KOP SURAT PERSEROAN/COMPANY HEAD LETTER

SURAT PERNYATAAN/STATEMENT LETTER

U.p./Attn.
Senior Vice President
Integrated Supply Chain
PT. Pertamina (Persero)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini/ I the undersigned below:

Nama/Name :
(pihak yang berotorisasi secara hukum/authorized person)

Jabatan/Position :

Nama Perusahaan/Company :

menerangkan dengan sebenarnya bahwa/ hereby declare that:

Perusahaan tersebut di atas tidak sedang mempunyai perkara apapun melawan PT. Pertamina
(Persero) di pengadilan atau forum arbitrase manapun pada saat proses pendaftaran menjadi mitra
usaha terseleksi oleh Integrated Supply Chain (ISC) PT. Pertamina (Persero) berlangsung./The
Company mentioned above is not undergoing any case proceeding or resolution against PT.
Pertamina (Persero) at the time applying the registration process to become selected partner by
Integrated Supply Chain (ISC) PT. Pertamina (Persero).

Apabila di kemudian hari PT. Pertamina (Persero) menemukan bahwa pernyataan ini adalah tidak
benar atau palsu, maka PT. Pertamina (Persero) berhak untuk memberikan sanksi berupa
dikeluarkan sebagai mitra usaha terseleksi, pembatalan pemenang pelelangan yang diadakan
Integrated Supply Chain (ISC) PT. Pertamina (Persero), pemutusan perjanjian, dan sanksi lainnya
sesuai peraturan yang berlaku di PT. Pertamina (Persero)./If in the future PT. Pertamina (Persero)
find that this statement is faulty or false, PT. Pertamina (Persero) reserves the right to imposed
sanction in the form of the cancelation of selected partner status, canceling any award in any tender
held by Integrated Supply Chain (ISC) PT. Pertamina (Persero), termination of contract or any other
sanction according to related regulation in PT. Pertamina (Persero).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab./Thus I
wrote this statement letter truthfully and with full responsibility.

[tempat/place]/[tanggal/date]

[tanda tangan/signature]
___________________________
Nama/name :
Jabatan/position: