Anda di halaman 1dari 92

(30 Jul 2019 s/d 02 Aug 2019) - RSUD Dr.

SOEDIRMAN KEBUMEN - ( Berlaku Sampai Tanggal : 29 Jul 2022 )

(PMKP) sesuai dengan Standar


peraturan perundang- No urut organisasi lainnya Elemen Penilaian jawab data
dan penanggung
undangan.) Pasien (PMKP) sesuai dengan
Keselamatan 3 Komite/tim
telah dilatih PMKP
dan kompeten.
atau bentuk (D,W)org. lainnya telah
peraturan perundang-undangan.)
perkembangan konsep peningkatan mutu dan 4 pendidikan
melaksanakan dankegiatannya.
kecuali b) untuk (D,W)rumah sakit non
keselamatan
informasi terkinipasien.)
serta perkembangan konsep 2 pendidikan.
mempunyai (D,W) referensi peningkatan mutu asuhan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.)
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, 3 klinis terkini.keperawatan
dan komite (D,W) telah mengikuti
dan validasi
yang terlibatdata
dalammutu.)
pengumpulan, analisis, dan 2 mengikuti
pelatihan PMKP (D,W)
pelatihan PMKP khususnya tentang
validasi
yang data mutu.)
terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan sistem sesuai
3 dilatih manajemendengan data (D,W) mereka sehari-
pekerjaan
validasi data
integrasi mutu.)
kegiatan pengukuran di seluruh unit di hari. (D,W) pemilihan prioritas pengukuran
4 memfasilitasi
rumah sakit.) dan indikator-indikator berdasar
akan dievaluasi 1 pelayanan
pengukuranklinismutu yang akanmenggunakan
dengan dievaluasi (D,W)
atas prioritas tersebut.)
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas 3 indikator area manajemen.
pengukuran mutu dng menggunakan (D,W) indikator
prioritas tersebut.)
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas 4 sasaran keselamatan pasien.
dengan profil indikator yang meliputi (D,W) a) sampai
prioritas
atau tersebut.)
prosedur, dan atau atau standing order di 5 perbaikan
m) di maksud dandalam
variasi tujuan. (D)fokus
lima (lihat area
juga pada
TKRS 5)
prioritas pengukuran
prosedur, dan atau atau mutu pelayanan
standing orderklinis.)
di 2 atau
pemberian pelayanan.
audit medis (D,W)
pada panduan praktik klinis
prioritas
pasien pengukuran
serta manajemen muturumah
pelayanan klinis.)
sakit lebih 3 lainnya
/alur klinis prioritaskoordinasi
melakukan di tingkat rumah
dengansakit unit (D,W)
baik.)
pasien serta manajemen rumah sakit lebih 2 pelayanan dalam pengumpulan
manajemen RS, pengkajian praktik profesional data (D,W)
baik.)
pasien serta manajemen rumah sakit lebih 3 serta
kepada program PMKP RS
badan diluar secara
sesuaimenyeluruh
peraturan (D,W)
dan
baik.) serta manajemen rumah sakit lebih
pasien 4 ekternal
perundangan-undangan.
dengan menjamin (D,W)
keamanan dan
baik.)
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan kerahasiaan (D,W)
5 perbandingan dengan standar dan praktik
dan manajemen
pasien untuk mendukung rumah sakit.)
asuhan pasien dan 4 sehingga
terbaik berdasarkan referensi dalam
dapat berpartisipasi terkini proses
(D,W)
manajemen rumah sakit.)
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi biaya 5 tersebut dengan baik. (D,W)
a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
per tahun.) mutu serta efisiensi biaya per
peningkatan 2 (D,W)
menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
tahun.)
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per 3 keseluruhan
menghasilkan(D,W) efisiensi penggunaan sumber
tahun.)
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan 4 lainnya
daya (D,W)
termasuk kerahasiaan pasien dan
menggunakan
Regulasi proses internal
ini diterapkan validasi data.)
menggunakan proses 3 Rumah
keakuratan
sakitsesuai
telah regulasi
melakukan (D,W)perbaikan
internal validasi
pelaporan insiden data.)
keselamatan pasien baik berdasarkan
4 Ada bukti unithasil
kerja validasi data. (D,W) insiden
telah melaporkan
internal maupun eksternal.)
insiden keselamatan pasien baik internal 2 keselamatan
kejadian dan pasien (D,W)mutu agar solusi dan
pengukuran
maupun eksternal.)
insiden keselamatan pasien baik internal 3 perbaikan
sentinel telah dilaporkan diterintegrasi.
yang dilakukan (D,W)
setiap kejadian.
maupunkeselamatan
insiden eksternal.) pasien baik internal 4 Komite
(D,W) (Lihat juga Keselamatan
Nasional TKRS 4.1) Pasien sesuai
maupun eksternal.)
melakukan analisis akar masalah (root cause peraturan
5 45 perundang-undangan.
hari terhitung sejak terjadi kejadian (D, W)atau
analysis).)serta melaporkan dan melakukan
sentinel, 2 Ada
sejakbukti
diberi tahu ttgtindak
rencana adanya kejadian
lanjut (D,W)
& pelaksanaan
analisis akar masalah (root cause
untuk melakukan analisis data KTD dan analysis).) 3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA
jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah (D,O,W)
sakit,
mengambil langkah tindaklanjut.)
melakukan analisis data KTD dan mengambil 2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3)
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah (D,W)
langkah
melakukan tindaklanjut.)
analisis data KTD dan mengambil 3 dianalisis (Lihat
didefinisikan olehjugaRS,PKPO.7) (D,W) (Lihat juga
sudah dianalisis
langkah tindaklanjut.)
melakukan analisis data KTD dan mengambil 4 diagnosis
PKPO.7.1)praoperasi
(D,W) dan diagnosis pascaoperasi
langkah tindaklanjut.)
melakukan analisis data KTD dan mengambil 5 anestesi
sudah dianalisis (Lihat juga(Lihat
sudah dianalisis PAB.7.2)
juga (D,W)
PAB.3.2 dan
langkah tindaklanjut.)
melakukan analisis data KTD dan mengambil PAB .5)
6 sakit (D,W)dengan f) yang ada di maksud dan
sesuai
langkah tindaklanjut.)
PMKP.10(Ada pengukuran dan evaluasi budaya 7 tujuan
Direktursudah
rumahdianalisis.(D,W)
sakit telah melaksanakan
keselamatan pasien.)
PMKP.11(Peningkatan mutu dan keselamatan 2 pengukuran budaya mutu
perbaikan terhadap keselamatan. (D,W)
dan keselamatan
pasien dicapaimutu
(Peningkatan dan dipertahankan.)
dan keselamatan pasien 1 rencana
berdasarkan hasil capaian
perbaikan terhadap mutu
mutu (D,W)
dan
dicapai dan dipertahankan.)
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien (D,W) rencana perbaikan
2 menerapkan/melaksanakan
dicapai dan dipertahankan.)
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien 3 berkesinambungan
terhadap mutu dan (Lihat keselamatan
juga TKRS pasien
11, EP (D,W)
2)
dicapai dan dipertahankan.)
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien 4 (D,W)
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
dicapai
mengurangidan dipertahankan.)
risiko lain terhadap keselamatan 5 (D,W)
yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
pasien dan staf.)
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain 2 (D,W)
mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
terhadap keselamatan
mengurangi cedera serta pasien dan staf.)risiko lain
mengurangi 3 kegagalan)
f) (D,W) setahun sekali pada proses berisiko
terhadap keselamatan
mengurangi cedera serta pasien dan staf.)risiko lain
mengurangi 4 hasil
tinggianalisa
yang dimodus
prioritaskan
dampak (D,W)
kegagalan (FMEA)
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 5 (D,W)
ul 2022 )

Individu komiteFakta dan Analisis


tim PMKP dan penanggung dan penanggung jawab Rekomendasi
data telah dilatih dan
jawab data sebagian telah dilatih dan kompeten kompetenUsahakan seluruh anggota tim melaksanakan
Sebagian
untuk tim telah melaksanakan
meningkatkan mutu asuhankegiatannya
klinis dan kegiatan
meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses
proses kegiatan manajemen
lengkap referensi peningkatan mutu asuhan kegiatan manajemen
hendaknya melengkapi referensi peningkatan
klinis terkini
termasuk omite medis dan komite keperawatan mutu asuhan
termasuk omite klinis terkini
medis dan komite keperawatan
telah mengikutianalisa
pengumpulan pelatihan
danPMKP
validasi data telah mengikuti
dalam pelatihan PMKP
pengumpulan analisa dan validasi data
mengikuti
Belum semuapelatihan
Staf diPMKP
semua unit kerja dilatih mengikuti
dilatih pelatihan
sesuai denganPMKP pekerjaan mereka sehari
sesuai dengan
pasien pekerjaan
belum semua mereka sehari
memfasilitasi hari
pemilihan hari D W
lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas
prioritas
mutu denganpengukuran pelayanan
menggunakan klinis area
indikator pengukuran pelayananindikator
dengan menggunakan klinis area
manajemen manajemen
sasaran keselamatan pasien belum terlaksana indikator sasaran keselamatan pasien secara
maksimal
Setiap indikator yang ditetapkan belum semua baik Buat profil indikator dari setiap setiap indikator
dilengkapi variasi
perbaikan dengandalam
profil lima
indikator
fokus area yang ditetapkan
variasi dalam lima fokus area pemberian
pelayanan
dan atau audit medis pada panduan praktik pelayanan
pada panduan praktik klinis alur klinis prioritas
klinis alur klinis
koordinasi dengan unit pelayanan dalam di tingkat
dengan rumah
unit sakit dalam pengumpulan
pelayanan
pengumpulan data
Tidak semua telah melakukan pengumpulan data
Lakukan pada semua melakukan pengumpulan
data dan informasi
Kumpulan data dan informasi belum data dan informasi
Kumpulan data dan informasi hendaknya
disampaikan
Rumah kepada berkontribusi
sakit kurang badan diluar RS terhadap disampaikan
Usahakan kepada
semua badan diluar
berkontribusi RS
terhadap
database
Analisa ekternal
data telah dilakukan namun belum database
Analisa ekternal
data d
telah dilakukan dengan melakukan
melakukananalisis
Pelaksana perbadingan dari waktu
data relatif kurangke waktu perbadingan dari
pengalaman waktu ke waktu
pengetahuan di dalam RS
dan keterampilan
pengalaman pengetahuan dan keterampilan yang tepat
Kurangnya bukti Direktur menindaklanjuti hasil Lengkapi bukti Direktur telah menindaklanjuti
analisis data perbaikan di rumah sakit secara hasil
menghasilkan analisis data
menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
keseluruhan D W
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber keseluruhan
menghasilkanDefisiensi
W penggunaan sumber
daya D sakit
Rumah W belum semua melakukan validai daya D W
Lakukan validai data yang akan dipublikasikan di
data yang
Belum semuaakandilakukan
dipublikasikan di web
perbaikan site
berdasarkan web site perbaikan berdasarkan hasil validasi
Lakukan
hasil validasi
Kurangnya dataunit kerja melaporkan insiden Lengkapi
bukti data bukti unit kerja telah melaporkan
keselamatan
Rumah sakit kurang mengintegrasikan pelaporan Lengkapi Rumah sakitpasien
pasien insiden keselamatan mengintegrasikan
kejadian
Kurangnya dan pengukuran
bukti mutu insiden
RS melaporkan pelaporan kejadian
Lengkapi bukti dan pengukuran
RS melaporkan insidenmutu
keselamatan
Nasional pasien setiap
Keselamatan Pasien6 bulan keselamatan
sesuai peraturan Buat laporan pasien
insidensetiap
IKP kpd6 bulan
Komite Nasional
perundang undangan Keselamatan Pasien

Lakukan semua reaksi transfusi yang sudah


Tidak
Belumsemua
Semuareaksi transfusi
kejadian seriussudah
akibatdianalisis
efek dikonfirmasi
Lakukan Semua dianalisis
kejadian serius akibat efek
samping
Tidak semua kesalahan pengobatandianalisis
obat adverse drug event medication samping obat adversekesalahan
Lakukan pada semua drug event dianalisis
pengobatan
error sudah
antara dianalisis
diagnosis praoperasi dan diagnosis medication error
discrepancy antaradianalisis
diagnosis praoperasi dan
pascaoperasi
samping selama sudah dianalisis
sedasi moderat atau mendalam diagnosisselama
samping pascaoperasi dianalisisatau mendalam
sedasi moderat
dan pemakaian
Tidak anestesi
semua kejadian lainsudah dianalisis oleh
yang ditetapkan dan pemakaian
Lakukan anestesi
pada semua dianalisis
kejadian lain yang
rumah sakit sudah dianalisis
Direktur rumah sakit belum semua ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis
Lakukan pada Direktur rumah sakit pengukuran
melaksanakan
rencana perbaikan pengukuran
terhadap budaya
mutu keselamatan
dan budaya
perbaikankeselamatan
terhadap mutu dan keselamatan
keselamatan
Belum berdasarkan
dilakukan hasil capaian
uji coba rencana mutu
perbaikan berdasarkan
Lakukan hasilrencana
uji coba capaianperbaikan
mutu terhadap
terhadap mutu
perbaikan dan keselamatan
terhadap pasien
mutu dan keselamatan mutu danlaksanakan
Terapkan keselamatanrencana
pasien perbaikan
pasien
menunjukkan perbaikan bersifat efektif dan terhadap mutu
perbaikan danefektif
bersifat keselamatan
dan pasien
berkesinambungan
diperlukan dalam membuat rencana berkesinambungan
dalam membuat rencana melaksanakan dan
melaksanakan
RS kurang lengkap dan daftar
mempertahankan perbaikan
risiko di tingkat rumah mempertahankan perbaikan
sakit
Rumah sakit kurang lengkap membuat strategi Lengkapi
Lengkapi daftar
membuat risiko di tingkat
strategi rumah
untuk sakit
mengurangi
untuk mengurangi
kegagalan setahunrisiko
sekali pada proses berisiko risiko
kegagalan setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang
Rumah sakitdi belum
prioritaskan
melaksanakan tindak lanjut tinggi yang ditindak
Laksanakan prioritaskan
lanjut hasil analisa modus
hasil analisa modus dampak kegagalan FMEA dampak kegagalan FMEA
Capaian PMKP

0.00%
(30 Jul 2019 s/d 02 Aug 2019) - RSUD Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN - ( Berlaku Sampai Tanggal : 29 Jul 2022 )

perundangan-undangan Standar
dan diorganisir untuk No urut obat yang didokumentasikanElemen Penilaian selama 12 bulan
memenuhi
dengan kebutuhan
peraturan pasien.)
perundangan-undangan dan 3 terkini,
terakhir.dan (D,W)selalu tersedia bagi semua yang
diorganisir
dengan untuk memenuhi
peraturan kebutuhan pasien.)
perundangan-undangan dan 4 obat
terlibat dalam
sesuai penggunaan
dengan peraturan obat. (D,O,W)
perundang-
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan
dengan peraturan perundangan-undangan dan pasien.) 5 undangan. (D,W)
manajemen dan penggunaan obat sesuai
diorganisir
senantiasa untuk
tersediamemenuhi
dalam stok kebutuhan
di rumahpasien.)
sakit 6 peraturan
obat yang perundang-undangan.
tidak diharapkan, efek samping (D,W) serta
atau sumber
dalam stok di di dalam
rumah atauatau
sakit di luar rumah
sumber di sakit.)
dalam 2 informasi
medication error. (D,W)
tentang keamanan dan efektivitas.
atau di luar rumah
bermanfaat, sakit.) sesuai dengan
dan berkhasiat (D,W) peraturan perundang-undangan (lihat
4 dengan
peraturan perundang-undangan.)
bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan juga bukti
2 Ada TKRS pengadaan
7.1). (D,O,W) obat berdasar atas kontrak
peraturan perundang-undangan.)
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai 3 (lihat juga TKRS 7). (D)
psikotropika secara akurat sesuai dengan
dengan peraturan
benar, dan perundang-undangan.)
aman sesuai dengan peraturan 4 peraturan
yang baik, dan benar, perundang-undangan.
dan aman sesuai dengan (D,W
perundang-undangan.)
penyimpanan dan pengawasan penggunaan 2 egulasi. (O,W)
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
obat tertentu. dan
penyimpanan ) pengawasan penggunaan 2 radioaktif
(lihat juga yangPAP 4). (O,W)
baik, benar, dan aman sesuai
obat tertentu. dan
penyimpanan ) pengawasan penggunaan 3 bantuan
dengan regulasi. (O,W)
pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
obat tertentu. dan
penyimpanan ) pengawasan penggunaan 5 untuk
dan aman sesuai yang
penelitian denganbaik,regulasi.
benar, (O,W)
dan aman
obat tertentu. )
tersimpan di dalam maupun di luar unit farmasi 6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
tersedia,
pakai tidaktersimpan aman, dan
layak digunakan dimonitor.)
karena rusak, mutu 3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
substandar, atau
PKPO.4(Ada kadaluwarsa.)
regulasi peresepan atau permintaan 3 instruksi
dengan regulasi
pengobatan yang dilaksanakan
ditetapkan. (D,W) oleh staf
obat dan
(Ada instruksi
regulasi pengobatan.)
peresepan atau permintaan obat medis yang obat
2 rekonsiliasi kompetenpada saatsertapasien
berwenang.
masuk,(D,O,W)
pindah
dan instruksi
(Ada regulasi pengobatan.)
peresepan atau permintaan obat 3 Rekam
unit pelayanan,
medis memuat dan sebelum
riwayatpulang. (D,W) obat
penggunaan
dan instruksi pengertian
menentukan pengobatan.) dan syarat kelengkapan 4 pasien. (D,O) yang meliputi butir a) sampai
resep lengkap
resep atau pemesanan.)
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau 2 dengan
yang tidak g) pada
benar,maksud dan tujuan.
tidak lengkap, dan (D,W)
tidak
pemesanan.)
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau 3 terbaca. (D,W)
berhenti automatis (automatic stop order),
pemesanan.)
menulis resep atau permintaan obat atau 4 berwenang
tapering, dan lainnya. atau
membuat (D,W)menulis resep yang
instruksi resep
menulis pengobatan.)
atau permintaan obat atau 1 layanan
tersedia farmasi
di semua unitoleh
atau pelayanan. (D)
lainnya yang
instruksi pengobatan.)
PKPO.4.3(Obat yang diresepkan dan diberikan menyalurkan
3 dokter obat. (D) bila perlu tapering off,
dan keterangan
tercatat
(Obat yangdi rekam medisdan
diresepkan pasien.)
diberikan tercatat di 1 titrasi,
Salinandan daftarrentang
resepdosis. (D)
obat pulang kepada pasien.
rekam medis pasien.)
PKPO.5(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam 2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
lingkungan
(Obat amandan
disiapkan dandiserahkan
bersih.) di dalam 2 kemoterapi
teknik aseptik (lihat juga
dilakukan PPI).dengan
sesuai (D,W) praktik
lingkungan
(Obat amandan
disiapkan dandiserahkan
bersih.) di dalam profesi. (lihat
3 kembali juga PPI
obat suntik 7). (O,W)sesuai dengan
dilakukan
lingkungan
obat aman dan
dan instruksi bersih.) obat ditelaah
pengobatan 4 yang
praktik profesibutir
meliputi (O,W)a) sampai dengan g) pada
ketepatannya.)
dan instruksi pengobatan obat ditelaah 2 maksud dan tujuan.
tanggal disiapkan, dan (D,W)
tanggal kadaluarsa.
ketepatannya.)
dan instruksi pengobatan obat ditelaah 3 (D,O,W)
1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
ketepatannya.)
dan instruksi pengobatan obat ditelaah 4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
ketepatannya.)
dan instruksi pengobatan obat ditelaah 5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)
ketepatannya.)
kompeten dan berwenang untuk memberikan 6 dengan
Ada bukti penyerahan
surat izin terkait obat tepat waktu.
profesinya dan (D,O,W)
obat.)
kompeten dan berwenang untuk memberikan peraturan perundang-
2 ditetapkan, misalnya obat undangan .(D,W)obat
kemoterapi,
obat.)
diberikan telah sesuai resep atau permintaan 3 radioaktif, atau obat untuk
Ada bukti pelaksanaan penelitian.
verifikasi sebelum (D,W)
obat
obat.)
verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah 2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat
sesuai
oleh resepke
pasien atau
rumahpermintaan obat.)
sakit untuk digunakan 3 Ada
yangbukti
haruspelaksanaan
diwaspadai pengobatan
(high alert). (D,O,W,S)
obat oleh
sendiri.)
(Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh pasien
2 Ada sendiri
proses sesuai dengan
monitoring terhadap regulasi. (D,W)
pengobatan
pasien ke rumah
PKPO.7(Efek obatsakit untuksamping
dan efek digunakanobatsendiri.) 3 Ada
oleh bukti
pasien sendiri. (D,W)
pelaksanaan pemantauan terapi obat.
terhadap
(Efek obatpasien
dan efek dipantau.)
samping obat terhadap 2 (D,W)
peraturan perundang-undangan. (D,W)
pasien dipantau.)
(medication error) serta upaya menurunkan 3 tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
angkanya.)
kesalahan penggunaan obat (medication error) 2 nyaris cedera,
(medication dan kejadian
error) kepada tim tidak cedera. (D,W)
keselamatan
serta upayapenggunaan
kesalahan menurunkan angkanya.)
obat (medication error) 3 Nasional
pasien rumah sakit. (D,W)
Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
serta upayapenggunaan
kesalahan menurunkan angkanya.)
obat (medication error) 4 penggunaan
7). (D,W) obat (medication error). (lihat juga
serta upaya menurunkan angkanya.) 5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
ul 2022 )

kurangnya satu Fakta


kajiandan Analisiskefarmasian
pelayanan pelayanan kefarmasian Rekomendasi
dan penggunaan obat
penggunaan
dan selalu tersedia obat
bagiyang
semua didokumentasikan
yang terlibat yang didokumentasikan
tepat terkini dan selalu tersedia bagi semua
dalam penggunaan
penggunaan obat kurang
obat sesuai denganlengkap
peraturan yang sesuai
obat terlibatdengan
dalam peraturan
penggunaan obat
perundang
perundang undangan
kesalahan penggunaan obat untuk memperbaiki undangan
kesalahan penggunaan obat untuk memperbaiki
sistem
Kurangmanajemen dan penggunaan
bukti pelaksanaan apabila adaobat
obat yang sistem
Lengkapi manajemen dan penggunaan
bukti pelaksanaan apabila ada obatobat
baru ditambahkan
dikaji setahun sekalidalam formularium
berdasar atas informasi yang baruatas
berdasar ditambahkan dalam formularium
informasi tentang keamanan dan
tentangchain
supply keamanan dan efektivitas
management belum dilaksanakan efektivitas
supply chain management dilaksanakan sesuai
sesuaipengadaan
Bukti dengan peraturan perundang
obat berdasar atas undangan dengan peraturan
Lengkapi perundang
bukti pengadaan obat undangan
berdasar atas
kontrakkurang lengkap
Kurang bukti pelaporan obat narkotika serta kontrak
Lengkapi bukti pelaporan obat narkotika serta
psikotropika
yang baik benarsecara danakurat
aman sesuai dengan psikotropika
konsentrat yang secarabaikakurat
benar dan aman sesuai
egulasi
Kurang bukti penyimpanan produk nutrisi yang dengan egulasi
Lengkapi bukti penyimpanan produk nutrisi yang
baik benaryang
radioaktif danbaik
aman sesuai
benar dengan
dan amanregulasi
sesuai baik benaryang
radioaktif danbaikaman sesuai
benar dandengan
amanregulasi
sesuai
dengan regulasi
bantuan pemerintah pihak lain yang baik benar dengan
atau regulasi
bantuan pemerintah pihak lain yang baik
dan aman belum sesuai dengan regulasi benar dan aman sesuai dengan regulasi
penyimpanan obat emergensi dan segera penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai kadaluwarsa atau rusak diganti apabila dipakai kadaluwarsa atau rusak
instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
medis bukti pelaksanaan apoteker melakukan
Kurang medis yang
Lengkapi kompeten
bukti pelaksanaan apoteker melakukan
rekonsiliasi
Kurang dataobat
di rekam medis memuat riwayat rekonsiliasi
Lengkapi obat
data rekam medis memuat riwayat
penggunaan
Kurang bukti obat pasien evaluasi syarat
pelaksanaan penggunaan
Lengkapi bukti obat pasien evaluasi syarat
pelaksanaan
elemen resep lengkap
resep yang tidak benar tidak lengkap dan tidak elemen resep lengkap
resep yang tidak benar tidak lengkap dan tidak
terbaca
standing order berhenti automatis automatic terbaca
standing order berhenti automatis automatic
stop order
Kurang daftar staf medis yang kompeten dan stop orderdaftar staf medis yang kompeten dan
Lengkapi
berwenang
Kurang buktimembuat
staf medisatauyang menulis resepdan
kompeten berwenang
Lengkapi membuat
bukti atauyang
staf medis menulis resep dan
kompeten
berwenang
Kurang buktimembuat
pelaksanaan atauobat
menulis
yangresep
diberikan berwenang
Lengkapi membuat
bukti atau menulis
pelaksanaan obat yang resep
diberikan
dicatat dalam satu daftar di rekam medis
Kurang bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas dicatat dalam satu daftar di rekam
Lengkapi bukti pelaksanaan daftar tersebut dimedis
disimpan dalam rekamprinsip
serta mempraktikkan medispenyiapan
pasien obat atas
sertadisimpan dalam rekam
mempraktikkan prinsipmedis pasienobat
penyiapan
dan teknik aseptik dan teknik aseptik
Kurang bukti pencampuran obat intravena Lengkapi bukti pencampuran obat intravena
epiduralbukti
Kurang dan nutrisi parenteral
pelaksanaan proses pengkajian epidural dan
Lengkapi nutrisi
bukti parenteral
pelaksanaan proses pengkajian
resep
pemakaian waktu pemberian tanggal disiapkan resep
dan tanggal kadaluarsa Lengkapi pemberian label obat
Kurang
Kurangnyabukti pelaksanaan
bukti pelaksanaan telaah obat
penyerahan obat Lengkapi bukti
buktipelaksanaan
pelaksanaanpenyerahan
telaah obat obat
dalam bentuk
Sebagian yang penyerahan
ada bukti siap diberikan obat tepat dalam bentuk yang siap diberikan
waktu
staf klinis yang kompeten dan berwenang sesuai Lengkapi
oleh bukti yang
staf klinis penyerahan
kompeten obat tepat
dan waktu
berwenang
dengan surat sesuai
dilaksanakan izin terkait
dengan pembatasan yang sesuai dengan
ditetapkan surat izin
misalnya terkait
obat kemoterapi obat
ditetapkan
Sebagian bukti pelaksanaan verifikasi sebelum radioaktif atau pelaksanaan
Lengkapi bukti obat untuk penelitian DW
verifikasi sebelum
obat diserahkan
Sebaguian kepada pasien
bukti tertulis pelaksanaan double obat diserahkan kepada pasien
Lengkapi bukti pelaksanaan double check untuk
check untuk
Kurang buktiobat yang harus
pelaksanaan diwaspadai
pengobatan obat oleh obat yangbukti
Lengkapi haruspelaksanaan
diwaspadai pengobatan obat
pasien kurang
Realtif sendiri sesuai dengan
monitoring regulasipengobatan
terhadap oleh pasien
Lengkapi sendiri
proses sesuai dengan
monitoring terhadapregulasi
oleh pasien
Kurang buktisendiri
pelaksanaan pemantauan terapi pengobatan
Lengkapi oleh
bukti pasien sendiri
pelaksanaan pemantauan terapi
obat
dan pelaporannya sesuai dengan peraturan obat dan pelaporannya sesuai dengan
perundang
mengumpulkan undangan
dan memonitor seluruh angka peraturan
mengumpulkan perundang undangan seluruh angka
dan memonitor
kesalahan penggunaan
Kurang bukti instalasi farmasiobat mengirimkan kesalahan
Lengkapi bukti instalasi obat
penggunaan farmasi mengirimkan
laporan
sakit kesalahan
menerima penggunaan
laporan kesalahanobat
penggunaan laporan
sakit kesalahan
menerima penggunaan
laporan kesalahanobat penggunaan
obat
mencegah dan menurunkan kesalahan obat
melakukan upaya mencegah dan menurunkan
penggunaan obat kesalahan penggunaan obat
Capaian PKPO

0.00%
(30 Jul 2019 s/d 02 Aug 2019) - RSUD Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN - ( Berlaku Sampai Tanggal : 29 Jul 2022 )

pemutakhiran terus menerusStandar perencanaan No urut bila dibutuhkanElemen minimalPenilaian


1 (satu) tahun sekali.
kebutuhan staf
keterampilan rumah
staf klinissakit.)
sesuai dengan 3 (satu)
(D,W) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
kebutuhan pasien.)
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan 5 Proses
KKS.11)seleksi
(D,W) staf non klinis dilaksanakan
persyaratan yang ditetapkan.)
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan 2 seragam sesuaisesuai
mulai bekerja, regulasi. (D,W)tanggung
dengan
persyaratan yang ditetapkan.)
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan 3 jawabnya. (D,W)
Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf
persyaratan yang
keterampilan staf ditetapkan.)
nonklinis sesuai dengan 4 (satu)
non klinis.(D,W)
tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
persyaratan yang
memelihara ditetapkan.) untuk setiap staf
file kepegawaian KKS.11) (D,W)
5 pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf.
rumah sakit dan
kepegawaian selalu
untuk diperbaharui.)
setiap staf rumah sakit dan (D,W)
1 File kepegawaian memuat uraian tugas anggota
selalu diperbaharui.)
kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan 2 staf. (D,W)
File kepegawaian memuat proses rekrutmen
selalu diperbaharui.)
kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan 3 staf. (D,W)
File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf
selalu diperbaharui.)
kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan 4 (D,W)
File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan
selalu diperbaharui.)
kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan 5 File
penilaian kinerja staf
kepegawaian memuat (D,W)salinan sertifikat
selalu diperbaharui.)
kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan 6 pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W)
selalu
staf diperbaharui.)
akan bekerja dan tanggung jawab spesifik 7 Ada
File kepegawaian
bukti staf klinis selalu
dan diperbaharui.
non klinis baru(D,W)
pada saat diterima bekerja.)
bekerja dan tanggung jawab spesifik pada saat 2 diberikan orientasi
mendapat pelatihan tentang umum danorientasi
khusus. umum
(D,W)
diterima bekerja.)
untuk mempertahankan atau meningkatkan 3 dan khusus. (D,W)
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai
kompetensinya.) atau meningkatkan
mempertahankan 2 yang
program. (D,W)
relevan untuk meningkatkan
kompetensinya.) atau meningkatkan
mempertahankan kemampuannya.
3 mengikuti pendidikan (D,W)dan pelatihan yang
kompetensinya.)
rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan 4 Staf
diperlukan.
yang menjadi(D,W) tim kode biru diberi latihan
secara benardan
sakit dilatih teknik resusitasi
dapat jantungsecara
melaksanakan paru.) 2 bantuan
Ada buktihidup lanjut.
staf telah (D,W)
lulus dari pelatihan dan
benar teknik resusitasi jantung paru.)
sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara 3 dapat memperagakan.
Pelatihan untuk setiap staf (D,W,S)
diulang sesuai
benar teknik resusitasi
KKS.8.2(Rumah jantung paru.)
sakit menyelenggarakan 4 program
pemeriksaan ataukesehatan
minimal dua dantahun sekali.(lihat
vaksinasi. (D,W)juga
pelayanan
(Rumah kesehatan
sakit dan keselamatan
menyelenggarakan staf.)
pelayanan 2 dan
PPI.5). (D,W)
pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
kesehatan
(Rumah danmenyelenggarakan
sakit keselamatan staf.)pelayanan 3 dan
(D,W)melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
kesehatan
(Rumah danmenyelenggarakan
sakit keselamatan staf.)pelayanan mengurangi
4 lanjut terhadap risikostaf
tersebut. (D,O,W)
yang cedera akibat
kesehatan dan keselamatan staf.)
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan 5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami
kesehatan
staf medis dan
yangkeselamatan staf.)
diberi izin memberikan asuhan 6 kekerasan
sesuai regulasidicatat dan didokumentasikan.
rumah sakit (lihat juga TKRS.6 (D,W)
EP
kepada
yang pasien
diberi izinsecara mandiri.)
memberikan asuhan kepada 2 pemeriksaan
4) (D,W) lain yang serupa, (lihat juga
pasien secaradan
pengalaman, mandiri.)
lainnya dalam kredensialing TKRS.6.2
3 atau yangEP 2) (D,W) oleh instansi pendidikan
dikeluarkan
staf medis.) dan lainnya dalam kredensialing
pengalaman, 1 staf
ataumedis
organisasi
meminta profesional
kewenanganyang diakui. (D,W)
klinis canggih
staf medis.)
seragam dan transparan untuk menentukan 2 atau subspesialisasi. (D,W)
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
penerimaaan
transparan untuk staf menentukan
medis.) penerimaaan staf 1 kebutuhan
peraturan sudah pasien. (D,W) dari sumber asli.
diverifikasi
medis.)
transparan untuk menentukan penerimaaan staf 2 (D,W)
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
medis.)
memberikan layanan kliniss kepada pasien 3 berdasarkan
kredensial individu tersebut.
rekomendasi (D,W)
kewenangan klinis
sesuai denganlayanan
memberikan kualifikasinya.)
kliniss kepada pasien 2 tambahan
dari KomitesetelahMedis.melakukan
(D,W) verifikasi dari
sesuai denganlayanan
memberikan kualifikasinya.)
kliniss kepada pasien sumber yang
3 anggota mengeluarkanmemberikan
staf medistersebut kredensial. (D,W)
sesuai dengan kualifikasinya.)
memberikan layanan kliniss kepada pasien 4 pelayanan. (D,W)
pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
sesuai denganasuhan
keselamatan kualifikasinya.)
pasien yang diberikan oleh 5 sakit.
medis(D,W)
untuk peningkatan mutu pelayanan dan
setiap anggota
keselamatan staf medis.)
asuhan pasien yang diberikan oleh 2 pihak
keselamatan
eksternal pasien.
rumah (D,W)
sakit (lihat juga.
setiap anggota
keselamatan staf medis.)
asuhan pasien yang diberikan oleh TKRS.11.1).staf
3 kredensial (D,W)medis atau dokumen lain yang
setiap anggota
keselamatan staf medis.)
asuhan pasien yang diberikan oleh 4 medis
relevandan (D,W)
disampaikan ke tempat staf medis
setiap anggota staf medis.)
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf 5 memberikan
Ada bukti dokumen pelayanan. setiap (D,W)
anggota staf medis
medis.)
sesuai hasil monitoring dan evaluasi 2 selalu diperbaharui secara
diverifikasi dari sumber aslinya periodik.(D,W)
sesuai peraturan
berkelanjutan setiap anggota staf
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,medis.) 3 perundang-undangan. (D)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,
pelatihan, dan
(pendidikan, pengalaman).
registrasi, )
izin, kewenangan, 2 Terdapat
sertifikasi,pelaksanaan
izin, pelatihan dan pengalaman.
verifikasi dari sumber(D,W)
pelatihan, dan
(pendidikan, pengalaman).
registrasi, )
izin, kewenangan, 3 Ada
aslinya yang seragam.
dokumen kredensial (D,W)yang dipelihara dari
pelatihan,atas
berdasar dankredensial
pengalaman). )
staf perawat sesuai setiap anggota
4 kewenangan stafsesuai
klinis keperawatan
dengan.peraturan
(D,W)
dengan peraturan perundang-undangan.)
berdasar atas kredensial staf perawat sesuai 2 perundang-undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
dengan peraturanberdasar
staf keperawatan perundang-undangan.)
atas partisipasi dalam 3 staf keperawatan.(D,W)
keperawatan berpatisipasi di dalam program
kegiatan peningkatan
keperawatan berdasarmutu rumah sakit.)
atas partisipasi dalam 1 ada
peningkatan
temuan dalam mutu rumah
aktivitas sakit. (D,W) mutu.
peningkatan
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 2 (D,W)
keperawatan berdasar atas partisipasi dalam keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
kegiatan peningkatan
(pendidikan, registrasi,mutu rumah sakit.)
izin, kewenangan, 3 perawat
Tersedia atau dokumenpendidikan,
dokumentasi lainnya. (D,W)
registrasi,
pelatihan, dan pengalaman).)
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, 2 sertifikasi, izin, pelatihan
Terdapat pelaksanaan verifikasidan pengalaman.
dari sumber(D,W)
pelatihan, dan
(pendidikan, pengalaman).)
registrasi, izin, kewenangan, 3 setiap
aslinyaanggota
yang seragam. (D,W)pemberi asuhan
profesional
pelatihan,
asuhan danlainnya
(PPA) pengalaman).)
dan staf klinis lainnya 4 kewenangan
(PPA) lainnya klinis
dan staf klinis
sesuai lainnya.
dengan (D,W)
peraturan
sesuai dengan
asuhan peraturan
(PPA) lainnya dan perundang-undangan.)
staf klinis lainnya 2 setiap
perundang-undangan.(D,W)
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya 3 dan stafberpatisipasi
lainnya klinis lainnyadi(D,W)
dalam program
sesuai
asuhandengan peraturan
(PPA) lainnya dan perundang-undangan.)
staf klinis lainnya 1 peningkatan
ada temuan dalammutu rumah
aktivitassakit. (D,W) mutu.
peningkatan
sesuai dengan
asuhan peraturan
(PPA) lainnya dan perundang-undangan.)
staf klinis lainnya 2 professional
(D,W) pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
ul 2022 )

Revisi dan pembaharuanFakta dan perencanaan


Analisis staf tidak Siapkan bukti revisi Rekomendasi
pembaruan perencanaan
semua dilakukan
Evaluasi staf klinisminimal 1 satu tahun
tidak dilakukan dan sekali Lakukann
staf min imal setahun sekali evaluasi staf klinis
pendokumentasia
didokumentasikan
Proses seleksi staf non secara berkala
klinis setidaknya
kurang dilaksanakan Kerjakan setahn
secara sekali seleksi staf non klinis
konsisten
seragam
Anggota staf non klinis baru tidak selalu secara seraagm
Lengkapi evaluasi staf non klinis sesuai tanggung
dievaluasi pada selalu
Unit kerja tidak saat mulai bekerja evaluasi
melaksanakan jawabnya
Lengkapi evaluasi kinerja staf non klinis di unit
kinerja staf
Evaluasi stafnon
nonklinis kerja nsecara berkala dan konsisten evaluasi
klinis tidak selalu dilakukan dan Lakuan
didokumentasikan
kualifikasi pendidikan secara berkaladan
pelatihan staf non klinis
Lengkapi dan dokumentasian
file kepegawaian sesuai kompeetnsi
kompetensi
File kepegawaian staf tidak semua memuat uraian Lengkapi staf file kepegawaia dengan uraaian tugas
tugas anggota staf
File kepegawaiantidak semua memuat proses yang bersangkutan
Lengkapi file kepegawaian sesuai dengan proses
rekrutmen staf rekrutmen
File kepegawaian tidak semua memuat riwayat Lengkapi file keepgawaian dengan riwayat
pekerjaan staf tidak semua memuat hasil
File kepegawaian pekerjaan
Lengkapi file kepegawaian dengan evaluasi
evaluasi
File dan penilaian
kepegawaian tidak kinerja
semua staf mkinerja staf
memuat salinan Lengkapi file kepegawaian dengan sertifikat
sertifikat pelatihan didalam maupun diluar RS pelatihan
Lakukan secara terus menerus pembaruan file
File kepegawaian
Bukti staf klinis dan tidak
nonselalu
klinis diperbaharui
baru tidak selalu kepegawaian
ada orientasi umum dan khusus
Staf kontrak magang mendapat pelatihan Lengkapi bukti staf melakukan orientasi
tentang orientasi umum dan khusus
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan tidak Lengkapi
Sesuaikanbukti orientasipendidikan
pelaksanaan staf kontrakdanmagang
selalu
dan sesuai program
pelatihan yang relevan untuk meningkatkan Lengkapi pelatihanpendidikan
sesuaim programdan npelatihan
kemampuannya
anggaran dan fasilitas untuk semua staf berkelanjutan bagi
melaksanakan staf rumah
program sakit dan
pendidikan
mengikuti
Tidak semua pendidikan
Staf menjadi dan pelatihan pelatihan npelatihan nyang cukup ndalam
tim kode biru diberi Tambahkan
latihan
Tidak semuabantuanadahidup
bukti lanjut
staf telah lulus dari teknik
Berikanresusitasi
sertifikandari tim code
pelatihan blue
bagi staf yang
pelatihan dan dapat memperagakan
Tidak semua pelatihan diulang minimal dua mengikuti npelatihan
Lakukann pengulangan pelatihan secarab teratur
tahun sekali dan melaksanakan pemeriksaan
atau tertular minimal
terhadapsetahun duam kali
kemungkinan terpaapr penyakit di
kesehatan dan
memberikan vaksinasidan tindak lanjut kepada Lakukan
konseling rumah sakit
konseling secara teratur pada staf staf
staf yang terpapar
melaksanakan upaya penyakit infeksi risiko tersebut Pastian
mengurangi yang terpapar
seluruhndi rumah
area rumah sakit
sakit yang
lanjut terhadap staf yang cedera akibat berpotensi
Lakukan terjadi
secara mkeekrasan
konsisten terhadap staf yang
kekerasan tidak selalu dicatat dan mengalami cedera karena akibat
Lakukan pendokumentasian kekerasan
secara baik staf
didokumentasikan
selelu menandatangani perjanjian sesuai yang terpaapr akibat keekrasan
Lakukan panadatanganan perjanjian pada
regulasi rumah
pemeriksaan sakit
lain yang serupa lihat juga TKRS 6 semua dokter
2 EP 2 D W
Beberapa Ada bukti dilaksanakannya verifikasi Lakukan pada semua staf verifikasi dari sumber
dari medis
staf sumber utama kewenangan klinis canggih utama
meminta
atau subspesialisasi
Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan Lakukan secara konsisten pengangkatan staf
kebijakan
Pengangkatan rumah sakit
tidak dan kurang
dilakukan konsisten
sampai setidaknya medis
Lakukanberdasarkann
pengangkatan kebijakan rumah
staf sampai sakit
persyaratan
izin surat tanda registrasi
kewenangan mandiri dilakukan metodesudah diverifikasi terpenuhi
Lakuakn staf medis dengan pelayanan under
supervisi
klinis berdasarkan rekomendasi kewenangan supervisipemeberian kewenagan klinism
Pastikan
klinis dari Komite
tambahan setelahMedis
melakukan verifikasi dari berdasar rekomendasi komite medis
sumber yang klinis
Kewenangan mengeluarkan
anggota stafkredensial DW
medis dalam kewenagan klinis staf medis tercetak atau soft
bentuk
memberikan pelayanan spesifik yang ditentukan copy
tercetak atau elektronik softcopy Pastikan setiap staf medis meberian pelayanan
oleh rumah berkelanjutan
profesional sakit etik dan disiplin staf sesuai
Lakukan ketentuan
monitoring rumahdan sakit
evaluasi berkelanjutan
medis
staf kurang
klinis tidaklengkap
selalu direview secara obyektif pada seluruh staf medis
dan berdasar
monitoring bukti
dikaji sekurang kurangnya setiap 12 Pastikan Lakukan review
data danpelayanan
informasiklinis berbasis
didata dikaji bukti
bulan kurang
pemberian pasti
kewenangan sekurangpendokumentasian
staf klinis ada proses Lakukan kurangnya setahunjika sekali
ada dampak
untuk
Dokumen tindak lanjut
setiap anggota staf medis tidak selalu terhadap pemberian kewenangan klinis
diperbaharui
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan Lakukan pembaruanndokumen staf medis
perundang
Dokumentasi undangan
pendidikan D registrasi sertifikasi
izin pelatihan dan pengalaman kurang lengkap Lengkapi dokumen kepegawaian staf medis
Verifikasi dari
Dokumen sumberstaf
kredensial aslinya kurang lengkap
keperawatan masih Lengkapi verifiasi dari sumber asli
kurang
kewenangan klinis kurang sesuai dengan Lengkapi dokumen
Sesuaikan pembutan kredensian staf keperawatan
rincian kewenangan klinis
peraturan perundang undangan sesuai peraturan yang berlaku
Berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf Lakukan pendokumentasian berkas kredensial
keperawatan
berpatisipasi di masih
dalamkurang
program peningkatan secara
Lengkapibaik
dokumen penilaian mutu staf
mutu masih
semua dikajikurang
bila ada temuan dalam aktivitas keperawatan
Lakukann kajian individual staf keperawatan
peningkatan mutu dalam upaya peningkatan mutu
Tidak seluruh data proses review kinerja staf Lakuoan pendokumentasian review selurh staf
keperawatan didokumentasikan keperawatan
Lengkapi seluruh dokumentasi data personal staf
Data
Masihkurang
kuranglengkap
pelaksanaan verifikasi dari sumber PPA
aslinyaanggota
setiap yang seragam
profesional pemberi asuhan PPA Lakukan verifikasi seluruh staf PPA
lainnya
rincian kewenangan klinis sesuai dengan Lakukanrincian
Lakuan dokumentasi kredensiaal
kewenagan seluruh PPA
klinis sesuaoi
peraturan
Ada berkasperundang
kredensialundangan
yang dipelihara dari perayurnpendokumentasian
Lakukan perundangan kredensial setiap
setiap
Ada dokumentasi penilaian asuhan
profesional pemberi PPA lainnya
mutu profesional staf PPA
pemberi asuhan PPA lainnya
Kinerja individual profesional pemberi asuhan Lakukan penilaian mutu PPA
PPA lainnya
pemberi dan staf
asuhan PPAklinis lainnya
lainnya dikajiklinis
dan staf Lakukan evaluasi kinerja staf PPA
lainnya didokumentasikan Lakukan pendokumentasian kinerja staf PPA
Capaian KKS

0.00%
(30 Jul 2019 s/d 02 Aug 2019) - RSUD Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN - ( Berlaku Sampai Tanggal : 29 Jul 2022 )

Standar yang ditetapkan


dilaksanakan sesuai regulasi No urut sesuai dengan misi Elemen Penilaianstrategis Rumah
dan rencana
dan sesuai
regulasi yangperaturan
ditetapkan perundang-undangan.)
dan sesuai peraturan 1 representasi
Sakit. (D,W) pemilik, sekurang-kurangnya
perundang-undangan.)
regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan 2 direktur
setahun Rumah
sekali (D,W)
Sakit sekurang-kurangnya
perundang-undangan.)
mutu pendidikan, serta laporan akuntabilitas 3 setahun sekali. (D,W)
publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
representasi pemilik.)
pendidikan, serta laporan akuntabilitas 1 Rumah Sakit sesuai
dan anggaran Rumah dengan regulasi. (D,W)
Sakit sehari-hari sesuai
representasiserta
pendidikan, pemilik.)
laporan akuntabilitas 2 tersebut.
dengan regulasi.
Elemen(D,W)penilaian ini hanya untuk
representasi
berkala, dan pemilik.)
memberi respons terhadap laporan Rumah Sakit
3 dengan a) s/dpendidikan.
c) yang ada(D,W )
di maksud dan
yang disampaikan.)
berkala, dan memberi respons terhadap laporan tujuan .(lihat juga,
2 Representasi pemilikTKRS 4.1 ,PMKP.5.EP
menindak 5) (D,W)
lanjuti laporan
yang disampaikan.)
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi 3 dari RS. (D,W)
Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan
peraturan dan perundang-undangan.)
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi 3 perundang-undangan
pemilik sesuai regulasi (lihat
(lihatMFK
juga1 TKRS
EP 4) 1,
(D,O,W)
TKRS
peraturan dan perundang-undangan.)
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi 5 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)
kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
peraturan
untuk dan perundang-undangan.)
menjalankan rumah sakit dan mematuhi 6 mempunyai
Rumah Sakitkewenangan
yang sudah ditetapkan.
melakukan (D,W)
peraturan rencana
membuat dan perundang-undangan.)
serta regulasi yang 7 dengan
pemeriksaan rumah jabatan
persyaratan sakit. (D,W) serta tugas
dibutuhkan
rencana sertauntuk melaksanakan
regulasi misi tersebut.)
yang dibutuhkan untuk 2 Ada
pokoknya. (D,W)
bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi
melaksanakan misi tersebut.)
rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk 3 dalam
regulasimenjalankan
yang diperlukan misi Rumah Sakit. (D,W)
untuk menjalankan
melaksanakan misi tersebut.)
rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk 4 misi (D,W)
staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
melaksanakan
memenuhi misi tersebut.)
kebutuhan pasien yang dilayani 5 masing
sesuai misi
unitRumah
sesuaiSakit.
kebutuhan(D,W) pasien yang
rumah sakit untuk
dibutuhkan tersebut.)
memenuhi kebutuhan pasien dilayani
3 dapat di RS (Lihat
menerima juga ARK.1,
masukan untukEPpeningkatan
1). (D,W)
yang dilayaniuntuk
dibutuhkan rumah sakit tersebut.)
memenuhi kebutuhan pasien 4 sesuai
pelayanannya.
dengan a) (D,W)
dan b) pada maksud dan
yang
untukdilayani
memastikanrumahterselenggaranya
sakit tersebut.) komunikasi 5 tujuan
Ada bukti(D,W)
terselenggaranya pertemuan di setiap
efektif di rumah sakit.)
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif 3 dan antar tingkat di rumah pelayanan
unit/instalasi/departemen sakit. (D,W)sudah
di rumah sakit.)
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif 4 dilaksanakan (D,W)
yang tepat waktu, akurat dan relevan di
di rumah sakit.)
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif 5 rencana
lingkungan Rumahkepada
strategik Sakit. (D,stafW)Rumah Sakit. (lihat
di rumah
semua stafsakit.)
dengan melibatkan kepala bidang 6 /divisi
MKE 4).dan (D,W)
kepala unit pelayanan. (lihat juga,
atau divisi
semua stafdan kepala
dengan unit pelayanan.)
melibatkan kepala bidang KKS.2bukti
2 Ada dan Rumah
KKS.8) D,W)
Sakit telah melaksanakan
atau divisi dan kepala unit pelayanan.)
semua staf dengan melibatkan kepala bidang 3 proses kompensasi
pelayanan Rumah Sakit untuk retensi
sesuai staf (D,W)
profesi yang
atau divisi dan kepala unit pelayanan.)
mengembangkan, serta melaksanakan program 4 dibutuhkan. (D,W)
program peningkatan mutu dan keselamatan
peningkatan mutu serta
mengembangkan, dan keselamatan
melaksanakan pasien.)
program 2 keselamatan
pasien di Rumah Sakit.(lihat
pasien. (D,W) PMKP 1, PMKP 3,
peningkatan mutu serta
mengembangkan, dan keselamatan
melaksanakan pasien.)
program PMKP 4)
3 setiap (D,W)(lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
harinya
peningkatan pemilik
representasi mutu dan keselamatan
sesuai pasien.)
dengan regulasi 4 pada
(D,O,W)perbaikan struktur dan proses serta hasil
rumah sakit. )
representasi pemilik sesuai dengan regulasi 1 (D,
ada diW)
O, maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
rumah sakit. )
representasi pemilik sesuai dengan regulasi 2 EP2, PMKPperkembangan
termasuk 5 EP 5). (D,W) dalam pencapaian
rumah sakit. )
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah 3 Sasaran Keselamatan
pelaksanaan dan rencana Pasien (D,W) mutu (lihat
perbaikan
sakit ini.)
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah 2 program
PMKP 4) (D,W)
peningkatan mutu prioritas di Rumah
sakit ini.)
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah 3 peningkatan
Sakit Pendidikan.mutu(D,W)
prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
sakit ini.)
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah (D,W) dan sumber daya yang digunakan.
4 efisiensi
sakit ini.) serta memantau kontrak klinis dan
memilih, 5 (Lihat juga PMKP.7.2)
atau dihentikan, Rumah (D)Sakit tetap menjaga
kontrak manajerial.)
peningkatan mutu dan keselamatan pasien 7 kontinuitas
harus dilaporkan kepada RSpasien.(D,O,W)
dari pelayanan sesuai mekanisme
rumah sakit.)
sebagai bagian dari program peningkatan mutu 2 Komite/Tim
pelaporan mutu PMKP di telah
RS. (R)melakukan analisis data
dan keselamatan
sebagai bagian daripasien rumah
program sakit.)
peningkatan mutu dan feedback
3 analisis informasidatamutu
dan laporan
pelayanan (D,W)
yang yang
dan keselamatan
dengan pelayananpasien rumah sakit.)
yang diberikan kepada pasien 4 klinik
dilaksanakan
oleh Rumah melalui kontrak/pihak
Sakit sesuai peraturan ketiga. (D,W)
RS dan peraturan perundang-undangan.)
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan 2 perundang-undangan. (D,W)
telah dipantau sebagai bagian dari program
perundang-undangan.)
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu 3 peningkatan
dengan regulasi mutu Rumah
rumah sakitSakit.
yang(D,W)
ada di EP 1.
dan keselamatan.)
daya dengan mempertimbangkan mutu dan 2 (D,W)
atau internasional dalam pemilihan teknologi
keselamatan.)
daya dengan mempertimbangkan mutu dan 3 medik dan obat baru di rumah
yangsakit.
masih(D,W)
dalam taraf uji
keselamatan.)
daya dengan mempertimbangkan mutu dan 4 medik
coba (trial).
serta (D,W)
obat menggunakan indikator mutu
keselamatan.)
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, dan laporan
5 termasuk insiden
vaksin dankeselamatan
melaksanakan pasien.
tindak(D,W)
lanjut
terkontaminasi, atau cacat.)
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, 2 untuk menghindari risiko. (D,W)
RS telah melakukan evaluasi tentang integritas
terkontaminasi,
produk yang berasal atau dari
cacat.)
pasar gelap, palsu, 3 setiap pemasok dipenggelapan
untuk mencegah rantai distribusi. (D,W)
dan pemalsuan.
terkontaminasi,
pelayanan atausakit
di rumah cacat.)
sesuai dengan 4 pelayanan
(D,W) tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
peraturan perundang-undangan.) 1 AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
peraturan
pelayanan perundang-undangan.)
di rumah sakit sesuai dengan 2 persyaratan
pelayanan makajabatan yangkepada
usulan ditetapkan. (D,W)
Direktur RS
peraturan
pelayanan perundang-undangan.)
di rumah sakit sesuai dengan 3 diajukan melalui koordinator pelayanan).
pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang- (D,W)
peraturan perundang-undangan.)
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit 4 Pengetahuan
undangan. (D,W) dan(Lihat juga KKS.2
ketrampilan staf EP 1 dan
klinis EP 2)
di unit
lain.)
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit 6 Ada
pelayanan telahdan
koordinasi sesuai dengan
integrasi regulasi.di
pelayanan (D,W)
unit
lain.)
monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien 8 dengan
pelayanan dan antar
c) yang ada diunit pelayanan
maksud (D,W)(Lihat
dan tujuan
yang spesifik berlakuasuhan
serta meningkatkan di unitnya.)
pasien yang spesifik 2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
dan membuat laporan terintegrasi secara
berlaku di unitnya.)
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis 3 berkala. (D,W)
dilema etis dalam asuhan pasien telah
dan di
etis pelayanan nonklinis.)
dalam pelayanan klinis dan pelayanan 2 dilema
dilaksanakan. (D,W)
etis dalam pelayanan nonklinis telah
nonklinis.)
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan dilaksanakan
3 pasien (D,W)pelayanan non klinis telah
dan dalam
nonklinis.)
rumah sakit sesuai dengan peraturan dilaksanakan
4 budaya (D,W) yang dilandasi
keterbukaan
perundang-undangan.)
rumah sakit sesuai dengan peraturan 1 akuntabilitas. (W) yang tidak dapat diterima.
perbaikan perilaku
perundang-undangan.)
rumah sakit sesuai dengan peraturan 2 (D,O,W )
bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah
perundang-undangan.)
rumah sakit sesuai dengan peraturan 3 Sakit.
Rumah(D,O,W )
Sakit dapat diidentifikasi dan
perundang-undangan.)
rumah sakit sesuai dengan peraturan 4 budaya
dikendalikan. (W) di dalam Rumah Sakit.
keselamatan
perundang-undangan.)
untuk memperbaiki program budaya 5 terkait
(D,O,W)dengan budaya keselamatan dalam RS
keselamatan
untuk di seluruh
memperbaiki area rumah
program budayasakit.) 2 rumah
telah disediakan
sakit telah(O,di W)
investigasi secara tepat
keselamatan
untuk memperbaiki program budayasakit.)
di seluruh area rumah 3 waktu. (D,W)
melakukan perilaku yang berbahaya telah
keselamatan di seluruh
untuk memperbaiki area rumah
program budayasakit.) 4 dilaksanakan. (D,W)?dari pengukuran dan
telah teridentifikasi
keselamatan
untuk di seluruh
memperbaiki area rumah
program budayasakit.) 5 terkait
evaluasidengan
tersebut. (D,W)keselamatan tersebut.
budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 6 (D,O,W)
ul 2022 )

yang diperlukanFakta untukdan Analisis Rumah


menjalankan serta sumber dayaRekomendasi
lain yang diperlukan untuk
Sakit lengkap dokumen hasil penilaian kinerja Lengkapi
Kurang menjalankan Rumahhasil
dokumen Sakitpenilaian kinerja dari
representasi
dari direktur Rumah pemilik representasi
Sakit sekurang kurangnya direktur Rumahpemilik
Sakit ssekurang kurangnya
setahun
Kurang buktisekalipersetujuan review berkala dan setahun
Lengkapisekali
bukti persetujuan review berkala dan
publikasi
Ada persetujuan rencana strategis belum ada publikasi
sosialisasi ke masyarakat sosialisasirencana
Buat persetujuan ke masyarakat
strategis dan
rencanalengkap
Kurang kerja dan anggaran Rumah
persetujuan Sakit dan
atas strategi rencana kerja
Lengkapi dan anggaran
persetujuan Rumahdan
atas strategi Sakit
program
program pendidikan
menerima dan penelitian
laporan program staf klinis
peningkatan pendidikan
mutu laporan dan penelitian
program peningkatan stafmutu
klinis dan
dan keselamatan
Tidak pasien tepat
selalu representasi pemilik waktu
menindak keselamatan
Pastikan pasien tepat
representasi waktu
pemilik menindak lanjuti
lanjuti laporan dari RS
Direktur Direksi RS masih kurang paham laporan dari RS
Tingkatkan pemahaman Direktur Direksi RS
terhadap
menyusunperaturan perundang
dan mengusulkan undangan
rencana strategis terhadap
mengusulkan peraturan
rencana perundang undangan
strategis dan anggaran
dan anggaran biaya kepada pemilik biaya kepada pemilik
Belum semua patuh staf Rumah Sakit terhadap terhadap regulasi Rumah Sakit yang sudah
regulasi pemeriksaan
laporan Rumah Sakit yang sudah
internal dariditetapkan ditetapkan
pemerintah laporan pemeriksaan internal dari pemerintah
atau badan
sudah sesuaiekternal
denganlainnya atau badan
persyaratan jabatan serta sesuai denganekternal lainnyajabatan serta tugas
persyaratan
tugas pokoknya
Koordinasi masih kurang antar kepala bidang pokoknya koordinasi antar kepala bidang divisi
Tingkatkan
divisi dalam
regulasi yangmenjalankan misi Rumah
diperlukan untuk Sakit
menjalankan dalam
regulasimenjalankan
yang diperlukanmisi Rumah Sakit
untuk menjalankan
misi misi
kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi para kepala bidang divisi untuk menjamin
Rumah unit
Kepala Sakitpelayanan menyusun cakupan dan Kepala kepatuhanunitstaf terhadap
pelayanan pelaksanaan
menyusun regulasi
cakupan dan
jenis pelayanan
pelayanan yang disediakan kepada tokoh jenis pelayanan
pelayanan yang yang disediakan
disediakan kepada tokoh
masyarakat
Direktur RS relatif kurang memberikan data dan TingkatkanmasyarakatDirektur RS memberikan data dan
informasi
Kurang bukti terselenggaranya pertemuan di informasi
Lengkapi bukti terselenggaranya pertemuan di
setiap
antar unit instalasi departemen pelayanan sudah setiap
dan antar tingkat di rumah sakit daninstalasi
antar unit antar tingkat di rumah
departemen sakit
pelayanan sudah
dilaksanakan
yang tepat waktu akurat dan relevan di dilaksanakan
informasi yang tepat waktu akurat dan relevan
lingkungan
kurang Rumah
lengkap Sakit
menyampaikan informasi di lingkungan
Rumah Rumah Sakit informasi tentang
Sakit menyampaikan
tentangbukti
Kurang capaian program
proses perencanaan dan capaian program
pelaksanaan rekrutmen telah melibatkan kepala
pelaksanaan
Kurang buktirekrutmen
Rumah Sakit telah melaksanakan Lengkapi bidang divisi
buktidan kepala
Rumah unittelah
Sakit pelayanan
melaksanakan
proses kompensasi untuk retensi
pendidikan melibatkan kepala bidang bagian staf proses kompensasi untuk retensi
dan pendidikan melibatkan kepala bidang staf
diklat dan kepala melaksanakan
mengembangkan unit pelayananprogram bagian diklat dan kepala
mengembangkan unit pelayanan
melaksanakan program
peningkatan
kepala bidangmutu dalam dan keselamatan
memilih pasie
indikator peningkatan
mutu di kepala bidangmutudalam danmemilih
keselamatan pasien
indikator mutu di
tingkat RS
menyediakan teknologi informasi IT untuk tingkat RSRumah Sakit melengkapi teknologi
Direktur
sistem manajemen
Direktur data
RS kurang melaksanakan informasiperan
pemantauan Lengkapi IT untuk sistemRSmanajemen
Direktur melaksanakan data
dan koordinasi program PMKP
Direktur RSbelum semua melaporkan pemantauan dan koordinasi
Direktur RS lakukan semua melaporkan program PMKP
pelaksanaan
pasien secaraprogram PMKP kepada pemilik
berkala dikomunikasikan kepada pelaksanaan program
Semua Informasi PMKP
tentang kepadaPMKP
program pemilik
pasien
staf
Bidang Divisi dalam penyusunan program secara
peningkatan mutu prioritas monitoring staf
berkala dikomunikasikan kepada
peningkatan mutu prioritas pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu
Keselamatan Pasien tercantum pada program Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan
Kurang bukti mutu
kajianprioritas peningkatan
dampak perbaikan di Rumah Lengkapi mutu
bukti prioritas
kajian dampak perbaikan di
Sakit secara keseluruhan
dihentikan Rumah Sakit tetap menjaga Rumah Sakit secara keseluruhan
dihentikan Rumah Sakit tetap menjaga
kontinuitas
Tidak semuadari pelayanan
kontrak pasien indikator mutu kontinuitas
mempunyai dari pelayanan
yang harus dilaporkan kepadapasien
RS sesuai
yang harus
Komite Timdilaporkan
PMKPsebagian kepadatelahRSmelakukan mekanisme
Komite pelaporan
Tim PMKP telahmutu
semua di RS
melakukan
analisis
dan data dan ikut
manajemen feedback data dandalam
berpartisipasi laporan analisis data harus
manajemen dan feedback data dan laporan
ikut berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu program peningkatan mutu

Belum semua Tim penapisan teknologi bidang bidang kesehatan menggunakan data dan
kesehatan menggunakan
telah menggunakandata dan informasi dari
rekomendasi informasi
kesehatan telah menggunakan rekomendasi dari
staf klinisterkait dengan penggunaan teknologi
regulasi staf klinisterkait dengan penggunaan teknologi
regulasi
medik Kepala bidang melakukan evaluasi
Sebagian medik
Usahakan seluruh Kepala bidang melakukan
muturantai
dari dan keselamatan
distribusi alatpasien
kesehatan bahan evaluasi
dari rantaimutu dan keselamatan
distribusi pasien
alat kesehatan bahan
medis habis pakai dan obat
RS melakukan sebagian evaluasi yangtentang
berisiko medis habis pakai dan obat
Lakukan menyelruh evaluasi tentang integritas
integritas
distribusi pengadaan alat kesehatandistribusi
setiap pemasok di rantai bahan setiap pemasok
pengadaan di rantai distribusi
alat kesehatan bahan medis habis
medis habis
jabatan pakai
uraian dantanggung
tugas obat yangjawab
berisiko
dan pakai danregulasi
Lengkapi obat yang berisiko
tentang persyaratan jabatan
wewenang uraian tugas tanggung jawab dan wewenang
koordinator pelayanan telah sesuai dengan koordinator pelayanan bila ada telah sesuai
persyaratan jabatan dan mengusulkan
melakukan identifikasi dengan
melakukan persyaratan jabatan
identifikasi dan mengusulkan
kebutuhan ruangan
untuk rekruitmen yang teknologi medis peralatan
akan ditugaskan di unit kebutuhan ruangan
untuk rekruitmen yang teknologi medis peralatan
akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut
Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis relatif pelayanan tersebut
Tingkatkan pengetahuan dan ketrampilan staf
masih di unit
pelayanan danpelayanan
antar unit pelayanan masih klinis di unitkoordinasi
Tingkatkan pelayanandan integrasi pelayanan di
kurang unit kurang memberikan usulan indikator
Kepala unit pelayanan
Tingkatkan perandan antarunit
kepala unitmengusulkan
pelayanan
mutu untuk
data dan setiap unit
membuat pelayanan
laporan terintegrasi secara indikator mutu untuk setiap unit
data dan membuat laporan terintegrasi pelayanan
secara
berkala
pada dilema etis dalam asuhan pasien telah berkala
dilema etis dalam asuhan pasien telah
dilaksanakan
dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan
dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan
pasien dan dalam pelayanan non klinis tidak dilaksanakan
pasien dan dalam pelayanan non klinis
dilaksanakanbudaya keterbukaan yang dilandasi
terciptanya dilaksanakanterciptanya
mendukung DW budaya keterbukaan
akuntabilitas
mendokumentasikan dan melaksanakan yang dilandasi akuntabilitas
mendokumentasikan dan melaksanakan
perbaikan
pustaka dan perilaku
laporanyang tidak
yang dapat
terkait diterima
dengan perbaikan
seperti bahanperilaku yangdan
pustaka tidak dapat yang
laporan diterima
terkait
budaya keselamatan
Direktur kurang menjelaskan bagaimana dengan budaya keselamatan Rumah
Pastikan Direktur menjelaskan bagaimana Sakit
masalah
untuk terkait budaya
mendukung dan keselamatan
mendorong budaya masalah
untuk terkait budaya
mendukung dan keselamatan
mendorong budaya
keselamatan untuk
kewenangan di dalam Rumah Sakit
melaporkan masalah yang keselamatan untuk melaporkan masalah yang
kewenangan
terkait dengan
rumah budaya
sakit telah keselamatan
di investigasi secara tepat terkait dengan
rumah budaya
sakit telah keselamatan
di investigasi secara tepat
waktu D W menyebabkan tenaga kesehatan
sistem yang waktu D W
sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku
indikator mutu untukyang berbahaya dan
mengevaluasi melakukan
indikator mutuperilaku
untukyang berbahaya dan
mengevaluasi
memantau budaya
melaporkan masalah keselamatan
terkait dengan budaya memantau
yang budayamasalah
melaporkan keselamatan
terkait dengan
keselamatan budaya keselamatan
Capaian TKRS

0.00%
(30 Jul 2019 s/d 02 Aug 2019) - RSUD Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN - ( Berlaku Sampai Tanggal : 29 Jul 2022 )

perlindungan kebakaran, Standardan persyaratan No urut yang dilakukan oleh Elemen Penilaian
otoritas setempat di luar
pemeriksaan
dapat fasilitas.)
terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, 4 manajemen
rumah sakit.meliputi (D,W) 1) sampai dengan 2) di
dan staf.)
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, 1 Program
maksud dan tujuanmasih
tersebut (R) berlaku dan sudah
dan staf.)
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, 2 diterapkan sepenuhnya
perubahan dalam lingkungan (D,W) rumah sakit, atau
dan staf.)
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, 3 sekurang-kurangnya
lingkungan yang teridentifikasi setiap tahun.
dalam(D,W)
a) sampai
dan staf.)manajemen risiko fasilitas dan
program 4 ditunjuk
d) di maksud sudah dan tujuan. (D,W)
mengikuti pelatihan manajemen
lingkungan.) serta pelaksanaan program
perencanaan risikodiatur
3 yang rumahdisakit. (D,W)dengan g) di maksud
a) sampai
manajemenyang
lingkungan risikoaman
fasilitas
bagidan lingkungan.)
pasien, keluarga, dan tujuan.
4 Ada unit kerja (D,W)
yang bertanggung jawab terhadap
pengunjung,
aman bagi pasien, dan staf.)
keluarga, pengunjung, dan 2 pengelolaan
yang berhubungan keselamatan
dengandan keamanan.dan
keselamatan (D,W)
staf.)
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan 3 keamanan fasilitas. (D,W)
yang bekerja di rumah sakit sudah
staf.)
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan 4 dimplementasikan
perbaikan dan telah(lihat juga SKP1).perbaikan.
melaksanakan (D,O,W)
staf.) bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan
aman 5 area
(D,O,W)yang berisiko keselamatan dan
staf.) bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan
aman 6 RS
keamanannya
telah menyediakan (O,W) fasilitas yang aman sesuai
staf.)
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, 7 demolis/
dengan peraturan
pembongkaran perundang-undangan.
yang meliputi a) (O,W)
atau renovasi.)
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, 2 sampai h) di maksud
selama pembongkaran, konstruksi dan tujuan. (D,W)dan renovasi.
atau renovasi.)
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, 3 (D,O,W)
dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
atau renovasi.)
risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi, 4 peraturan
(lihat juga perundang-undangan
MFK 3). (D,O,W ) yang terkait
dan penghancuran
dampak dari renovasi, ataukontruksi,
demolis bangunan.)
dan fasilitas
1 tetap RS (lihat
dapat juga AP.5
beroperasi dan aman
secara AP.6) (D,W)
dan efektif.
penghancuran
dampak atau demolis
dari renovasi, bangunan.)
kontruksi, dan 2 penerapan
(D,O,W) PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
penghancuran
serta limbahnyaatau demolis
sesuai bangunan.)
dengan peraturan 3 kontruksi
B3, pemasok dan (supplier)
pembongkaran sudah(D,W)melampirkan
perundang-undangan.)
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya 3 MSDS. (D,O,W)
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
sesuai
berbahaya dengandanperaturan
beracun (B3) perundang-undangan.)
serta limbahnya 4 eye
rambuwasher.
sesuai(lihat juga AP.5.3.1)
peraturan (O,W)
dan perundang-
sesuai dengan
berbahaya danperaturan
beracun (B3) perundang-undangan.)
serta limbahnya 5 paparan/pajanan
undangan. (lihat juga PKPO.3 dan
(exposure) EP 2)insiden
(O,W)
sesuaiatau
alam dengan peraturan
lainnya perundang-undangan.)
yang memiliki potensi terjadi 6 yang
lainnya.
bisa(D,W)
menyebabkan terjadinya risiko yang
dimasyarakat.)
lainnya yang memiliki potensi terjadi signifikan.
2 dengan (D,W)
menggunakan hospital safety index dari
dimasyarakat.)
lainnya yang memiliki potensi terjadi 3 WHO. (D,W)
ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
dimasyarakat.)
penanganan atau menanggapi kedaruratan, 4 dengan
maksud 6) dandi tujuan
maksudMFK dan6tujuan. (D,O,W)setiap
disimulasikan
wabah,
atau dan bencana.)
menanggapi kedaruratan, wabah, dan 1 (debriefing)
tahun. (D, W) mengenai simulasi tersebut dan
bencana.)
atau menanggapi kedaruratan, wabah, dan dibuat laporan
2 rumah dan tindak
sakit, pegawai lanjut
kontrak dan(D,W)
pegawai dari
bencana.)
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran 3 dengan
tenant/penyewa lahan.sakit
fasilitas rumah (D,W)meliputi a) sampai
dan keadaan
fasilitas sebagai darurat lainnya.)
respons terhadap kebakaran 2 dengan
Rumah sakit h) di telah
maksud dan tujuan. (D,W)
menindaklanjuti hasil
dan keadaan darurat lainnya.)
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran 3 asesmen risiko kebakaran.
kebakaran sesuai dengan peraturan (D,O,W) perundang
dan keadaan
fasilitas sebagai darurat lainnya.)
respons terhadap kebakaran 4 -undangan
kebakaran sesuai (O,W) peraturan perundang-
dan keadaan
fasilitas sebagai darurat lainnya.)
respons terhadap kebakaran 5 kebakaran
undangan. dan (O,W)kedaruratan bukan kebakaran.
dan keadaan serta
pemadaman darurat lainnya.)
mendokumentasikan hasil 6 dalam
(O, W) setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
ujinya.)
pemadaman serta mendokumentasikan hasil denganketempat
1 pasien MFK 11.3). aman(D,W)dan mendemonstrasikan
ujinya.)
pemadaman serta mendokumentasikan hasil 2 bagaimana cara menyelamatkan
dengan peraturan perundang-undangan pasien. dan(S,W)
ujinya.)
rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan 3 didokumentasikan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi
perundang-undangan.)
peralatan medis dan mendokumentasikan 2 sampai
tersebut. (D,O,W)
dengan d) di maksud dan tujuan (lihat
hasilnya. )medis dan mendokumentasikan
peralatan juga AP.5.5,
1 seluruh dan AP.6.5).
peralatan medis (R) yang digunakan di
hasilnya. )medis dan mendokumentasikan
peralatan 2 Ada
rumah sakit
bukti (lihat juga
peralatan AP.5.5,
medis dan AP.6.5).
diperiksa secara(D,W)
hasilnya. )
peralatan medis dan mendokumentasikan 3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan
sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi AP.6.5) .(D,O,W)
hasilnya. )
peralatan medis dan mendokumentasikan 4 pabrik (lihat juga AP.5.5, dan
Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan AP.6.5) (D, W) ini.
hasilnya. )
berbahaya, re-call, laporan insiden, masalah, 6 (D,W)
(under recall), laporan insiden, masalah dan
dan kegagalan.)
pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan 2 komponen
kegagalan pada sistem peralatan
utilitasnyamedis.
dan (D,W)
memetakan
sistem utilitas.)
terputusnya sistem, kontaminasi, atau 2 atau
pendistribusiannya. (D,W)
air bersih terkontaminasi atau terganggu.
kegagalan.
uji beban sumber) listrik dan sumber air (D,W)
4 RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air
alternatif.)
(Rumah sakit melakukan uji coba atau uji beban 2 bersih alternatif tersebut.
RS mendokumentasi (D,W)
hasil uji sumber listrik
sumber listrik dan sumber air alternatif.)
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) 3 alternatif tersebut. (D,W)
teknologi medis, peralatan, sistem dan
teknologi
staf tentang medik.)
peranan mereka dalam 3 kontrak
menurunkan risiko disesuai
dan lain-lain lingkungan.
regulasi(D,O,W)
rumah sakit
menyediakan fasilitas yang aman dan efektif.) 3 (D,W)
tentang peranan mereka dalam menyediakan fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
fasilitas yang aman
untuk proteksi dan efektif.)
kebakaran, keamanan, dan 4 setiap staf didokumentasikan.
memperagakan peran mereka (D,W)
dalam
penanggulangan bencana.)
proteksi kebakaran, keamanan, dan 1 menghadapi kebakaran. (W,S) tentang
meminimalisir atau melaporkan
penanggulangan
proteksi kebakaran,bencana.)
keamanan, dan 2 penanganan
keselamatan,dan keamanan dan risiko
pembuangan lainnya.(W,S)
gas medis, serta
penanggulangan
proteksi kebakaran,bencana.)
keamanan, dan 3 dalam
limbahpenanganan
B3. (W,S) kedaruratan serta bencana
penanggulangan
MFK.11.2(Staf bencana.)
dilatih untuk menjalankan dan 4 peralatan
internal atau eksternal
medis sesuai (community).
uraian tugasnya(W,S)
dan
memelihara peralatan medis dandan
(Staf dilatih untuk menjalankan sistem utilitas.)
memelihara 1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
peralatan medis dan sistem utilitas.)
(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara 2 secara
peralatanberkala.
medis(D,W,S)
sesuai uraian tugasnya dan
peralatan
(Staf medis
dilatih untukdan sistem utilitas.)
menjalankan dan memelihara 3 utilitas
dilakukan tes secara
sesuai uraian berkala.
tugasnya(D,W)
dan dilakukan tes
peralatan medis
pemeriksaan, dan sistem utilitas.)
pemeliharaan, dan perbaikan secara berkala.(D,W,S)
4 pemadaman darurat secara keseluruhan atau
sistem utilitas.) 4 sebagian. (O,W)
ul 2022 )

memenuhi kondisi Fakta dan Analisis


seperti hasil pemeriksaan Pastikan Direktur Rekomendasi
rumah sakit memenuhi
fasilitas program terpisah serta ada regulasi
beberapa kondisi seperti
lingkungan yanghasil
dapat pemeriksaan
terjadi pada fasilitas
pasien
untuk menerapkan
Program programmasih
tersebut sebagian manajemen keluarga semua
berlaku dan Pastikan staf dan pengunjung
Program tersebut masih berlaku
sudah diterapkan
perubahan dalam sepenuhnya
lingkungan rumah sakit atau dan sudah diterapkan
perubahan dalam lingkungansepenuhnyarumah sakit atau
sekurang kurangnya setiap tahun
aspek program manajemen risiko fasilitas dan sekurang kurangnya
lingkungan rumah sakit sudah setiap tahunmematuhi semua
lingkungan
yang ditunjuk sudah mengikuti pelatihan aspekditunjuk
yang programsudah manajemenmengikuti risiko fasilitas
pelatihan
manajemen
yang ditunjukrisiko rumah
tersebut sakit
telah melaksanakan manajemen
yang ditunjukrisiko rumah
tersebut sakit
telah melaksanakan
kegiatan pengelolaan keselamatan dan
terhadap kegiatan
jawab terhadap pengelolaan keselamatan dan
keamanan keamanan
Tidak semua melakukan identifikasi area area yang berisiko mempunyai risk register daftar
yang berisiko
Kurangnya mempunyai
regulasi pemberianrisk register
identitas pada risiko
Lengkapi regulasi pemberian identitas pada
penunggu pasien pengunjung
Rumah sakit belum melakukan pemeriksaan termasuk tamu penunggu
Lakukan Rumah pasiensakitpengunjung
melakukan termasuk
pemeriksaantamu
fasilitas secara
monitoring pada berkala
area yang berisiko keselamatan pada fasilitas secara
area yangberkala
berisiko keselamatan dan
dan keamanannya
aman sesuai dengan peraturan perundang keamanannya
Lakukan menyediakan fasilitas yang aman sesuai
undangan
RS kurang lengkap dalam melakukan asesmen Lengkapi dengan peraturan
asesmenperundang undanganPCRA
risiko pra kontruksi
risiko pra kontruksi PCRA bila ada rencana
Rskurang lengkap dalam mengambil tindakan asesmen risiko untuk meminimalkan risiko kontruksi renovasi
berdasarkan
kontraktor dipantauhasil asesmen risiko dan
ditegakkan selama
Pastikanpembongkaran
bahwa kepatuhan konstruksi dan dipantau
kontraktor renovasi
didokumentasikan
memenuhi peraturan perundang undangan yang Lengkapi ditegakkananggarandan didokumentasikan
untuk memenuhi peraturan
terkait fasilitas
sistem bangunan RS atau komponen yang perundang
atau komponen undangan yang terkaitagar
yang diperlukan fasilitas RS
fasilitas
diperlukan
untuk penerapan PCRA dan ICRA bila ada tetapbila
ICRA beroperasi
ada renovasi kontruksi dan
renovasi
pembeliankontruksi
B3 pemasok dan pembongkaran
supplier sudah pembongkaran
pembelian B3 pemasok supplier sudah
melampirkan
Tidak semua petugas telah menggunakan APD melampirkan
MSDS APD yang benar MSDSpada waktu menangani
yang benar pada waktu menangani
rambu sesuai peraturan dan perundang handling B3 handling B3
B3 dan limbahnya lengkapi label rambu rambu
undangan
Kurang laporan dan analisis tentang tumpahan Lengkapi sesuai peraturan
laporan dan dan perundang undangan
analisis tentang tumpahan
paparan
RS kurangpajanan exposure bencana
mengidentifikasi dan insiden lainnya
internal paparan pajanan
dan Lengkapi exposure dan
RS mengidentifikasi insiden
bencana lainnya
internal
eksternalmenggunakan hospital safety index dari dengan
dengan dan eksternal
menggunakan hospital safety index dari
WHO
Instalasi gawat darurat belum mempunyai ruang WHO Lengkapi Instalasi gawat darurat ruang
dekontaminasi
Sebagian program setidaknya elemen kritis dekontaminasi
Simulasikan program setidaknya elemen kritis
program disimulasikan
debriefing setiap tahun
mengenai simulasi tersebut dan setiap tahinsimulasi
mengenai sekali tersebut dan dibuat laporan
dibuatsemua
Tidak laporanPeserta
dan tindak lanjut
simulasi adalah semua dan tindak lanjut
Upauyakan Peserta simulasi adalah semua
pegawai staf rumah
pembangunan sakitatau berdekatan dengan pembangunan
di dalam pegawai staf rumah di dalamsakitatau berdekatan dengan
fasilitas rumah sakit fasilitas rumah
Rumah sakit belum semua menindaklanjuti hasil Rumah sakit semua menindaklanjuti hasil sakit
asesmen risikodini
sistem deteksi kebakaran
smoke detector dan heat asesmen
deteksi dini risiko kebakaran
smoke detector dan heat detector
detector dan alarm kebakaran
kebakaran aktif yang meliputi sprinkle APAR dan alarm kebakaran
kebakaran aktif yang meliputi sprinkle APAR
hidrandan
aman danbebaspompa kebakaran
hambatan bila terjadi hidran danRumah
Lengkapi pompasakit kebakaran
jalur evakuasi yang aman
kebakaran dan kedaruratan
penanggulangan kebakaran bukan minimal kebakaran dan bebas hambatan
1 satu kali penanggulangan kebakaran minimal 1 satu kali
dalam setahun
mendemonstrasikan bagaimana cara dalam setahun
mendemonstrasikan bagaimana cara
menyelamatkan pasien
Tidak selalu nSistem dan peralatan pemadam menyelamatkan pasien
pemadam kebakaran diperiksa diujicoba dan
kebakaran
Kurang bukti diperiksa
pelaksanaandiujicoba dan dipelihara
dan evaluasi dari dipelihara
Lengkapi bukti pelaksanaan dan evaluasi dari
regulasi tersebut
Kurangnya regulasi pengelolaan peralatan regulasi tersebut
Lengkapi regulasi pengelolaan peralatan medis
medisuntuk
risiko yang digunakan di rumah
seluruh peralatan sakityang
medis yang digunakan
untuk di rumahmedis
seluruh peralatan sakit yang digunakan
digunakan
Ada di rumah medis
bukti peralatan sakit diperiksa secara di rumah
Ada buktisakit
peralatan medis diperiksa secara
teratur
baru danlihat jugaumur
sesuai AP 5 5penggunaan
dan AP 6 5dan DOW teratur
sejak baru lihatdanjuga AP 5umur
sesuai 5 danpenggunaan
AP 6 5 D Odan W
rekomendasi pabrik rekomendasi
Tidak semua Staf yang kompeten melaksanakan Semua Staf yang kompeten melaksanakan pabrik
kegiatan
penarikaniniunder recall laporan insiden kegiatan
berbahaya ini alat medis dalam penarikan under
masalahlemgkap
Kurang dan kegagalan
inventaris komponen sistem recall utilitasnya
sistem laporan insiden masalah dan kegagalan
dan memetakan
utilitasnya dan
pelayanan yangmemetakan
berisiko paling pendistribusiannya pendistribusiannya
tinggi bila terjadi yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan
kegagalan
RS listrik atau
kurang lengkap air bersih
mendokumentasi hasil uji listrik ataumendokumentasi
Lengkapi air bersih t hasil uji coba sumber
coba sumber air bersih alternatif
RS kurang lengkap mendokumentasi hasil uji tersebut air bersih alternatif tersebut
Lengkapi mendokumentasi hasil uji sumber
sumber listrik alternatif
dengan mengganti atau tersebut
meningkatkan fungsi listrik
dengan alternatif
mengganti tersebut
atau meningkatkan fungsi
upgradepekerja
suplier teknologi medis
kontrak dan lain lain sesuai upgrade teknologi
pekerja kontrak danmedis
lain lain sesuai regulasi
regulasi rumah sakit rumah sakit
disimulasikan sesuai peran mereka dalam setiap disimulasikan sesuai peran mereka dalam setiap
program manajamen
memperagakan peranfasilitas
mereka dalam program manajamenperan
atau memperagakan fasilitas
mereka dalam
menghadapi kebakaran
tentang keselamatan keamanan dan risiko menghadapi kebakaran
tentang keselamatan eamanan dan risiko
lainnya
penanganan dan pembuangan gas medis serta lainnya
penanganan dan pembuangan gas medis serta
limbahpenanganan
dalam B3 kedaruratan serta bencana limbah B3
mereka dalam penanganan kedaruratan serta
internal
Tidak atau Staf
semua eksternal
diberi pelatihan untuk bencana pada
Lakukan internal
Stafatau eksternal
pelatihan menjalankan
menjalankan peralatan
Tidak semua Staf diberi medis
pelatihan menjalankan peralatan medis
Lakukan pada semua Staf pelatihan
sistem utilitas
memelihara peralatan medis sesuai uraian menjalankan
Lakukan padasistem
semuautilitas
Staf diberi pelatihan
tugasnya
Tidak danStaf
semua dilakukan
diberi tes secarauntuk
pelatihan berkala memelihara
Lakukan padaperalatan
semua Stafmedisdiberi pelatihan untuk
memelihara
Belum semuasistem
diberiutilitas
label pada tuas tuas kontrol memelihara
Lakukan sistem utilitas
pemberian label pada tuas tuas kontrol
sistem utilitas sistem utilitas
Capaian MFK

0.00%
(30 Jul 2019 s/d 02 Aug 2019) - RSUD Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN - ( Berlaku Sampai Tanggal : 29 Jul 2022 )

MIRM.1.1(Rumah sakit Standar


mengelola data dan No urut diintegrasikan sesuaiElemen Penilaian
dengan kebutuhan untuk
informasi
kepala klinisatau
bidang sertadivisi,
manajerial.)
kepala unit pelayanan, 2 yaitu
mendukung pengambilan
PPA, kepala keputusan.
bidang/divisi, (D,W)unit
dan kepala
serta badan atau
manajemen mutu,pihak
sertalain di luar rumah
pendidikan dan sakit.) 1 menjadi
pelayanan. (D,W) (lihat
informasi juga MFK
mendukung 10)
pendidikan dan
penelitian.)
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang 4 penelitian. (D,W)
dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan
dikehendaki.)
melalui penyediaan informasi yang tepat waktu 4 tanggung jawabnya.
informasi lain secara (W,S)
tepat waktu untuk
dari sumber informasi
penyediaan data terkini.)
yang tepat waktu dari 1 informasi
mendukung lainasuhan
secarapasien. (D,O,W)
tepat waktu untuk
sumber datainformasi
penyediaan terkini.) yang tepat waktu dari mendukung
2 informasi lainpendidikan
secara tepat klinik.
waktu(D,O,W)
untuk
sumber data terkini.)
MIRM.9(Setiap pasien memiliki rekam medis mendukungpemberi
3 profesional penelitian. (D,O,W)
asuhan (PPA) sesuai dengan
yang
(Setiapformatnya selalu diperbaharui
pasien memiliki rekam medis(terkini).)
yang 2 regulasi rumahpasien
Rekam medis sakit. terisi
(D,O)dengan
(lihat juga AP 1) dan
lengkap
formatnya selalu diperbaharui (terkini).)
kode diagnosis, kode prosedur atau tindakan, 4 dengan tulisan yang dapat dibaca.
tidak boleh digunakan, serta dimonitor (D,O)
simbol,
diagnosis,singkatan, dan artinya.)
kode prosedur atau tindakan, simbol, 1 pelaksanaannya.
Ketentuan tersebut ? dilaksanakan dan dievaluasi.
singkatan, dan artinya.)
MIRM.13(Rumah sakit menyediakan rekam 2 Berkas
(D,W) RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O)
medis untuk
kondisi pasiensetiap pasien.)
saat keluar dari gawat darurat, 5 gawat
(lihat juga AP) dan instruksi tindak lanjut asuhan.
darurat
dan instruksi
pasien tindakdari
saat keluar lanjut asuhan.)
gawat darurat, dan 1 waktu
(R) kedatangan dan keluar dari unit
instruksi tindakmedis
mengisi rekam lanjut pasien
asuhan.)
serta menentukan 2 pelayanan
individu yanggawat darurat.otoritas
mendapat (D,O) untuk mengisi
isi rekam medis dan format rekam
serta menentukan isi rekam medis dan formatmedis.) 2 rekam medis. (D, O)
mengisi rekam medis dan memahami cara
rekamyang
(PPA) medis.)
mengisi rekam medis menulis 3 diidentifikasi
melakukan koreksi.
dengan(W,O)
jelas PPA yang mengisi.
identitasrekam
mengisi setelah pencatatan
medis menulisdibuat.)
identitas setelah (D,O) dan jam pengisian rekam medis dapat
1 Tanggal
pencatatan
rumah sakitdibuat.)
secara teratur melakukan evaluasi 2 Rekam
diidentifikasi.
medis (D,O)
pasien direview secara berkala.
atau review rekam medis.)
secara teratur melakukan evaluasi atau review 2 (D,W)
Review menggunakan sampel yang mewakili.
rekam
secara medis.)
teratur melakukan evaluasi atau review 3 (D,W)
keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
rekam
secara medis.)
teratur melakukan evaluasi atau review 4 (D,W)
sesuai dengan peraturan dan perundang-
rekam medis.)
secara teratur melakukan evaluasi atau review 5 yang
undangan.
masih(D, W) dan pasien yang sudah
dirawat
rekam medis.)
secara teratur melakukan evaluasi atau review 6 Hasil
pulang. (D, W)
review dilaporkan secara berkala kepada
rekam medis.)
summary) dibuat untuk semua pasien rawat Direktur rumah
7 Ringkasan pulang sakit. (D,W)prosedur terapi dan
memuat
inap.)
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) 3 tindakan yang telah dikerjakan.
termasuk obat setelah pasien keluar (D,W)rumah
dibuat untuk semua pasien rawat inap.) 4 sakit. (D,W)
ul 2022 )

dimasukkan dalam Fakta


SIMdanRSAnalisis
tetapi belum bisa Rekomendasi
seeta dilakukan analisis untuk mendukung
dilakukan analisis
terintegrasi dengan untuk
SIM mengambil
RS dan belum keputusan
ada data pengambilanPPI
surveilance keputusan
dan data K3 RS yang terintegrasi
K3 RS
informasi yang mendukung pendidikan dan dalam SIMyang
informasi RS mendukung pendidikan dan
penelitian
mencoba melakukan pengubahan data di unit penelitian
mengakses data dan staf yang bisa melakukan
kerja
belummasih bisa dilakukan
ada bukti staff mengakses fasiltas perubahan
dan internetdata
agar bisa dimanfaatkan secara
tersebut
belum ada bukti staff mengakses fasiltas maksimal
dan untuk
internet agarmendukung asuhan secara
bisa dimanfaatkan pasien
tersebut
belum ada bukti staff mengakses fasiltas maksimal
dan untuk
internet agarmendukung pendidikan
bisa dimanfaatkan klinis
secara
tersebut Discharge planning dan asesmen akhir
asesmen maksimalDischarge
asesmen untuk mendukung
planning penelitian
dan asesmen akhir
hayat
tulisan tidak lengkap tentang identitas PPA hayat
penulisan rekam medis meliputi kelengkapan
waktu penulisan
serta belum dan tulisan
ada regulasi tidak
untuk terbaca
memonitor ketepatan
dalam rekam danmedis
keterbacaan
serta disusun regulasi untuk
proses pelaksanaannya
internasional yaitu International Unit disingkat memonitor pelaksanaannya
yang tidak diijinkan dilakukan sosialisasi dan
menjadirekam
berkas IU medis belum sesuai dengan dolakukan
Agar monitoring
dilakukan supervisikepatuhannya
kepatuhan penyusunan
regulasi
mencantumkan waktu kedatangan dan keluar berkas rekam
Darurat medis sesuai dengan
yang mencantumkan waktu regulasi
kedatangan
pasien belum mencantumkan waktu pasien
disurvei dan keluar pasien dilakukan sosialisasi serta
keluar darioleh
penulisan gawat darurat
Coas Kedokteran yang tidak dilakukan
hak untuk monitoring kepatuhan
pengisian rekam medispengisiannya
hanya oleh
mendapatkan otoritas
cara pembenaran ditempel pengisian
denganrekam medis
kertas untuk individu
kepatuhan dalam melakukanotoritas
yang mendapatkan koreksi tulisan
menutup
3 tulisan
dari 8 rekam medis yang disurvei ditemukan dalam rekam
penulisan medis
rekam medis meliputi kelengkapan
tulisanmencantumkan
tidak tidak lengkap tentang identitas PPA
waktu penulisan tanggal identitas PPA
penulisan rekam medis meliputi kelengkapan
dan jamditemukan bukti rumahsakit melakukan
Belum wakturumahsakit
Agar penulisan melakukan
tanggal danreview
jam rekam medis
review
Belum adasecara berkala
bukti sesuai regulasi
RS melakukan review rekam secara berkala sesuai regulasi
Agar RS melakukan review rekam medis
medis menggunakan sampel yang sesuai
yang berfokus pada ketepatan waktu menggunakan
berfokus pada sampel
ketepatan yang sesuai
waktu keterbacaan
keterbacaan
medis termasuk danisi
kelengkapan
rekam medis rekam medis
sesuai dan kelengkapan rekam medis
termasuk isi rekam medis sesuai peraturan
peraturan
medis baikperundang
yang untukundangan
rekam medis pasien yang perundang
yang untuk undangan
rekam medis pasien yang masih
masih dirawat
medis atau yang
secara berkala dansudah pulangkepada
melaporkan dirawat
Agar RS atau yang sudah
melakukan reviewpulang
rekam medis secara
direktur
mencantumkan prosedur terapi dan tindakan berkala
yang dan melaporkan
mencantumkan kepadaterapi
prosedur direktur
dan
yang telah dilakukan
mencantumkan obat yang diberikan termasuk tindakan yang telah dilakukan
yang mencantumkan obat yang diberikan
obat setelah pasien keluar dari RS termasuk obat setelah pasien keluar dari RS
Capaian MIRM

0.00%
(30 Jul 2019 s/d 02 Aug 2019) - RSUD Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN - ( Berlaku Sampai Tanggal : 29 Jul 2022 )

menjamin ketepatanStandar
(akurasi) identifikasi No urut tindakan, prosedur Elemen Penilaian
diagnostik, dan terapeutik.
pasien) ketepatan (akurasi) identifikasi
menjamin 3 dan
(O,W,S)
pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
pasien)
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui 4 Ada
(O,W,S)
bukti pelatihan komunikasi efektif antar
telpon antar-PPA.)
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui 2 profesional
(lihat juga APpemberi
5.3.1 diasuhan.
maksud(D,W)
dan tujuan).
telpon antar-PPA.)
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui 3 (D,W,S)
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
telpon antar-PPA.)
melakanakan proses komunikasi Serah Terima 4 asuhan
(D,W,S) pada waktu dilakukan serah terima
(hand over).)
(Rumah sakit menetapkan dan melakanakan (lihat juga
1 pasien (hand over) untuk MKE 5). (D,W)
memperbaiki proses.
proses komunikasi
melaksanakan Serah
proses Terima (hand
meningkatkan over).)
keamanan (D,W) sakit mengimplementasikan regulasi
3 Rumah
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.)
melaksanakan proses meningkatkan keamanan 2 yang
ucapantelah dibuat
mirip (D,W) diatur di tempat aman.
(NORUM)
terhadap obat-obat
melaksanakan prosesyang perlu diwaspadai.)
mengelola penggunaan 4 (D,O,W)
Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/
elektrolit konsentrat.)
Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien sebelum 2 instalasi farmasi/depo
sesuai kebijakan farmasi.yang
dan prosedur (D,O,W)ditetapkan
menjalani
operasi atautindakan dan atausebelum
ruang tindakan prosedur.)operasi 2 siap
rumah sakit. (D,O)
tersedia dengan lengkap dan berfungsi
dimulai.)
proses Time-out di kamar operasi atau ruang 2 operasi
dengan danbaik.konfirmasi
(D,O) bahwa proses verifikasi
tindakan
proses sebelumdioperasi
Time-out dimulai.)atau ruang
kamar operasi 3 prosedur
sudah lengkap dilakukan.
tindakan medis dan(D,O,W,S)
gigi, diluar kamar
tindakan sebelum operasi dimulai.)
SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya 4 operasi. (D,O,W)
risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.) 4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
ul 2022 )

Fakta danendoscopy
Pasien dengan tindakan Analisis tidak kepatuhan penggunaan Rekomendasi
gelang identitas dan
menggunakan
berisi identitas gelang
pasien identitas sesuai regulasi
dan wawancara terhadap kepatuhan identifikasi
identifikasi pasien dan pasien endoscopy
dilakukan monitor
petugas
Dari 350gizi
PPAtidak
telahdilakukan
dilakukanidentifikasi
pelatihan kepatuhannya
Lakukan pelatihan komunikasi efektif untuk
Komunikasi
bukti pesan efektif pada 60 PPA oleh pemberi
verbal dikonfirmasi seluruh
pesan dalamPPA dengan
24 jam materi yang sesuai
terdokumentasi dalam
pesan
dilakukan pelaporan nilai kritis dan rekam medis
pelaporan hasil pemeriksan penunjang nilai
terdokumentasi
medis pasien dari ruang perawatan ke kamar kritis yang terdokumentasi
didokumentasikan dalammedis
dalam rekam rekemdengan
medis
operasi sudah
kepatuhan ada
hand dokumen
over serah terima
dan memperbaiki lengkap
agar dilakukan evaluasi kepatuhan hand over
prosesnya obat elektrolit pekat disimpan di
ditemukan dan memperbaiki
dari troly emergency prosesnya
dan dilakukan supervisi
dalamnya
almari narkotik dengan dobel kunci tetapi tidak kepatuhan penyimpanannya
nama obat rupa ucapan mirip dan dilakukan
terkunci
ditemukan dengan
obat sempurna
elektrolit pekat disimpan di monitoring kepatuhannya
dari troly emergency dan dilakukan supervisi
dalamnya
penandaan pasien yang akan dilakukan kepatuhan penyimpanannya
endoscopy serta dilakukan monitoring
endoscopy
dari 4 Rekam belum
medis sesuai regulasi
pasien operasi sign in belum kepatuhansosialisasi
dilakukan implementasinya
dan dimonitor
terisi4lengkap
dari rekam medis pasien operasi time out kepatuhannya
dilakukan sosialisasi dan dimonitor
belum terisi
Belum lengkap
ada bukti implementasi keselamatan kepatuhannya
sosialisasi dan dilakukan monitoring
prosedur
tidak menggunakanmedis
tindakan diluar
penanda kamar
risiko operasi
jatuh sesuai kepatuhannya
pencegahan jatuh termasuk kepatuhan
regulasi penggunaan penanda risiko jatuh
Capaian SKP

0.00%
(30 Jul 2019 s/d 02 Aug 2019) - RSUD Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN - ( Berlaku Sampai Tanggal : 29 Jul 2022 )

bertanggung jawab dan Standar


mendukung hak pasien No urut dan keluarga, juga Elemen
dapatPenilaian
menjelaskan tanggung
dan keluargayang
permintaan selama dalam dengan
berkaitan asuhan.)bimbingan 4 Agama,
jawabnya melindungi
keyakinan danhak pasien.pribadi
nilai-nilai (D,W) pasien
kerohanian.)
pribadi pasien, serta merespons permintaan 1 menghormati
teridentifikasi agama,
(D,W). (lihat juga MKE.8
keyakinan EP 1)
dan nilai-nilai
yang berkaitan dengan bimbingan
fisik serta kelompok pasien yang berisikokerohanian.) 2 pribadi pasien (lihat juga MKE.8
melindungi semua pasien dari kekerasan (lihatEP 2). (D,W)
diidentifikasi
proses untuk dan dilindungi.)
mendukung partisipasi pasien dan 1 juga pp.3.1
keluarga s/d berpartisipasi
untuk 3.9) dalam proses
keluarga
HPK di dalam
2.1(Pasien proses asuhan.)
diberitahu tentang semua aspek 2 mereka
pelayanannya. (D,W,S) pasti. (D,W) ( lihat juga
dan diagnosis
asuhan diberitahu
(Pasien medis dan tentang
tindakan.)semua aspek asuhan MKE.9 EP 1) dalam pengambilan keputusan.
2 berpartisipasi
medis dan
(Pasien tindakan.)
diberitahu tentang semua aspek asuhan (D,W)
3 bagaimana proses memberikan persetujuan.
medis dan tindakan.)
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan 4 (D,W)
pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
medis
(Pasiendan tindakan.)
diberitahu tentang semua aspek asuhan 5 PAP.2.4).
kemungkinan (D,W)hasil yang tidak terduga (lihat juga
medis dan tindakan.)
dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka 6 PAP.2.4 EP
untuk menjawab2). (D,W) pertanyaan informasi
dapatpara
serta memutuskan
PPA lainnyatentang asuhannya.)
agar mereka dapat 1 sampai
kompetensi
j) yang danrelevan
kewenangandengandari PPA.dan
kondisi (R)
memutuskan
mereka tentang asuhannya.)
yang berhubungan dengan penolakan 2 keluarganya
rencana tindakan tentang(D,W)konsekuensi dari keputusan
atau tidak
mereka yangmelanjutkan
berhubungan pengobatan.)
dengan penolakan 2 keluarganya
mereka.(D,W)tentang(lihat juga ARK 4.4,
tanggung EP 2).
jawab mereka
atau tidak melanjutkan pengobatan.)
mereka yang berhubungan dengan penolakan 3 berkaitan dengan keputusan tersebut.
keluarganya tentang tersedianya alternatif (D,W)
atau tidak melanjutkan pengobatan.)
hormat dan penuh kasih sayang pada akhir 4 pelayanan dan pengobatan.
pasien yang menghadapi kematian dengan (D,W)
kehidupannya.)
dan penuh kasih sayang pada akhir 2 di
kebutuhan yang unik.
dokumentasikan. (D,W)
(D,W) (lihat juga MIRM.13
kehidupannya.)
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh EP 2)produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
3 dan
regulasi risiko
dengan rumahtinggi
sakit.)
yang ditetapkan oleh 2 memerlukan
lainnya. (D, W) persetujuan khusus (informed
regulasi rumah sakit.)
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh 3 consent). (D,W)
memberikan informasi kepada pasien dan
regulasi
programrumah sakit.)
penelitian dapat berjalan dengan 4 keluarga
menyediakan dicatat di rekam
sumber dayamedik
yang pasien.
adekuat(D,W)
agar
efektif.)
sumber daya yang layak agar program penelitian 2 program penelitian berjalan
kejadian yang tidak diharapkan (adverse efektif. (D,W) event).
dapatmelibatkan
yang berjalan dengan
manusiaefektif.)
atau pasien sebagai 3 termasuk
(D,W) suatu pernyataan yang jelas mengenai
subjeknya.) manusia atau pasien sebagai
melibatkan 1 Kegiatan
maksud dari pengawasan
pengawasan kegiatan.
tersebut (R)
mencakup
subjeknya.) manusia atau pasien sebagai
melibatkan penelaahan
2 prosedur prosedur.
untuk menimbang (D,W) risiko dan manfaat
subjeknya.)
melibatkan manusia atau pasien sebagai 3 yang relatif
prosedur bagi subyek.
menjaga (D,W) dan keamanan
kerahasiaan
subjeknya.)
melibatkan manusia atau pasien sebagai 4 informasi penelitian. (D,W)
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
subjeknya.)
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan 5 jaringan
penelitian (D,W)
lain sesuai peraturan perundang-
lainnya.)
serta keluarga tentang bagaimana memilih undangan.
1 dan keluarga (R)tentang proses donasi sesuai
untukkeluarga
serta mendonorkan
tentangorgan dan jaringan
bagaimana lainnya.)
memilih 2 dan
regulasi. (D,W)tentang organisasi penyediaan
keluarga
untuk mendonorkan organ dan jaringan
serta keluarga tentang bagaimana memilih lainnya.) 3 organ sesuai
merasa dipaksa regulasi.
untuk (D,W)
donasi sesuai regulasi.
untuk mendonorkan organ dan jaringan
kemungkinan terjadi jual beli organ dan lainnya.) 4 (D,W)
undangan, agama dan nilai nilai budaya
jaringan.)
kemungkinan terjadi jual beli organ dan 1 setempat
Rumah sakit (R)menetapkan proses untuk
jaringan.)
kemungkinan terjadi jual beli organ dan 2 terkait
mendapatkan persetujuan
donasi organ sesuai regulasi. (D,W)
dan tersedianya
jaringan.)
kemungkinan terjadi jual beli organ dan 3 menghargai
tranplantasi dan (D,W) melaksanakan pilihannya
jaringan.) pengambilan serta ransplantasi organ
terhadap melakukan donasi
4 mendonasi organ atau(D,W)? jaringan serta proses
dan jaringan.)
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ 1 transplantasi. (R)
dan jaringan.)
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ 2 Staf dilatih untuk
mengenai regulasi tersebut.
isu dan (D,W)
persoalan tentang
dan jaringan.)
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ 3 Rumah
donasi organ dan ketersediaan
sakit mendapat transplan.
persetujuan (D,W)
dari donor
dan jaringan.) 4 hidup. (D,W)
ul 2022 )

TOR UndanganFakta MateridanAbsensi


AnalisisNotulen dan Materi Absensi Notulen Rekomendasi dan evaluasi serta
evaluasiada
Belum serta laporan
bukti pelatihan
identifikasi laporan
tentang keyakinan Agar pelatihan
dalam rekamdan medissertifikat
mencantumkan
dan nilai nilai
keyakinan danpribadi pasien
nilai nilai pribadi ada dalam keyakinan danstaff
pemahaman nilaitentang
nilai pribadi pasienkeyakinan
identifikasi
identifikasi agama
pasien yang berisiko terhadap kekerasan dan dan nilai nilai pribadi
kekerasan dan melindungi pasien dari risiko
melindungi
TOR Undangan pasien dari risiko
Materi kekerasan
Absensi Notulen dan kekerasan diimplementasikan
Materi Absensi dan dievaluasi
Notulen dan evaluasi serta
evaluasi
bukti serta
DPJP laporan pelatihan
menjelaskan laporan pelatihan
tentang kondisi medis tentangkondisi danpasien
medis sertifikat
dan diagnosis pasti
pasienDPJP
bukti danmenjelaskan
diagnosis pasti rencana asuhan dan dilakukan
tentang monitoring
rencana asuhan kepatuhannya
dan tindakan yang akan
tindakan
rekam yangtidak
medis akanmenuliskan
dilakukan tentang risiko dilakukanmencantumkan
concern dilakukan monitoring kepatuhannya
risiko dan komplikasi
dan komplikasi yang dapat terjadi
bukti DPJP menjelaskan hasil asuhan dan yang dapat terjadi
tentang hasil asuhan dan pengobatan yang
pengobatan yang diharapkan
bukti DPJP menjelaskan kemungkinan hasil diharapkan
pengobatan dilakukan
yang tidakmonitoring kepatuhannya
terduga dilakukan
asuhan dan pengobatan yang
pertanyaan informasi kompetensi dan tidak terduga monitoring kepatuhannya
pertanyaan informasi kompetensi dan
kewenangan
diagnosis PPAdiagnosis banding dan prognosis concern
kerja kewenangan PPA
mencantumkan diagnosis kerja
dari tindakan
kepada diagnosis banding
pasien dan keluarga tentang kensekuensi keputusan merekadan danprognosis
dicantumkan daridalam
tindakan
dari keputusan mereka
tanggungjawab mereka terhadap keputusan rekam medis
meolak tindakan tentang tanggungjawab
tersebut
tindakan belum memberitahukan tentang mereka terhadaptentang
meolak tindakan keputusan tersebut
alternatif pelayanan
alternatif pelayanan dan pengobatan dan pengobatan
4 dari 4 rekam medis pasien akhir hayat belum dengan mengidentifikasi kebutuhan unik dari
ditemukan
4 dari 4 rekamasesmen
medisakhir
pasien hayat pasien mengidentifikasi kebutuhan unik dari
akhir hayat belum dengan
ditemukan
2 rekam medis asesmen
pasienakhir
denganhayat pasien
pembiusan tidak meningkatkan kepatuhan pemberian informed
ditemukan informed
menyebutkan prosedurconcern
diluaranestesi
kamar operasi concern tindakan medis diluar kamar operasi
ditambah
yang
2 darimemerlukan inform
5 inform concern concern
tidak mencantumkan yang berisiko tinggi
meningkatkan kelengkapan penulisan dalam
nama DPJP
anggaran untuk menyediakan sumber daya informed
Agar disusunconcern
anggaran untuk kebutuhan
program penelitian program penelitian
Sudah ada Komite etik penelitian tetapi belum Agar keanggotaan komite etik penelitian
melibatkan
Belum perwakilan
ada bukti komitemasyarakat
etik penelitian melibatkan
Agar komiteperwakilan
etik penelitianmasyarakat
melakukan
penelaahan prosedur
melakukan pengawasan dengan menimbang penelaahan prosedur
pengawasan penelitian risiko dan
dengan menimbang
risiko dan manfaat
melakukan penelitian
pengawasan bagi subyek
mencakup prosedur manfaat
pengawasan penelitian
mencakupbagi prosedur
subyek menjaga
menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi kerahasiaan dan keamanan
melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan Agar komite etik penelitian melakukan informasi pasien
penelitian pengawasan terhadap pelaksanaan penelitian
Capaian HPK

0.00%
(30 Jul 2019 s/d 02 Aug 2019) - RSUD Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN - ( Berlaku Sampai Tanggal : 29 Jul 2022 )

Standar yang disediakan


informasi tentang pelayanan No urut dengan pasien dan Elemen Penilaian
keluarga. (D,W) (Lihat juga
oleh rumahdisakit.)
pelayanan rumah sakit dan informasi tentang 3 antar
HPK.2.1;
stafHPK 2.2; ARK.1.3;
klinis.?(D,W) PAP.2.4)
( lihat juga AP, PAP, SKP 2,
pelayanan
pada yang disediakan
pengenalan oleh dilayani
populasi yang rumah sakit.)
rumah 4 termasuk
TKRS 3.2 EP 2)
hambatan dalam berkomunikasi.
sakit.)
dan keluarga didasarkan pada pengenalan 2 (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang
populasi yang dilayani rumah sakit.)
asuhan dan pelayanan, serta akses untuk 4 kualitas
rumah sakitpelayanan.(D,W)
tidak dapat menyediakan asuhan
mendapatkan
asuhan pelayanan.)antarstaf klinis selama
dikomunikasikan 3 kompleks
dan pelayanandibuat yang dibutuhkan
profil pasien.
ringkas medis (D,W)
rawat jalan.
bekerja dalam
menunjang sif atau antarsif.)
partisipasi pasien dan keluarga (D,O,W)sakit
4 rumah (lihattelah
jugaberfungsi
ARK.4.3) sesuai peraturan
dalam prosesedukasi
memberikan asuhan.harus
) mampu memberikan perundang-undangan.(D,W)
2 Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah
edukasi secara efektif.)
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan 1 terampil
sampai dengan e) di komunikasi
melakukan maksud danefektif
tujuan(D,W)
dan
edukasi yang dicatat di dalam rekam
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan medis.) 1 dicatat di rekam medis.(D,O)
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk
edukasi yang dicatat
MKE.9(Pemberian di dalam
edukasi rekam medis.)
merupakan bagian 2 pasien
asuhandanyangdicatat di rekam medis
akan diberikan. (D,O) (D,O).
(Lihat juga
penting dalam
(Pemberian prosesmerupakan
edukasi asuhan kepada
bagian pasien.)
penting 1 dan
HPK.2.1)
pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
dalam prosesedukasi
(Pemberian asuhanmerupakan
kepada pasien.)
bagian penting 2 Terdapat
(Lihat jugabukti
PAP.2.4 dan HPK
edukasi 2.1)lanjutan di
asuhan
dalam prosesedukasi
(Pemberian asuhanmerupakan
kepada pasien.)
bagian penting 3 risiko
rumah. (D,W)
dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
dalam
pedoman proses asuhan
nutrisi, kepada pasien.)
manajemen nyeri, dan teknik 4 dapat memberikan
interaksi obat antarobatpersetujuan. (D,W), obat
konvensional
rehabilitasi. )
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, 1 bebas serta suplemen atau makanan
manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 (D,W) dan
manajemen
antara nyeri, dan teknik
pasien-keluarga rehabilitasi.
dan staf klinis agar ) 4 oleh
PAP.6professional
; AP.1.5) pemberi asuhan (PPA) terkait.
edukasipasien-keluarga
antara efektif dilaksanakan.)
dan staf klinis agar (D,W)memberi pendapat agar dapat sebagai
2 dan
edukasipasien-keluarga
antara efektif dilaksanakan.)
dan staf klinis agar 3 memastikan
peserta aktif.pasien
(W,S) dan keluarga dapat
edukasi efektif dilaksanakan.)
yang berkesinambungan, upaya promosi 4 memahami materi
pasien yang rencana edukasi yang diberikan (D,W)
pemulangannya
kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.) 3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
ul 2022 )

Fakta dan
tetapi 4 dari 8 rekam medis Analisis
belum menunjukkan pasien dan keluarga Rekomendasi
dan didokumentasikan di
komunikasi
bukti pesan dokter dengan pasien
verbal dikonfirmasi oleh pemberi Rekamdalam
pesan medis24 jam terdokumentasi dalam
pesan dan
meliputi pendidikan kemampuan baca tulis dan pendidikan rekam mediskemampuan baca tulis dan
hambatan
dalam brosur leaflet buletin website pameran hambatan
komunikasi komunikasi
website pameran seminar slide show di TV
seminar
pelayanan di tempat lain berupa daftar fasilitas bekerjasamadll
slide show di TV internal LCD dll internal LCD dengan RS yang bisa diakses oleh
kesehatanKompleks
Diagnosis rujukan yangdan bekerjasama
isi dari profil dengan
ringkas RS dari
pasien danringkas
profil keluarga
medis rawat jalan dilakukan
medisPKRS
kerja rawat jalan peraturan perundang
sesuai sosialisasi dan
rekapitulasi diimplementasikan
dari kinerja bulanan sesuai
undanganKIE tetapi baru untuk 60 PPA dan 40 Agar
pelatihan peraturan perundang
pelatihan undangan
komunikasi efektif dilakukan
tenaga non medis belum meliputi
mencakup tentang keyakinan dan nilai nilai seluruh PPA untuk seluruh PPA di RS
pemahaman staff tentang asesmen keyakinan
pribadi
mencakuppasien
tentang keyakinan dan nilai nilai dan nilai nilai pribadi dan dicatat dalam rekam
pribadi
bukti DPJP menjelaskan hasil asesmen diagnosis medis
pasien tentang hasil asesmen diagnosis dan rencana
dan rencana termasuk
pengobatan asuhan yang hasilakan diberikan
asuhan dan asuhan
hasil dilakukan
asuhan monitoring yang
dan pengobatan kepatuhannya
tidak
pengobatan
4 dari 8 rekam yang tidak
medis diharapkan
yang ditelusur belum diharapkanpemberian
kepatuhan dilakukan monitoring kepatuhannya
edukasi asuhan lanjutan
ditemukan
rekam medis edukasi asuhan lanjutan
tidak menuliskan di rumah
tentang risiko di rumahmencantumkan
concern oleh DPJP risiko dan komplikasi
dan komplikasi
potensi interaksiyang dapat
antar obatterjadi
dan potensi interaksi yang dapat terjadi
konvensional obat bebas serta suplemen atau
obat bebas suplemen dan makanan
medis pasien nyeri belum ditemukan edukasi makanan
manajemen nyeri oleh DPJP dan ada bukti
manajemen nyeri
membutuhkan oleh DPJPbelum menetapkan membutuhkan
kolaboratif tertulis dalam rekam
edukasimedis
kolaboratif menetapkan
metodedan
pasien dankeluarga
alat bantu
untuk bertanya dan metode dan pasien
mendorong alat bantu
dan serta diimplementasikan
keluarga untuk bertanya
memberi
untuk pendapatpemahaman pasien dan
memastikan dan memberi
edukasi pendapat simulasi maupun
atau melakukan
keluarga
berkelanjutan dibarikan kepada pasien dengan demonstrasi kompleks dansesuai topik edukasi
melakukan sosialisasi dan
rencana pemulangan kompleks supervisi kepatuhannya
Capaian MKE

0.00%
(30 Jul 2019 s/d 02 Aug 2019) - RSUD Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN - ( Berlaku Sampai Tanggal : 29 Jul 2022 )

supervisi semua kegiatan Standarpencegahan dan No urut jumlah dan kualifikasi


Elemensesuai
Penilaian
dengan regulasi.
pengendalian
semua kegiatan infeksi.)
pencegahan dan pengendalian 1 pengawasan
(R ) serta supervisi semua kegiatan
infeksi.)
dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan 2 Nurse)
pencegahan
dengan dan pengendalian
jumlah infeksi.sesuai
dan kualifikasi (D,W )
perundang-undangan.)
sumber daya untuk mendukung pelaksanaan 1 dengan peraturan perundang undangan
Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang (R )
program PPI.)
daya untuk mendukung pelaksanaan program 2 pelaksanaan program PPI. (O,W)
mendukung program PPI, khususnya terkait
PPI.) pelayanan kesehatan pada pasien, staf
dengan 3 menurunkan
dengan data dan risikoanalisis
tertularangka infeksi.
infeksi pada(D,O,W)
pasien.
klinis, dan
dalam nonklinis.)fokus program terkait
menetapkan (D,O,W,S)
2 infeksi berdasar atas prioritas untuk
denganlayanan
terkait pelayanan kesehatan.)
kesehatan untuk menurunkan menurunkan
3 Ada bukti rumahtingkat
sakitinfeksi. (D,W )
telah melaksanakan
angka infeksi tersebut.)
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk 3 rancang ulang yang ada di EP
proses asuhan invasif yang berisiko 2 (D,W) infeksi.
menurunkan risiko infeksi.)
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk 3 (D,O,W,S)
pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
menurunkan
peralatan dengan risikobaik
infeksi.)
serta mengelola dengan 4 dalam
medis di proses-proses
pusat sterilisasikegiatan
sudahtersebut. (D,W)
sesuai dengan
benar.)dilakukan oleh lembaga yang memiliki
harus 2 medis
prinsip-prinsip
habis pakaiPPI.sesuai
(D,O,W) butir a) sampai dengan
sertifikasi
benar mutu.)
sesuai dengan peraturan perundang- 2 Bangunan,
g) pada maksud dan fasilitas
alur, dan tujuan. (D,O,W)
londri sesuai
undangan.) linen atau londri dengan benar
pengelolaan 2 dan
dengan peraturan
sesuai denganperundang-undangan.
peraturan perundang (O,W)
sesuai
melaluidengan peraturan
pengelolaan limbahperundang-undangan.)
infeksius dengan 3 undangan
monitoring,(O,evaluasi,
W) serta tindak lanjutnya.
benar.)
kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai 2 (D,O,W)
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai
dengandan
mayat peraturan perundang-undangan.)
kamar bedah mayat sesuai dengan 1 bedah
denganmayat
regulasi.
sudah(D,O,W)
dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
PPI.7.5(Rumah sakit menetapkan pengelolaan peraturan
2 sesuai perundang-undangan.
dengan peraturan perundang- (O,W)
undangan.
limbah benda
(Rumah tajam dan jarum
sakit menetapkan secara aman.)
pengelolaan limbah 2 Pengelolaan
(O,W) benda tajam dan jarum
benda tajam dan
PPI.7.6(Rumah jarum
sakit secara aman.)
mengurangi risiko infeksi 3 dilaksanakan sesuai
sudah sesuai dengan
dengan regulasi. perundang-
peraturan (O,W)
terkait penyelenggaraan pelayanan
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait makanan.) 2 undangan. (O,W)
ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi
penyelenggaraan pelayanandan
pembongkaran, konstruksi, makanan.)
renovasi 3 risiko
mekanisinfeksi. (O,W) (mechanical dan engineering
dan teknis
gedung.) rendah (immunocompromised) dari
imunitas 2 (immunocompromised)
control). (D, O, W) sesuai dengan peraturan
infeksi yang
imunitas rentan
rendah mereka alami.)
(immunocompromised) dari 2 oleh
perundang- undangan.
IPCN terhadap (O,W)
penempatan pasien dengan
infeksi yang
diseases rentanrumah
di dalam mereka alami.)
sakit dan keluar rumah immunocompromised).
3 undangan termasuk di ruang (D) gawat darurat dan
sakit.)
proses transfer pasien dengan airborne diseases 1 ruang
tekanan lainnya.
negatif(O,W)
dan penempatan pasien secara
di dalam rumah sakit dan keluar
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan rumah sakit.) 3 rutin. (D,O,W)
peraturan perundang-undangan termasuk di
mekanik).)
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan 2 tekanan
ruang gawat darurat
negatif dan ruang
(ventilasi alamiah lainnya. (O,W)
dan mekanik).
negatif (ventilasi
lonjakan mendadak alamiah dan mekanik).)
(outbreak) penyakit infeksi (D,W) pasien (outbreak) penyakit infeksi air
4 ledakan
air borne.) (outbreak) penyakit infeksi air
mendadak 1 (outbreak)
borne. (R) sesuai dengan peraturan
borne.)
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air 2 perundangan.
pasien (outbreak) (O,W)penyakit infeksi air borne.
borne.)
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang 3 (D,W)
praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS
terlibat dalampetugas
pasien, serta pelayanan pasien.)
lainnya yang terlibat dalam 2 5.4). (D,W)
(new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
pelayanan
pasien, pasien.)
serta petugas lainnya yang terlibat dalam 3 unit
staf klinis dan sakit
di rumah nonklinis.
sebagai(D,W)
bagian dari edukasi
pelayanan pasien.) 5 berkala rumah sakit (D)
ul 2022 )

Keperawatan dan Fakta dan Analisis


Koordinator praktek klinik IPCN purna waktuRekomendasi
serta pelatihan tentang PPI
keperawatan
dilengkapi sehingga
dengan belum
kegiatan purna waktu
supervisi untuk dan IPCN
Agar dilakukan
kegiatan update dan supervisi IPCN
pengawasan
perawatan
sertifikat immunocompromized
tahun 2015 dan belum ada update dilakukan
IPCLN untuk
sesuai semua
dengan kegiatan PPIdan
pengetahuan
pelatihan ketrampilan yang dibutuhkan
tetapi Tissue towel belum tersedia di beberapa Agar dilakukan pendataan kebutuhan tisue
wastafel dan belum
yang merupakan tersedia
rekap di toilet
data dari masing masing towel danserta
otomatis dipenuhi fasilitasnyadalam mengakses
ada keamanan
ruangan belum
pembersihan merupakan
secara berkala input
setiapdata SIM RS kebersihan
pergantian mengisi maupun ruangmengubah
dan peralatan isi data PPIprinsip
sesuai
pasien
terpasang Ventilator belum ditemukan PPI regulasi dilakukan sesuai risiko dan
Agar
pengumpulan
Belum ada bukti data
RS VAP
melaksanakan rancang ulang Agar prioritas di area
rancang kerja
ulang masing
seperti masing
pada ep 2
sesuai ep 2
pencampuran obat suntik tetapi belum ada dilaksanakan dan ada bukti
Airflow motinoring teknik pencampuranppelaksanaannya
bukti
Belumpelaksanaan strategi seperti
ada bukti pelatihan pada epobat
pencampuran 2 penyiapan penyuntikan
suntik dilengkaapi dengan TOR Undangan
suntik seperti yang sudah dirancang pada ep 2 Materi absensi
tetapi ditemukan beberapa lokasi berjamur pada sterilisasi dan dilakukan Notulenpemeliharaan
dan evaluasi pelatihan
supaya
eternit ruang sterilisasi
penatalaksaan bebas jamur
dializer Haemodialisis ETT Bor di penatalaksanaan alat re use dializer ETT dan bor
poliklinik gigijamur
didapatkan belum sesuai
pada prinsiptempat
beberapa PPI di gigi agar
londri dansesuai dengan
dilakukan rpinsip PPI supaya bebas
pemeliharaan
eternit ruang londri jamur
alas berongga rongga bukan dari keramik sementara limbah infeksius menggunakan
sehingga sulit dalam
jenazah belum proses pembersihan
ada penanda jenazah sesuai bahan yang mudah
tidak menular dalam
dan tidak pembersihannya
perlu mencantumkan
tingkat infeksinya
dokumen penyimpanan serta tidak sesuai Diagnosis pasien
penyimpanan dikumen maupun barang bukti
denganbelum
tetapi prinsip PPI
berwarna kuning dan belum ada bocormilik janazah
berwarna kuning diberi label infeksius
label infeksius
sudah terisi penuh belum diganti dengan yang Agar dan digunakan sekali pakaidan supervisi
dilakukan sosialisasi
baru kepatuhan pembuangan
makanan serta alur pencucian alat makan masih proses paling infeksius sampai limbahpaling
benda tajamdan
bersih
bercampur aantara alat makan bersh dan kotor steril Agar dilakukan pengecatan pada eternit dapur
Ditemukan
Belum tersedia beberapa
Laminary jamur padahood
airflow atap dapur
untuk dan
hooddilakukan pemeliharaanobat
untuk pemcampuran supaya bebas
sesuai jamur
prinsip
pencampuran
Belum ditemukan obatruang yang disediakan untuk merawatPPI pasien immunocompromised sesuai
merawat pasien
penempatan dengan
pasien immunocompromised penempatan
di ruang peraturan perundang
pasien diundangan
ruang
immunocompromised
ditemukan exhouse fan mati pada 2 kamar yang inap immunocompromised
dan dilakukan supervisi fungsi fungsi alat
diobservasi
Ruang tekanan negatif di IGD belum dilakukan mekanik untuk mengatur aliran
Agr dilakukanpengukuran tekananudara
pada ruang
pengukuran tekanan secara rutin tekanan negatif di IGD
Air change per Hour ACH dadapatkan 6 kali dari pembuatan tekanan negatif dengan menambah
standar
cara minimal 12 kalilonjakan kasus infeksi
penatalaksanaan jumlah exhouse
sebagian besar PPAfan yang
atau menyiapkan
menangani kasus haapafilter
ketika ruang
mobilisasi tekanan
pasien nonnegatif
airbornetidak
dantersedia tersebut dan komunikasi dengan RS lain untuk
komunikasi airborne
denganruang
syarat RS lain untuk negatif
tekanan proses rujukan
dan ACH belum prosestekanan
ruang rujukan negatif di IGD maupun di rawat
sesuai peraturan perundang undangan
pengelolaan pasien infeksius ketika terjadi inap
pengelolaan pasien infeksius ketika terjadi
outbreak penyakitregulasi
orientasi tentang airborne dan praktek program outbreak penyakittentang
pegawai konttrak airborne regulasi dan praktek
PPI
hepatitis belum ada rencana dan belum program PPI
diseases hepatitis kepada staf klinis dan non
diimplementasikan
Belum ada bukti dokumen penyampaian temuan seluruh klinis unit kerja di RS secara berkala dan tepat
dan data pengukuran mutu ke seluruh unit kerja waktu sebagai bagian dari edukasi
Capaian PPI

0.00%
(30 Jul 2019 s/d 02 Aug 2019) - RSUD Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN - ( Berlaku Sampai Tanggal : 29 Jul 2022 )

dan rehabilitatif yangStandar


diprioritaskan berdasar No urut inap untuk menetapkanElemen Penilaian
kebutuhan pelayanan
atas kondisi yang
rehabilitatif pasien.)
diprioritaskan berdasar atas 2 Temuan
preventif,diproses
paliatif, skrining
kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
menentukan
kondisi pasien.)
rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas 3 Prioritas
pelayanan atau tindakan
diberikan kepada pasien.
pada pelayanan terkait(D,O,W)
kondisi pasien.)
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan 4 preventif, paliatif, kuratif, dan
Penjelasan termasuk rencana asuhan rehabilitatif. (D)
biayanya.)
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan 1 didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
biayanya.) alur pasien di seluruh bagian rumah
mengelola 2 termasuk
diharapkanelemen
dan didokumentasikan.
a) sampai dengan(D,W)g) di
sakit.)
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah maksudsecara
1 pasien dan tujuan.
berkala(R)dan melaksanakan upaya
sakit.)
ARK.3(Asesmen awal termasuk menetapkan perbaikannya.
3 medis (D,O,W)RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
sesuai regulasi
kebutuhan perencanaan pemulangan
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP) pasien.) 2 ARK 4)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan
atau Casepelayanan
manajer Manager.)pasien (MPP) atau Case 3 manajemen pelayanan
selalu diperbaharui pasien
untuk (D,W) komunikasi
menjamin
Manager.)
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case 4 dengan PPA. (D,W)
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
Manager.)
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case 5 Kesinambungan
lainnya. (D,O,W) dan koordinasi dapat dibuktikan
Manager.)
ARK.3.3(Rumah sakit menetapkan informasi 6 pemeriksaan
di semua tingkat/fase
fisik, danasuhan pasien.diagnostik.
pemeriksaan (D,O,W)
tentangkesehatan
kondisi pasien disertakan
pasien dan pada proses transfer.)
kebutuhan 3 dengan
(D) kondisi kesehatan dan kebutuhan
kesinambungan
kondisi kesehatan asuhan
pasienataudantindakan.)
kebutuhan 1 pelayanan pasien. (R) pasien sesuai dengan
Ada bukti pemulangan
kesinambungan asuhan atau tindakan.)
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan 2 kriteria
meninggalkan rumahpasien.
pemulangan (D,W) periode
sakit selama
kesinambungan
kondisi kesehatan asuhan
pasienataudantindakan.)
kebutuhan 3 diizinkan
waktu tertentu. (R) meninggalkan rumah
untuk keluar
kesinambungan
praktisi kesehatan asuhan
di luaratau
rumahtindakan.)
sakit tentang sakit selama
4 dengan periode
kondisi waktudan
kesehatan tertentu. (D,W)
kebutuhan
tindak lanjut
kesehatan di pemulangan.)
luar rumah sakit tentang tindak 1 yang
pelayanan pasien.
bertujuan (D,W)
untuk memberikan bantuan
lanjut pemulangan.)
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan 2 pelayanan.(D)
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.)
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk 1 rumah
Informasisakit. (R) yang dimasukkan ke dalam
penting
PPA.)
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk 3 PRMRJ
kebutuhan para DPJPoleh
diidentifikasi dan DPJP. (R,D)
meningkatkan mutu
PPA.) berniat keluar rumah sakit serta
mereka 4 permintaan
serta keselamatan
sendiripasien. (D,W)yang
dan pasien
menolakberniat
mereka rencana asuhan
keluar medis.)
rumah sakit serta 1 memberi
menghendaki asuhanpenghentian
berikutnyapengobatan.
dari pasien (R)
menolakberniat
mereka rencana asuhan
keluar medis.)
rumah sakit serta diberitahu
4 sendiri, tentang
menolak kondisi
asuhan tersebut.
medis, atau(D)
tidak
menolak rencana asuhan medis.)
untuk mengelola pasien yang menolak rencana 5 melanjutkan program pengobatan. (D)
dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
asuhan
mengelolamedis yangyang
pasien melarikan
menolak diri.)
rencana asuhan 1 tanpa pemberitahuan
menderita penyakit yang (melarikan diri). (R) dirinya
membahayakan
medis yangpasien
mengelola melarikan
yangdiri.)
menolak rencana asuhan 2 membahayakan
sendiri atau lingkungan. (D,W) atau lingkungan.
dirinya sendiri
medis yang
rujukan melarikan
untuk memastikandiri.) pasien pindah (D,W) dan keluarga dijelaskan apabila rujukan
3 Pasien
dengan aman.)
mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam 5 Proses
yang dibutuhkan tidak dapat
rujukan dievaluasi dilaksanakan.
dalam aspek mutu(D) dan
medis pasien.) 4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
ul 2022 )

Fakta dankebutuhan
inap untuk menetapkan Analisis pelayanan kebutuhan pelayanan Rekomendasi
preventif paliatif kuratif
preventif
Tidak paliatif adanya
ditemukan kuratif proses
dan rehabilitatif
skrining lihat dan rehabilitatif
Dari hasil skrining pada Ep 2 akan menentukan
fakta dan
Tidak analisisadanya
ditemukan Ep 2 proses skrining lihat pelayanan
prioritas ataudiberikan
yang tindakanpadakepada pasien terkait
pelayanan
fakta dan analisis Ep 2
penjelasan tentang rencana asuhan tidak preventif paliatif kuratif
termasuk rencana asuhan dan dan rehabilitatif
didokumentasikan
penjelasan tentang hasil asuhan yang didokumentasikan
termasuk hasil asuhan di form
yangedukasi informasi
diharapkan dan
diharapkandan
sementara tidakatau
didokumentasikan didokumentasikan
pasien yg tertahan di unit rumah sakit termasuk di form
elemenedukasi informasi
a sampai dengan
GD pasien secara berkala dan melaksanakan
alur g di pasien
alur maksudsecara
dan tujuan
berkala dan melaksanakan
upaya perbaikannya
memerlukan proses P3 hanya 2 pasien upaya perbaikannya
pelaksanaannya dicatat direkam medis sesuai
dibuatkan P3 sesuai regulasi
medis yang diperiksa ada 2 pasien dilakukan regulasi RS
Agar semua pasien rawat inap diskrining untuk
skrining
Form MPP untuk
Form kebutuhan
A dan Form pelayanan
B sudahMPP tersedia adanya kebutuhan pelayanan
selalu diperbaharui MPP komunikasi
untuk menjamin
namun belum digunakan
dilaksanakan pada semua pasien yang dengan PPA
kesinambungan dan koordinasi proses
membutuhkan
yang MPP di semua tingkat fase
dapat dibuktikan pelayanan
baik supaya pasien
kesinambungan dan koordinasi
asuhan pasienfisik dan pemeriksaan penunjang kesehatan
pemeriksaan dapat dibuktikan disemuafisik
pemeriksaan fasedan
asuhan pasien
pemeriksaan
tidak
3 ada pasien yang memerlukan
Kriteria diagnostik
pasien yang memerlukan kesinambungan
kesinambungan
Kriteria pemulangan asuhan belum
pasien dibuat
pulang biasa asuhan
Agar pemulangan pasien sesuai dengan kriteria
belum dibuat yang sudah
diizinkan dibuat
untuk keluar meninggalkan rumah
Belum ada kebijakan panduannya sakit selama
periode waktuperiode
tertentuwaktu tertentu
sesuai kebijakan
Belum ada kebijakan
memerlukan proses P3 panduannya
hanya 2 pasien panduansesuai
asuhan yang dengan
telah dibuat
kondisi kesehatan dan
dibuatkan
yang P3 sesuai
bertujuan untukregulasi
memberikan bantuan kebutuhan
yang pelayanan
bertujuan pasien
untuk memberikan bantuan
pelayanan pelayanan
Profil Ringkas Medis Rawat Jalan PRMRJ tidak PRMRJ sesuai dengan maksud dan tujuan
sesuai dengan
Informasi tentangmaksud
rawatdaninaptujuan
yang standar
dijalani ini standar
Riwayat inioperasi yg telah dijalani 4 Riwayat
pasien
Hasil evaluasi tidak valid karena kriterian pasien penyakit
belum ada kebutuhan dan pengobatan
para DPJP dan meningkatkan mutu
yang memerlukan
asuhan medis tidakPRMRJ tidakkriteria
termasuk sesuaidischarge
standar pengobatan
serta keselamatan pasiendengan proses
ini berbeda
planning
atau dokterP3 yang
regulasinya
memberi berbeda discharge
asuhan berikutnya pulang atasplanning
permintaan sendiri diberitahu
dari pasien
Belum diberitahu
dilakukan tentang
evaluasi alasan kondisi
pasientersebut tentang
keluar atas kondisi pasien
permintaan sendiritersebut
menolak asuhan medis
rumah sakit atas permintaan sendiri atau tidak melanjutkan program
meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan pengobatan
melarikan diri
sendiri atau lingkungan bagi pasien yang melarikan diri
atau lingkungan bagi pasien yang melarikan diri
melarikan
kondisi diri yang membahayakan dirinya
pasien berdasar
yang panduan
melarikan diriyang dibuat
membahayakan dirinya
sendiri atauapabila
dijelaskan lingkungan sendiri atau lingkungan
rujukan yang dibutuhkan tidak dilaksanakan agar pasien dan keluarga diberi
dapat dilaksanakan
Proses rujukan belum dievaluasi dalam aspek penjelasan
Agar dilakukan evaluasi terhadap proses rujukan
mutu dan keselamatan pasien dalam aspek mutu dan keselamatan pasien
Capaian ARK

0.00%
(30 Jul 2019 s/d 02 Aug 2019) - RSUD Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN - ( Berlaku Sampai Tanggal : 29 Jul 2022 )

biologis, psikologis, sosial, Standar ekonomi, kultural dan No urut Ada bukti pelaksanaan Elemen isi, Penilaian
jumlah dan jenis
spiritual pasien.
biologis, psikologis,) sosial, ekonomi, kultural dan 2 Ada
asesmen
buktiawal disiplin medis.
pelaksanaan (D,W)dan jenis
isi, jumlah
spiritual pasien.
biologis, psikologis,) sosial, ekonomi, kultural dan 3 melengkapi
asesmen awal disiplinawal.
asesmen keperawatan
(D,W) (lihat (D,W)HPK 2
spiritual pasien. )
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan 4 EP1)
rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
spiritual
biologis, pasien.)
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan 2 kultural-spiritual.
Ada bukti pelaksanaan (D,W)asesmen awal pasien
spiritual pasien.)
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan 5 rawat jalan
inap menghasilkan
meliputi faktorrencana asuhan (D,W)
bio-psiko-sosio-
spiritual pasien.)
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan kultural-spiritual.
3 Ada bukti pelaksanaan (D,W)asesmen awal pasien
spiritual pasien.)
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan rawat jalan
5 dengan menghasilkan
penyakit akut/nonrencana asuhan (D,W)
kronis, asesmen awal
spiritual pasien.)
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan 6 diperbaharui setelah 1 (satu)
dengan penyakit kronis, asesmen awal bulan. (D,W)
spiritual
dirujuk untukpasien.)
asesmen dan tindakan lebih lanjut 7 diperbaharui
nutrisional yang setelah 3 (tiga) bulan.
dikembangkan (D,W)staf
bersama
jika perlu.)
kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan 1 yang kompeten dan berwenang.
bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R)
lebih lanjutterhadap
diskrining jika perlu.)nyeri dan jika ada nyeri 1 tindak
(R) lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
dilakukan asesmen.)
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan 3 dilaksanakan
oleh RS dan kebutuhan
minimal satu pasien. (D,W) termasuk
kali sehari,
atau rencana
kemudian dibuatpulang.)
rencana kelanjutan asuhan dan 2 dilaksanakan
akhir minggu dengan / libur untuk
intervalpasien
sesuai akut (D,W) RS.
regulasi
atau rencana
dalam rekam medis. pulang.) 4 (D,W)
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
)menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi 1 di
Ada rekam
buktimedis. (R)
hasil asesmen dianalisis untuk
pasien rawat prioritas
menentukan inap.) kebutuhan mendesak bagi 2 asuhan
membuat danrencana
tindak asuhan.
lanjutnya. (D,W)
(lihat PAP 2.1, PAP
pasien rawatbertanggung
berwenang, inap.) jawab mengelola 5) (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
pelayanan laboratorium.)
pengalaman yang dipersyaratkan untuk 2 pasien,
regulasi.memenuhi
(D,W) persyaratan kredensial (lihat
mengerjakan pemeriksaan.)
AP.5.3.2(Ada prosedur melaporkan hasil 3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
laboratorium
(Ada proseduryang kritis.) hasil laboratorium
melaporkan 1 lanjutnya.
ketentuan (R) serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
yang kritis.)
AP.5.4(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu 4 (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian
(Rumah pemeriksaan kerangka
sakit menetapkan laboratorium.)
waktu 2 Ada
penyelesaian pemeriksaan
bukti pencatatan laboratorium.
dan evaluasi waktu (D,W)
penyelesaianpenyimpanan,
pengiriman, pemeriksaan laboratorium.)
pembuangan 3 pembuangan,
penyelesaian pemeriksaan
penyimpanan, cito. (D,W)
pengawetan
spesimen dan
pengiriman, dilaksanakan.)
penyimpanan, pembuangan spesimen
4 Ada bukti sesuai dengan
pengelolaan regulasi (D,W)
pemeriksaan
spesimen dan dilaksanakan.)
dan rentang nilai untuk interpretasi dan 6 jaringan/cairan sesuai
dengan permintaan pemeriksaan dengan regulasi.
tertulis(D,W)
disertai
pelaporan hasil laboratorium
AP.5.9.1(Ada proses untuk pemantapan mutuklinis.) 2 dengan ringkasan klinis. (D,W)
eksternal sebagai
peraturan tes pembanding
perundang-undangan mutu.)
dan standar 1 dan
Ada dilaporkan
bukti pelaksanaanbila terjadiPME (D) transfusi. (D,W)
reaksi
pelayanan.)kebutuhan pasien, semua pelayanan
memenuhi (Lihatbukti
3 Ada jugapelaksanaan
PAP 3.3 dan rujukan
PMKP 9.2 RIREPkeluar
2) RS
ini memenuhi
pelayanan peraturan perundang-undangan.)
radiodiagnostik, imajing dan radiologi 5 Ada
(pihak ketiga)
bukti harus melalui
pelaksanaan RIR RS. dan
penyusunan (D,W) evaluasi
intervensional.)
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi 2 regulasi.
Ada bukti(D,W) pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
intervensional.)
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi 3 regulasi.
Ada bukti(D,W) pengawasan pelaksanaan
intervensional.)
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi 4 administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
intervensional.)untuk mengerjakan
dipersyaratkan 6 memenuhi
semua jenispersyaratan
pelayanan RIR (D,W) (lihat juga.
kredensial
pemeriksaan.) untuk mengerjakan
dipersyaratkan 2 Ada
KKS 4, EP 1). (D,W)
pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
pemeriksaan.)
pencegahan dan pengendalian infeksi( lihat juga 4 (D,W
( lihat) juga MFK 4 EP 1)
MFK 5 ).)
risiko fasilitas dan program pencegahan dan 1 risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi(
risiko fasilitas dan lihat juga
program MFK 5 ).)dan
pencegahan 2 pengendalian
sedikit satu tahun infeksi (D,W
sekali dan) bila ada kejadian.
pengendalian
risiko infeksi(
fasilitas dan lihat juga
program MFK 5 ).)dan
pencegahan 3 yang
(D,W)menggunakan
(lihat juga MFK 3) berbahaya (lihat juga,
bahan
pengendalian
setiap pemeriksaaninfeksi( lihat juga MFK 5Imajing
Radiodiagnostik, ).) MFK.11;
4 Ada TKRS.9;. edukasi
pelaksanaan KKS 8) (D,O,W)
tentang dosis untuk
Dan Radiologipemeriksaan
penyelesaian Intervensional) radiodiagnostik, 3 RS
pemeriksaan
menetapkan imaging
kerangka(D.W) waktu penyelesaian
imajing dan radiologi
penyelesaian pemeriksaanintervensional.)
radiodiagnostik, 1 pemeriksaan
Dilakukan pencatatanRIR (R) dan evaluasi waktu
imajing dan radiologi intervensional.)
penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, 2 penyelesaian pemeriksaan RIR. cito. (D,W)
(D,W) (lihat juga,
imajing dan radiologi intervensional.)
intervensional (RIR) dan 3 PAB.7)
peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
hasil pemeriksaan
imajing dan radiologi didokumentasikan.)
intervensional (RIR) dan 1 Ada
s/d h) dalam
bukti stafMaksud dan Tujuan.
yang terlatih (R)
melaksanakan uji
hasil pemeriksaan
imajing dan radiologi didokumentasikan.)
intervensional (RIR) dan 2 Ada
fungsi danstaf
bukti didokumentasikan. (D,W)
yang terlatih melaksanakan
hasil pemeriksaan
imajing dan radiologi didokumentasikan.)
intervensional (RIR) dan inspeksi berkala
3 pemeliharaan dan didokumentasikan.
berkala dan didokumentasikan. (D,W)
hasil pemeriksaan didokumentasikan.)
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan 4 (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
hasil pemeriksaan
imajing dan radiologi didokumentasikan.)
intervensional (RIR) dan 5 kalibrasi
Maksud dan berkala
tujuandandilakukan
didokumentasikan.
evaluasi berkala(D,W)
hasil pemeriksaan
AP.6.6(Film X-ray dan didokumentasikan.)
bahan lainnya tersedia 9 RS
danmenetapkan
tindak lanjutfilm ( D,W ) dan bahan lain yang
x-ray
secara teratur.) 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
didokumentasikan.)
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan 1 (lihat juga TKRS 11hasil
Ada dokumentasi )(R) dan tindakan koreksi.
didokumentasikan.)
intervensional rujukan yang sudah 6 (D,W)
terakreditasi. ) 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)
ul 2022 )

Fakta dan Analisis


belum semua melaksanakan asesmen awal Rekomendasi
medis sesuai
belum semuadengan
melaksanakan regulasi asesmen awal laksanakan sesuai regulasi
keperawatan
belum semuasesuai
keluarga dengan regulasiterlibat pada laksanakan pasa semua pasien
melengkapi
asesmen awal
faktor bio psiko sosio kultural spiritual belum lakukan pada semua pasien
semuanya melaksanakan
tidak menghasilkan rencana asuhan tetapi lakukan
pastikanpada
asesmensemua
awalpasien
pasien rawat inap
menghasilkan
faktor bio psikoinstruksi
sosio kultural spiritual belum menghasilkan rencana asuhan
semuanya
rawat jalanmelaksanakan
menghasilkan rencana asuhan lakukan pada semua pasien
masih sebagian
semuapasien menghasilkan
rawat jalan dengan instruksi
penyakit akut laksanakan pada semua asesmen awal rajal
non kronis
setelah 3 tiga bulan pada pasien rawat jalan lakukan pada semua pasien
dengan
yang belum terbukti dikembangkan bersama staf lakukan
penyakit kronis kembangkanpada bersama
semua pasien
staf yang kompeten dan
yang kompeten dan berwenang
bahwa dikembangkan bersama staf yang berwenang
sertakan bukti pengembangan bersama staf
kompeten
tindak dan
lanjut berwenang
sesuai kebutuhan pasien tetapi yang kompeten dan berwenang
asesment ulang
dilaksanakan pada belumakhirdilakukan
minggu secara lakukan secara
teratur laksanakan
libur untuk jugateratur
pada akhir minggu atau ada
pasien akut
asesmen ulang oleh PPA lainnya belum ketentuan
sesuai lain pada
regulasi regulasi
RS atau sesuaikan regulasi yang
dilaksanakan dengan interval
penyimpanan lembar lembar RM agar mudah sesuai regulasi RS ada
dicari
membuat kembali
rencanadiakses dan terstandar
asuhan rencana asuhan tetapkan on going urutan rekam medis
belum merupakan
asuhan PPA lainnya rencana terukurdan dibuat lakukan integrasi
diintegrasikan rencana asuhan dengan
dan tindak sasaran
lanjut pada semua
tindak
ada lanjutnya oleh
pelaksanaan DPJP
penyusunan regulasi tetapi pasien
belum ada evaluasi
mengerjakan regulasi
tes di ruang rawat TRR Point of lakukan evaluasi terhadap regulasi
Care Testing pasien
bukti pelaporan oleh siapa dan belum semunya
kepada terlatih
siapa lakukan pelatihan dan ada SPO pelaporan nilai
secara kolaboratif
tapi tidak ada tindak lanjutnya
lanjut terhadap seluruh proses sertabelum ada kritis tapi tidak ada tindak lanjut
modifikasi sesuai kebutuhan
ada pencatatan dan belum dilakukan evaluasi monev dan tindak lanjut
waktu
ada penyelesaian
pencatatan dan pemeriksaan
belum dilakukan laboratorium
evaluasi monev dan tindak lanjut
waktu penyelesaian
regulasi pembuangan pemeriksaan
penyimpanan cito monev dan tindak
pengawetan lanjut
spesimen perlu sesuaikan dengan
pengawetan
belum spesimen perlu
ada pengelolaan disesuaikan
pemeriksaan jaringan regulasi
laksanakan pengelolaan pemeriksaan jaringan
cairan sesuailaboratorium
Pemeriksaan dengan regulasi belum semua cairan sesuai dengan regulasi
dilengkapi
pelaksanaan PME sudah dilakukan tapi belum laksanakan dan lengkapi ringkasan klinis
disertai dengan ringkasan klinis
lengkap
dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi yang ada lakukan tingkatkan PME
monitoring dan evaluasi pemberian
baru formulir
rujukan pelaporan
RIR keluar reaksiketiga
RS pihak transfusi
belum transfusi rujukan
lakukan darah dan RIRproduk
keluardarah
RS pihak ketiga
melalui
ada RIR RS penyusunan dan belum ada
pelaksanaan melalui RIR RS
evaluasi
ada evaluasi pelaksanaan pelayanan RIR sesuai lakukan evaluasi
regulasi
regulasi tapi belum
pengawasan pelaksanaan terjadwaladministrasi belum lakukan evaluasi berkala tiap bln
dilaksanakan berkala
pelayanan RIR sudah dilakuakan tapi belum lakukan evaluasi berkala tiap bln
terjadwal
persyaratan kredensial ada belum ada bukti evaluasi
lakukan IHT berkala tiap
dan masukkan bln
kewenangan dalam
kompetensi staf
pelaksanaan lain dalam
supervisi RKK utk
pelayanan RIRPOCT
di RS RKK staf
belum dilaksanakan
pelayanan RIR tapi belum secara lengkap
rutin terkait laksanakan
lengkapi secaradengan
program rutin kepatuhan terhadap
kepatuhan terhadap standar dan orientasi staf standar
risiko RS radiasi dan program pencegahan dan program manajemen risiko dan orientasi staf RS radiasi dan
pengendalian
belum ada laporan kepada pimpinan RS paling buat laporan pelaksanaan pengendalian
infeksi program pencegahan dan infeksi
program manajemen
sedikit satu tahun
menggunakan bahan sekali dan bila ada
berbahaya belumkejadian
bagi staf risiko dan PPI kepada pimpinan
baru
belum ada regulasi untuk pelaksanaan edukasi lakukan orientasi bagi staf baru
dosis radiasi
kerangka pemeriksaan
waktu penyelesaian pemeriksaan RIR buat regulasi pelaksanaan edukasi dosis radiasi
imaging
belum ditetapkan
dilakukan evaluasi waktu penyelesaian tetapkan kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan RIR
dilakukan evaluasi waktu penyelesaian lakukan evaluasi
pemeriksaan cito
belum ada regulasi dan program untuk lakukan evaluasi
pembuatan regulasi dan program
pengelolaan
Ada staf yangperalatan
terlatih tapi pelayanan RIR uji fungsi pengelolaan peralatan
pelaksanaan
belum
Ada stafdidokumentasikan
yang terlatih tapi pelaksanaan inspeksi lakukan dokumentasikan
berkala
Ada staf dan
yangdokumentasi belum dilaksanakan lakukan dokumentasikan
terlatih tapi pelaksanaan
pemeliharaan berkala belum
Ada staf yang terlatih melaksanakan didokumentasikan
kalibrasi lakukan dokumentasikan
berkala dan belum didokumentasikan
belum dilakukan evaluasi berkala dan tindak lakukan dokumentasikan
lanjut
belum ada penetapan jenis film x ray reagensia lakukan evaluasi dan tindak lanjut
dan bahan lain yang diperlukan buat regulasi penetapan film dan bahan lainnya
tapi tidak terkait dengan validasi pengawasan pengawasan harian koreksi cepat audit dan
harian
belum adakoreksi cepat audit
dokumentasi dan
hasil tindakan
dan koreksi
tindakan tindakan koreksi
koreksi lakukan dokumentasi dan tidakan koreksi
ijin atau sertifikasi RIR rujukan belum ada mintakan kopi ijin atau sertifikasi RIR rujukan
Capaian AP

0.00%
(30 Jul 2019 s/d 02 Aug 2019) - RSUD Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN - ( Berlaku Sampai Tanggal : 29 Jul 2022 )

integrasi serta koordinasi Standar


pelayanan dan asuhan No urut diskusi lain tentang Elemen Penilaian
kerjasama
kepada setiap pasien.)
PAP.2.1(Rencana asuhan individual setiap pasien 4 dengan
didokumentasikan
sasaran berdasardalam atas
CPPT.data
(D,W)
asesmen
dibuat danasuhan
(Rencana didokumentasikan.)
individual setiap pasien dibuat 3 dengan
awal dankebutuhan
kebutuhandan pasien. (D,W) harian oleh
diverifikasi
dan didokumentasikan.)
PAP.2.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang 5 DPJP.
klinis (D,W)
apabila meminta hasilnya berupa
mengatur metode memberi instruksi.
dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta ) 3 interpretasi. (D,W)
disimpan
hasil asuhan di berkas rekam medis
dan pengobatan pasien.)hasil
termasuk 3 hasil
Hasil asuhan
tindakandan dicatat di rekam(lihat
pengobatan medis pasien.
juga HPK (D)
asuhan danyg tidak diharapkan.)
pengobatan termasuk hasil asuhan 2.1.1,asuhan
1 hasil EP 1). dan
(D,W) pengobatan yang tidak
yg tidak diharapkan.)
panduan praktik klinis dan peraturan diharapkan
2 pasien risiko(lihat
tinggijugadanHPK 2.1.1, Prisiko
pelayanan 2). (D,W)
tinggi.
perundangan.)
panduan praktik klinis dan peraturan 2 (D,O,W)
dimasukkan ke dalam program peningkatan
perundangan.)
dilaksanakan sesuai dengan peraturan 4 mutu rumah
Ada bukti sakit. (D,W)
pelaksanaan proses meliputi a) sampai
perundang-undangan.)
dilaksanakan sesuai dengan peraturan 2 dengan f) pada
darah serta melakukan maksudmonitoring
dan tujuan. dan(D,W)
evaluasi
perundang-undangan.)
PAP.3.5(Regulasi mengarahkan asuhan pasien 3 Ada
(lihatbukti
AP 5.11, EP 1). (D,W)
pelaksanaan asuhan pasien penyakit
penyakit menular
(Regulasi mengarahkan dan immuno-suppressed.)
asuhan pasien penyakit 2 Ada
menular
buktisesuai denganasuhan
pelaksanaan regulasi.pasien
(D,W).immuno-
menular dan immuno-suppressed.)
PAP.3.6(Regulasi mengarahkan asuhan pasien 3 Ada
suppressed sesuai dengan
bukti dilakukan evaluasiregulasi.
kondisi(D,W).
pasien
dialisis (cuci darah).)
PAP.3.7(Rumah sakit menetapkan pelayanan 3 secara berkala. (D,W)
alat penghalang (restraint) sesuai dengan
penggunaan
(Rumah sakitalat penghalang
menetapkan (restraint).)
pelayanan 2 regulasi.
Ada bukti(D,W) dilakukan evaluasi pasien secara
penggunaan
dan alatlainnya
risiko tinggi penghalang (restraint).)
termasuk pasien dengan 3 lemah
berkala.dan (D,W)
lanjut usia yang tidak mandiri
bunuhlainnya
risiko tinggi diri.) termasuk pasien dengan menerima
2 anak dengan asuhan sesuai dengan
ketergantungan regulasi.
sesuai dengan (D,W)
bunuhlainnya
risiko tinggi diri.) termasuk pasien dengan 3 risiko
regulasi. (D,W)
tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko
tinggi bunuh
(misalnya diri.)
terapi hiperbarik dan pelayanan 4 risiko bunuh dirikemoterapi
yang mendapat sesuai dengan atauregulasi.
pelayanan (D,W)
lain
radiologi intervensi).)
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan 1 yang berisiko tinggi. (R)
mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
radiologi
(misalnyaintervensi).)
terapi hiperbarik dan pelayanan 2 (D,W)
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
radiologistatus
dengan intervensi).)
gizi pasien dan konsisten dengan 3 (D,W)
sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
asuhan klinisnya.)
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan 3 pasien dansertarisiko
dicatat di rekam medis.
kontaminasi (D,O,W)
serta pembusukan
asuhan klinisnya.)
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan sesuai dengan
6 disimpan secara regulasi. (D,O,W,S)
benar untuk mencegah
asuhan klinisnya.)
PAP.5(Pasien dengan risiko nutrisi menerima 7 kontaminasi. (D,O,W) mencakup rencana,
Asuhan gizi terintegrasi
terapi gizi terintegrasi.)
PAP 6(Rumah sakit menetapkan pelayanan 3 pemberian, dan
latar belakang agama, monitor terapinilai-nilai
budaya, gizi. (D,W)pasien,
pasien untuk
terhadap mengatasi
pasien nyeri.)terminal dan
dalam tahap 3 Asuhan
dan keluarga.
dalam(D,W) tahap terminal memperhatikan
keluarganya
martabat sesuai
pasien yangdengan kebutuhan mereka.)
didokumentasikan dalam rasa nyeri pasien.upaya
5 memperhatikan (lihatmengatasi
juga HPK 2.2).
rasa (D,W)
nyeri
rekam medis.) 4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
ul 2022 )

simpulan rapatFakta dari dan


tim Analisis
PPA belum dokumentasikan dalam Rekomendasi
CPPT hasil simpulan
didokumentasikan
berdasar atas data dalam
asesmen CPPTawal dan kebutuhan rapat Tim PPA
pasien
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh perkembangan buat rencana asuhan dengan
dievaluasi sasaran
berkala terukur
tetapi belum
DPJP D W
permintaan untuk pemeriksaan penunjang dilakukan notasi di CPPT bila diperlukan
permintaan untuk pemeriksaan penunjang
belum semua disertai indikasidicatat
hasil tindakan klinis di rekam harus disertai indikasi klinis
medis pasien
belum semua pasien dan keluarganya diberikan lakukan pencatatan pada semua pasien
informasihasil
tentang tentang
asuhanhasil
dan asuhan dan pengobatan
pengobatan pada semuainformasi
yang tidak lakukan pemberian pasien terkait hasil
diharap
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan
tinggi
masukhanya padaprogram
ke dalam pokja belum pada staf
peningkatan terkait lakukan
mutu masukkan pada semuaprogram
ke dalam staf terkait
peningkatan mutu
rumah sakit
semuanya dengan informed consent dan belum RS
ada
darahmonitoring
serta belummemberian
dilakukantransfusi
monitoring darah
dan laksanakan
lakukan monev sesuai regulasi sudah ada staf yang
walaupun
evaluasisesuai ruang yang dipergunakan belum terlatih
belum
sesuai dengan
belum ada buktiPPIpelaksanaan asuhan pasien laksanakan sesuai regulasi
immuno
belum suppressed
dilakukan sesuai
evaluasi dengan
kondisi regulasi
pasien laksanakan
secara lakukan sesuaikondisi
evaluasi regulasi
pasien secara berkala
berkala
penghalang restraint belum semua sesuai pada setiap kali dilakukan tindakan
regulasi laksanakan pada semua pasien
belumusia
lanjut ada yang
evaluasi
tidakberkala
mandiri menerima asuhan lakukan evaluasi pasien secara berkala
tetapi belum
dengan sesuai dengan
ketergantungan regulasi
belum semua sesuai sesuaikan dengan regulasi
regulasi
kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk sesuaikan dengan regulasi
pasien
tidak ada pelayanan kemoterapi atau pelayanan buat regulasi SPO dan formulir pelayanan
dengan risiko bunuh diri
lain
belumyang berisiko tinggi pelayanan pasien yang tdd
adapelaksanaan
mendapat
belum ada kemoterapi
pelayanan risiko tinggi lain terapi tdd
hiperbarik
gizi dan pelayanan
dan kebutuhan pasienradiologi intervensi
serta belum tdd semuanya dalam RM dibuat oleh DPJP
semua catat
dicatat di rekam
pembatasan dietmedis
pasien serta risiko kontaminasi buat serta flyer
sesuai kebutuhan
edukasi danpembatasan
tentang kondisi pasien
diet
dan pembusukan serta risiko kontaminasi dan pembusukan
belum
dilakukanadamonitor
penyimpanan secaa
terapi gizi benargizi
asuhan sediakan tempat penyimpanan
terintegrasi
belum berlatar belakang agama budaya nilai lakukan monevbelakang
nyeri berlatar terapi gizi
agama budaya nilai
nilai pasien
Asuhan dalamdan keluarga
tahap terminal belum nilai pasienrasa
perhatikan dannyeri
keluarga
pasien Asuhan dalam
memperhatikan
upaya mengatasirasa rasanyeri
nyeripasien
termasuk dalam tahap terminal
masukkan belummengatasi nyeri dalam
pelayanan
pelayanan pasien dalam tahap terminal pelayanan pasien tahap terminal
Capaian PAP

0.00%
(30 Jul 2019 s/d 02 Aug 2019) - RSUD Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN - ( Berlaku Sampai Tanggal : 29 Jul 2022 )

mengelola pelayananStandar
anestesi, serta sedasi No urut anestesi sesuai peraturan
Elemen Penilaian
perundang-undangan
moderat dan
mengelola dalam.) anestesi, serta sedasi
pelayanan 1 menjaga
(lihat TKRS 5). (R )seperti elemen a) s/d d) di
regulasi
moderat dan
mengelola dalam.) anestesi, serta sedasi
pelayanan 2 Ada
maksud
buktidan tujuan. (D,W)
penanggung jawab menjalankan
moderat dan dalam.)
pada pelayanan anestesi, serta sedasi moderat 3 program
pasien dalam pelayananmutu.
pengendalian (D,W)
anestesi, sedasi
dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.)
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan 1 moderat dan dalam (lihat
Ada bukti monitoring dan evaluasi PMKP 2.1). (R)
pelaksanaan
dalam dilaksanakan
pelayanan dan didokumentasikan.)
anestesi, serta sedasi moderat dan 2 monitoring
asesmen prastatussedasi dan praselama
fisiologis anestesi. (D,W)
anestesi.
dalam dilaksanakan
pelayanan dan didokumentasikan.)
anestesi, serta sedasi moderat dan (D,W)
3 monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
dalam dilaksanakan
pelayanan dan didokumentasikan.)
anestesi, serta sedasi moderat dan sedasibila
4 ulang dalam. (D,W)
terjadi konversi tindakan dari
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.)
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan 5 lokal/regional ke general. (D,W)
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.)
dilakukan sesuai dengan regulasi yang 6 program
dilaksanakan sesuai elemen a)2.1).
mutu RS (lihat PMKP s/d d)(D,W)
spt yg
ditetapkan.)
(Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan 1 disebut
Ada bukti di pelaksanaan
maksud dan sedasi tujuan (R)sesuai regulasi
sesuai dengan
(Pemberian regulasi
sedasi yang dan
moderat ditetapkan.)
dalam dilakukan 2 sesuai
yang ditetapkan
dgn jenis (D,O,W)
sedasi, umur dan kondisi
sesuai dengan
(Pemberian regulasi
sedasi yang dan
moderat ditetapkan.)
dalam dilakukan 3 harus
pasienselalu
(D,O) tersedia dan siaga selama tindakan
sesuai dengandan
memberikan regulasi yang ditetapkan.)
memantau berdasar atas 4 dan
sedasi dikerjakan
kelayakan (D,O,W)sedasi bagi pasien
tindakan
panduan praktik klinis.)
pasien atau dengan mereka yang membuat 1 sesuai
dijelaskan tentangditetapkan
regulasi yg RS (D,W)dan
risiko, keuntungan
keputusan yang mewakili pasien.)
atau dengan mereka yang membuat keputusan 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)
berwenang diberi edukasi tentang pemberian
yang mewakili
kompeten dan pasien.)
berwenang pada pelayanan 2 Asemen
analgesi pra
pasca tindakan
anestesi sedasi. untuk
dilakukan (D,W) setiap
anestesi
yang melakukan
digunakan asesmen
dicatat pra-anestesi.)
serta didokumentasikan pasien
1 Ada yang akan
regulasi tentangoperasi (Lihat AP.1)
pelayanan (D,W)
anestesi setiap
di rekam medis
digunakan pasien.)
dicatat serta didokumentasikan di 1 anestesi
pasien direncanakan
didokumentasikan dan didokumentasikan
di rekam medis (R)
rekam medis
keluarga ataupasien.)
orang yang dapat membuat 2 pasien.
berwenang (D,W)diberi edukasi tentang pemberian
keputusan mewakili pasien.)
pertimbangan khusus tentang tindakan yang 2 analgesi
Ada buktipasca tindakan
alat implan anestesi. (D,W)
dimasukkan dalam
dimodifikasi.)
memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan 4 prioritas
ruangan sesuai peraturanterkait.
monitoring unit (D,W)
perundang-undangan.
perundang-undangan.
syarat )
sesuai dengan peraturan dan perundang- 2 alur
(O,W)masuk barang-barang steril harus terpisah
undangan.
syarat ) dengan peraturan dan perundang-
sesuai 3 steril
dari alur keluar barang boleh
dipisahkan/tidak dan pakaian kotor.alurnya
bersilangan (O,W)
undangan.
dalam )
pelayanan bedah dilaksanakan dan dengan
4 Ada buktikoridor kotor. dan
monitoring (OW)evaluasi pelaksanaan
didokumentasikan.)
pelayanan bedah dilaksanakan dan 2 asesmen
Ada buktipra bedah. (D,W)
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
didokumentasikan.)
pelayanan bedah dilaksanakan dan 3 penandaan lokasi
Ada bukti monitoring operasi. (D,W) pelaksanaan
dan evaluasi
didokumentasikan.)
pelayanan bedah dilaksanakan dan 4 diskrepansi
surgical safety check List
diagnosis pre(lihat juga operasi.
dan post SKP 4). (D.W)
didokumentasikan.)
pelayanan bedah dilaksanakan dan (D,W) program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
5 dengan
didokumentasikan.) 6 (D,W)
ul 2022 )

namun uraian tugas Faktadandanwewenang


Analisis belum wewenangnya yang Rekomendasi
meliputi elemen a s d d
sesuai dengan maksud
mengembangkan dan tujuandan
melaksanakan standar ini
menjaga pada Maksud
regulasi sepertidan Tujuana standar
elemen s d d diinimaksud dan
regulasi sedasi moderat dan dalam
anestesi tujuan dananestesi
pelayanan didokumentasikan
dilaksanakan dan
menjalankan
program mutuprogram sudah adapengendalian mutu
namun program didokumentasikan
sedasi moderat dan dalam yang meliputi Ep 2 s
mutunya belum dibuat
pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam d Ep 5 standar
terhadap ini
pelaksanaan asesmen pra sedasi dan
belum dibuat
pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam pra anestesi
selama sesuai
anestesi program
sesuai mutu
program yangyang
mutu dibuat
belum dibuat
pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam dibuat dan sedasi dalam sesuai program mutu
anestesi
belum dibuat
pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam yang dibuat
konversi tindakan dari lokal regional ke general
belum dibuat
Belum terintegrasi karena programnya belum sesuai program
didokumentasikan mutu yang
dan dibuat
diintegrasikan dgn
dibuat
oleh siapa dan dimana peralatan yang harus program mutu RS
elemen a s d d spt yg disebut di maksud dan
disiapkan
Belum adatidak buktijelas
pelaksanaan sedasi sesuai tujuan
Agar dilaksanaan sedasi sesuai kebijakan
regulasiada
Belum yang ditetapkan
ketentuan karena panduannya belum panduan
sesuai dgnyang ditetapkan
jenis sedasi umur dan kondisi
dibuat ada ketentuan karena panduannya belum
Belum pasien
advance siaga selama tindakan sedasi
dibuat prasedasi tidak sesuai dengan elemen
asesmen dikerjakansedasi bagi pasien sesuai kebijakan
tindakan
aYang
s d ada
e pada
informmaksud dananestesi
consent tujuan standar
bukan ICini dan
yangpanduan
memberikan yangkeputusan
telah ditetapkan
dijelaskan tentang
sedasi
Tidak ada bukti pemeberian edukasi tentang risiko keuntungan
yang memberikan keputusandan alternatif tindakan
dijelaskan sedasi
tentang
pemberian
Dari 5 rekam analgesi pasca tindakan
medis pasien sedasi
dengan tindakan pemberian
Agar semuaanalgesi
pasien yangpascaakan
tindakan sedasi
menjalani anestesi
operasi
tidak hanya
sesuai 3 dilakukan
standar asesmenIAR
tidak berpola pratidak
anestesi dilakukan asesmen
pemberiannya sertapra anestesi
tekhnik dengan
anestesi pola
yang IAR
akan
jelaspelaksanaannya
Ada kapan dilaksanakan namun perencanaannya digunakan
Agar pelaksanaan pada Ep 2 ini sah maka perlu
seperti
sebagian tertera
besarpadabelumEpdiberi
1 tidak ada tentang
edukasi dibuat regulasinya
dicantumkan sepertiedukasi
pemberian pada Eptentang
1 standar ini
pemberian analgesi pasca tindakan
Belum ada bukti alat implan dimasukkan anestesi
dalam pemberian analgesi pasca tindakan
pencatatan bila terjadi penarikan kembali anestesi
dan
prioritas monitoring unit terkait
zona 2 zona sub steril Brankar luar bisa masuk riwayat insiden keselamatan
dibatasi dengan garis namun dibatasi pasien di dengan
RS lain
zona 2namun
kotor dan sebaliknya Tidakdengan
tidak dipatuhi ada pintu
baik linen dinding
Agar dankotor
linen pintubekas operasi segera
kotor 1dibiarkan
Zona dengan zona beberapa
2 hanyalama di ruang operasi
dipisahkan dengan dipindahkan
dibatasi denganmelalui
garisjendela
namunlinen kotor
dibatasi dengan
garis tidak
evaluasi ada dinding
terhadap pintu asesmen pra
pelaksanaan dinding dan
terhadap pintu
pelaksanaan asesmen pra bedah
bedah
monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan sesuai
terhadapprogram mutu yang
pelaksanaan dibuat lokasi operasi
penendaan
penendaan
dan evaluasilokasi operasi
terhadap pelaksanaan surgical sesuai program mutu
terhadap pelaksanaan surgicalyang dibuat
safety check list
safety check list
pelaksanaan pemantauan diskrepansi diagnosis sesuai program
diagnosis pre danmutupostyang dibuat
operasi sesuai program
pre danada
Belum post operasi
bukti program mutu pelayanan mutuprogram
Agar yang dibuat mutu pelayanan bedah
bedah diintegrasikan dengan program mutu RS diintegrasikan dengan program mutu RS
Capaian PAB

0.00%
(30 Jul 2019 s/d 02 Aug 2019) - RSUD Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN - ( Berlaku Sampai Tanggal : 29 Jul 2022 )

penanggulangan HIVStandaratau AIDS sesuai dengan No urut kemampuan teknis Elemen


Tim Penilaian
HIV/AIDS sesuai standar.
peraturan
f) pemberian perundang-undangan.)
obat pencegahan. 5 dalam
(D,W) program pelayanan tuberkulosis
) pemberian obat pencegahan.
f) 2 tuberkulosis
termasuk pelaporannya. (D,W) kekebalan
melalui pemberian
)untuk penyelenggaraan pelayanan dan 5 dengan vaksinasi atau obat
Ada bukti pelatihan pelayanan pencegahan.
dan upaya(D,W)
penanggulangan
inap kronis sesuaituberkulosis.)
dengan tingkat jenis 2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu
pelayanan.)
rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap 2 Terlaksananya
geriatri sesuai tingkat jenis layanan.dan
proses pemantauan (R,D,W)
evaluasi
kronis jalan,
rawat sesuairawat
dengan
inaptingkat jenisrawat
akut dan pelayanan.)
inap kegiatan.
3 Ada (D,O,W)
pelaporan penyelenggaraan pelayanan
kronis sesuai
Berbasis Rumahdengan
Sakittingkat jenis
(Hospital pelayanan.)
Based geriatri Sakit
4 Rumah di rumah sakit.Based
(Hospital (D,W) Community
Community
Lanjut usia diGeriatric Service).)
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit 2 Geriatric Service). (D,W)
(Hospital Based Community Geriatric
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Service).)
Rumah Sakit 4 Ada bukti pelaksanaan
evaluasi dan laporan kegiatan. (D,O,W)
kegiatan pelayanan.
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 5 (D,W)
ul 2022 )

Fakta dan Analisis Agar semua anggota Rekomendasi


Tim teknis HIV AIDS diberi
Baru 50 petugas
disposisi yang diberi
untuk mengikuti pelatihan
rapat di Kantor Dinas pelatihan untuk
termasuk meningkatkan
pelaporannya kemampuannya
Ikut aktiv dalam rapat
Kesehatan Kabupaten
tuberkulosis melalui pemberian kekebalan penyusunan program
tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
dengan
Dan adavaksinasi
2 orang atau obat
dengan pencegahan
sertifikatnya sudah dengan
mengikutivaksinasi atau
pelatihan obat pencegahan
pelayanan dan upaya
lebih dari 3 tahun
perangkat pelayanan belum lengkap Poliklinik penanggulangan tuberkulosis
sedikit terdiri atas rawat jalan rawat inap akut
Geriatriada
Belum belum
buktioperasional
terlaksananya proses dan kunjungan
kegiatan rumah
pelayanan homedidokumentasikan
geriatri care
pemantauan
Belum dan pelaporan
ada bukti evaluasi kegiatan
penyelenggaraan dan dilaporkan
berkala tentang penyelenggaraan pelayanan
pelayanan geriatri di rumah sakit geriatri di rumah
Community sakitService dilaksanakan dan
Geriatric
Belum terlaksana didokumentasikan
Agar dilaksanakan kegiatan sesuai program dan
Belum ada kegiatan didokumentasikan
Agar dilakukan evaluasi dan laporan berkala
Belum ada evaluasi terkait pelayanan geriatri
Capaian PN

0.00%
(30 Jul 2019 s/d 02 Aug 2019) - RSUD Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN - ( Berlaku Sampai Tanggal : 29 Jul 2022 )

Standar klinis di rumah


penyelenggaraan pendidikan No urut Ada kerjasama antaraElemenrumah
Penilaian
sakit dengan
sakit.)
mempunyai akuntabilitas manajemen, 2 yang
institusi pendidikan
telah disepakatiyang sudahmeliputi
bersama terakreditasi.
1) (D)
koordinasi, dan
akuntabilitas prosedur yang
manajemen, jelas.) dan
koordinasi, 1 dokumentasi
sampai dengan 3) di
yang maksud
berisi dan
paling tujuan.
sedikit (R)
meliputi
prosedur
dan jumlahyang jelas.)
pasien, teknologi, serta fasilitas 3 a) sampai
pasien dengan
untuk e) di maksud
menjamin mutu dandankeselamatan
tujuan. (D)
rumah sakit.)
kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah 2 pasien. (D,W)
klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
sakit.)
dan mendapatkan kewenangan dari institusi 1 profesi)
sakit. (R)sesuai dengan jenis pendidikan yang
pendidikan
dan dan rumah
mendapatkan sakit.) dari institusi
kewenangan dilaksanakanklinis.
2 pendidikan di RS.(lihat
(D,W)juga KKS 10, KKS 13, dan
pendidikan
dan dan rumah
mendapatkan sakit.) dari institusi
kewenangan KKS 16) (D,W)
3 pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
pendidikan danberlaku
supervisi yang rumah untuk
sakit.)setiap jenis dan 4 keprofesian
sakit, sasaranberkelanjutan.
program, serta (D)mutu dan
jenjang pendidikan staf klinis di rumah
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan sakit.) 3 keselamatan asuhan pasien. (D)
Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program
keselamatan pasien.)
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan 2 orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W)
pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
keselamatan pasien.) 5 setahun. (D,W)
ul 2022 )

Faktayang
tetapi ada 1 institusi dan Analisis
tidak ada bukti Rekomendasi
dorong institusi tersebut untuk untuk melakukan
kerjasamanyapelaksananaan pendidikan klinis
pengawasan kerjasama
yang telah disepakati
mempunyai dokumentasbersama
yang sesuai di maksud buat regulasi
lakukan kelengkapan dokumen pada semua
dan tujuan
disesuaikan dengan jumlah pasien untuk peserta didik
lakukan semua sesuai kerja sama dengan
menjamin mutustaf
ada penetapan danklinis
KP yang memberikan institusi pendidikan
buat penetapan staf klinik yang melakukan
pendidikan
klinis klinisdaftar staf klinis secara lengkap
ada dalam pendidikan
buat daftar klinis
semua staf klinis yang memberikan
akademik danpendidikan
memberikan profesi klinis sesuai dengan pendidikan klinis
jabatansemuanya
belum klinisnya mengikuti pendidikan buat uraian tugas
berkelanjutan bagi semua staf yang melakukan
keprofesian
keselamatanberkelanjutan
pasien belum dalam bentuk format membelajaran
buat format yang spesifik untuk
spesifik untuk peserta
belum semua didokumentasikan
pendidikan klinis ikut pendokumentasiannya
dalam program orientasi dan mendapat
program orientasi dan mendapat
dilaksanakannya pendidikan klinissertifikat
sekurang sertifikat
kurangnya sekali setahun lakukan suervei kepuasan pasien
Capaian IPKP

0.00%