LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Tn. W

Umur : 12 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Silih Nara

Pekerjaan : Siswa

Suku : Gayo

Agama : Islam

Pendidikan : SD

No. Rekam Medis : 15.13.91

Masuk Rumah Sakit : 26 Februari 2017

Keluar Rumah Sakit : 3 Maret 2017

Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : leher tertusuk kayu

Telaah :

Pasien mengalami tertusuk kayu di leher setelah pasien terjatuh dari pohon di

kebunnya. Pasien sedang memanjat pohon, tergelincir dan kemudian terjatuh. Hal ini

terjadi saat pasien beristirahat di bawah pohon bersama iu dan saudaranya di kebun

kemudian terjatuh mengenai ranting pohon yang tajam yang tertancap di tanah dan
mengenai leher pasien. Setelah jatuh, pasien dalam keadaan sadar, perdarahan sedikit

dan pasien segera dibawa dan dirawat di RSUD Datu Beru Takengon dan segera

dilakukan tindakan operasi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit, dan tidak pernah mengalami

kecelakaan (trauma).

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan.

Gambar 1
Gambar 2

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Buruk

Kesadaran : Compos Mentis, E4 V5 M6

Tanda-tanda Vital

Nadi : 92 x/menit, reguler, equal, isi cukup

Frekuensi Napas : 18 x/menit, teratur

Temperatur : 36,7oC
 Kepala

Rambut tidak tampak kusam dan tidak mudah rontok, tidak ada jejas, tidak

ada deformitas, palpebra edema (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil 3mm/3mm, isokor, refleks cahaya

(+/+) kesan normal, bloody rhinorrea (-), nafas cuping hidung (-), gangguan

penciuman (-), bloody otorrea (-), gangguan pendengaran (-), bibir sianosis (-)

Leher

Tampak luka tusuk di leher (+) perdarahan (-) pembesaran tiroid (-),

pembesaran KGB (-/-), JVP tidak meningkat.

Area yang terkena:

Vena jugularis anterior

Vena jugularis eskterna mulai tepat dibelakang angulus mandibulae dari

gabungan penyatuan vena auricularis posterior dengan divisi posterior vena

retromandibularis. Vena ini berjalan miring ke bawah menyilang musculus

sternocleidomastoideus dan tepat di atas clavicula di dalam trigonum posterior

menembus fascia profunda dan bermuara ke dalam vena subclavia. Ukuranya sangat

bervariasi, dan berjalan dari angulus mandibulae sampai ke pertengahan clavicula.

Vena jugularis anterior mulai tepat dibawah dagu dari gabungan beberapa

vena kecil.pembuluh ini berjalan turun dileher dekat garis tengah. Tepat diatas

incisura suprasternalis, vena kedua sisi saling dihubuungkan oleh bagian yang

horizontal disebut arcus jugularis. Selanjutnya vena ini membelok ke dalam, ke

lateraldan berjalan untuk bermuara ke v. Jugularis eksterna.

Cartilago cricoidea

Cartilago cricoidea berbentuk cincin cartilago yang utuh. Bentuknya mirip

cincin cap dan terletak di bawah cartilago thyroidea. Cartilago ini mempunyai arcus

anterior yang sempit dan lamina posterior yang lebar. Pada masing-masing

permukaan lateral terdapat facies articularis sirkular untuk bersendi dengan cornu

inferior Cartilago thyroidea.

M.Sternocleidomastoideus

Merupakan sebuah otot berbentuk pita berjalan miring, melewati sisi leher.

Otot ini membentuk patokan permukaan yang jelas.

 Origo : melalui sebuah tendon bulat pada bagian depan atas

manubrium sterni dan melalui kaput muscularis pada bagian sepertiga

medial permukaan atas clavikula.

 Insersio : kedua kaput bergabung menjadi satu, dan berinsesio pada

processus mastoideus ossis temporalis dan bagian lateral linea nuchae

superior ossis occipitalis.

 Persarafan : pars spinalis n. Accessorii dan rami anteriores n.cervicalis

2 dan 3. Pars spinalis n.acessorii menembus permukaan dalam otot dan

muncul dari pinggir posteriornya. Nn. Cervicales diduga bersifat sensorik

(proprioseptif).

 Fungsi : kedua otot bekerja bersama-sama mengekstensikan kepada

pada articulatio atlanto-occipitalis dan mengfleksikan bagian cervical

columna vertebralis. Kontraksi satu otot menarik telinga ke bawah ke

ujung bahu sisi yang sama dan memutar kepala sehingga wajah melihat ke

atas ke sisi yang berlawanan (jadi otot ini menarik processus mastoideus

sisi yang sama ke arah sternum).

Bila kepala difiksasi oleh kontraksi otot-otot prevertebralis dan

postvvertebralis, kedua m.sternocleidomastoideus dapat berfungsi sebagai

otot pernafasan tambahan.

Pangkal lidah

Thorax

Inspeksi = simetris, gerak napas simetris, retraksi ICS (-), jejas(-)

Palpasi = fremitus raba Dextra = Sinistra

Palpasi = sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi = suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi = Tampak normal (-), jejas (-)

Palpasi = redup pada kuadran kanan atas, asites (-)

Perkusi = Distended (-), defans muskular (-), nyeri tekan (-)

Auskultasi = Bising usus (+) kesan normal

Ekstremitas

Superior = Akral dingin, edema (-/-), jejas (-/-)

Inferior = Akral dingin, edema (-/-), jejas (-/-)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap

Leukosit = 22,09 x 103/uL

Hemoglobin = 13,7 gr/dl

Hematokrit = 37,7 %

Trombosit = 541.000 /uL

Eritrosit = 4,71 x 106/uL

MCV = 80,0 fL

MCH = 29,1 pg

MCHC = 36,3 g/dL

RDW-SD = 36,5 fL

RDW-CV = 12,4 %

Eosinovil = 1,9 %

Basovil = 0,3 %

Neutrofil = 59,0 %

Lymphosit = 33,1 %
 Monosit = 5,7 %

Golongan Darah = B

Foto Rontgen Colli

Dalam batas normal

2.5 Diagnosis

Injury Colli + Trakea + Vena Jugular

2.6 Penatalaksanaan

 O2 2-3 l/i

 Inf. Ringer Laktat 10 gtt/i

 Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam

 Inj. Ketorolac 5 mg / 8 jam

 Inj. Ranitidine 13 mg / 8 jam

 Inj. ATS amp (ekstra)

 Foto Rontgen Servical

 Re-eksisi trakea CITO

2.7 Prognosis

Vitam : dubia ad bonam

Functionam : dubia ad bonam

2.8 Laporan Operasi

Nama Ahli Bedah dr. Gusnarwin Sp.B

Nama Dokter anastesi
Diagnosis Pre Operatif
Diagnosis Post Operatif
Tindakan operasi
Tanggal Operasi :
dr. Iftahuddin Sp. An
Vulnus Punctum of Neck
Injury Colli + Trakea + Vena Jugular
Eksplorasi laparotomi, debridement
Jam Operasi dimulai : Jam Operasi Selesai :

26 Februari 2017 12.45 14.15

Laporan Operasi :

 Pasien dalam posisi supine dan general anastesi

 Aseptik
 Tampak kayu tertancap di leher.

 Insisi cito, terbentuk plasma , terdapat strepmuscle di belakang, tampak vena

jugular kanan terkena.

 Diperhatikan terdapat kayu mengenai os cricoid bbagian atas, dipisahkan secara

gentel, perforasi di repair.

 Tepi kayu di cuci dengan NACL 0,9% sebanyak 10 fls.

 Kayu dikeluarkan, luka dijahit kembali satu-satu.

Terapi Post Operasi :

 Drit Sonde via NGT.

 IVFD RL 10 gtt/i

 Inj. Imipenem 1 gram/ 12 jam IV

 Inj. Ketorolac 10 mg/ 8 jam IV

 Inj. Ranitidine 25 mg/ 8 jam IV

 Puasa sampai BU

2.9 Follow Up

Tanggal S O A P
Hari 0  nyeri CM, N:93x/i, post op neck  Drit Sonde via

26/2/17 post op (+) RR: 18 x/i reconstruction NGT.

 Nyeri T: 36,8ºC, H0 ec vulnus  IVFD RL 10 gtt/i

menelan SL: neck punctum.  Inj. Imipenem 1

(+). b.op: luka gram/ 12 jam IV

 Lemah tertutup  Inj. Ketorolac 10

verban(+), mg/ 8 jam IV

merembes(+)  Inj. Ranitidine 25

, NT(+). mg/ 8 jam IV

 Diet susu.
Hari I  nyeri CM, post op neck  Drit Sonde via

27/2/17 post op N:104x/i, reconstruction NGT.

(+). RR: 26 x/i H1 ec vulnus  Diet pediasure

 Nyeri T: 37,6ºC, punctum. 6x60cc

menelan SL: neck  IVFD RL 10 gtt/i

(+). b.op: luka  Inj. Imipenem 1

tertutup gram/ 12 jam IV

verban(+),  Inj. Ketorolac 10

merembes(+) mg/ 8 jam IV

, NT(+).  Inj. Ranitidine 25

Full blass. mg/ 8 jam IV

Diet susu.
Hari II  nyeri CM, post op neck  Diet pediasure
28/2/17 post op N:98x/i, reconstruction 6x60cc

(+). RR: 24 x/i HII ec vulnus  IVFD RL 10 gtt/i

 Nyeri T: 36,2ºC, punctum.  Inj. Imipenem 1

menelan SL: neck gram/ 12 jam IV

(+). b.op: luka  Inj. Ketorolac 10

tertutup mg/ 8 jam IV

verban(+),  Inj. Ranitidine 25

merembes(+) mg/ 8 jam IV

, NT(+). Diet susu.

Hari III  nyeri post CM, N:86x/i, post op neck  Diet pediasure

1/3/17 op (+). RR: 18 x/i reconstruction 6x60cc

 Nyeri T: 36,8ºC, HIII ec vulnus  IVFD RL 10 gtt/i

menelan SL: neck punctum.  Inj. Imipenem 1

(+). b.op: luka gram/ 12 jam IV

tertutup  Inj. Ketorolac 10 mg/

verban(+), 8 jam IV

merembes(+)  Inj. Ranitidine 25

, NT(+). mg/ 8 jam IV

Diet susu.
Hari IV  nyeri post CM, N:86x/i, post op neck  .Diet pediasure

2/3/17 op (+). RR: 20 x/i reconstruction 6x60cc

 Nyeri T: 36,9ºC, HIV ec vulnus  IVFD RL 10 gtt/i

menelan SL: neck punctum.  Inj. Imipenem 1

(+). b.op: luka gram/ 12 jam IV

tertutup  Inj. Ketorolac 10 mg/

verban(+), 8 jam IV

merembes(+)  Inj. Ranitidine 25

, NT(+). mg/ 8 jam IV

Diet susu.

Hari v  nyeri post CM, N:88x/i, post op neck  Diet lunak

3/3/17 op (+). RR: 20 x/i reconstruction  IVFD RL 10 gtt/i

PBJ  Nyeri T: 37,2ºC, HV ec vulnus  Inj. Imipenem 1

menelan SL: neck punctum. gram/ 12 jam IV

(+). b.op: luka  Inj. Ketorolac 10 mg/

tertutup 8 jam IV

verban(+),  Inj. Ranitidine 25

merembes(+) mg/ 8 jam IV

, NT(+). Diet susu.