KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yg dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui
survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk
pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga
kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

Nama pengumpul data

Alamat

Tanggal wawancara

DATA KELUARGA*)
No Nama keluarga Umur L/P Status Dalam Pendidikan Pekerjaan
Keluarga

*)harap menunjukkan kartu keluarga

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai bayi, balita atau ibu hamil?
a) Ya, lanjut ke no.2
b) Tidak, lanjut ke no.5
2. Apakah persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan?
a) Ya
b) Tidak, alasan :

3. Apakah bayi diberikan ASI Eksklusif?

a) Ya
b) Tidak, alasan :

4. Apakah bayi, balita menimbang setiap bulan di posyandu?

a) Ya
b) Tidak, alasan :

5. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok? (dalam rumah)

a) Ya
b) Tidak
6. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olahraga minimal 30 menit tiap hari?
a) Ya
b) Tidak
7. Apakah anggota keluarga terbiasa makan buah dan sayur setiap hari?
a) Ya
b) Tidak
8. Apakah anggota keluarga menggunakan air bersih?
a) Ya
b) Tidak
9. Apakah keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan setelah BAB?
a) Ya
b) Tidak
10. Apakah anggota keluarga Anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk minimal 1 minggu
sekali? (menguras tempat-tempat penampungan air)
a) Ya
b) Tidak
11. Apakah dalam rumah memiliki WC sendiri?
a) Ya
b) Tidak
12. Apakah Anda dan semua anggota keluarga memiliki KIS/BPJS/ASKES?
a) Ya
b) Tidak, alasan :