif
TOTAL
Mengetahui Ende, 31 Desember 2017
Kepala Puskesmas Rukun Lima Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

dr.Nining Julie Astuty NIP: 19760124 199703 2 001
Nip. 19690702 200502 2 002
PELAKSANA
Jumlah PAK





0 P.G.Pelaksana
0 0 P.G.Pelaksana



21.5228
0.35 Semua jenjang

0.35
21.8728
Yang Membuat
( Selvi Sada Wea )

NIP: 19760124 199703 2 001
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT GIGI TERAMPIL
MASA PENILAIAN : JANUARI 2014 S/D DESEMBER 2017

1 NAMA : SELVI SADA WEA
2 NIP : 19760124 199703 2 0
3 NOMOR SERI KARPEG : L 056696
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : ENDE, 24 JANUARI
5 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA : SPRG
7 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : III/B
8 JABATAN PERAWAT GIGI : PELAKSANA LANJ
9 MASA KERJA GOLONGAN : LAMA
: BARU
10 UNIT KERJA :
ANGKA KR
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
PENGUSUL
UNSUR UTAMA LAMA
1 2 3
Persiapan pelayanan asuhan Kesehatan Gigi dan mulut pada kelompok anak
usia 0-5 tahun (pras-ekolah)
* Melakukan Sterilisasi peralatan kesehatan gigi (Hand Instrumen)

Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 0-5 tahun
(pra-sekolah)
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah)
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun (pra-sekolah)
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T anak usia sekolah usia 0-5 Tahun
(pra-sekolah)
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 0-5 Tahun
(pra-sekolah)
kesehatagigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah)
8. Melakukan pencatatan dan pelaporan pel. Asuhan kes. gigi dan mulut
Anak usia 0-5 tahun

1. Menyusun Rencana keja penyuluhan pel. Asuhan kes. gigi dan mulut
anak usia 6 - 14 tahun

anak usia 6 - 14 tahun
3. Menyusun materi penyuluhan pel. asuhan kes. Gigi dan mulut
pada anak usia 6 - 14 tahun
4. Membuat alat peraga penyuluhan asuhan kes. Gigi dan dan mulut
pada anak usia 6 - 14 tahun
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair)
Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan mulut
pada anak usia 6-14 tahun
1. Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kes. Gigi dan mulut kelompok
Anak usia 6-14 tahun
2. Melakukan pemeriksaan OHlS
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun

4. Melakukan pemeriksaan CPlTN
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun
7. Melakukan Scalling supra gingiva
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn
12. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn
13. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik
gigi dan mulut dasar umum
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun
Persiapan Pel. Asuhan Kes. gigi dan Mulut pada kelomopok
2. Menyusun materi penyuluhan kes. gigi dan mulut pada kelornpok
usia > I5 tahu/masyarakat

3. Membuat alat peraga penyuluhan kes. gigi dan mulut pada kelornpok
usia > I5 tahu/masyarakat
Pelaksanan pel. asuhan kes. gigi dan mulut pada kelompok
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat

3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok
usia > 15 tahun/masyarakat

4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal bersama
pada usia > 15 tahun/masyarakat
7. Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok
usia > 15 thn/masyarakat
8. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy.
9. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi
pelayanan asuhan kes. gigi dan mulut
12. Menerima konsultasi dengan/dari tenaga kes. lainnya tentang
pelayanan asuhan kes. gigi dan mulut

13. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat
14 .Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi
dan mulut dasar khusus
* Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi
JUMLAH
TOTAL
LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI:

1. Foto copy ijasah dan transkrip nilai
2. SK Pangkat Terakir
3. Surat Pernyataan
4. Dupak
5. Laporan Bulanan
6. Laporan Harian
CATATAN ATASAN LANGSUNG:
CATATAN KETUA TIM PENILAI:

KA KREDIT
AMPIL
: SELVI SADA WEA

: 19760124 199703 2 001
: L 056696
: ENDE, 24 JANUARI 1976
: PEREMPUAN
: PELAKSANA LANJUTAN
: LAMA
: BARU
ANGKA KREDIT MENURUT

PENGUSUL
BARU JUMLAH BARU JUMLAH
4 5 7 8
1010 2.02
214 0.642
214 0.642
214 0.642
214 0.642
214 1.07
214 0.0856
214 0.214
68 0.034
50 0.035
96 0.792
52 0.624
68 0.816
1054 1.054
100 0.12
2185 8.74
2185 0.6555
2185 0.6555
2185 0.6555
2185 0.6555
4 0.004
81 0.1575
2185 1.5295
20 0.14
4 0.0154
2185 1.0925
2185 4.37
2185 4.37
1 0.001
194 0.1164
44 0.792
46 1.38
44 1.12
36 0.432
40 0.4
1018 10.18
1018 2.036
1018 2.036
1018 2.036
1018 2.036
96 0.288
14 0.028
44 0.51
20 0.06
1018 2.036
104 0.208
1018 1.018
993 13.158
236 1.72
32808 74.0649
32808 74.0649
ENDE,11 Januari 2018
PEJABAT PENGUSUL
( SELVI SADA WEA )

NIP : 19760124 199703 2 001
ENDE, 11 Januari 2018

ATASAN LANGSUNG
(DR. NINING JULIE ASTUTY)

NIP : 19690702 200502 2 002
ENDE, 11 Januari 2018

KETUA TIM PENILAI AK
(DRG.MARIA O. B. RIWU )
NIP : 19770616 200312 2 009
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : dr.Nining Julie Astuty

NIP : 19690702 200502 2 002
Pangkat/Gol : Pembina - IV/A
Jabatan : Kepala Puskesmas Rukun Lima
Unit Kerja : Puskesmas Rukun Lima
Menyatakan bahwa:
Nama : Selvi Sada Wea

NIP : 19760124 199703 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I - III/b
Jabatan : Staf Puskesmas
Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut:
Jumlah
Tanggal/
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Volume
Waktu
Kegiatan
Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 2 Januari 2014 s/d 31
1 1010
Pada Kelompok Anak Usia 0-5 Tahun Desember 2017
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Pada 2 Januari 2014 s/d 31
2 1566
Anak Usia 0-5 Tahun (Pra-Sekolah) Desember 2017
Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 2 Januari 2014 s/d 31
3 1420
Kelompok Anak Usia 6 - 14 Tahun Desember 2017
Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan 2 Januari 2014 s/d 31

4 19969
Mulut Pada Anak Usia 6-14 Tahun Desember 2017
Persiapan Pel. Asuhan Kes. Gigi dan Mulut Pada 2 Januari 2014 s/d 31
5 210
Kelomopok Usia > I5 Tahun / Masyarakat Desember 2017
Pelaksanan Pel. Asuhan Kes. Gigi dan Mulut Pada 2 Januari 2014 s/d 31
6 8633
Kelompok Usia > I5 Tahun/Masyarakat Desember 2017
JUMLAH 32808
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

(dr.Nining Julie Astuty)

Nip : 19690702 200502 2 002
SEHATAN
Angka Jumlah Angka

Kredit Kredit
- 2.02
- 3.9716
- 3.441
- 23.1583
- 4.124
- 37.35
- 74.0649
e, 31 Desember 2017
Puskesmas Rukun Lima
Nining Julie Astuty)

19690702 200502 2 002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr.Nining Julie Astuty
NIP : 19690702 200502 2 002
Pangkat/Gol : Pembina - IV/A
Jabatan : Kepala Puskesmas Rukun Lima
Menyatakan bahwa:
Nama : Selvi Sada Wea
NIP : 19760124 199703 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I - III/b
Jabatan : Staf Puskesmas
Telah melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut:
Jumlah
Tanggal/
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Volume
Waktu
Kegiatan
2 Januari 2014 s/d

1 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat Gigi 2
31 Desember 2017
Jumlah 2
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

(dr.Nining Julie Astuty)

Nip : 19690702 200502 2 002
N PROFESI
Jumlah
Angka
Angka
Kredit
Kredit
- 0.7
0.7
, 31 Desember 2017
Puskesmas Rukun Lima
Nining Julie Astuty)

9690702 200502 2 002
LAPORAN PENILAIAN PRESTASI ANGKA KREDIT
NIP : 19760124 199703 2 001
PUSKESMAS RUKUN LIMA

gguktyutuy

Selvi Angka Kredit Gigi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Selvi Angka Kredit Gigi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWAT GIGI TERAMPIL

BULAN : JANUARI 2014

dr.Nining Julie Astuty

1 1 1 1 1 1 17 P.G. Pel. Pemula

1 - - - - 1 5 P.G. Pel. Pemula

1 1 5 P.G. Pel. Pemula

1 1 5 P.G. Pel. Pemula

Ende, 31 Januari 2014

( Selvi Sada Wea )

dr.Nining Julie Astuty

1 1 1 1 1 1 17 P.G. Pel. Pemula

- - - 1 - 2 P.G. Pel. Pemula

1 2 P.G. Pel. Pemula

1 2 P.G. Pel. Pemula

Ende, 31 Januari 2016

( Selvi Sada Wea )

dr.Nining Julie Astuty

1 1 1 1 1 1 18 P.G. Pel. Pemula

- - - - 1 - 3 P.G. Pel. Pemula

1 3 P.G. Pel. Pemula

1 3 P.G. Pel. Pemula

Ende, 28 Februari 2014

( Selvi Sada Wea )

dr.Nining Julie Astuty

1 1 1 1 1 1 1 1 18 P.G. Pel. Pemula

- - - - 1 - 3 P.G. Pel. Pemula

1 3 P.G. Pel. Pemula

1 3 P.G. Pel. Pemula

Ende, 28 Februari 2016

( Selvi Sada Wea )

dr.Nining Julie Astuty

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 P.G. Pel. Pemula

- 1 - - - - - 1 - 1 - - - 5 P.G. Pel. Pemula

1 1 1 5 P.G. Pel. Pemula

1 1 1 5 P.G. Pel. Pemula

Ende, 31 Maret 2014

( Selvi Sada Wea )

dr.Nining Julie Astuty

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 P.G. Pel. Pemula

- - - - - - - - - 2 P.G. Pel. Pemula

2 P.G. Pel. Pemula

2 P.G. Pel. Pemula

Ende, 31 Maret 2016

( Selvi Sada Wea )

dr.Nining Julie Astuty

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 P.G. Pel. Pemula

- 1 - - - - 1 - - 1 - 4 P.G. Pel. Pemula

1 1 1 4 P.G. Pel. Pemula

1 1 1 4 P.G. Pel. Pemula

Ende, 30 April 2014

( Selvi Sada Wea )

dr.Nining Julie Astuty

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 P.G. Pel. Pemula

1 - - - - 1 - - - 1 - 4 P.G. Pel. Pemula

1 1 1 4 P.G. Pel. Pemula

1 1 1 4 P.G. Pel. Pemula

Ende, 30 April 2016

( Selvi Sada Wea )

dr.Nining Julie Astuty

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 P.G. Pel. Pemula

1 - - - - - - - - - - - 4 P.G. Pel. Pemula

1 4 P.G. Pel. Pemula

1 4 P.G. Pel. Pemula

Ende, 31 Mei 2014