No Ya
Langkah Kegiatan Tidak
1 Apakah Tim kredensial menentukan jadwal penilaian kualifikasi tenaga
klinis
Jumlah
……………………………..,…………..
Observer Tindakan
……………………………..............
NIP: …………………...................
PENILAIAN KUALIFIKASI TENAGA KLINIS
No. Dokumen : ………….
No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717
199303 2 002
SELATAN
INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA MEDIS
DOKTER
Nama yangdinilai…………………………………………..
No StandarKualifikasi Ya Tidak
1. SehatJasmanidanrohani
2. MemilikiIjasah S1 Kedokteran
3. MemilikiIjasahProfesi
4. MemilikiSertifikat PPGD
5. Telahmengikutipelatihan
6. Telahmengikutipelatihan EKG
7. Telahmengikutipelatihan
8. TelahmengikutipelatihanMTBS
9. Telahmengikutipelatihan ATLS
Nama yangdinilai…………………………………………..
No StandarKualifikasi Ya Tidak
1. SehatJasmanidanrohani
2. MemilikiIjasahDIII Kebidanan
6. MemilikiSertifikat PPGD
7. Telahmengikutipelatihan PONED
8. TelahmengikutipelatihanDDTK
9. TelahmengikutipelatihanUSG
11. TelahmengikutipelatihanResusitasi
12. TelahmengikutipelatihanImunisasi
Nama yangdinilai…………………………………………..
No StandarKualifikasi Ya Tidak
1. SehatJasmanidanrohani
3. MemilikiIjasahProfesi
4. MemilikiSertifikat PPGD
5. Telahmengikutipelatihan PONED
6. Telahmengikutipelatihan EKG
7. Telahmengikutipelatihan
8. Telahmengikutipelatihan MTBS
9. Telahmengikutipelatihan ATLS
ANALIS
PENILAIAN KUALIFIKASI TENAGA KLINIS
No. Dokumen : ………….
No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717
199303 2 002
SELATAN
Nama yangdinilai…………………………………………..
No StandarKualifikasi Ya Tidak
1. SehatJasmanidanrohani
2. MemilikiIjasahDIII Analis
3. MemilikiIjasahProfesi
4. MemilikiSertifikat
5. Telahmengikutipelatihan
6. Telahmengikutipelatihan
7. Telahmengikutipelatihan
8. Telahmengikutipelatihan
9. Telahmengikutipelatihan
10. Telahmengikutipelatihan
ASISTEN APOTEKER
PENILAIAN KUALIFIKASI TENAGA KLINIS
No. Dokumen : ………….
No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717
199303 2 002
SELATAN
Nama yangdinilai…………………………………………..
No StandarKualifikasi Ya Tidak
1. SehatJasmanidanrohani
2. MemilikiIjasahDIII/SAA
3. MemilikiIjasahProfesi
4. MemilikiSertifikat
5. Telahmengikutipelatihan
6. Telahmengikutipelatihan
7. Telahmengikutipelatihan
8. Telahmengikutipelatihan
9. Telahmengikutipelatihan
10. Telahmengikutipelatihan
PROMOSI KESEHATAN
Nama yangdinilai…………………………………………..
PENILAIAN KUALIFIKASI TENAGA KLINIS
No. Dokumen : ………….
No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717
199303 2 002
SELATAN
No StandarKualifikasi Ya Tidak
1. SehatJasmanidanrohani
3. MemilikiIjasahProfesi
4. MemilikiSertifikat
5. Telahmengikutipelatihan
6. Telahmengikutipelatihan
7. Telahmengikutipelatihan
8. Telahmengikutipelatihan
9. Telahmengikutipelatihan
10. Telahmengikutipelatihan
GIZI
Nama yangdinilai…………………………………………..
PENILAIAN KUALIFIKASI TENAGA KLINIS
No. Dokumen : ………….
No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717
199303 2 002
SELATAN
No StandarKualifikasi Ya Tidak
1. SehatJasmanidanrohani
2. MemilikiIjasahDIII Gizi
3. MemilikiIjasahProfesi
4. MemilikiSertifikat
5. Telahmengikutipelatihan
6. Telahmengikutipelatihan
7. Telahmengikutipelatihan
8. Telahmengikutipelatihan
9. Telahmengikutipelatihan
10. Telahmengikutipelatihan
KESEHATAN LINGKUNGAN
Nama yangdinilai…………………………………………..
PENILAIAN KUALIFIKASI TENAGA KLINIS
No. Dokumen : ………….
No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717
199303 2 002
SELATAN
No StandarKualifikasi Ya Tidak
1. SehatJasmanidanrohani
2. MemilikiIjasahDIII Kesling
3. MemilikiIjasahProfesi
4. MemilikiSertifikat
5. Telahmengikutipelatihan
6. Telahmengikutipelatihan
7. Telahmengikutipelatihan
8. Telahmengikutipelatihan
9. Telahmengikutipelatihan
10. Telahmengikutipelatihan
DOKTER GIGI
Nama yangdinilai…………………………………………..
PENILAIAN KUALIFIKASI TENAGA KLINIS
No. Dokumen : ………….
No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717
199303 2 002
SELATAN
No StandarKualifikasi Ya Tidak
1. SehatJasmanidanrohani
3. MemilikiIjasahProfesi
4. MemilikiSertifikat PPGD
5. Telahmengikutipelatihan PONED
6. Telahmengikutipelatihan
7. Telahmengikutipelatihan
8. Telahmengikutipelatihan
9. Telahmengikutipelatihan ATLS
PERAWAT GIGI
Nama yangdinilai…………………………………………..
PENILAIAN KUALIFIKASI TENAGA KLINIS
No. Dokumen : ………….
No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717
199303 2 002
SELATAN
No StandarKualifikasi Ya Tidak
1. SehatJasmanidanrohani
2. MemilikiIjasahDIII / SPRG
3. MemilikiIjasahProfesi
4. MemilikiSertifikat PPGD
5. Telahmengikutipelatihan PONED
6. Telahmengikutipelatihan
7. Telahmengikutipelatihan
8. Telahmengikutipelatihan
9. Telahmengikutipelatihan ATLS
Disahkan Oleh
MENILAI KUALIFIKASI TENAGA
MEDIS Kepala Puskesmas
Wonosobo I
No Kode :
Terbitan :
TglMulai :
WONOSOBO I
PENILAIAN KUALIFIKASI TENAGA KLINIS
No. Dokumen : ………….
No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717
199303 2 002
SELATAN
Berlaku : Dr.H.R Danang Sananto S
Halaman : 2 halaman
NIP.196912062007011009
3. 6. Referensi :
3. 7. DokumenTerkait :
3. 8. Distribusi :
9. RekamanHistorisPerubahan
No Kode :
Terbitan :
DAFTAR
PUSKESMAS TILIK No Revisi :
PENILAIAN KUALIFIKASI TENAGA KLINIS
No. Dokumen : ………….
No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717
199303 2 002
SELATAN
WONOSOBO I TglMulai :
Berlaku :
Halaman : 1 halaman
3. Apakah Hasilpenilaiandidokumentasikan
Jumlah
Compliance rate ( CR )
…………………,………
….....
Observer
Tindakan
................................
NIP: .......................
No Kode :
DAFTAR
TILIK Terbitan :
No Revisi :
TglMulai :
PUSKESMAS
PENILAIAN KUALIFIKASI TENAGA KLINIS
No. Dokumen : ………….
No. Revisi : ………….
SOP
TanggalTerbit : …………
Halaman : ………..
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
KLATEN NIP. 19630717
199303 2 002
SELATAN
WONOSOBO I Berlaku :
Halaman : 1 halaman
Jumlah
Compliance rate ( CR )
…………………,………...............
. Observer Tindakan
..................................
NIP: ...........................
No Kode :
DAFTAR TILIK
Terbitan :
No Revisi :
TglMulai :
PUSKESMAS
Berlaku :
WONOSOBO I
Halaman : 1 halaman
Jumlah
Compliance rate ( CR )
…………………,………..............
.. Observer Tindakan
..................................
NIP: ...........................
No Kode :
DAFTAR TILIK
Terbitan :
No Revisi :
TglMulai :
PUSKESMAS
Berlaku :
WONOSOBO I
Halaman : 1 halaman
Jumlah
Compliance rate ( CR )
…………………,………..............
.. Observer Tindakan
..................................
NIP: ...........................
No Kode :
DAFTAR TILIK
Terbitan :
No Revisi :
TglMulai :
PUSKESMAS
Berlaku :
WONOSOBO I
Halaman : 1 halaman
Jumlah
Compliance rate ( CR )
…………………,………...............
. Observer Tindakan
..................................
NIP: ...........................
No Kode :
DAFTAR TILIK
Terbitan :
No Revisi :
TglMulai :
PUSKESMAS
Berlaku :
WONOSOBO I
Halaman : 1 halaman
Jumlah
Compliance rate ( CR )
…………………,………................
Observer Tindakan
..................................
NIP: ...........................
No Kode :
DAFTAR TILIK
Terbitan :
No Revisi :
TglMulai :
PUSKESMAS
Berlaku :
WONOSOBO I
Halaman : 1 halaman
8. Apakahpetugasmengaturdistribusiobat
Jumlah
Compliance rate ( CR )
…………………,………................
Observer Tindakan
..................................
NIP: ..........................
No Kode :
DAFTAR TILIK
Terbitan :
No Revisi :
TglMulai :
PUSKESMAS
Berlaku :
WONOSOBO I
Halaman : 1 halaman
Jumlah
Compliance rate ( CR )
…………………,………................
Observer Tindakan
..................................
NIP: ..........................
No Kode :
DAFTAR TILIK
Terbitan :
No Revisi :
TglMulai :
PUSKESMAS
Berlaku :
WONOSOBO I
Halaman : 1 halaman
Jumlah
Compliance rate ( CR )
…………………,………................
Observer Tindakan
..................................
NIP: ..........................
PENILAIAN KUALIFIKASI TENAGA KLINIS
PEMERINTAH
No. Dokumen KABUPATEN
: …………. WONOSOBO
………….
No. Revisi DINAS KESEHATAN
:
SOP
UPTD PUSKESMAS …………
TanggalTerbit : WONOSOBO I
Halaman : ………..
Jl. MayjendBambangSugeng No.24 Telp. (0286) 321897
PUSKESMAS drg. E DwiAtmantiN.
WONOSOBO
KLATEN NIP. 19630717
199303 2 002
SELATAN
Jl. ..................................................................................
WONOSOBO
2. DokterRawatJalan
3. Dokter Gigi
4. PetugasPengobatanUmum
5. PetugasLoketPendaftaran
6. PetugasLaboratorium
7. PengaturObatPuskesmas
8. JuruObatPuskesmas
Jumlah