Anda di halaman 1dari 29

LAPORAN PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI III

PENYAKIT PARKINSON

Oleh
Prana Dika Ardiyanto (161200092)
Putri Dalem Nuning Stiti (161200093)
Putu Agus Andi Dharma (161200094)
Putu Ita Yuliana Wijayanti (161200095)
Putu Ryan Mahardika (161200096)
Sang Ayu Nyoman Wahyu Astika Dewi (161200097)

Dosen Pengampu: Dewi Puspita Apsari, S.Farm., M.Farm., Apt

A1D Farmasi Klinis

PROGRAM STUDI FARMASI KLINIS


INSTITUT ILMU KESEHATAN MEDIKA PERSADA BALI
DENPASAR
2019
BAB I
PENDAHULUAN

A. Tujuan Praktikum adalah :


1. Mengetahui definisi dari penyakit Parkinson
2. Mengetahui patofisiologi dan pathogenesis penyakit parkinson
3. Mengetahui gejala dan factor resiko penyakit Parkinson
4. Mengetahui tatalaksana farmakologi dan non-farmakologi penyakit
parkinson

B. Latar Belakang
1. Definisi
Penyakit Parkinson adalah penyakit gangguan syaraf kronis dan progresf
yang ditandai dengan gemetar, kekakuan, berkurangnya kecepatan gerakan
dan ekspresi wajah kosong seperti topeng salivasi berlebihan. Penyakit
Parkinson juga merupakan proses degeneratif yang melibatkan neuron
dopaminergik dalam substansia nigra (daerah ganglia basalis yang
memproduksi dan menyimpan neurotransmitter dopamin). Daerah ini
memainkan peran yang penting dalam sistem ekstrapiramidal yang
mengendalikan postur tubuh dan koordinasi gerakan motorik volunter,
sehingga penyakit ini karakteristiknya adalah gejala yang terdiri dari
bradikinesia, rigiditas, tremor dan ketidakstabilan postur tubuh (kehilangan
keseimbangan).

2. Etiologi
Etiologi penyakit Parkinson belum diketahui, atau idiopatik. Terdapat
beberapa dugaan, di antaranya ialah : infeksi oleh virus yang non-
konevnsional (belum diketahui), reaksi abnormal terhadap virus yang sudah
umum,pemaparan terhadap zat toksik yang belum diketahui, serta terjadinya
penuaan yang premature atau dipercepat.
Penyakit Parkinson disebabkan oleh rusaknya sel-sel otak, tepatnya di
substansia nigra. Suatu kelompok sel yang mengatur gerakan-gerakan yang
tidak dikehendaki (involuntary). Akibatnya, penderita tidak bisa
mengatur/menahan gerakan-gerakan yang tidak disadarinya. Mekanisme
bagaimana kerusakan itu belum jelas benar. Beberapa hal yang diduga bisa
menyebabkan timbulnya penyakit parkinson adalah sebagai berikut.

Gambar 2 Etiologi Penyebab Parkinson

3. Faktor Resiko
Faktor resiko penyakit parkinson adalah :
1. Usia
Rata-rata penderita penyakit Parkinson berumur 55 tahun. Sekitar 10%
kasus penyakit Parkinson adalah pasien dengan usia dibawah 40 tahun.
Pasien geriatric memiliki resiko tinggi terhadap parkinsonism maupun
penyakit Parkinson. Terdapat beberapa kajian, akan tetapi resiko
menurun secara signifikan setelah usia 75 tahun atau lebih.
Prevalensinya kira-kira 1% pada umur 65 tahun dan meningkat 4-5%
pada usia 85 tahun. Insiden meningkat dari 10 per 10.000 penduduk
pada usia 50 sampai 200 dari 10.000 penduduk pada usia 80 tahun.
Hal ini berkaitan dengan reaksi mikrogilial yang mempengaruhi
kerusakan neuronal, terutama pada substansia nigra, pada penyakit
parkinson.
2. Jenis kelamin
Beberapa penelitian mengindikasikan bahwa pria memiliki resiko dua
kali lebih tinggi daripada wanita. Hal ini disebabkan karena estrogen
dapat melindungi wanita sampai saat menopause terjadi.
3. Riwayat Keluarga
Pasien yang memiliki saudara atau orang tua yang menderita penyakit
parkison pada saat muda beresiko tinggi menderita penyakit parkinson,
sedangkan pasien dengan saudara atau keluarga yang menderita
parkinson saat berusia lanjut memiliki resiko yang tidak terlalu tinggi
(rata-rata). Adanya riwayat penyakit parkinson pada keluarga
meningkatkan faktor resiko menderita penyakit parkinson sebesar 8,8
kali pada usia kurang dari 70 tahun dan 2,8 kali pada usia lebih dari 70
tahun. Meskipun sangat jarang, jika disebabkan oleh keturunan, gejala
parkinsonisme tampak pada usia relatif muda.
4. Etnik
Etnik asia-amerika maupun afrika memiliki resiko yang lebih rendah
dibandingkan dengan etnik eropa-amerika. Angka kejadian Parkinson
lebih tinggi pada orang kulit putih dibandingkan kulit hitam. Beberapa
kajian menunjukkan bahwa etnik non kaukasian lebih mudah
mengalami penyakit Parkinson atypical yang disebebkan oleh
kegagalan dalam berpikir dan memiliki respon yang rendah terhadap
levodopa.
5. Peningkatan berat badan di usia pertengahan
Peningkatan lemak pada usia pertengahan berhubungan dengan resiko
tinggi penyakit Parkinson pada kajian tahun 2002.

6. Paparan toksin
Paparan yang berlebihan dari pestisida dan herbisida meningkatkan
resiko penyakit parkinson.
7. Genetik
Penyebab genetic beberapa bentuk penyakit parkinson telah
diindetifikasi. Tujuh gen penyakit telah terlibat. Mutasi dalam tiga gen
yang diketahui adalah SPMB (PARK1) dimana mutasi pada gen a-
sinuklein pada lengan panjang kromosom 4, UCHL1(PARK5) DAN
LRRK 2 (PARK8) serta satu gen yang telah dipetakan (PARK3)
mengakibatkan penyakit Parkinson autosomal dominan. Mutasi dalam
3 gen lain yang diketahui PARK2 dimana ditemukan delesi dan mutasi
point pada gen parkin di kromosom 6, PARK7 dan PINK 1 (PARK6)
mengakibatkan penyakit parkinson autosom resesif. Tiga gen yang
rentan mengalami penyakit Parkinson telah diindentifikasi dan
pengujian molekuler genetic secara klinis telah tersedia untuk
PARK2,PINK1, PARK7, SPMB dan LRRK2.
8. Faktor lingkungan
a. Xenobiotik
Berhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat
menimbulkan kerusakan mitokondria.
b. Pekerjaan
Lebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi
dan lama.
c. Infeksi
Paparan virus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor
predisposisi penyakit parkinson melalui kerusakan substansia
nigra. Penelitian pada hewan menunjukkan adanya kerusakan
substansia nigra oleh infeksi Nocardia astroides.

d. Diet
Konsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stres oksidatif,
salah satu mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit
parkinson. Sebaliknya, kopi merupakan neuroprotektif.
e. Trauma kepala
Cedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson,
meski peranannya masih belum jelas benar.
f. Stress dan Depresi
Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala
motorik. Depresi dan stres dihubungkan dengan penyakit
parkinson karena pada stres dan depresi terjadi peningkatan
turnover katekolamin yang memacu stres oksidatif.

4. Patofisiologi
Secara umum dapat dikatakan bahwa penyakit parkinson terjadi karena
penurunan kadar dopamine akibat kematian neuron di substansia nigra pars
compacta (SNc) sebesar 40-50% yang disertai dengan inklusi sitoplamik
eosinofilik (lewy bodies) dengan penyebab multifactor.

Gambar 4.1 Patofisiologi Parkinson (Baehr MF, 2005)


Substansia nigra (sering disebut black substance), adalah suatu region
kecil di otak (brain stem) yang terletak sedikit di atas medulla spinalis. Bagian
ini menjadi pusat control/koordinasi dari seluruh pergerakan. Sel-selnya
menghasilkan neurotransmitter yang disebut dopamine, yang berfungsi untuk
mengatur seluruh gerakan otot dan keseimbangan tubuh yang dilakukan oleh
system saraf pusat. Dopamine diperlukan untuk komunikasi elektrokimia
antara sel-sel neuron di otak terutama dalam mengatur pergerakan,
keseimbangan dan refleks postural, serta kelancaran komunikasi (bicara).
Dopamin diproyeksikan ke striatum dan seterusnya ke ganglion basalis.
Reduksi ini menyebabkan aktivitas neuron di striatum dan ganglion basalis
menurun, menyebabkan gangguan keseimbangan antara inhibitorik dan
eksitatorik. Akibatnya kehilangan control sirkuit neuron di ganglion basalis
untuk mengatur jenis gerak dalam hal inhibisi terhadap jaras langsung dan
eksitasi terhadap jaras yang tidak langsung baik dalam jenis motoric maupun
non-motorik. Hal tersebut mengakibatkan semua fungsi neuron di system
saraf pusat (SSP) menurun dan menghasilkan kelambatan gerak
(bradikinesia), tremor, kekakuan (rigiditas) dan hilangnya refleks postural
(Purba JS, 2012).
Lewy bodies adalah inklusi sitoplasmik eosinofilik konsentrik dengan halo
perifer dan dense cores. Adanya Lewy bodies dengan neuron pigmen dari
substansi nigra adalah khas, akan tetapi tidak patognomorik untuk penyakit
Parkinson, karena terdapat juga pada beberapa kasus parkinsonism atipikal.
Untuk lebih memahami patofisiologi yang terjadi perlu diketahui lebih dahulu
tentang ganglia basalis dan system ekstrapiramidal.
Gambar 4.2 Patofiologi Parkinson (Baehr MF, 2005)

Dalam menjalankan fungsi motoriknya, inti motorik medula spinalis


berada dibawah kendali sel piramid korteks motorik, langsung atau lewat
kelompok inti batang otak. Pengendalian langsung oleh korteks motorik lewat
traktus piramidalis, sedangkan yang tidak langsung lewat sistem
ekstrapiramidal, dimana ganglia basalis ikut berperan. Komplementasi kerja
traktus piramidalis dengan sistem ekstapiramidal menimbulkan gerakan otot
menjadi halus, terarah dan terprogram (Baehr MF, 2005).

Ganglia Basalis (GB)tersusun dari beberapa kelompok inti, yaitu: 6

1. Striatum (neostriatum dan limbic striatum)


Neostriatum terdiri dari putamen (Put) dan Nucleus Caudatus (NC).
2. Globus Palidus (GP)
3. Substansia Nigra (SN)
4. Nucleus Subthalami (STN)

Pengaruh GB terhadap gerakan otot dapat ditunjukkan lewat peran


sertanya GB dalam sirkuit motorik yang terjalin antara korteks motorik
dengan inti medula spinalis. Terdapat jalur saraf aferen yang berasal dari
korteks motorik, korteks premotor dan supplementary motor area menuju ke
GB lewat Putamen. Dari putamen diteruskan ke GPi (Globus Palidus internus)
lewat jalur langsung (direk) dan tidak langsung (indirek) melalui GPe (Globus
Palidus eksternus) dan STN. Dari GPe diteruskan menuju ke inti-inti talamus
(antara lain: VLO: Ventralis lateralis pars oralis, VAPC: Ventralis anterior pars
parvocellularis dan CM: centromedian). Selanjutnya menuju ke korteks dari
mana jalur tersebut berasal. Masukan dari GB ini kemudian mempengaruhi
sirkuit motorik kortiko spinalis (traktus piramidalis).

Patofisiologi GB dijelaskan lewat dua pendekatan, yaitu berdasarkan


cara kerja obat menimbulkan perubahan keseimbangan saraf dopaminergik
dengan saraf kolinergik, dan perubahan keseimbangan jalur direk (inhibisi)
dan jalur indirek (eksitasi).

5. Klasifikasi
Klasifikasi penyakit parkinson adalah :
a. Parkinsonismus primer/idiopatik/paralysis agitans
Sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan kronis, tetapi
penyebabnya belum jelas. Kira-kira 7 dari 8 kasus parkinson termasuk
jenis ini. Etiologi belum diketahui, masih belum diketahui. Terdapat
beberapa dugaan, diantaranya ialah: infeksi oleh virus yang non-
konvensional (belum diketehui), reaksi abnormal terhadap virus yang
sudah umum,pemaparan terhadap zat toksik yang belum diketahui,
terjadinya penuaan yang premature atau dipercepat.
b. Parkinsonismus sekunder atau simtomatik
Dapat disebabkan pasca ensefalitis virus, pasca infeksi lain :
tuberculosis, sifilis, meningovaskuler, iatrogenic atau drug induced,
misalnya golongan fenotiazin, reserpine, tetrabenazin dan lain-lain
yang merupakan obat-obatan yang menghambat reseptor dopamine
dan menurunkan cadangan dopamine misalnya perdarahan serebral
petekial pasca trauma yang berulang-ulang pada petinju, infark
lakuner, tumor serebri, hipoparatiroid dan klasifikasi.
c. Sindrom paraparkinson (Parkinson plus)
Pada kelompok ini gejalanya hanya merupakan sebagian dari
gambaran penyakit keseluruhan. Jenis ini bisa didapat pada
progressive supranuclear palsy, multiple system atrophy, degenerasi
kortikobasal ganglionic, sindrom demensia, Hidrosefalus
normotensive, dan kelainan herediter (Penyakit Wilson, Penyakit
Huntington, Perkinsonisme familial dengan neuropati peripheral).
Klinis khas yang dapat dinilai dari jenis ini pada penyakit Wilson
(degenerasi hepato lentikularis), hidrosefalus normotensive, sindrom
Shy-drager, degenerasi striatonigral, atropi palidal (parkinsonismus
juvenilis).

6. Gejala
Gejala utama pada pasien penyakit Parkinson adalah :
a. Tremor
Tremor terjadi pada saat istirahat dengan tingkat keparahan relatif
stabil. Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi
metakarpofalangis, kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam
atau memulung-mulung (pil rolling). Pada sendi tangan fleksi-ekstensi
atau pronasi-supinasi pada kaki fleksi-ekstensi, kepala fleksi-ekstensi atau
menggeleng, mulut membuka menutup, lidah terjulur-tertarik. Tremor ini
menghilang waktu istirahat dan menghebat waktu emosi terangsang
(resting/ alternating tremor).
Tremor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki, tetapi bisa juga
terjadi pada kelopak mata dan bola mata, bibir, lidah dan jari tangan
(seperti orang menghitung uang). Semua itu terjadi pada saat
istirahat/tanpa sadar. Bahkan, kepala penderita bisa bergoyang-goyang jika
tidak sedang melakukan aktivitas (tanpa sadar). Artinya, jika disadari,
tremor tersebut bisa berhenti. Pada awalnya tremor hanya terjadi pada satu
sisi, namun semakin berat penyakit, tremor bisa terjadi pada kedua belah
sisi.
b. Kekakuan/Rigiditas
Gerakan putar siku dengan pergelangan tangan berkurang, ekspresi
wajah kaku. Jika kepalan tangan yang tremor tersebut digerakkan (oleh
orang lain) secara perlahan ke atas bertumpu pada pergelangan tangan,
terasa ada tahanan seperti melewati suatu roda yang bergigi sehingga
gerakannya menjadi terpatah-patah/putus-putus. Selain di tangan maupun
di kaki, kekakuan itu bisa juga terjadi di leher. Akibat kekakuan itu,
gerakannya menjadi tidak halus lagi seperti break-dance. Gerakan yang
kaku membuat penderita akan berjalan dengan postur yang membungkuk.
Untuk mempertahankan pusat gravitasinya agar tidak jatuh, langkahnya
menjadi cepat tetapi pendek-pendek.
Adanya hipertoni pada otot fleksor ekstensor dan hipertoni seluruh
gerakan, hal ini oleh karena meningkatnya aktifitas motorneuron alfa,
adanya fenomena roda bergigi (cogwheel phenomenon).
c. Kelemahan gerakan
Langkah pasien pendek-pendek, lambaian tangan berkurang dan
terjadi ketidak seimbangan tubuh, sehingga pasien sering jatuh. Dalam
pekerjaan sehari-hari pun bisa terlihat pada tulisan/tanda tangan yang
semakin mengecil, sulit mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan
diseret.
Adapun gejala motoric meliputi :
 Penurunan ketrampilan manual
 Ayunan lengan berkurang
 Dysarthria (kesulitan bicara karena kelumpuhan otot)
 Dysphagia (kesulitan menelan)
 Fastinating gait (ketidak mampuan untuk mulai melangkahkan
kaki)
 Perubahan postur
 Hypomimia (berkurangnya ekspresi wajah karena kelumpuhan
otot-otot wajah)
 Hypophonia (suara melemah karena melemahnya otot-otot
wicara)
 Micrographia (tulisan berukuran kecil)

Gambar 6. Gejala Motorik

Gejala Otonomik dan Sensorik adalah :


 Gangguan kandung kemih dan sphincter anus
 Konstipasi
 Diaforesis
 Fatigue
 Gangguan penciuman
 Perubahan tekanan darah orthostatic
 Nyeri
 Paresthesia
 Seborea
 Gangguan seksual
Perubahan status mental adalah :
 Ansietas
 Bradiphrenia
 Keadaan bingung
 Demensia
 Depresi
 Halusinasi
 Gangguan tidur

7. Diagnosis
Diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang pada setiap kunjungan penderita :
1. Tekanan darah diukur dalam keadaan berbaring dan berdiri, hal ini
untuk mendeteksi hipotensi ortostatik.
2. Menilai respons terhadap stress ringan, misalnya berdiri dengan tangan
diekstensikan, menghitung surut dari angka seratus, bila masih ada,
tremor dan rigiditas yang san gat, berarti belum berespon terhadap
medikasi.
3. Mencatat dan mengikuti kemampuan fungsional, disini penderita
disuruh menulis kalimat sederhana dan menggambarkan lingkaran-
lingkaran konsentris dengan tangan kanan dan kiri diatas kertas, kertas
ini disimpan untuk perbandingan waktu follow up berikutnya.
4. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan EEG dapat menunjukkan perlambatan yang progresif
dengan memburuknya penyakit. CT-scan otak menunjukkan atrofi
kortikal difus dengan melebarnya sulsi dan hidrosefalus eks vakuo
pada kasus lanjut.
Untuk kepentingan klinis diperlukan adanya penetapan berat ringannya
penyakit dalam hal ini digunakan stadium klinis berdasarkan Hoehn and
Yahr (1967) yaitu :
 Stadium 1 : Gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala yang
ringan, terdapat gejala yang mengganggu tetapi menimbulkan
kecacatan, biasanya terdapat tremor pada satu anggota gerak, gejala
yang timbul dapat dikenali orang terdekat (teman)
 Stadium 2 : Terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal,
sikap/cara berjalan terganggu
 Stadium 3 : Gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai
terganggu saat berjalan/berdiri, disfungsi umum sedang
 Stadium 4 : Terdapat gejala yang berat, masih dapat berjalan hanya
untuk jarak tertentu, rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri
sendiri, tremor dapat berkurang dibandingkan stadium sebelumnya
 Stadium 5 : Stadium kakhetik (cachectic stage), kecacatan total, tidak
mampu berdiri dan berjalan walaupun dibantu.

8. Tatalaksana terapi (non-farmakologi dan farmakologi)


Tujuan terapi penyakit Parkinson adalah untuk meningkatkan kemampuan
motoric dan non-motorik sehingga dapat menigkatkan kualitas hidup pasien.
Sasaran terapinya memperbaiki keseimbangan antara dopaminergic dan
asetilkolinergik didalam striatum dan mencegah degenerasi syaraf lebih
lanjut.
Prinsip umum terapi penyakit Parkinson adalah :
a. Terapi dimulai dengan titrasi dosis (start low dan go slow)
b. Terapi dijaga pada dosis efektif terendah
c. Jika diperlukan, dilakukan penghentian terapi secara bertahap.
Tatalaksana terapi penyakit Parkinson :
a. Terapi Non-Farmakologi
 Edukasi, terapi fisik, olah raga dan pemberian nutrisi
 Pembedahan
 Terapi suportif dalam penyakit Parkinson adalah antioksidan dosis
tinggi berupa vitamin E, tokoferol yang bersifat neuroprotektif
b. Terapi Farmakologi
 Obat pengganti dopamine (Levodopda,Carbidopa)
Levodopa merupakan pengobatan utama untuk penyakit parkinson.
Di dalam otak levodopa dirubah menjadi dopamine. L-dopa akan
diubah menjadi dopamine pada neuron dopaminergic oleh L-aromatik
asam amino dekarboksilase (dopadekarboksilase). Walaupun
demikian, hanya 1-5% dari L-Dopa memasuki neuron dopaminergik,
sisanya dimetabolisme di sembarang tempat, mengakibatkan efek
samping yang luas. Karena mekanisme feedback, akan terjadi inhibisi
pembentukan L-Dopa endogen. Carbidopa dan benserazide adalah
dopa dekarboksilase inhibitor, membantu mencegah metabolisme L-
Dopa sebelum mencapai neuron dopaminergik. Levodopa mengurangi
tremor, kekakuan otot dan memperbaiki gerakan. Penderita penyakit
parkinson ringan bisa kembali menjalani aktivitasnya secara normal.
Obat ini diberikan bersama carbidopa untuk meningkatkan
efektivitasnya & mengurangi efek sampingnya. Banyak dokter
menunda pengobatan simtomatis dengan levodopa sampai memang
dibutuhkan. Bila gejala pasien masih ringan dan tidak mengganggu,
sebaiknya terapi dengan levodopa jangan dilakukan. Hal ini mengingat
bahwa efektifitas levodopa berkaitan dengan lama waktu
pemakaiannya. Levodopa melintasi sawar-darah-otak dan memasuki
susunan saraf pusat dan mengalami perubahan enzimatik menjadi
dopamin. Dopamin menghambat aktifitas neuron di ganglia basal
(Ginsberg L., 2008).
Efek samping levodopa pada pemakaian bertahun-tahun adalah
diskinesia yaitu gerakan motorik tidak terkontrol pada anggota gerak
maupun tubuh. Respon penderita yang mengkonsumsi levodopa juga
semakin lama semakin berkurang. Untuk menghilangkan efek samping
levodopa, jadwal pemberian diatur dan ditingkatkan dosisnya, juga
dengan memberikan tambahan obat-obat yang memiliki mekanisme
kerja berbeda seperti dopamin agonis, COMT inhibitor atau MAO-B
inhibitor (Baehr MF, 2005)
 Agonis dopamine
Agonis dopamin seperti Bromokriptin (Parlodel), Pergolid
(Permax), Pramipexol (Mirapex), Ropinirol, Kabergolin, Apomorfin
dan lisurid dianggap cukup efektif untuk mengobati gejala Parkinson.
Obat ini bekerja dengan merangsang reseptor dopamin, akan tetapi
obat ini juga menyebabkan penurunan reseptor dopamin secara
progresif yang selanjutnya akan menimbulkan peningkatan gejala
Parkinson (H. Ropper AHB, 2005)
Obat ini dapat berguna untuk mengobati pasien yang pernah
mengalami serangan yang berfluktuasi dan diskinesia sebagai akibat
dari levodopa dosis tinggi. Apomorfin dapat diinjeksikan subkutan.
Dosis rendah yang diberikan setiap hari dapat mengurangi fluktuasi
gejala motorik. Efek samping obat ini adalah halusinasi, psikosis,
eritromelalgia, edema kaki, mual dan muntah (Baehr MF, 2005)
 Penghambat Monoamine Oxidase (MAO Inhibitor)
Selegiline (Eldepryl), Rasagaline (Azilect). Inhibitor MAO diduga
berguna pada penyakit Parkinson karena neurotransmisi dopamine
dapat ditingkatkan dengan mencegah perusakannya. Selegiline dapat
pula memperlambat memburuknya sindrom Parkinson, dengan
demikian terapi levodopa dapat ditangguhkan selama beberapa waktu.
Berguna untuk mengendalikan gejala dari penyakit Parkinson yaitu
untuk mengaluskan pergerakan (Baehr MF, 2005)
Selegilin dan rasagilin mengurangi gejala dengan dengan
menginhibisi monoamine oksidase B (MAO-B), sehingga
menghambat perusakan dopamine yang dikeluarkan oleh neuron
dopaminergik. Metabolitnya mengandung L-amphetamin and L-
methamphetamin. Biasa dipakai sebagai kombinasi dengan gabungan
levodopa-carbidopa. Selain itu obat ini juga berfungsi sebagai
antidepresan ringan. Efek sampingnya adalah insomnia, penurunan
tekanan darah dan aritmia (Baehr MF, 2005)
 Inhibitor COMT
 Antikolinergik
Obat ini menghambat sistem kolinergik di ganglia basal dan
menghambat aksi neurotransmitter otak yang disebut asetilkolin. Obat
ini mampu membantu mengoreksi keseimbangan antara dopamine dan
asetilkolin, sehingga dapat mengurangi gejala tremor. Ada dua
preparat antikolinergik yang banyak digunakan untuk penyakit
parkinson, yaitu thrihexyphenidyl (artane) dan benztropin (congentin).
Preparat lainnya yang juga termasuk golongan ini adalah biperidon
(akineton), orphenadrine (disipal) dan procyclidine (kamadrin). Efek
samping obat ini adalah mulut kering dan pandangan kabur. Sebaiknya
obat jenis ini tidak diberikan pada penderita penyakit Parkinson usia
diatas 70 tahun, karena dapat menyebabkan penurunan daya ingat
(Baehr MF, 2005).

 Obat yang bekerja pada glutamatergik adalah amantadine


Amantadin berperan sebagai pengganti dopamine, tetapi bekerja di
bagian lain otak. Obat ini dulu ditemukan sebagai obat antivirus,
selanjutnya diketahui dapat menghilangkan gejala penyakit Parkinson
yaitu menurunkan gejala tremor, bradikinesia, dan fatigue pada awal
penyakit Parkinson dan dapat menghilangkan fluktuasi motorik
(fenomena on-off) dan diskinesia pada penderita Parkinson lanjut.
Dapat dipakai sendirian atau sebagai kombinasi dengan levodopa atau
agonis dopamine. Efek sampingnya dapat mengakibatkan mengantuk
(Baehr MF, 2005).
 Obat yang bekerja sebagai pelindung neuron
Berbagai macam obat dapat melindungi neuron terhadap ancaman
degenerasi akibat nekrosis atau apoptosis. Termasuk dalam kelompok
ini adalah :
a. Neurotropik faktor, yaitu dapat bertindak sebagai pelindung neuron
terhadap kerusakan dan meningkatkan pertumbuhan dan fungsi
neuron. Termasuk dalam kelompok ini adalah BDNF (brain derived
neurotrophic factor), NT 4/5 (Neurotrophin 4/5) , GDNT (glia cell
line-derived neurotrophic factorm artemin), dan sebagainya (Baehr
MF, 2005). Semua belum dipasarkan.
b. Anti-exitoxin, yang melindungi neuron dari kerusakan akibat
paparan bahan neurotoksis (MPTP , Glutamate) . Termasuk disini
antagonis reseptor NMDA, MK 801, CPP remacemide dan obat
antikonvulsan riluzole (Baehr MF, 2005).
c. Anti oksidan, yang melindungi neuron terhadap proses oxidative
stress akibat serangan radikal bebas. Deprenyl (selegiline), 7-
nitroindazole, nitroarginine methyl-ester, methylthiocitrulline,
101033E dan 104067F, termasuk didalamnya. Bahan ini bekerja
menghambat kerja enzim yang memproduksi radikal bebas. Dalam
penelitian ditunjukkan vitamin E (tocopherol) tidak menunjukkan
efek anti oksidan (Baehr MF, 2005).
d. Bioenergetic suplements, yang bekerja memperbaiki proses
metabolisme energi di mitokondria . Coenzym Q10 ( Co Q10 ),
nikotinamide termasuk dalam golongan ini dan menunjukkan
efektifitasnya sebagai neuroprotektant pada hewan model dari
penyakit Parkinson (Baehr MF, 2005).
e. Rotigotine, rotigotine transdermal yang disampaikan adalah
tambahan yang secara klinis inovatif dan berguna untuk kelas
agonis dopamin reseptor. Rotigotine transdermal patch mewakili
pilihan efektif dan aman untuk pengobatan pasien dengan awal
untuk maju penyakit Parkinson. Kemungkinan non-invasif dan
mudah digunakan formulasi yang memberikan stimulasi terus-
menerus dopaminergik mungkin langkah menuju meminimalkan
komplikasi yang timbul dari stimulasi pulsatil dopaminergik.
Karena pasien penyakit Parkinson biasanya harus mengambil
banyak dosis obat setiap hari, patch ini diharapkan akan membantu
banyak penderita (Gupta Rea, 2013).
f. Bahan lain yang masih belum jelas cara kerjanya diduga bermanfaat
untuk penyakit parkinson, yaitu nikotin. Pada dasawarsa terakhir,
banyak peneliti menaruh perhatian dan harapan terhadap nikotin
berkaitan dengan potensinya sebagai neuroprotektan. Pada
umumnya bahan yang berinteraksi dengan R nikotinik memiliki
potensi sebagai neuroprotektif terhadap neurotoksis , misalnya
glutamat lewat R NMDA , asam kainat, deksametason dan MPTP .
Bahan nikotinik juga mencegah degenerasi akibat lesi dan iskemia
(Purba JS, 2012).
Terapi neuroprotektif dapat melindungi neuron dari kematian sel yang
diinduksi progresifitas penyakit. Yang sedang dikembangkan sebagai
agen neuroprotektif adalah apoptotic drugs (CEP 1347 and CTCT346),
lazaroids, bioenergetics, antiglutamatergic agents, dan dopamine
receptors. Adapun yang sering digunakan di klinik adalah monoamine
oxidase inhibitors (selegiline and rasagiline), dopamin agonis, dan
complek I mitochondrial fortifier coenzyme Q10 (Baehr MF, 2005).

Gambar 8 Algoritme Terapi Penyakit Parkinson


Gambar 8 Dosis dan Obat Untuk Penyakit Parkinson

C. Alat dan Bahan


Alat :
1. Form SOAP.
2. Form Medication Record.
3. Catatan Minum Obat.
4. Kalkulator Scientific.
5. Laptop dan koneksi internet.

Bahan :

1. Text Book.
2. Data nilai normal laboratorium.
3. Evidence terkait (Journal, Systematic Review, Meta Analysis).

D. Studi Kasus
Bapak D, usia 58 thn, datang ke Poli syaraf dengan keluhan tangan gemetar
sejak 6 bulan yang lalu, dan semakin meningkat terus menerus sehingga
mengganggu aktivitasnya. Selain itu tangan, kaki dan badan terasa pegal.
Bapak D mendapatkan obat citicolin 500 mg (2 x 1), Levodopa 500 mg (3 x
1), Asam folat 1000 mg (2 x 1). Ia merasa sangat mual dan telah muntah
sebanyak tiga kali selama beberapa hari terakhir.

BAB II

PEMBAHASAN
PHARMACEUTICAL CARE

1. Patient Profil

Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl. MRS :-
Usia : 58 tahun Tgl. KRS :-
Tinggi Badan : Normal
Berat Badan : Normal

Presenting Complaint : pasien mengeluh tangan gemetar sejak 6 bulan yang lalu,
dan semakin meningkat terus menerus sehingga mengganggu aktivitasnya. Selain
itu tangan, kaki dan badan terasa pegal. Ia merasa sangat mual dan telah muntah
sebanyak tiga kali selama beberapa hari terakhir dan mengalami sembelit.
Diagnosa kerja : Parkinson
Diagnosa banding: Stadium 2
Drug Allergies : -

Relevant Past Medical History : -


Tanda-tanda Vital
Tekanan darah 120/80 mmHg

FIR (Further Information Required)

No Further Information Required Jawaban Alasan


1 Berat badan dan tinggi badan? Normal Mengetahui BMI
untuk penentuan
dosis terapi
2 Gejala setelah ninum obat? Gejala berkurang Pemilihan terapi
setelah di terapi selanjutnya
3 Riwayat keluarga? Tidak ada yang Mengetahui faktor
Medication
No. Nama Obat Indikasi Dosis yang Dosis Terapi
menderita parkinson resiko
digunakan (literatur)
4 Riwayat penyakit lain? Demensia Tidak ada mg 2Mengetahui
x 500 mg faktor
1 Citicoline 2 x 500
(Rxlist)
2resiko
x 500 dan
mg pemilihan
2 Levodopa Parkinson 3 x 500 mg
(Medscape)
terapi
1 x 1000 mg
3 Asam Folat Vitamin 2 x 1000 mg
(Medscape)

Problem List (Actual Problem)


Medical Pharmaceutical
1 Merasa sangat mual dan telah muntah 1 M2.1 = pasien menderita ROTD bukan
sebanyak tiga kali selama beberapa hari
alergi
terakhir dan mengalami sembelit

PHARMACEUTICAL PROBLEM

Subjective (symptom)
Pasien mengeluh tangan gemetar sejak 6 bulan yang lalu, dan semakin meningkat terus menerus
sehingga mengganggu aktivitasnya. Selain itu tangan, kaki dan badan terasa pegal. Ia merasa
sangat mual dan telah muntah sebanyak tiga kali selama beberapa hari terakhir dan mengalami
sembelit.

Objective (signs)
Berat badan : Normal
Tinggi badan : Normal
Tekanan darah : 120/80 mmHg

Assesment (with evidence)


Problem Medik Terapi Indikasi DRP
Merasa sangat mual - M2.1 = pasien
dan telah muntah menderita ROTD
sebanyak tiga kali bukan alergi
selama beberapa hari
terakhir dan
mengalami sembelit.

Plan (including primary care implications)


Terapi Farmakologi
Pemberian Levodopa untuk mengatasi Parkinson dengan dosis 2 x 500 mg
Pemberian Citicoline 2 x 500mg terbukti dapat menurunkan kejadian efek samping obat dan
menghambat hilangnya efikasi levodopa dalam pengobatan jangka panjang (Eberhardt et al.,
2012).

Study Pasien Intervensi & Outcome Kesimpulan


komperator
RCT, Reinhild N= 85 Levodopa + Didapatkan Didapatkan
Eberhardt,M.D, 1990 pasien yang DCI dan hasil skala pasien
di diagnosis 1200 mg Webster Parkinson
Parkinson citicoline VS rating. yang
disease levodopa Melalui test diberikan
+DCI 196mg mewarnai, tambahan
dan citicolin menulis, citicolin
selama 4 pegboard, menunjukan
minggu dan cara peningkatkan
berjalan, test efikasi dari
emosional levodopa
menunjukkan pada
peningkatan. pengobatan
jangka
panjang.

Pemberian asam folat 2 x 1000 mcg sangat efektif untuk mencegah degenerative sistem saraf
dengan memperbaiki fungsi mitokondria dari sel saraf sehingga mencegah terjadinya kerusakan
(Srivastav dkk, 2015).

Terapi Non Farmakologi


1. Edukasi
 Edukasi kepada pasien dengan diberikan pemahaman mengenal penyakitnya,
misalnya pentingnya meminum obat teratur dan menghindari jatuh.
 Edukasi kepada keluarga pasien terkait penyakit dan pentingnya kepatuhan
minum obat sehingga dengan memberikan simpati dan empati dari anggota
keluarga sehingga pasien mendapatkan dukungan fisik dan psikis yang optimal.
 Menginformasikan gejala-gejala yang mungkin muncul jika pasien mendapat
serangan parkinson.
2. Olahraga/Latihan Fisik
 Melakukan latihan fisik selama 30 menit setiap hari dengan diawali sesi-sesi
pendek selama 10 menit yang semakin berkembang intensitasnya. Latihan terapi
yang bisa coba diterapkan dalam keseharian demi meningkatkan kondisi
kesehatan yaitu berjalan, latihan melompat, yoga, menulis, terapi bicara, dan lain-
lain.
 Terapi jalan dapat dilakukan dengan manual ataupun dengan menggunakan
treadmill dengan mengatur ritme kecepatan dan melakukan ritme kecepatan
secara bervariasi. Hal ini akan semakin merangsang kinerja tubuh dalam bergerak
dan melakukan langkah sebagai terapi. Selain itu latihan ini bermanfaat bagi
kinerja sistem syaraf, organ paru serta organ jantung. Latihan berjalan dengan
langkah cenderung agak lebar juga terbukti dapat membantu memperbaiki
kemampuan melangkah ketika sedang berjalan dan beraktifitas keseharian.
 Berlatih yoga mampu memberikan efek ketenangan bagi para penderita penyakit
Parkinson dan gerakan dalam latihan yoga dapat juga dimanfaatkan untuk
mengurangi gejala tremor yang muncul sehingga gejala dapat diminimalisir lebih
maksimal.
 Terapi menulis harus dilakukan dengan manual menggunakan pulpen ataupun
pensil. Hal ini akan berguna untuk mengendalikan gejala tremor yang sering
dialami oleh penderita parkinson. Dapat dilakukan dengan melatih tangan anda
bergerak dan membuat tulisan mungkin dengan huruf yang cenderung besar dan
juga secara ringan saja tanpa ada penekanan yang berlebihan. Dapat juga bisa
berlatih menggambar pola dan sebagainya. Dilatih juga untuk menggerakkan
keseluruhan lengan anda saat berlatih menulis dan tidak terbatas pada gerakkan
sebatas jari saja.
3. Pemberian nutrisi
Dianjurkan makanan yang kaya serat alami seperti buah dan sayur-sayuran karena pasien
dengan penyakit parkinson cenderung mengalami keluhan konnstipasi. Selain itu sayur
dan buah juga dapat melancarkan kerja sistem pencernaan sehingga konnstipasi dapat
diminimalisir secara alami.
4. Terapi suportif dalam penyakit Parkinson adalah antioksidan dosis tinggi berupa vitamin
E, tokoferol yang bersifat neuroprotektif.

Monitoring
5. Monitoring gejala Parkinson yang dialami pasien dan stadium penyakit parkinson
berdasarkan Hoehn dan Yahr (1967).
6. Efek Samping Obat
Levodopa : Diskinesia 25 %, mual 14 %, diare 10 %, pusing 8%, Kelelahan 6%,
Halusinasi 1-4 %.
Citicolin : Insomnia, sakit kepala, diare
Asam folat : kulit kemerahan, erithema, broncospasm, pruritus, malaise.

Penyakit Parkinson adalah penyakit degenerasi otak terbanyak kedua setelah


penyakit Alzheimer. Pada Penyakit Parkinson terjadi penurunan jumlah dopamin di
otak yang berperan dalam mengontrol gerakan sebagai akibat kerusakan sel saraf di
substansia nigra pars kompakta di batang otak. Penyakit ini berlangsung kronik dan
progresif, dan belum ditemukan obat untuk menghentikan progresifitasnya.
Progresifitas penyakit bervariasi dari satu orang ke orang yang lain. (PERDOSSI,
2016).

Tujuan terapi dari penyakit Parkinson adalah untuk meningkatkan


kemampuan motorik dan non-motorik pasien sehingga dapat mningkatkan kualitas
hidupnya. Sasaran terapinya adalah untuk memperbaiki keseimbangan antara
dopaminergik dan asetilkolin di dalam striatum dan mencegah degenerasi syaraf lebih
lanjut.

Pada kasus pasien ini diberikan levodopa karena levodopa akan masuk ke
blood brain barrier, masuk ke otak dan akan berubah menjadi dopamin, dimana
dopamin pada kasus parkinson kadarnya rendah. Diharapkan dengan terapi ini akan
meningkatkan kadar dopamin sehingga gejala ekstrapiramidal berkurang. Pemberian
antikolinergik (Citicoline) juga dimaksudkan untuk mengurangi gejala tremornya
karena pada kasus pasien ini gejala tremor paling dominan. Tremor ini terjadi karena
ketidak seimbangan antara Dopamin yang berkurang dengan asetilkolin yang lebih
dominan. Sehingga pemberian antikolinergik ini akan menurunkan asetilkolin yang
berfungsi membangkitkan dan membuat kadar dopamin dan asetilkolin lebih
seimbang.

Selain itu pasien juga diberi asam folat dimana pemberian asam folat ini dapat
memberikan perlindungan terhadap perbedaan terkait parka RNAi, dengan demikian
meningkatkan kemampuan alat gerak, mengurangi mortalitas dan stres oksidatif, dan
sebagian meningkatkan tingkat Zn. Lebih lanjut, status sel aktif metabolik dan kadar
ATP juga ditemukan meningkat sehingga menunjukkan fungsi mitokondria yang
lebih baik. Kehilangan parkin terkait onset awal penyakit Parkinson, melibatkan
disfungsi mitokondria dan stres oksidatif sebagai mekanisme molekuler yang
menentukan dalam patogenesis penyakit. Disfungsi mitokondria melibatkan beberapa
pengaturan naik / turun produk gen , salah satunya sedang p53 ditemukan
meningkat. Peningkatan p53 terlibat dalam apoptosis sel neuron yang dimediasi
mitokondria pada pasien Parkinson yang juga kekurangan folat. (Srivastav dkk,
2015).

DAFTAR PUSTAKA

A.D.A.M, Inc. Parkinson Disease. 2004.


http://adam.about.com./reports/000051_2.html.

America Parkinson Disease Association. Parkinson’s Disease Handbook. New York.


2016

Baehr MF, Michael. Duu,s Topical Diagnosis in Neurology. 4th ed. United States of
America: Thieme; 2005.

Chen, JK., Nelson, MV., dan Swope, DM. Parkinson Disease, in Dipiro, (eds)
Pahrmacoterapy : A Pathophysiology Approachcx. Ed 7th, Mc Graw Hill, USA
Eberhardt, R. N. D., Gunter Birbamer, M. D., Rainer Ernst, M. D. 1990. Citicoline in
The Treatment of Parkinson’s Desease. Clinical Therapeutics Vol . 12, No. 6,
1990.
Fahn, S. Oakes, D.Shoulson, I, et.al. Levodopa and The Progression of Parkinson’s
Disease. New Engl J Med. 2004. 351 (24): 2498-2508
Ginsberg L. Lecture Notes: Neurologi. 8 ed. Jakarta: Erlangga; 2008.
Gupta Rea. Rotigotine in Early and Advanced Parkinson's Disease. Delhi Psychiatry
2013;16.
H. Ropper AHB, Robert. Adams and Victor's Principles of Neurology. 8th ed. United
States of America: McGraw-Hill; 2005.
Hoehn, M.M., Yahr, M.D. Parkinsonism : Onset, Progression and Mortality.
Neurology. 1967.17:427-442
Ikawati, Z. Farmakoterapi Penyakit Sistem Saraf Pusat. Bursa Ilmu. 2011
SIGN (Scottish Intercollegiate Guideline Network). Diagnosis and Pharmacological
Management of Parkinson’s Disease 2010.
Silitonga R. Faktor-faktor yang berhubungan dengan kualitas hidup Penderita
penyakit parkinson di poliklinik saraf rs dr kariadi. Semarang: Universitas
Diponegoro; 2007.
Srivastav S., Singh SK., Yadav AK., dan Srikhrisna S., 2015, Folic acid
supplementation rescues anomalies associated with knockdown of parkin in
dopaminergic and serotonergic neurons in Drosophila model of Parkinson's
disease, Biochem Biophys Res Commun. 2015 May 8;460(3):780-5. doi:
10.1016/j.bbrc.2015.03.106. Epub 2015 Mar 27.