STATION : Pemasangan IUD (Intra Uterine Devices) (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
1 Persiapan
a. Memberi penjelasan dengan benar, jelas, lengkap dan jujur tentang cara dan tujuan
pemasangan IUD serta efek yang ditimbulkan
b. Meminta pasien untuk mengosongkan rektum dan kandung kemih, kemudian
mempersilahkan untuk tidur dengan posisi litotomi
c. Mempersiapkan alat termasuk mengatur pencahayaan kemudian pemeriksa
mencuci tangan dan memakai sarung tangan steril secara aseptik
2 Melakukan pemasangan IUD
a. Pasang spekulum vagina untuk melihat serviks
- Pemeriksa duduk diantara tungkai pasien
- Memisahkan labia dengan satu jari
- Dengan tangan kanan, memasukkan secara miring spekulum yang masih tertutup
dengan perlahan-lahan ke dalam introitus di atas jari-jari kiri, kemudian putar
spekulum ke posisi lurus dan buka spekulum untuk memvisualisasi serviks.
b. Usap vagina dan serviks dengan menggunakan larutan antiseptik
c. Jepit serviks dengan tenakulum
d. Tentukan posisi dan kedalaman kavum uteri dengan menggunakan sonde,
kemudian keluarkan
e. Lepaskan sarung tangan
f. Masukkan IUD ke dalam tabung inserter
g. Ukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter yang masih berada di dalam
kemasan sterilnya dengan menggeser leher biru pada tabung inserter, kemudian buka
seluruh plastik penutup kemasan, lalu pakai sarung tangan kembali.
h. Angkat tabung IUD dari kemasannya tanpa menyentuh permukaan yang tidak
steril (hati-hati jangan sampai pendorongnya terdorong)
i. Pegang tabung IUD dengan leher biru dalam posisi horizontal (sejajar lengan IUD)
sementara melakukan tarikan hati-hati pada tenakulum, masukkan tabung inserter ke
dalam uterus sampai leher biru menyentuh serviks atau sampai terasa adanya
tahanan.
j. Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan
k. Lepaskan lengan IUD dengan menggunakan teknik withdrawal yaitu menarik
keluar tabung inserter sampai pangkal pendorong dengan tetap menahan pendorong
l. Keluarkan pendorong, kemudian tabung inserter didorong kembali ke serviks
sampai leher biru menyentuh serviks atau terasa adanya tahanan
m. Tarik keluar sebagian tabung inserter, potong benang IUD kira-kira 3-4 cm
panjangnya
n. Memberitahukan pasien bahwa pemasangan IUD sudah selesai dan bahwa tangan
pemeriksa akan segera dikeluarkan, bersihkan sisa jelly pada pasien
o. Minta pasien menunggu selama 15-30 menit setelah pemasangan IUD
- Ajarkan pada klien bagaimana memeriksa benang IUD
p. Mencuci tangan
3 Memberikan informasi hasil pemeriksaan dan follow up lebih lanjut
SKOR TOTAL

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna
STATION : Breast Exam (Pemeriksaan Payudara) (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
1 Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa takut dan stress
sebelum melakukan pemeriksaan payudara :
i. Memberi penjelasan dengan benar, jelas, lengkap dan jujur tentang cara dan tujuan
pemeriksaan.
ii. Memberitahukan kemungkinan adanya rasa sakit atau tidak nyaman yang timbul
selama pemeriksaan dilakukan.
iii. Meminta pasien untuk membuka pakaian bagian atas
2 Pemeriksa dalam posisi duduk
a. Melakukan inspeksi payudara
 Pasien meletakkan kedua tangan : (1) disamping, (2) menekan pinggang dengan
siku ditarik ke arah belakang, (3) ke atas kepala.
 Pemeriksaan dilakukan dari arah depan dan samping
 Lakukan penilaian terhadap ukuran, simetris atau tidak, bentuk, kulit sekitarnya,
jaringan parut serta puting dan areola apakah terdapat perubahan kulit yang dapat
berupa eritema, retraksi, perubahan puting susu maupun discharge.
b. Melakukan palpasi kelenjar limfe
 Posisi pasien dan pemeriksa duduk saling berhadapan
 Melakukan palpasi kelenjar limfe axilla, nilai apakah terdapat pembesaran,
kekenyalannya dll.
 Melakukan palpasi kelenjar limfe supraklavikular, nilai apakah terdapat
pembesaran, kekenyalannya dll.
 Melakukan palpasi kelenjar limfe infraklavikular, nilai apakah terdapat
pembesaran, kekenyalannya dll.
 Melakukan palpasi kelenjar limfe mamaria interna, nilai apakah terdapat
pembesaran, kekenyalannya dll.
3 Pemeriksaan dalam posisi berbaring
a. Meminta pasien untuk berbaring di atas tempat tidur, bahu diganjal dengan bantal,
tangan diletakkan dibelakang kepala dan pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien.
b. Melakukan inspeksi payudara, lakukan penilaian terhadap ukuran, simetris atau
tidak, bentuk, kulit sekitarnya, jaringan parut serta puting dan areola apakah terdapat
perubahan kulit yang dapat berupa eritema, retraksi, perubahan puting susu maupun
discharge.
c. Melakukan palpasi pada sisi payudara yang sehat terlebih dahulu..
d. Melakukan palpasi payudara dengan menggunakan ujung tiga jari tengah dengan
gerakan sirkular, nilai konsistensinya, elastisitas, kekenyalan, nodul ataupun massa.
e. Melakukan palpasi nipple dan areola, nilai : elastisitas, discharge, retraksi,
pendataran, dan apakah terdapat edema..
f. Pemeriksaan dilakukan pada kedua payudara dengan cara yang sama.
4 Memberikan informasi hasil pemeriksaan dan follow up lebih lanjut

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna
STATION : Pemasangan NGT (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
1 Persiapan
a. Memberi penjelasan dengan benar, jelas dan lengkap tentang tujuan dan tatacara
pemasangan NGT dan meminta persetujuan pasien
b. Mempersiapkan alat dan bahan : NGT sesuai ukuran, klem, pinset, anatomis,
Spuit 10 cc, Handscoen, Kasa, Plester, gunting plester, stetoskop, jelly/pelumas,
tempat penampung isi lambung (urin bag,dll)
c. Mengatur posisi pasien
d. Berdiri di sebelah kanan pasien
e. Memakai sarung tangan
f. Perikssa patensi nasal
2 Teknik
a. Ukur panjang tube/selang yang akan digunakan dengan metode tradisional atau
metode Hanson
b. Tandai batas panjang selang NGT
c. Beri jelly pada selang
d. Masukkan selang NGT secara perlahan melalu lubang hidung, sampai nasofaring
(tenggorokan). Selama selang NGT dimasukkan, anjurkan pasien untuk menelan.
e. Fleksikan kepala pasien ke arah dada setelah selang melalui nasofaring
f. Periksa selang NGT yang sudah terpasang apakah sudah benar masuk ke lambung
dengan menggunakan stetoskop, bila terdengar suara “DUB” berarti posisi NGT
sudah tepat di lambung.
g. Fiksasi selang NGT pada hidung atau pipi
h. Tutup ujung selang dengan spuit 10 cc / melipat ujung selang NGT atau
hubungkan dengan kateter tip.
3 Memberikan informasi kepada pasien bahwa pemasangan telah selesai
4 Menuliskan dalam rekam medik
SKOR TOTAL

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna
STATION : PF Penyakit Hepatobilier (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
1 Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi Umum : ikterus pada sklera mata, pucat pada konjungtiva, injeksi silier,
ikterus pada kulit, dan spider naevi pada dinding torak
b. Inspeksi Abdomen : Kulit abdomen, venectasi
c. Palpasi :
- Palpasi Hepar (Menilai tepi, permukaan, ukuran, nyeri tekan dan konsistensi)
- Palpasi kandung empedu (Murphy sign)
- Palpasi tungkai menilai edema pretibial
d. Perkusi abdomen (menilai ascites dengan pemeriksaan shifting dullnes dan
gelombang cairan)
2 Memberikan informasi mengenai hasil pemeriksaan dan follow up lebih lanjut
SKOR TOTAL

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna
STATION : Anamnesis Penyakit Gastrointestinal (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
1 Membina hubungan baik
a. Menyapa/mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
b. Menunjukkan keinginan untuk mengadakan kontak mata, ekspresi wajah dan
bahasa tubuh untuk menunjukkan mendengar, terbuka dan perhatian
c. Mendorong pasien untuk menceritakan keluhannya
d. Menggunakan bahasa yang dimengerti pasien
2 Mengumpulkan informasi yang dibutuhkan
a. Data umum pasien
b. Keluhan utama
c. Riwayat penyakit sekarang
- Keluhan utama
- Lokasi
- Sejak kapan
- Perjalanan penyakit
- Keluhan lain terkait keluhan utama
- Hal-hal yang memperburuk keluhan
- Hal-hal yang mengurangi keluhan
- Riwayat pengobatan sekarang
d. Riwayat penyakit dahulu
- Penyakit kronis dan penyakit lainnya yang pernah diderita
- Riwayat pengobatan penyakit terdahulu
e. Riwayat Penyakit Keluarga
f. Riwayat Kebiasaan Sosial
- Olah raga
- Merokok
- Diet
- Hubungan suami-istri
- Hubungan dengan tetangga dan teman
3 Melakukan cross check untuk meyakinkan jawaban pasien
TOTAL

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna
STATION : BCLS (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
1 Menilai kondisi
a. Unresponsiveness
b. Tidak bernapas atau gasping
2 Mengaktifkan sistem respon emergensi :
a. Memanggil bantuan
b. Menelpon nomor emergensi (dengan memberikan informasi berupa lokasi,
peristiwa yang terjadi, jumlah dan kondisi korban, jenis bantuan/pertolongan yang
diperlukan, dan jika perlu minta panduan cara melakukan RJP)
3 Mengambil alat AED (Automated External Defibrillator)
4 Periksa Nadi
a. Tentukan lokasi landmark dan raba 5-10 detik
5 Jika denyut nadi teraba :
a. Berikan napas bantu 1x setiap 5-6 detik
b. Periksa kembali denyut nadi setiap 2 menit
6 Jika denyut nadi tidak teraba :
a. Tentukan landmark untuk kompresi dada
b. Lakukan teknik kompresi dengan benar
- Posisi tangan dan tubuh harus benar
- Tekanan 5 cm tegak lurus ke bawah
- Katakan hitungan (1-10, 1-20, 1-30)
- Berikan 30x kompresi dada diikuti dengan 2 tiupan
c. Periksa denyut nadi dan pernapasan setelah 5 siklus/2 menit
7 Jika AED sudah tersedia :
a. Pasang alat AED
b. Cek irama jantung (VT/VF)
- Jika iramanya shockable (VT/VF) : berikan shock 1x dan segera lanjutkan kembali
RJP selama 2 menit, kemudian nilai kembali
- Jika irama jantung tidak shockable (bukan VT/VF) : lanjutkan RJP selama 2 menit
kemudian nilai kembali
8 Bila nadi sudah teraba, periksa pernapasan (3M)
Nadi dan napas adekuat, recovery position
SKOR TOTAL

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna
STATION : Analisa EKG (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
1 Memeriksa identitas pasien, tanggal dan nama operator pada kertas ekg
2 Menilai kalibrasi standar amplitude dan kecepatan perekaman
 Amplitude standar 1 cm/mV
 Kecepatan standar 25 mm/detik
3 Menentukan irama
4 Menentukan laju QRS
 Jika laju QRS teratur : (300/jumlah kotak sedang diantara R-R) atau
(1500/jumlah kotak kecil diantara R-R)
 Jika laju QRS tidak teratur : jumlah kompleks QRS dalam 6 detik pada sadapan
II panjang dikali 10
5 Menentukan aksis QRS (dengan menghitung amplitudo QRS pada sadapan yang
paling tegak lurus, gunakan sadapan I dan aVF)
 Jumlah amplitude defleksi positif dan negative pada sadapan I
 Jumlah amplitude defleksi positif dan negative pada sadapan aVF
 Aksis : (normal, LAD, RAD, extreme RAD)
6 Memiliki morfologi gelombang P
 Amplitudo gelombang P
 Durasi gelombang P
 Kesan :
7 Menilai interval PR
8 Menilai kompleks QRS
 Durasi
 Amplitudo
 Morfologi
 Progresi gelombang R dari V1 sampai V6
9 Menilai segmen ST
 Isoelektrik
 Depresi di :
 Elevasi di :
 Repolarisasi dini
10 Menilai morfologi gelombang T
 Inverse gelombang T
 Hiperakut (tall) T
11 Interval QTc = interval QT/ interval RR
12 Kesimpulan/kesan ekg
TOTAL SKOR

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna
STATION : Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penyakit Jantung (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
1 Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa takut dan stress sebelum
melakukan pemeriksaan fisik
2 Memberi penjelasan dengan benar, jelas, lengkap dan jujur tentang cara dan tujuan
pemeriksaan
3 Memberitahukan kemungkinan adanya rasa sakit atau tidak nyaman yang timbul
selama pemeriksaan dilakukan
4 Melakukan inspeksi :
- Ekspresi wajah : apakah pasien tampak kesakitan, pucat, berkeringat, sesak, dan
tanda-tanda sianosis sentral
- Leher : pembesaran kelenjar tiroid, distensi vena jugularis
- Dada : adanya jaringan parut, menilai pulsasi, gerakan dinding dada
- Anggota gerak : Clubbing finger, sianosis perifer
5 Melakukan pemeriksaan palpasi :
- Nadi (dilakukan secara bilateral) : menilai kecepatan, irama, isi dan karakter
- Penilaian capillary refill
- Tekanan vena jugularis
- Iktus kordis (lokasi, normal/tidak normal)
6 Melakukan pemeriksaan perkusi jantung (menentukan batas jantung normal)
7 Melakukan pemeriksaan auskultasi jantung (BJ 1, BJ 2, suara tambahan, bising)
8 Pemeriksaan inkompetensi vena safena/Trendelenburg (tes Brodie), mendeteksi
bruits
2 Memberikan informasi mengenai hasil pemeriksaan dan follow up lebih lanjut
TOTAL SKOR

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna
STATION : Anamnesis dan PF Penyakit Saluran Pernapasan (7 menit)

NAMA : NIM :

Skor
NO Aspek Yang Dinilai
0 1 2
1. Memberi salam dan memperkenalkan diri
2. Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa takut dan stress sebelum
melakukan pemeriksaan fisik
3. Menjelaskan tujuan, manfaat, prosedur dan ketidak nyamanan yang mungkin akan
timbul selama pemeriksaan, secara benar dan jelas
4. Berdiri disisi kanan dan mempersilahkan pasien melepas pakaian dan berbaring
Pemeriksaan dada anterior
5. Inspeksi dalam keadaan statis dan dinamis
a. Memperhatikan ekspresi wajah, pernapasan cuping hidung, bibir dan
penggunaan otot bantu napas
b. Memperhatikan : bentuk dada, sela iga dan venektasi
c. Jari tangan (Clubbing finger, sianosis)
d. Menentukan jenis pernapasan dan membandingkan pergerakan dinding dada
6. Melakukan palpasi dada anterior
a. Menilai limfadenopati, posisi trakea, nyeri tekan
b. Menilai pergerakan dinding dada
c. Menilai fremitus taktil
7. Melakukan perkusi
8. Melakukan auskultasi
Pemeriksaan dada posterior
9. Inspeksi dalam keadaan statis dan dinamis
a. Memperhatikan bentuk dinding dada, tulang belakang, pergerakan dinding
dada
10. Melakukan palpasi dada posterior
a. Melakukan pemeriksaan fremitus taktil
11. Melakukan perkusi (menentukan batas paru belakang)
12. Melakukan auskultasi
13. Memberikan informasi hasil pemeriksaan dan follow up lebih lanjut
TOTAL SKOR

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna