KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

FAKULTAS TEKNIK
Jln. Teuku Nyak Arief No. 7,Darussalam, Banda Aceh, Aceh, 23111
INDONESIA
Telepon/Fax: (0651) 7552222
Laman: http://ft.unsyiah.ac.id/ | e-mail: dekan_ft@unsyiah.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN PAKARMARU FAKULTAS

TEKNIK 2019

Foto 3x4

1. DATA PRIBADI

1 Nama Lengkap :

2 Nama Panggilan :

3 NIM :

4 Jurusan / Prodi :

5 Tempat / Tanggal Lahir :

6 Jenis Kelamin :

7 Agama :

8 No HP :

9 Alergi Makanan :

10 Alamat Sekarang :

11 Hobby :

12 Nama Orangtua / Wali :

13 No HP Orangtua / Wali :

14 Pekerjaan Orang Tua :

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FAKULTAS TEKNIK
Jln. Teuku Nyak Arief No. 7,Darussalam, Banda Aceh, Aceh, 23111
INDONESIA
Telepon/Fax: (0651) 7552222
Laman: http://ft.unsyiah.ac.id/ | e-mail: dekan_ft@unsyiah.ac.id

2. RIWAYAT PENYAKIT

3. PRESTASI AKADEMIK / NON AKADEMIK

* Nama Kegiatan/Presasi/Tingkat Daerah/Regional/Nasional/Internasional/Tahun
Contoh: (Basket DBL Aceh/Juara 1/Daerah/2018)

Banda Aceh, 2019

( )

CATATAN!!!
Silahkan Isi Kolom Prestasi Sebanyak Mungkin dengan Prestasi yang di pernah diraih
Bagi yang memiliki riwayat penyakit tertentu, obat dan keperluan lainnya dibawa sendiri