Lembar Ke :

Kode Nomor :
Nomor : 445/PKM-II/VIII/2017/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS PANGKALAN KURAS II

2. Nama, NIP pegawai yang diperintah ALIMAH TUSSYAM,Amd.AK/ TKS

3. a. Pangkat dan golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 -

b. Jabatan Staf Puskesmas Pkl Kuras II

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4. Maksud perjalanan dinas Pertemuan TB MDR

5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Pangkalan Kuras II

b. Tempat tujuan Grand Hotel Pangkalan Kerinci

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 30-Aug-17

c. Tanggal harus kembali 30-Aug-17

8. Pengikut

9. Pembebanan anggaran

a. Instansi
-
b. Mata anggaran
-
10. Keterangan Lain

DIKELUARKAN DI : Pangkalan Kuras II

PADA TANGGAL : 30-Aug-17

KEPALA BLUD PUSKESMAS PANGKALAN KURAS II

dr. Bambang Hermanto

Penata / III c
Nip.197907 19 201001 1 010
 Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor : 445/PKM-II/VIII/2017/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS PANGKALAN KURAS II

2. Nama, NIP pegawai yang diperintah ALIMAH TUSSYAM,Amd.AK/ TKS

3. a. Pangkat dan golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 -

b. Jabatan Staf Puskesmas Pkl Kuras II

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4. Maksud perjalanan dinas Pertemuan TB MDR

5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Pangkalan Kuras II

b. Tempat tujuan Grand Hotel Pangkalan Kerinci

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 30-Aug-17

c. Tanggal harus kembali 30-Aug-17

8. Pengikut

9. Pembebanan anggaran

a. Instansi
-
b. Mata anggaran
-
10. Keterangan Lain

DIKELUARKAN DI : Pangkalan Kuras II

PADA TANGGAL : 30-Aug-17

KEPALA BLUD PUSKESMAS PANGKALAN KURAS II

dr. Bambang Hermanto

Penata / III c
Nip.197907 19 201001 1 010
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal :

KEPALA BLUD PUSKESMAS PKL KURAS II

dr. Bambang Hermanto

NIP: 19790719 201001 1 010
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

KEPALA BLUD PUSKESMAS PKL KURAS II KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN

dr. Bambang Hermanto drg. Zulfa Devisra, M.Kes

NIP: 19790719 201001 1 010 NIP: 19660618 199103 2 003
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 SPPD No. 440/PKM/TU-1/2014/
Berangkat dari : Pangkalan Kuras
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal 7-Apr-14
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Pela

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

H.ABDUL WAHAB,SH
Nip.19690806 198811 1 001

II. Tiba di : Pangkalan Kerinci Berangkat dari : Pangkalan Kerinci

Pada tanggal 7-Apr-14 Ke : Pangkalan Kuras
Pada tanggal 7-Apr-14
Kabid Kepegawaian dan Umum Kabid Kepegawaian dan Umum

H.ABDUL WAHAB,SH H.ABDUL WAHAB,SH

Nip.19690806 198811 1 001 Nip.19690806 198811 1 001

III. Tiba di : Pangkalan Kerinci Berangkat dari : Pangkalan Kerinci

Pada tanggal 7-Apr-14 Ke : Pangkalan Kuras
Pada tanggal 7-Apr-14

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Pangkalan Kuras

Pada tanggal 7-Apr-14
Telah diperiksa, dengan ketentuan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS PKL KURAS

 dr. ERA IBRAHIM
Penata Tk. I/ IIId
NIP. 19761021 200502 2 004

VI. CATATAN LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
/TU-1/2014/

esehatan Kabupaten Pelalawan

tuan bahwa perjalanan

n atas perintahnya dan
an jabatan dalam waktu

PKL KURAS
HIM
IIId
502 2 004

dinas, para pejabat

ab berdasarkan
ahan, kealpaannya.